TCC PRONTO (1)

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CENTRO REGIONAL UNIVERSITÁRIO DE ESPÍRITO SANTO DO PINHAL
Mantido pela Fundação Pinhalense de Ensino
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
	
	
	
O ENFERMEIRO NO ENFRENTAMENTO DA VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA.		
Thais Gabriela Gonçalves - thais.ggoncalves27@gmail.com
Centro Regional Universitário de Espírito Santo do Pinhal, Curso de Enfermagem
Larissa Dela Líbera Miranda - prof.larissa.miranda@unipinhal.edu.br
Centro Regional Universitário de Espírito Santo do Pinhal, Curso de Enfermagem
RESUMO
O momento do parto constitui algo único na vida da mulher, é um momento recheado de grandes emoções e transformações. Desde então, há as dores intensas, o sofrimento no parto e durante a espera da chegada do bebê, por isso a mulher deve ser acolhida e protegida pelos profissionais que a assiste. No entanto, em muitas maternidades do Brasil, não é exatamente isso que acontece, onde ocasiona sofrimento e dor, por não terem a sua autonomia respeitada, quando deveria viver algo único e sublime, é muitas vezes, traumático a ponto de muitas mulheres não quererem engravidar mais. O estudo objetivou identificar a violência obstétrica nas interfaces da assistência à saúde, além de avaliar o conhecimento das mulheres acerca do tema abordado, na tentativa de buscar ações e medidas para humanizar o parto, como forma de erradicar a violência obstétrica. Espera-se, com esse trabalho, conscientizar as mulheres a respeito da violência obstétrica, ajudando-as a identificar atos que possam ser considerados violência, bem como sensibilizar os profissionais a adotarem medidas para humanizar o parto, para proporcionar a essas mulheres o maior conforto possível durante o trabalho de parto e parto.
PALAVRAS-CHAVE: Violência Obstétrica; Assistência à parturiente; Enfermagem.
1. INTRODUÇÃO
Historicamente a assistência ao parto era realizada apenas por parteiras, que apesar de não possuírem conhecimento científico apresentavam habilidades técnicas para o cuidado. Neste período a mulher era protagonista do seu trabalho de parto e na residência da mulher gestante que aconteciam os procedimentos no corpo das mesmas, onde elas conseguiam descobrir seus próprios limites fisiológicos e onde também recusavam a presença masculina (GOMES et al., 2014). 
O nascimento ou parto é um evento fisiológico e natural onde o corpo da mulher e o bebê são facilitadores para todo o trabalho de parto ocorrer, sendo para a mulher um dos momentos mais marcantes de sua vida, onde carecem de cuidados, amparo, paciência e compreensão que muitas vezes não são oferecidos. Contudo, o parto natural deixou de ter como foco o cuidado à mulher e passou a ser o protagonizado pela equipe de saúde, tornando frequentemente este momento aflitivo, pois por vezes a parturiente repetidamente perde o poder de escolha, do controle e de sua autonomia (OLIVEIRA; MERCES, 2017). 
A maternidade é compreendida por algumas mulheres como o começo de um novo ciclo, um padrão diferente, que consagra o alcance da função feminina, ainda que a maior parte das pacientes a relacione com dor intensa e sofrimento, significa um período de amplas esperanças. No entanto, embora fisiológico, o trabalho de parto pode passar por intervenções do nível emocional, dos costumes, dos valores, da história da parturiente e de causas ambientais (SILVA et al., 2014). 
No decorrer do século, a administração de medicações na assistência ao parto modificou esse perfil do parto (processo de nascimento) natural e fisiológico. Mediante a intervenções violentas, o trabalho de parto e parto deixou de ser natural e passou a ser considerado como processo patológicos e a assistência muitas vezes desumana (DANTAS; MORAIS, NETO, 2018).
Neste contexto, pode-se observar recorrentes casos de agressão, desrespeito, descuido, maus tratos e negligencias vividas por gestantes durante o trabalho de parto. Apesar dessas infrações terem chances de ocorrer em qualquer etapa da gestação, é no momento do parto que as mulheres estão mais fragilizadas e susceptíveis a tais episódios. Ao oposto de diversos procedimentos que necessitam de assistência hospitalar, o parto é um evento fisiológico que precisa de cuidados e amparos (BARROS et al., 2015). 
Entretanto este período especial na vida de qualquer mulher tem sido escopo de violências corporais, verbais e ausência de respeito quanto ao direito de escolha por parte das parturientes. Estudos apontam que a agressão se produz por meio de berros, processos dolorosos sem concordância ou comunicação, falta de analgesia e até desmazelo (PEREIRA et al., 2016). 
O parto humanizado destaca o conceito de que a mulher tem o papel principal em todo seu processo de parturição, e que a prática de intervenção cirúrgica deveria ser realizada com muita cautela. No momento do trabalho de parto a mulher passa por um processo de sensações intensas tanto físicas como psicológicas, no qual a mesma está mais volvida para si e para a percepção de seu corpo. Deste modo, os procedimentos realizados pelos profissionais de saúde devem se basear nas necessidades da parturiente, buscando estabelecer um relacionamento interpessoal que respeite tanto os desejos quanto os valores pessoais da paciente (BARROS et al., 2015). 
O enfermeiro tem o papel de prestar assistência às gestantes, parturientes, puérperas e recém-nascidos nos Serviços de Obstetrícia, Centro de Parto Normal e Casas de parto e demais locais onde ocorra essa assistência. Destinam-se à assistência ao parto e nascimento de risco habitual, conduzido pelo Enfermeiro, Enfermeiro Obstetra ou Obstetriz, da admissão até a alta. Deverão atuar de forma integrada às Redes de Atenção à Saúde, garantindo atendimento integral e de qualidade, baseado em evidências científicas e humanizado, às mulheres, seus recém-nascidos e familiares e/ou acompanhantes (COFEN Nº516/2016). 
Visto que, é de suma necessidade destacar a importância de fortalecer as práticas de humanização e, para que isso aconteça uma equipe multiprofissional, em particular as enfermeiras obstetras, devem procurar proporcionar um auxílio de qualidade, no qual ocasione segurança e bem-estar para as gestantes (FEIJÃO; BOECKMANN; MELO, 
2017). 
Esta pesquisa se justifica pelo interesse em conhecer os principais aspectos do parto humanizado, trazendo destaque ao papel do profissional enfermeiro, além de despertar nos demais profissionais envolvidos com o processo do parto, o interesse para que possam conceder uma assistência de melhor qualidade, onde vejam o parto como um evento natural e fisiológico e não algo patológico. 
Desta forma, traçou-se como objetivos da pesquisa identificar as principais formas de violência enfrentadas pelas mulheres durante o pré-natal, trabalho de parto e parto, conhecer a atuação do enfermeiro na assistência ao ciclo gravídico-puerperal e reconhecer as estratégias para romper com a violência obstétrica, buscando conscientizar as mulheres e os profissionais da saúde, fazendo com que possam enfrentar a violência e garantir uma assistência de qualidade e humanizada à gestante e parturiente.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão da literatura, caracterizando-se exploratória com abordagem qualitativa. Os descritores utilizados nesta pesquisa foram: parto, gravidez, violência obstétrica e parto humanizado, os mesmos foram cruzados nas bases de dados BVS, SCIELO e Google Acadêmico. A busca pelos artigos que foram encontrados através dos cruzamentos ocorreu no período de março a novembro de 2021. Para compor este trabalho foram utilizadas as seguintes questões norteadoras: Qual o percurso histórico da mulher no processo de gerar e parir? A autonomia da mulher pode contribuir no processo do trabalho de parto? Quais os maiores tipos de violência contra as gestantes? Quais leis preconizam o cuidado humanizado da mulher? Quais ações do enfermeiro em educação em saúde durante o pré-natal contribuem para a redução da violência obstétrica? Quais cuidados de enfermagem durante o parto e puerpério que podem auxiliar em um ambiente seguro e humanizado? 
 	Foram utilizados como critériosde inclusão artigos na língua portuguesa e disponíveis na íntegra. Foram excluídos artigos que fugiam do assunto proposto, que não estavam disponíveis na íntegra e os artigos em outras línguas.
3. HISTÓRIA DA GRAVIDEZ E PARTO.
3.1 Gravidez e sua definição
A gestação é um acontecimento natural e marcante na vida de toda mulher. Envolvendo adaptações físicas e psicológicas, é dividida em três trimestres de 13 semanas cada, caracterizada por diversas modificações que facilitam o crescimento e acomodação do feto, sendo assim, todos os sistemas corporais da mulher mudam simultaneamente. Além de modificações psicológicas que a preparam para a maternidade, traz uma grande transição na vida feminina provocando uma ampla gama de emoções (GLITZ, S. R., 2018). 
Apesar de pautadas como fisiológicas e comuns, tais alterações ocasionam alguns desconfortos, e trazem novidades em relação ao corpo da mulher. Náuseas e vômitos passam a se tornarem comuns, há o aumento da sonolência e cansaço, as mamas se preparam para produzir o leite materno que irá alimentar o novo ser, o útero e o abdome se estendem para acomodar o bebê, as frequências respiratórias e cardíacas aumentam devido à nova demanda do corpo, dores lombares se tornam mais frequentes e os hormônios estão em alta para a criação de uma nova vida. Todas estas, preparam o corpo e a mulher para a gravidez, parto e pós-parto (SANTOS et al., 2010). 
Além destas modificações, a mulher ainda tem que agregar seu papel de mãe e esposa, o que acarreta diversas dúvidas e questionamentos diante do seu bem-estar fisiológico e emocional. Portanto, neste período é importante a atenção qualificada dos profissionais de saúde para o enfrentamento e aceitação das modificações que estão por vir, frisando um atendimento de qualidade (SIQUEIRA e ROCHA, 2019). 
3.2 O parto
 O parto é a chegada de um bebê ao mundo exterior. O corpo da gestante passa por várias mudanças em preparação para o nascimento do feto, tais quais levam a sinais e sintomas que sugerem que o trabalho de parto está próximo. Indo além de questões fisiológicas, o bom estado emocional da mulher durante o processo é fundamental, promovendo um ambiente positivo para ela e sua família (GLITZ, S. R., 2018).
Para a mulher, a gestação e o trabalho de parto são eventos únicos e invadidos de fortes emoções e sentimentos. Esta experiência ficará marcada em sua memória, e por isso, toda a equipe de saúde e envolvidos devem proporcionar-lhe um ambiente acolhedor de carinho e humanização (SOUZA, 2019).
 O parto é composto por três estágios: O estágio de dilatação, marcado pela dilatação da cérvice uterina juntamente com o deslocamento do feto pelo canal cervical movido pelas contrações uterinas, sendo este, o início de todo o processo de trabalho de parto. Estágio de expulsão, a completa abertura da cérvice para a expulsão fetal, onde as contrações são de maiores intensidades. Estágio placentário: tensões e contrações uterinas para expulsão da placenta e retorno gradual de tamanho do órgão (MARTINS et al., 2019). 
No falso trabalho de parto verifica-se apenas o aparecimento de contrações irregulares e sem coordenação, além da ausência de modificações importantes no colo uterino. Nos casos duvidosos é importante que a gestante permaneça em observação clínica por período mínimo de duas a três horas (BITTA et al., 2005).
Sendo o momento que finaliza o processo gestacional, pode ocorrer de tais maneiras: Parto natural/humanizado: aquele que se caracteriza sem cirurgias ou outras intervenções que sejam dispensáveis durante e após o parto, e com o atendimento focado na autonomia da figura feminina. Este, é carregado de benefícios, destacando-se a livre escolha da posição em que a mulher mais se sinta confortável para parir, uma nutrição de livre demanda já que sua restrição não tem comprovação científica, minimizando riscos de efeitos colaterais dos tipos de drogas utilizadas durante o processo de parto e trazendo mais energia à gestante e a rápida recuperação no pós-parto (COFEN, 2017). O parto humanizado é visto como respeitoso em relação aos valores, cultura, crença, autonomia e dignidade da mulher (SANTOS, 2019).
Parto normal (tradicional): semelhante ao natural, porém algumas vezes, efetuado de forma indevida com a presença de intervenções, sendo elas: episiotomia, suspensão da alimentação da gestante, proibição de acompanhantes, entre muitas outras que trazem medo e desconfiança à mulher (COSTA, 2015).
De acordo com Santos (2019) no começo do XXI o parto domiciliar passou a ser substituído pelo parto institucionalizado e o cuidado integrado à mulher foi se tornado cada vez mais restrito, causando desumanização e perda do protagonismo da mesma. As conquistas de um ambiente hospitalizado para realização dos partos tiveram resultados positivos, como a redução da mortalidade materna e neonatal, porém foi se perdendo a individualidade e autonomia da mulher com a imposição de rotinas, evidenciando a substituição do paradigma não-intervencionista por procedimentos invasivos (BRASIL, 2014). 
Parto cirúrgico/cesariana: indicada quando o parto por via vaginal possa trazer riscos à mãe e/ou ao bebê, tais como: placenta prévia, gravidez gemelar, risco de transmissão vertical de doenças, posicionamento inadequado do bebê, trabalho de parto não evoluído, sofrimento fetal, entre outros. Sua escolha pode ser feita antecipadamente ou no momento do nascimento, caso haja alguma intercorrência (COSTA, 2015). Porém, quando realizada sem justificativas médicas, pode trazer complicações como: morte materna ou neonatal e trazer riscos de infecções, além da lenta recuperação pós-parto (SOUZA, 2019). Observa-se que no Brasil cerca de 56,7% dos nascimentos são por cesarianas, tornando-se o modo mais comum de parto (SOUZA, 2019).
4. VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
Conceitua-se por violência obstétrica a invasão do corpo e dos processos reprodutivos das mulheres por profissionais de saúde que se revele por meio de ligações desumanizadoras, de abuso de medicalização e de impedir os processos naturais, ocasionando em perda de capacidade e autonomia de tomar decisões sobre seu corpo e sexualidade, tendo um impacto negativo na qualidade de vida das mulheres (SENA e TESSER, 2017). 
A realização do parto em hospitais, junto com a disponibilidade tecnológica no cuidado à saúde, colaborou para a organização da assistência como uma área de produção, acelerando a medicalização do parto, reduzindo a capacidade de escolha da gestante, sendo de responsabilidade particular do médico, desrespeitando o desejo das mulheres, invadindo a privacidade e autonomia das parturientes (MUNIS e BARBOSA, 2012). 
A violência nos períodos da gestação, parto e pós-parto tem sido cada vez mais alvo de denúncias e reflexões pelos movimentos feministas desde os anos 1980, mas foi a partir do início dos anos 2000 que esse debate atingiu uma exaltação no meio acadêmico, nos órgãos governamentais e nas redes sociais no Brasil (SENA E TESSER, 2017).
No Brasil, foi divulgada uma pesquisa, famosa pelo título “Na hora de fazer não gritou”, que revela uma situação bastante alarmante: uma em cada quatro mulheres brasileiras já sofreram violência no parto. A análise, faz parte de uma investigação ampla sobre mulheres brasileiras nos espaços público e privado (VENTURI E GODINHO, 2013).
 A frase “violência obstétrica” associa e descreve muitas formas de violência e lesões causadas pelos profissionais de saúde no momento da assistência ao pré-natal, parto, puerpério e abortamento. Desta maneira, pode ser determinada como maus-tratos físicos, psicológicos e verbais, ou também, práticas de intervenção desnecessárias, como a ausência de acompanhante, episiotomia, clister, restrição ao leito, tricotomia, ocitocina de rotina e cesariana sem indicação. Passar por essa situação fere o direito da mulher de acreditar em um atendimento com cuidado e respeitoso, que ainda é uma ameaça à vida, à dignidade humana, à saúde, à integridade física e sendo assim, é uma violação dos direitos humanos (RATTNER, 2018).
5.TIPOS DE VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
A violência obstétrica é dívida em cinco principais tipos de agressões: violência moral, violência psicológica, violência verbal, violência sexual, violência física e institucional. Violência física pode ser percebida frente à realização de intervenções e práticas desnecessárias prejudiciais às mulheres, sem autorização da parturiente como, não ser sincero com paciente sobre sua dilatação, vitalidade fetal, indicação de cesariana sem necessidade por interesses pessoais da equipe, bacia materna estreita, macrossomia fetal, entre outros (MARTINS et al., 2016). 
Intervenções realizadas para acelerar o trabalho de parto, como manobra de Kristeller, que consiste em forçar a parte superior do útero durante o período de expulsão; fazer uso de ocitocina; realizar a amniotomia para romper as membranas que protegem o feto e a episiotomia de rotina, feita em mais de 70% nos partos vaginais, que consiste em uma incisão lateral a vagina. A falta do acompanhante na hora do parto e a peregrinação em busca de maternidades também é vista como violência obstétrica (LEAL, 2017).
A violência moral está associada às condutas dos profissionais e menos relacionada com as regras da instituição, espaço físico, instrumentos e materiais. De acordo com a Lei 11.340/2006, no artigo 7º, violência moral é definida como ação destinada a caluniar, difamar ou injúria à honra ou reputação da mulher.
 A violência psicológica é percebida quando se submete um indivíduo à exposição de seu corpo durante a prestação de cuidados, sem resguardar a sua privacidade e sem respeitar seus valores culturais e religiosos. Já a violência verbal está diretamente ligada a comentários realizados por pessoas com a intenção de caluniar e rebaixar a mulher, além de privar a mesma de reconhecer a sua situação durante o período gravídico-puerperal, relacionando este tipo de violência com a violência moral e psicológica.
A violência física é definida pelos atos praticados que acometem o corpo feminino, causando dano não acidental, ocasionando dor ou lesão física, seja ela intensa ou não, não apresentando recomendações baseadas em evidências.
A violência sexual consiste em abusos tais como toques no corpo da mulher e a exposição da mulher a múltiplos profissionais sem seu consentimento, referências pejorativas à vida sexual dela com abuso verbal e constrangimento.
A violência institucional é aquela praticada em entidades públicas, seja ocasionada por ação ou omissão dos prestadores de serviço, podendo abranger desde a má qualidade do serviço até a falta de acesso a ele. Compreende abusos cometidos em virtude das relações de poder desiguais entre usuários e profissionais dentro das instituições, até por uma noção mais restrita de dano físico intencional (KOPERECK et., al).
De acordo com a tabela abaixo, pode-se observar alguns tipos de violência obstétrica e como são acometidas contra as gestantes. 
Tabela 1: Demonstração dos tipos e motivos da violência obstétrica.
	TIPOS DE VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
	PRINCIPAIS MOTIVOS
	Amniotomia de rotina.
	Aumenta a frequência cardíaca fetal e os índices de cesariana.
	Episiotomia de rotina.
	Aumenta risco de laceração perineal e é desaconselhada pela Organização Mundial de Saúde em partos sem distócia.
	Impedir que a mulher grite ou se expresse.
	Muitas vezes por falta de cuidado, isso pode ser repreendido pela equipe médica.
	Infusão intravenosa de ocitocina sintética de rotina para aceleração do trabalho de parto.
	Aumenta a dor da paciente e a deixa restrita ao leito.
	Lavagem intestinal.
	A lavagem intestinal pode ser feita para diminuir os riscos de escape de fezes durante o trabalho de parto. No entanto, ela não é recomendada antes do parto pela OMS.
	Manobra de Kristeller.
	Risco de lesão abdominal interna, com risco de laceração de períneo prejudiciais para o bebê.
	Restrição de movimentos.
	Pode aumentar a dor na hora do parto e ajuda a progredir para uma cesárea.
	Toques vaginais repetitivos para fim de estudo.
	Caracteriza como abuso físico e interfere no direito de liberdade.
	Violência verbal.
	Xingamentos que deixam marcas profundas na gestante, fazendo com que a mulher se sinta inferior, insegura, humilhada e ofendida é uma forma de violência tão grave quanto outras.
Fonte: LEAL, 2017.
O alto nível de intervenções e a medicalização no parto acaba tirando o protagonismo e confiança da mulher, privando-a de ter autonomia e capacidade de decidir sobre seu próprio corpo (MUNIS e BARBOSA, 2012). 
O grau de escolaridade da gestante é de grande importância, pois pode contribuir de maneira positiva ou não para entender os procedimentos realizados, para diferenciar uma conduta abusiva de uma intervenção necessária para aquele momento (MEDEIROS, 2016).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) orienta que toda mulher tem direito a uma assistência de qualidade, digna e respeitosa, em todo o período de gestação, parto e puerpério independente de sua classe social, ou nível educacional. Qualquer tipo de desrespeito, abuso ou maus tratos já se considera uma infração aos direitos fundamentais das mulheres (OMS, 2014). 
Uma boa parte das mulheres não têm ciência que estão sofrendo violência obstétrica no momento do parto, seu poder e direito de escolha não é respeitado, a mulher acaba ficando mais vulnerável e exposta às intervenções do profissional (ESTUMANO, 2017). Por este motivo, se sentem coagidas e ficam em silêncio pelo medo da retaliação, e de ser abandonada pela equipe, zelando pela vida do próprio filho (PÉREZ et al., 2015).
6. A IMPORTÃNCIA DO PRÉ-NATAL.
Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) foi lançado no começo dos anos 80, no Brasil, pelo Ministério da Saúde e junto com as secretarias estaduais e municipais, com prioridade aos cuidados básicos de saúde e realçou a importância dos atos educativos no atendimento à mulher, sendo o diferencial em relação a outros programas (RIOS e VIEIRA, 2007).
Assim garantindo o acesso à mulher ao serviço de saúde, de acordo com o Sistema Único de Saúde (SUS). A gravidez é uma experiência diferente para cada mulher, com mudanças biológicas e emocionais que inclui a sociedade, serviços de saúde e a família, que a mulher está inserida (SANTOS et al., 2010).
Desta forma o pré-natal vem sendo inserido como uma política de saúde para diminuição da morbimortalidade da mãe e do bebê. O pré-natal de acordo com o Ministério da Saúde, consiste em um período anterior ao nascimento do bebê, caracterizado por um conjunto de ações direcionado à saúde individual e coletiva das parturientes (BRASIL, 2006).
O pré-natal é um importante elemento da atenção à saúde das mulheres no momento gravídico-puerperal. Condutas realizadas na rotina durante essa assistência estão relacionadas a melhores desfechos perinatais (CARROLI, 2001).
De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, a assistência pré-natal precisa ser por meio da incorporação de práticas acolhedoras; o desenvolvimento de atos educativos e preventivas, sem intervenções desnecessárias; detecção precoce de patologias e de algum risco gestacional; estabelecer vínculo entre o pré-natal e o local do parto; ter fácil acesso a serviços de saúde de boa qualidade, desde o atendimento ambulatorial básico até atendimento hospitalar de alto risco (BRASIL, 2006).
7. PAPEL DO ENFERMEIRO DURANTE O PRÉ-NATAL.
 O enfermeiro que atua na Estratégia saúde da Família (ESF) realiza diversas ações de saúde, no que diz respeito ao pré-natal, espera-se que ele seja capacitado para identificar fatores relacionados aos riscos e agravos focados à saúde da mulher (VALENÇA e GERMANO, 2010).
 O enfermeiro é apto a realizar consultas de pré-natal, acompanhar as gestantes com baixo risco obstétrico, sendo atribuições deste profissional: solicitar de exames; abrir o Sistema de Informação de Saúde (SIS); realizar exame obstétrico; se necessário fazer encaminhamentos; preparar a gestante para o parto; orientar sobre os cuidados com o neonato e sobre a amamentação; orientar sobre vacinação; também criação devínculo entre mãe e bebê (DEMITTO, 2010).
De acordo com o Decreto nº 94.406/87, que regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 e diz sobre o treinamento da enfermagem, é privativo do enfermeiro, dentre outros, realizar consulta de enfermagem e prescrição assistencial; como integrante da equipe de saúde, prescrever medicamentos previamente padronizados em programas de saúde pública e em rotina da instituição de saúde, de forma a garantir a prestação de assistência de enfermagem à gestante, parturiente, puérpera e ao recém-nascido (BRASIL, 1987).
Para pré-natal de qualidade o enfermeiro promove ainda ações de educação em saúde no período gravídico-puerperal, o pessoal de enfermagem pode utilizar, como estratégias de atuação, grupos de gestantes, grupos de puérperas e palestras em sala de espera, buscando não só um cuidado humanizado às pacientes, mas também permitindo o empoderamento das mulheres e a participação de familiares, no gerenciamento do seu cuidado. Desenvolver educação em saúde possibilidade adquirir saberes e fortalecer atitudes, com a intenção de melhorar a saúde individual e coletiva, fazendo com que a mulher seja responsável pela sua saúde (SANTOS A. C. C. et al., 2015).
8. AÇÕES DO ENFERMEIRO NA EDUCAÇÃO EM SAÚDE DURANTE O PRÉ-NATAL.
A educação em saúde é uma ferramenta muito importante para o cuidado clínico da equipe de enfermagem à parturiente. A enfermagem mostra na ação educativa os seus principais eixos para orientação dessa gestante, principalmente nos serviços de atenção primária à saúde (APS). O enfermeiro é habilitado e capacitado para cuidar da mulher e da sua família, tendo atenção as necessidades curativas, de prevenção e cuidados na educação em saúde (ACIOLI, 2008). 
Associar ou relacionar cuidado com ações educativas tem como objetivo compartilhar práticas e saberes e faz com que o enfermeiro exerça seu papel de cuidador e educador, acrescenta o saber ao saber-fazer popular. Desta forma, o cuidado de enfermagem obstétrico estimula a construção dos saberes de agora em diante nas práticas educativas, caminhando ao encontro da Política Nacional de Humanização e da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PROGIANTI e COSTA, 2012). 
Mulheres e seus companheiros que vivem esse período tem necessidades dos cuidados os quais podem ser trabalhados a partir da educação em saúde. Precisam compartilhar reflexões sobre as mudanças que vivenciam, trocar experiências, também saber como se preparar do ponto de vista corporal e emocional (ZAMPIERI et al., 2010). 
A educação em saúde deve estar presente em todas as ações a fim promover o bem-estar e a prevenção de doenças, facilitando o agrupamento de ideias e práticas ao dia a dia das pessoas de uma forma que atenda às reais necessidades (JODELET, 2001). 
Educação em saúde tem como objetivo dar relevância para este grupo. As representações sociais guiam os indivíduos nas suas ações sobre a realidade, principalmente as usuárias frente à educação em saúde no ciclo gravídico-puerperal, tem como base um sistema de valores acentuado pela influência social. Ter acesso às representações sociais das mulheres sobre a educação em saúde compreendem suas interpretações e sentidos sobre este objeto, o foco no saber construído no dia a dia dos grupos sociais - o conhecimento do senso comum (MOSCOVICI, 2009).
9. PRINCIPAIS LEGISLAÇÕES QUE PRECONIZAM O ATENDIMENTO HUMANIZADO.
As diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS), garantem boas ações de atenção ao pré-natal, parto e puerpério. Fundamentadas cientificamente, declaram que do pré-natal ao puerpério tudo se consolida em um momento natural que não carece de controle e intervenções, mas sim de cuidados, o que contrapõe o modelo de atenção ao parto mais comum no Brasil, que é baseado em intervenções e técnicas invasivas e centrado no médico, deixando de lado a autonomia feminina. Diante disso, o Ministério da Saúde vem estabelecendo leis, ações e portarias com o propósito de humanizar e melhorar a assistência à mulher durante a gravidez e puerpério (SANTOS et al., 2012).
As leis brasileiras focam nas prioridades e cuidados necessários à mulher durante todo este período, frisando um atendimento humanizado. Começando pelo planejamento familiar, a lei N° 9.263, de 12 de janeiro de 1996 garante a assistência a concepção e contracepção, o controle de IST´s, ações educativas, meios, técnicas e informações que regulam a fertilidade (como a esterilização cirúrgica) dentre outros pontos que garantem o direito de autonomia no processo de escolha familiar (BRASIL, 1996). 
O Ministério da Saúde, por meio da portaria n°1.106, de 26 de agosto de 1993, promove, a fim de incentivar o aleitamento materno, a relação mãe/filho e evitar complicações maternas e do bebê, o alojamento conjunto, que consiste em o recém-nascido permanecer 24 horas por dia após o nascimento junto com a mãe (sadia) durante a internação até a alta, permitindo a prestação de cuidados e orientações à mulher referente ao bebê. Bem como, a assistência e incentivo a amamentação, criação de vínculos e permitindo uma observação detalhada da criança, evitando complicações e acidentes indesejados. A portaria requer algumas regras e exceções em casos de cesarianas e anormalidades (BRASIL, 1993).
Em 1 de junho de 2000, o Ministério da Saúde instituiu o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN) uma das portarias mais importantes que regem no país e que reforça a importância do acompanhamento humanizado do pré-natal e parto, visando reduzir a mortalidade materna, aumentando a qualidade e o acesso aos serviços. Um modelo que se vincula a todos os outros programas e leis nacionais, integrando ideias e conceitos que concretizam o objetivo principal de inovar o atendimento à gestante, um modelo que nos anos 74 a 78, onde regia a PNSM, trazia uma visão fechada da mulher, limitado à ideia biológica e ao papel de mãe e dona de casa. Os programas não se integravam e eram verticais e sem vínculos com ações governamentais (SANTOS et al., 2012).
A Lei N°11.108, de 7 de abril de 2005 garante à gestante a presença de um acompanhante durante todas as consultas de pré-natal, no decorrer de todo o parto e pós-parto, assegurando que esta seja bem tratada e que o ambiente se torne seguro e familiar em todos os atendimentos necessários, impedindo que intervenções e/ou procedimentos desnecessários ocorram (BRASIL, 2005). 
A Lei N° 11.634, de 27 de dezembro de 2007 preconiza o acompanhamento do pré-natal de no mínimo 6 consultas de forma gratuita e assegura à mulher, conhecer e se vincular a instituição que será realizado o parto e atendimentos de urgência e emergência (BRASIL, 2007).
Em 24 de junho de 2011 o governo instituiu a portaria N° 1.459, a Rede Cegonha, garantindo boas práticas e segurança durante parto e nascimento, acolhimento e melhoria de acesso ao pré-natal, respeito e proteção, captação precoce da gestante, acesso ao pré-natal de risco, reforçando os direitos reprodutivos e o acesso ao sistema de saúde, promoção do aleitamento materno, garantia de leitos em hospitais e visita domiciliar pós-parto. Uma reorganização estrutural a ser instituída gradativamente em todo o país, priorizando regiões com altas taxas de mortalidade infantil e materna e cesarianas em peso (BRASIL, 2011).
10. O ENFERMEIRO, O PARTO E O PUERPÉRIO.
Humanizar é um ato que vê a pessoa em todo seu contexto, valores, crenças e diferenças, agregando acolhimento, escuta qualificada e respeito os profissionais atendem com dignidade, empatia e promovem um ambiente saudável e digno. (CASSIANO et al. 2015). Esse ato se concretiza por meio de ações que reduzem riscos e intercorrências por meio de orientações, procedimentos adequados, acessibilidade e estrutura certa para as técnicas. Incluindo recursos humanos, financeiros, físicos e materiais (VERSIANI et al. 2015).
De acordo com pesquisa feita por Zampieri, com profissionais da saúde e gestantes do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e de uma Unidade Básica de Saúde,os profissionais referem o cuidado humanizado no pré-natal como aquele centrado na mulher e sua autonomia, salientando a importância de devolver à mulher o protagonismo na gestação, no parto e pós-parto, desconsiderando-os como doença, mas sim como eventos naturais femininos. Foi ressaltado ainda, a importância da mulher e o acompanhante participarem de atividades educativas e grupos, a fim de exercerem e conhecerem seus direitos (ZAMPIERI et al., 2010).
Em outra pesquisa, feita por Barreto em 2015, com médicos e enfermeiros de quatro unidades de saúde, mostra que o papel do enfermeiro traz a importância do reconhecimento da mulher e a criação de vínculos com a mesma, incentivando a participação ativa da mulher durante todo o pré-natal. Observou- se também que os profissionais, principalmente os enfermeiros, alinham suas práticas às recomendações do ministério da saúde, contribuindo para a efetividade e resolutividade das consultas e respeitando as singularidades de cada mulher, o que preconiza a PNH, enfatizando a importância da educação permanente de toda equipe de saúde, que qualifica e atualiza os atendimentos (BARRETO et al., 2015).
No texto de Zampieri, a rede de vínculos entre os profissionais e gestantes enfatizou como humanização a valorização da mulher, suas crenças, valores, queixas e história, incluindo todos envolvidos no processo de gestar da mulher. 
A facilidade e rapidez dos atendimentos também influenciaram opiniões, os atendimentos ficam mais fácil e hábil, evitando a peregrinação e espera da gestante para os próximos agendamentos. Um acesso direto na USF influenciou na qualidade e interesse das mulheres em darem continuidade no pré-natal, além de tornarem a equipe de saúde da família uma referência para a mulher durante o acompanhamento (BARRETO et al., 2015). 
O que mostra também na pesquisa de Zampieri, onde as gestantes definiram a humanização como a acessibilidade, continuidade e rapidez dos atendimentos e serviços necessários (ZAMPIERI et al., 2010). 
A importância da educação em saúde durante o pré-natal é indicada como uma das principais estratégias para evitar intervenções e a medicalização no período de gestação e puerpério da mulher. Ações voltadas a práticas ativa das mulheres em seu período gravídico puerperal, além da troca de experiências e rodas de conversas, traz o empoderamento e saber da mulher, o que evita procedimentos indesejados e traz um ambiente humanizado e acolhedor a ela (BARRETO et al., 2015).
11. PREVENÇÃO E O ATO DE EDUCAR.
Para Penna et al., um dos aspectos mais importantes e incríveis da PAISM é a dimensão educativa, pois contribui para a ampliação de conhecimentos para a mulher sobre seu corpo e a sua valorização. Diante disso, a educação em saúde deve ser realizada pelos profissionais integrantes da equipe de saúde, ocorrendo em todo e qualquer contato profissional/paciente a fim de levar a população à reflexão e a adoção de práticas saudáveis (BRASIL,1984).
A atenção básica é o local adequado e privilegiado para a realização da educação em saúde, pois é neste local em que a população é atendida diariamente e onde ela se sente mais acolhida e confortável para tais atividades, além de ser o local em que a gestante mais frequentará durante todo o pré-natal (SANTOS et al., 2012). Desta forma, toda a equipe deve estar capacitada para uma assistência integral e qualificada à gestante (BRASIL, 1997).
A execução de práticas educativas sobre todo o processo de gestação e puerpério é de extrema importância, pois é no pré-natal que a mulher deve ser orientada sobre todo o seu ciclo gravídico puerperal para que possa vivenciar momentos de forma positiva e humanizada. Considerando esses momentos únicos e especiais na vida da mulher os profissionais de saúde devem assumir o posto de educadores e compartilhar saberes e práticas, a fim de desenvolver o empoderamento e autoconfiança da mulher diante de todos estes processos, sendo o pré-natal o momento adequado para que a mulher se prepare para vivenciar o parto, de sua escolha, da melhor maneira possível, então, o processo educativo é imprescindível não só para o conhecimento, mas também para a preparação da mulher para este momento (RIOS e VIEIRA, 2007). 
É recomendado pelo Ministério da Saúde, para uma assistência humanizada na unidade de saúde, a criação de rodas de conversas e grupos de apoio com o intuito de oferecer suporte e preparo para a maternidade e paternidade. Os grupos de apoio vêm para complementar os atendimentos individuais e estimular a criação de vínculos e a troca de histórias e ideias com as gestantes (SANTOS et al., 2012). Sendo crucial que todos os integrantes participem ativamente das conversas e atividades, permitindo um clima harmônico e construtivo, incentivando os outros participantes e promovendo a troca de experiências (HOGA e REBERTE, 2007).
Além de grupos, as ações educativas realizadas na sala de espera desempenham papel importante na abordagem às gestantes, o local é onde as gestantes aguardam o atendimento e é considerado um espaço dinâmico onde ocorre uma mobilização maior de pessoas. Nesse espaço, os profissionais têm a oportunidade de desenvolver as atividades voltadas à educação em saúde e diante disso, melhorar a assistência e compartilhar saberes com as mulheres que aguardam serem atendidas, proporcionando um ambiente humanizado e acolhedor (RODRIGUES et al., 2009; SANTOS et al., 2012). 
Em um relato de Santos et.al (2012), a educação em saúde na sala de espera proporcionou a aproximação da gestante com a equipe, contribuiu para orientá-la e para sanar dúvidas, além de torná-la protagonista do seu processo de gestar e parir. Estratégia esta, que permite a execução da assistência de enfermagem integral na saúde da família, que por meio de ações educativas permite que população e equipe trabalhem em conjunto.
12. O PARTO HUMANIZADO E AS TECNOLOGIAS OBSTÉTRICAS.
A Enfermagem Obstétrica, por meio de seu exercício profissional aparece de forma principal e central para promover a humanização da assistência e das boas práticas no parto normal, visto como modo de promover ações que remetem ao conceito do cuidado (PRATA E PROJIANT, 2017).
A tecnologia do cuidado classifica-se em três tipos: 
1) Tecnologia leve, que insinua na criação da relação entre sujeitos, como por exemplo, o profissional de saúde e a usuária do sistema de saúde;
2) Tecnologia leve-dura, que abrange os saberes bem estruturados que operam no processo de saúde, como se oferece na clínica médica e a epidemiologia; 
3) Tecnologia dura, são os equipamentos tecnológicos que operam junto aos arranjos organizacionais e até mesmo as máquinas, normas e rotinas de uma instituição. (PTCO 2017). Deste modo, a importância da tecnologia envolve também saberes e habilidades no contexto de saber estruturado e realizado com intencionalidade e justificativa, o resultado que satisfaça as necessidades individuais dos seres humanos. (TAKEMOTO E CORSO 2013).
A tecnologia do cuidado está atrelada ao desenvolvimento de condutas do processo de gestar e parir de forma que não sejam invasivas à fisiologia do corpo feminino, mente e que mantenha sua privacidade. O atendimento não invasivo tem uma forma diferenciada de estabelecer vínculo de confiança com a enfermeira obstétrica, e mesmo aconteçam condutas que apresentem o cuidado na intimidade de seu corpo biológico e sociocultural, não são percebidos como um modo de invasão da sua privacidade. Desta forma, a enfermeira obstétrica, junto com a utilização de sua tecnologia de cuidado, promove a humanização da assistência no parto e nascimento respeitando as mulheres, e também propicia um ambiente satisfatório para o cuidado nelas centrado (PRATA E PROJIANT, 2017). 
O parto vai além de questões fisiológicas, é um processo emocional, que envolve hormônios. Quando a mulher está dando à luz ativamente, os hormônios são secretados para que todas as necessidades sejam atendidas, sem a necessidade de hormônios sintéticos ou intervenções médicas. Procedimentos desnecessários levam a complicaçõesiatrogênicas que, assim, geram ainda mais intervenções ou até uma cirurgia para salvar as vidas que estão em jogo. É momento de se respeitar a autonomia da mulher e seu protagonismo, é hora de humanizar o processo do nascimento (BALASKAS, 2015). 
O parto humanizado é aquele em que seu processo natural é respeitado, evitando procedimentos desnecessários, prezando o protagonismo da mulher por meio de técnicas que trazem benefícios à mãe e ao bebê, como o contato pele a pele logo após o nascimento, o clampeamento tardio do cordão umbilical e o incentivo ao aleitamento materno (BOURGUIGNON E GRISOTTI, 2020). É indispensável a participação ativa do enfermeiro durante o pré-natal para a orientação da mulher para a escolha o parto e a criação de um plano de parto, além de rever técnicas e procedimentos que possam ou não acontecer durante o processo (SOUZA, 2019).
Humanizar o processo de gerar e parir busca resgatar a autonomia e humanidade da gestante, evitando o atendimento mecanizado e a visão da mulher feita para ter filhos (LEMOS, 2019). Este conceito, que engloba saberes, práticas e ações, tem como finalidade promover partos e nascimentos seguros e saudáveis com enfoque em todos os direitos da grávida sem a necessidade de um ambiente medicalizado e intervencionista (LEMOS, 2019).
Como cita BALASKAS, deve-se entender o nascimento como evento social e humano e não apenas médico. É preciso reconhecê-lo como evento apical da feminidade, sobre o qual atuam forças sociais, emocionais, psicológicas, afetivas, espirituais e, acima de tudo, numa configuração subjetiva, única e intransferível. Além disso, é ter uma visão interdisciplinar, observando a devida consideração com os outros atores que fazem parte tanto da cena de parto, quanto do debate sobre seu significado na cultura.”
Neste contexto, a humanização propõe também que a mulher tenha o direito de ter um acompanhante durante todo o processo da gestação, a livre escolha da posição e movimentação no parto possua privacidade, tenha o primeiro contato com o seu bebê, o acompanhamento de um profissional capacitado no decorrer do processo e suas dúvidas e medos sanados, ou seja, um momento vislumbrado pelo protagonismo, prazer e gozo da mulher (DIAS, 2010).
Ainda, possa receber métodos não farmacológicos para o alívio da dor no trabalho de parto, como o banho quente de aspersão, exercícios perineais com a bola suíça, caminhadas, agachamentos com músicas, muito utilizados com o objetivo de promover o relaxamento, conforto materno, auxiliar na progressão e evolução do trabalho de parto e também a fim de diminuir o uso de analgesia contribuindo, para a construção de um modelo de atenção qualificada da equipe para com a mulher. Métodos que podem ser utilizados na prática obstétrica de forma isolada ou combinada (SILVA et al., 2011).
13. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, uma assistência de qualidade promove conforto e segurança à gestante desde o pré-natal até o puerpério. A humanização do atendimento traz autonomia à mulher, promove a saúde ao recém-nascido e qualifica as ações do enfermeiro.
O enfermeiro é a chave de todo o processo. O mesmo possui autonomia e respaldo para participar de todo o cuidado à gestante e à puérpera e assim, garantir um atendimento integral e humanizado para cada indivíduo. O ato de humanizar o cuidado é o passo primordial, onde a gestante está no centro de tudo e procedimentos tornam-se menos invasivos e dolorosos. Minimizar os desconfortos e as intervenções promove um ambiente acolhedor e tranquilo, reduzindo o sentimento de medo e ansiedade da mulher e evitando técnicas desnecessárias.
Concluindo a análise dos artigos com base nos objetivos propostos, observou-se que o enfermeiro é o profissional primordial para garantir uma assistência de qualidade, humanizada e integral para a gestante. Ele está presente desde as consultas do pré-natal até as visitas domiciliares no puerpério, está em contato direto com a paciente e a família e, com isso, constrói uma rede de vínculos e o planejamento de cuidados individualizados, visando a prevenção de intercorrências, a construção de um plano de parto e o acompanhamento ativo das pacientes. Assim, o profissional precisa de um conhecimento técnico-científico e competência para a atuação no cuidado à mulher em seu ciclo-gravídico puerperal, utilizando ainda, de tecnologias desde educacionais até assistenciais, evidenciando a necessidade de capacitações periódicas.
Existe ainda a falta de conhecimento da população e de muitos profissionais e, dessa forma, a educação em saúde deve ser fortalecida. A realização de campanhas, palestras, rodas de conversa e a criação de pôsteres, cartazes, cartilhas podem contribuir para esclarecer e principalmente encorajar as mulheres gestantes a resgatarem seu protagonismo e evitarem violências a partir do conhecimento dos seus direitos à assistência humanizada na gestação, parto e pós-parto. 
	
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