TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (2)

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CIRURGIA VASCULAR Carolina Ferreira 
 
 
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 
-A maioria dos trombos venosos ocorre nas veias superficiais ou profundas da 
perna 
-Os trombos venosos superficiais ocorrem, normalmente, nas veias safenas 
-A trombose venosa profunda (TVP) ocorre nas grandes veias da perna 
(poplíteas, femorais e ilíacas) 
-É grave, pois esses trombos, c/ > frequência, embolizam-se nos pulmões e 
ocasionam infarto pulmonar 
-As TVP são assintomáticas em aproximadamente 50% dos indivíduos 
afetados e são reconhecidas, retrospectivamente, após embolização. 
- As TVP estão associadas a estado de hipercoagulabilidade 
-A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formação de 
trombos dentro de veias profundas c/ obstrução parcial ou oclusão, sendo + 
comum nos membros inferiores – em 80 a 95% dos casos 
-As principais complicações decorrentes dessa doença são: insuficiência 
venosa crônica/síndrome pós-trombótica (edema e/ou dor em membros 
inferiores, mudança na pigmentação, ulcerações na pele) e embolia pulmonar 
 
FATORES DE RISCO 
-Os principais fatores diretamente ligados à gênese dos trombos são: 
*Estase sanguínea 
*Lesão endotelial 
*Estados de hipercoagulabilidade 
-São também principais fatores: 
• Idade avançada 
• Câncer 
• Procedimentos cirúrgicos 
• Imobilização 
• Gravidez 
• Uso de estrogênia 
• Distúrbios de hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos 
-A incidência ↑ proporcionalmente c/ a idade, sugerindo que esta seja o fator de 
risco + determinante p/ um primeiro evento de trombose 
-Os fatores de risco podem ser classificados como: 
o Hereditários/Idiopáticos: resistência à proteína C ativada 
(principalmente fator V de Leiden); mutação do gene da protrombina 
G20210A; deficiência de antitrombina; deficiência de proteína C; 
deficiência de proteína S; hiperhomocisteinemia; ↑ do fator VIII; ↑do 
fibrinogênio 
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o Adquiridos/Provocados: síndrome do anticorpo antifosfolipídio; 
câncer; hemoglobinúria paroxística noturna; idade > 65 anos; 
obesidade; gravidez e puerpério; doenças mieloproliferativas 
(policitemia vera; trombocitemia essencial etc.); síndrome nefrótica; 
hiperviscosidade (macroglobulinemia de Waldenström; mieloma 
múltiplo); doença de Behçet; trauma; cirurgias; imobilização; terapia 
estrogênica 
 
CLASSIFICAÇÃO 
-A TVP nos membros inferiores é dividida segundo sua localização: 
 Proximal - quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou 
poplítea 
 Distal - quando acomete as veias localizadas abaixo da 
poplítea 
 
LOCALIZAÇÃO DOS TROMBOS 
-Os trombos são compostos por fibrina e elementos figurados do sangue e 
podem se formar no sistema arterial, venoso, coração e na microcirculação 
-Os arteriais formam-se num sistema de alta pressão e fluxo e compõem-se, 
principalmente, de plaquetas e fibrina 
-Os venosos formam-se em áreas de estase, são ricos em hemácias, fibrina e 
pobres em plaquetas 
-A análise do trombo demonstra linhas claras (camadas de plaquetas e 
fibrina), interpostas c/ linhas escuras (camadas de eritrócitos), denominadas de 
estrias de Zahn 
-A ativação da cascata da coagulação é o mecanismo principal da patogênese 
da TVP 
-A ativação plaquetária - importante, justificando a ação + benéfica dos 
anticoagulantes, tanto na profilaxia quanto no tratamento, mais do que os 
antiagregantes plaquetários 
-O plano valvar do sistema venoso profundo dos membros inferiores é o local 
onde geralmente inicia a sua formação 
-A maioria dos trombos dos membros inferiores localiza-se nos vasos distais 
(abaixo da veia poplítea), porém, podem se propagar p/ os segmentos 
proximais (veia poplítea, femoral, ilíaca, cava) 
-Os principais sinais e sintomas da TVP são: 
1) os inflamatórios da parede do vaso (dor à palpação e dorsiflexão do 
pé - sinal de Homans, dor à compressão da panturrilha pelo 
esfigmomanômetro - sinal de Lowenberg 
2) edema pela estase venosa 
3) os embólicos pela fragmentação do trombo 
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-O termo flegmasia alba dolens refere-se a palidez e edema do membro 
causada pela associação da trombose venosa ileofemoral e espasmo arterial 
- O edema pode aumentar de intensidade e placas azuladas surgem na pele 
 
HISTÓRIA NATURAL 
-As 2 principais complicações da TVP são a EP e a síndrome pós-TVP, cuja 
maior sequela é a hipertensão venosa, secundária à obstrução venosa 
residual e insuficiência valvar que decorre da lise ou recanalização incompleta 
do trombo e se desenvolve ao longo de vários meses 
- Outra complicação da TVP é o TEP, responsável por elevado número de 
óbitos .Se a restauração da circulação pulmonar for parcial, haverá risco de 
evolução p/ hipertensão pulmonar (HP) crônica, cuja sobrevida será reservada 
em 10 anos 
 
QUADRO CLÍNICO 
-A sintomatologia clínica pode ser atípica sem sinais evidentes, porém algumas 
vezes o paciente se queixa de dores intensas na região comprometida, que 
pioram com a deambulação, com edema difuso (aumento ≥ 2 cm da 
circunferência em relação ao membro contra-lateral), cianose local e 
impotência funcional, dilatação das veias superficiais (não varicosa) 
- Apenas 20% das TVP apresentam essa sintomatologia 
-Na maioria das vezes os sintomas podem ser provocados por testes clínicos 
indicativos como: 
1) Dor à pressão na face interna da coxa (m. sartório e grácil) 
2) Dor à pressão na face posterior do tornozelo 
3) Dor à pressão na musculatura plantar 
4) Sinal da “bandeira”: empastamento da panturrilha 
5) Sinal de Bancroft: dor à compressão da musculatura da panturrilha 
6) Sinal de Homans: dor à flexão dorsal do péNenhum sinal ou sintoma é patognomônico, necessitando de conirmação 
diagnóstica objetiva. 
DIAGNÓSTICOS 
 Exame Físico 
-O quadro clínico pode consistir de: 
*dor 
*edema 
*eritema 
*cianose 
*dilatação do sistema venoso superficial 
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*↑ de temperatura 
*empastamento muscular 
*dor à palpação 
 Escore de Wells 
-É um modelo de predição clínica, baseado em sinais e sintomas, fatores de 
risco e diagnósticos alternativos, estimando a probabilidade pré-teste p/ TVP 
 
EXAME LABORATORIAL 
 Teste D-dímero (DD) 
-D-dímero, um dos produtos da degradação da fibrina, está presente em 
qualquer situação na qual haja formação e degradação de um trombo, não 
sendo, portanto, um marcador específico de TVP 
-Apresenta alta sensibilidade, mas pouca especificidade para o diagnóstico da 
TVP 
 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
 Eco Doppler colorido (EDC) 
-O EDC venoso é o método diagnóstico + frequentemente utilizado p/ o 
diagnóstico de TVP em pacientes sintomáticos 
- Apresenta < acurácia em veias distais, em veias de membros superiores, e 
em pacientes assintomáticos 
-É o exame de escolha p/ o diagnóstico de TVP com sensibilidade de 96% e 
especificidade de 98% 
-A acurácia do EDC para diagnosticar TVP assintomática é menor em relação à 
TVP sintomática7(A) 
 Venografia / Flebografia 
-Venografia c/ contraste é o exame considerado padrão-ouro p/ o diagnóstico de 
TVP, reservado, atualmente, apenas quando os outros testes são incapazes de 
definir o diagnóstico 
 Ressonância magnética (RM) 
-RM pode ser utilizada para o diagnóstico de TVP em casos onde o ECD 
oferece resultados inconclusivos 
- Apresenta acurácia similar ao ECD no diagnóstico da TVP do segmento 
ilíaco-caval