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Abdome Agudo Inflamatório: Pancreatite Aguda
● Introdução:
○ Processo inflamatório agudo do pâncreas com envolvimento variável de
tecidos regionais ou sistemas orgânicos remotos.
● Fisiopatologia: ciclo vicioso, onde vai piorando cada vez mais.
● Etiologia:
○ Litíase biliar (40 - 70%)
○ Alcoólica (25 - 35%)
■ > 50 g/dia por mais de 5 anos
○ Hipertrigliceridemia
■ > 1.000 mg/dL
○ Neoplasia podem obstruir os ductos.
○ Outras:
■ medicamentosa
■ doenças metabólicas: hipercalcemia, hiperparatireoidismo
■ idiopática
● Conceitos:
○ Tipos:
■ pancreatite intersticial edematosa
■ pancreatite necrotizante
■ estéril
■ infectada
○ Necrose:
■ tecido pancreático
■ tecido extrapancreático
■ ambos
○ Fase:
■ aguda: < 1 semana
■ tardia: > 1 semana
○ Classificação clínica:
■ leve
■ grave moderada
■ grave
○ Pancreatite intersticial edematosa:
■ edema do pâncreas
■ líquido peripancreático
■ inflamação do tecido peripancreático
○ Pancreatite necrotizante:
■ 5 a 10%
■ TC precoce → subestimada
■ tecido pancreático, extrapancreático ou ambos
■ evolução: estéril ou infectada, reabsorção ou coleção.
○ Fase aguda:
■ 1 a 2 semanas
■ resposta à agressão inflamatória inicial
○ Fase tardia:
■ > 1 semana
■ complicações
● Quadro clínico:
○ Dor abdominal:
■ dor epigástrica/abdome superior
■ irradiação dorsal, tórax ou flancos
■ intensidade e localização não tem relação com gravidade
○ Náuseas e vômitos
○ Forma grave:
■ SIRS/ sepse
■ instabilidade hemodinâmica, IRA, insuficiência respiratória, etc.
● Exames laboratoriais:
○ Amilase ou lipase isoladas não fazem diagnóstico de pancreatite aguda:
■ outras causas
○ ⅕ dos pacientes tem amilase normal
○ Amilase:
■ aumento algumas horas e diminuição de 3 a 5 dias
■ pode ser normal em pancreatite alcoólica e hipertrigliceridemia
○ Lipase:
■ mais específica e mantém elevação por mais tempo
● IMPORTANTE:
○ Diagnóstico - > ou = critérios:
■ Dor abdominal consistente com pancreatite aguda
■ Amilase e/ou lipase > ou = 3 vezes o limite máximo normal
■ Achados característicos de imagem
● Exames complementares:
○ Exames de sangue:
■ provas inflamatórias:
● hemograma
● PCR
■ Pesquisa de distúrbios hidroeletrolíticos:
● Na, K, U, Cr e gasometria
■ Enzimas hepáticas e pancreáticas
■ Enzimas cardíacas?
■ Exames de urina?
○ Exame de imagem:
■ raios X
■ US:
Ou seja, todo paciente que tem pancreatite sem etiologia, deverá ser
submetido a uma US. Pois a principal é calculo bilia.r
■ TC
■ RNM
■ ECG?
● CAI NA PROVA:
○ Classificação de gravidade: Descritos abaixo
● Critérios de Ranson (1974 a 1982):
● Classificação de Balthazar:
● Classificação atual:
● Outros critérios de gravidade:
○ Proteína C reativa: após 48 - 72 horas
○ APACHE II
○ Apenas balanço negativo > 2.000 m
○ Glasgow
● IMPORTANTE:
○ Outros critérios de gravidade:
■ Amilase e lipase não tem valor prognóstico
● Exames complementares:
○ Exames laboratoriais:
■ amilase (6 horas)
■ lipase
■ cálcio
■ enzimas hepáticas
■ hemograma
■ função renal
■ marcadores inflamatórios e de necrose
○ Exame de imagem:
■ TC com contraste EV
● nem todos os pacientes com PA precisam de TC; aqueles
com sinais de PA grave que rapidamente melhoram
usualmente não precisarão de TC.
● indicada após 48 horas sem melhora
● para classificação adequada, 5 - 7 dias
● edema, necrose, abscesso, complicações
■ RX:
● alça sentinela
● dilatação cólon D
● derrame pleural à E
● aumento do arco duodenal
■ USG:
● pesquisa de colelitíase
● avaliação de coleções
● má avaliação do pâncreas
■ RNM:
● melhor na fase aguda para coleções heterogêneas
● pacientes com alergia ao iodo
● identificação de coledocolitíase
■ Ecoendoscopia:
● melhor na fase aguda para coleções heterogêneas,
microlitíase e lesões periampulares.
■ CPRE:
● semanas após a resolução do surto agudo
● pesquisa de colelitíase
● pesquisa de alterações nos ductos
● Pancreatite aguda leve:
○ Resolução em poucos dias:
■ melhora significativa em 48 horas
■ reintrodução rápida da dieta
○ Hospitalização curta → alta na fase inicial
○ Não necessita de exame de imagem específico para pâncreas
○ Mortalidade baixa!
● Pesquisa da etiologia:
○ Litíase biliar (40 - 70%)
○ Alcoólica (25 - 35%)
■ > 50 g/dia por mais de 5 anos
○ Hipertrigliceridemia
■ > 1.000 mg/dl
○ Neoplasia
○ Outras
○ Medicamentosa
■ doenças metabólicas: hipercalcemia, hiperparatireoidismo
■ idiopática
● Tratamento:
○ Pancreatite aguda leve:
■ prescrição:
● jejum
● hidratação
● IBP
● antiemético
● analgesia
○ Pancreatite aguda grave:
■ UTI:
● jejum - SNG (sonda nasogástrica)
● reposição volêmica
● controle eletrolítico
● analgesia
● suporte nutricional
● bloqueador de bomba de H+ (omeprazol e pantoprazol)
● Profilaxia TVP? - desnecessária
● ATB? não são usados mais na rotina.
○ P.A necrotizante:
■ Tratamento clínico:
● ATB?
● Indicações de antibióticos profilático (indicações hipotéticas)
1- Pancreatite aguda severa com instalação precoce (ESAP)
2- Pancreatite necrótica > 50%
○ QUEM DEVE SER OPERADO? É indicado para controle da doença, em
casos de debridamento da necrose. Após 15 dias, ele não melhora. Se caso
houver infecção e necrose, precisa sim realizar a cirurgia.
○ Pancreatite aguda:
■ Tratamento cirúrgico:
● diagnóstico
○ exclusão de outras doenças - quadros abdominais
graves e TC inconclusiva
○ outras doenças com apresentação simultânea
■ Cirurgia:
● Tratamento dos fatores etiológicos
○ cálculos biliares:
■ colecistectomia após resolução do quadro
agudo, na mesma internação.
■ descompressão biliar, apenas nos casos com
coledocolitíase em colangite ou obstrução biliar,
preferencialmente por CPER.
■ A CPRE é indicada para obstrução biliar, que
pode estar causando a pancreatite.
● Controle da doença:
○ pancreatite aguda grave
○ necrose pancreática
○ Pancreatite aguda necrotizante:
■ Cirurgia
■ Indicações consensuais:
● infecção da necrose pancreática (PAF, bolhas à TC)
● catástrofes abdominais
● complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente
■ Objetivos do tratamento:
● redução da área de necrose
● prevenção e tratamento da infecção
● controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória
sistêmica
■ Controvérsia quanto à indicação:
● necrose pancreática estéril com ou sem insuficiência orgânica
● precoce ou tardio (mais de 14 dias)
● IMPORTANTE:
○ Colescistectomia:
■ Pancreatite aguda biliar leve:
● na mesma internação
● prevenir recorrência
○ 18% em 3 meses → reinternação por complicação
biliar (inclusive pancreatite)