Distúrbios Ácidos-Basico Apostila nefrologia estratégia med

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N E F R O L O G I A
DISTÚRBIOS ÁCIDOS-BASE
FEVEREIRO/2022
P R O F . R I C A R D O L E A L
Distúrbios Ácidos-Base
PROF. RICARDO 
LEAL
APRESENTAÇÃO:
@estrategiamed
/estrategiamed
t.me/estrategiamed
Estratégia MED
@ ricardolealsb
Olá, Revalidando!
Sou o professor Ricardo Leal e faço 
parte do time da Nefrologia. Hoje trago 
um tema bastante importante em sua vida 
prática e na prova do Revalida: os distúrbios 
acidobásicos. Cerca de 10% das questões de 
Nefrologia abordam esse tema.
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Distúrbios Ácidos-Base
PROF. RICARDO 
LEAL
Apesar de parecer pouco cobrado, é um tema que, classicamente, traz um alto índice de erros nas questões, uma vez 
que é considerado complexo e de difícil absorção. 
Trouxe este material para passar a você o conteúdo de forma clara e objetiva para que, juntos, trilhemos mais um passo 
rumo à sua importantíssima aprovação. Lembre-se de que cada questão importa!
Boa leitura!
22%
14%
9%
ITU
Glomerulopa�as
DISTRIBUIÇÃO DAS QUESTÕES DE 
NEFROLOGIA NOS EXAMES DO REVALIDA
34%9%
6%
6%
3%
Lesão renal aguda
Doença renal crônica
Distúrbios acidobásico
Nefroli�ase
Distúrbio do potássio
Distúbio do sódio
4Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DOS DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS 6
1.1 PARÂMETROS AVALIADOS EM UMA GASOMETRIA ARTERIAL 7
1.2 A EQUAÇÃO DE HENDERSON-HASSELBALCH E OS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS 8
1.3 A RESPOSTA SECUNDÁRIA OU COMPENSATÓRIA 9
2.0 ACIDEMIA 12
2.1 COMO INTERPRETAR UMA GASOMETRIA QUE APRESENTA ACIDEMIA 12
2.1.1 PRIMEIRO PASSO: CHECAR O PH 12
2.1.2 SEGUNDO PASSO: ENCONTRAR O DISTÚRBIO PRIMÁRIO 12
2.1.3 TERCEIRO PASSO: AVALIAR A RESPOSTA COMPENSATÓRIA 12
2.1.4 QUARTO PASSO: CALCULAR O ÂNION GAP SÉRICO 14
2.2 CAUSAS DE ACIDOSE METABÓLICA 17
2.2.1 ACIDOSE METABÓLICA COM AG AUMENTADO 19
2.2.2 ACIDOSE METABÓLICA COM AG NORMAL (HIPERCLORÊMICA) 20
2.3 CAUSAS DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA 23
3.0 ALCALEMIA 24
3.1 COMO INTERPRETAR UMA GASOMETRIA QUE APRESENTA ALCALEMIA 24
3.1.1 PRIMEIRO PASSO: CHECAR O PH 24
3.1.2 SEGUNDO PASSO: ENCONTRAR O DISTÚRBIO PRIMÁRIO 24
3.1.3 TERCEIRO PASSO: AVALIAR A RESPOSTA COMPENSATÓRIA 25
3.2 CAUSAS DE ALCALOSE METABÓLICA 27
3.2.1 CAUSAS DE ALCALOSE METABÓLICA HIPOVOLÊMICA 28
3.2.2 CAUSAS DE ALCALOSE METABÓLICA NORMO / HIPERVOLÊMICAS 28
3.3 CAUSAS DE ALCALOSE RESPIRATÓRIA 30
4.0 GASOMETRIA COM PH NORMAL 31
5.0 LISTA DE QUESTÕES 33
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 34
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 34
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Distúrbios Ácidos-Base
1.0 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DOS DISTÚRBIOS 
ACIDOBÁSICOS
Diariamente, uma carga importante de ácidos 
fixos (oriundo do metabolismo das proteínas) e 
voláteis (derivados do metabolismo dos carboidratos) 
é produzida. Nosso organismo precisa de mecanismos 
refinados para lidar com todo esse conteúdo ácido, pois 
a manutenção do pH sanguíneo na sua estreita faixa 
de normalidade é fundamental para a ação adequada 
de várias enzimas e processos celulares. 
Além da produção endógena, existem várias 
condições clínicas corriqueiras (como vômitos, diarreia, 
infecções, uso de substâncias ou medicamentos, por 
exemplo) que podem alterar a quantidade de ácidos ou 
bases em nosso organismo.
Para controlarmos tudo isso, contamos com três 
aliados fundamentais:
• Pulmões
A metabolização dos carboidratos leva à formação 
de CO2 e H2O. O CO2 formado leva à produção do H2CO3, 
que se dissocia, aumentando a concentração de H+ no 
organismo e resultando em acidose. Vamos analisar a 
figura a seguir:
Figura 1. Influência dos rins, pulmões e sistemas-tampão no controle da sobrecarga de ácidos do organismo
Os pulmões apresentam grande importância para o controle do pH do organismo devido à sua capacidade de 
manejar o CO2 (seja por retenção ou aumento da eliminação). 
CAPÍTULO
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Distúrbios Ácidos-Base
• Rins
A metabolização de proteínas, gorduras e 
aminoácidos leva à formação diária de 1 mEq/kg de 
ácidos fixos (que geram H+). Como falamos, o CO2 é 
eliminado pelos pulmões. Os ácidos fixos, por sua vez, 
apresentam uma eliminação renal. 
• Sistemas-tampão
 Um sistema-tampão nada mais é do que 
um sistema formado entre duas substâncias para 
evitar grandes variações da concentração de H+. 
Vamos conhecer os principais.
 - Extracelular: bicarbonato
- O bicarbonato é o principal tampão do 
organismo, ligando-se ao H+ e levando à formação de 
H2O + CO2.
- Intracelular: hemoglobina e fosfato
- O tampão intracelular tem uma importância 
enorme para a relação entre os níveis séricos de potássio 
e o pH sanguíneo. Em casos de acidose, para que o H+ 
entre nas células e seja tamponado, o potássio tem 
que sair. Nas alcaloses, o contrário ocorre: o H+ sai da 
célula e o potássio entra. 
- Temos, assim, uma relação importante: acidoses 
normalmente cursam com hipercalemia. As alcaloses, 
por sua vez, podem levar e ser perpetuadas por uma 
hipocalemia.
- Ossos
- O tampão ósseo é mais importante no contexto 
de uma acidose metabólica de longa data. Pacientes 
com esse distúrbio podem ter mais calciúria, nefrolitíase 
e nefrocalcinose (calcificação do parênquima renal).
O bicarbonato é o principal tampão do nosso organismo!
1.1 PARÂMETROS AVALIADOS EM UMA GASOMETRIA ARTERIAL
O diagnóstico de um distúrbio acidobásico é feito pela análise da gasometria arterial. Vamos conhecer e nos 
familiarizar com os principais parâmetros avaliados pelo exame.
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Distúrbios Ácidos-Base
Parâmetros avaliados em uma gasometria arterial
Parâmetro Comentário
Valores de 
referência
pH
É a representação matemática da concentração de H+ 
em alguma solução (em nosso caso, no sangue)
7,35 a 7,45
pCO2
Pressão parcial de CO2 no sangue em mmHg. Tem 
relação inversa com a ventilação alveolar
35 a 45 mmHg
HCO3
-
O bicarbonato é o principal tampão de nosso 
organismo
22 – 26 mEq/L
pO2 Pressão parcial de O2 no sangue em mmHg > 80 mmHg
Base excess
Um base excess muito negativo representa uma 
sobrecarga de ácidos. Por outro lado, um base excess 
muito positivo reflete a presença, como o próprio 
nome sugere, do excesso de bases
-2 a +2 mEq/L
Atenção, Revalidando! É fundamental que você saiba os principais valores de referência dos parâmetros 
analisados na gasometria arterial. Não conte sempre com a generosidade da banca em trazer as referências!
1.2 A EQUAÇÃO DE HENDERSON-HASSELBALCH E OS DISTÚRBIOS 
ÁCIDO-BÁSICOS
A equação de Henderson-Hasselbalch representa a relação matemática entre o pH, o bicarbonato e a pCO2:
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Distúrbios Ácidos-Base
Perceba que as alterações do pH se relacionam aos níveis de bicarbonato (diretamente) e de pCO2 (inversamente). 
Desse modo, temos quatro possíveis distúrbios principais capazes de alterar o pH:
Os distúrbios primários do equilíbrio acidobásico
Acidose 
metabólica
Processo patológico gerado pela queda dos níveis de bicarbonato
Acidose 
respiratória
Processo patológico gerado pelo aumento dos níveis de pCO2
Alcalose 
metabólica
Processo patológico gerado pelo aumento dos níveis de bicarbonato
Alcalose 
respiratória
Processo patológico gerado pela queda dos níveis de pCO2
Agora peço uma atenção especial para que você não confunda conceitos importantes.
A presença de um pH sérico < 7,35 é denominada de acidemia.
A presença de um pH sérico > 7,45 é denominada de alcalemia.
As acidemias são causadas por acidoses e as alcalemias por acaloses. Existe, portanto, uma diferença 
sutil nos conceitos, mas importante de ser absorvida.
1.3 A RESPOSTA SECUNDÁRIA OU COMPENSATÓRIA
Uma resposta compensatória nadamais é que a tentativa dos rins ou pulmões de restabelecer um pH 
adequado para o funcionamento correto das funções celulares. Quando o distúrbio primário é metabólico, uma 
resposta respiratória (pelos pulmões) é iniciada. Por outro lado, quando o distúrbio primário é respiratório, uma 
resposta metabólica (renal) é iniciada.
As respostas respiratórias são rápidas, praticamente imediatas. As metabólicas são mais lentas e levam cerca 
de 3 a 5 dias para atingir seu grau máximo.
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Distúrbios Ácidos-Base
A resposta compensatória não é capaz de trazer o pH para o valor normal.
A resposta secundária leva a pCO2 ou o bicarbonato para o mesmo sentido em que houve a alteração 
do distúrbio primário (veja a tabela a seguir!).
Direção das respostas secundárias
Distúrbio primário Evento primário pH Direção da resposta
Acidose metabólica ↓ HCO3
- ↓ ↓ pCO2
Alcalose metabólica ↑ HCO3
- ↑ ↑ pCO2
Acidose respiratória ↑ pCO2 ↓ ↑ HCO3
-
Alcalose respiratória ↓ pCO2 ↑ ↓ HCO3
-
Quando uma resposta não ocorre de maneira adequada ou excede o esperado, temos um distúrbio misto, 
ao invés de um distúrbio primário compensado. Existem fórmulas para avaliar a magnitude de cada resposta e, 
infelizmente, sua memorização é necessária para responder adequadamente às questões sobre gasometria arterial. 
Confira com atenção a tabela a seguir:
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Distúrbios Ácidos-Base
Magnitude das respostas secundárias
Distúrbio primário Evento primário Magnitude da resposta
Acidose metabólica ↓ HCO3- pCO2 esperada = (1,5 x HCO3
-) + 8] ± 2 mmHg
Alcalose metabólica ↑ HCO3- pCO2 esperada = [HCO3
- + 15] ± 2 mmHg
Acidose respiratória ↑ pCO2
Aguda: Δ ↑ 10 mmHg na pCO2 = Δ ↑ 1mEq/L HCO3
- 
Crônica: Δ ↑ 10 mmHg na pCO2 = Δ ↑ 4 mEq/L HCO3
-
Alcalose respiratória ↓ pCO2
Aguda: Δ ↓ 10 mmHg na pCO2 = Δ ↓ 2 mEq/L HCO3
-
Crônica: Δ ↓ 10 mmHg na pCO2 = Δ ↓ 5 mEq/L HCO3
-
Exemplificando: em casos de acidose respiratória aguda, para cada aumento em 10 mmHg na pCO2, esperamos 
um aumento proporcional de 1 mEq/L de bicarbonato! Já na acidose respiratória crônica é esperada uma variação de 
4 mEq/L para cima do bicarbonato para o mesmo aumento de 10 mmHg na pCO2, pois os rins já tiveram mais tempo 
para trabalhar e reabsorver bicarbonato!
Vamos dar início à interpretação das gasometrias. Para que fique mais didático, 
como a maneira de interpretar pode variar dependendo dos distúrbios analisados, 
separei o restante do livro em três grandes grupos, que são baseados nos valores 
do pH: gasometrias que trazem acidemia, alcalemia ou pH normal. Dentro de cada 
tópico, vamos estudar conceitos importantes dos distúrbios. Venha comigo!
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Distúrbios Ácidos-Base
2.0 ACIDEMIA
Antes de iniciarmos o passo a passo, queria dizer uma coisa a você: a maioria 
das questões não cobra todos os passos na análise de uma gasometria, mas 
entender o processo é fundamental. Vamos juntos!
2.1 COMO INTERPRETAR UMA GASOMETRIA QUE APRESENTA ACIDEMIA
2.1.1 PRIMEIRO PASSO: CHECAR O PH
Para identificar uma acidemia, sempre cheque o pH da gasometria. Deve estar abaixo de 7,35.
2.1.2 SEGUNDO PASSO: ENCONTRAR O DISTÚRBIO PRIMÁRIO
Uma acidemia só pode ser justificada pela presença de uma acidose, seja ela respiratória ou metabólica.
Após confirmar um pH < 7,35, procure um bicarbonato < 22 mEq/L (acidose metabólica) ou uma pCO2 > 45 
mmHg (acidose respiratória).
pH < 7,35
(Acidemia)
pCO aumentada
(Acidose respiratória)
² HCO reduzido(Acidose metabólica)
³
Se você estiver diante das duas alterações, ou seja, bicarbonato baixo e pCO2 alta, o diagnóstico de acidose 
mista já pode ser dado.
2.1.3 TERCEIRO PASSO: AVALIAR A RESPOSTA COMPENSATÓRIA
No caso da acidose metabólica, a resposta compensatória esperada é um aumento da ventilação alveolar na 
tentativa de eliminar CO2 pelos pulmões e atenuar a queda do pH. De forma matemática, essa resposta é avaliada pelo 
cálculo da pCO2 esperada. Para isso, utilizamos a fórmula de Winter, que está representada a seguir:
CAPÍTULO
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Distúrbios Ácidos-Base
A fórmula de Winter é uma das mais cobradas nas questões que envolvem 
análise de gasometria arterial. Portanto, recomendo fortemente que você a memorize!
pCO2 esperada = [(1,5 x HCO3
-) + 8] ± 2 mmHg
Nas acidoses respiratórias, a resposta natural é o aumento da reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal. 
Devemos, portanto, calcular o bicarbonato esperado para aquela determinada variação de pCO2. Existe um detalhe 
a mais: você terá que identificar se a alteração respiratória é aguda ou crônica, pois o tempo de compensação renal 
(retenção de bicarbonato) dura cerca de 3 a 5 dias.
Acidose respiratória aguda: Δ ↑ 10 mmHg na pCO2 = Δ ↑ 1 mEq/L HCO3
-
Acidose respiratória crônica: Δ ↑ 10 mmHg na pCO2 = Δ ↑ 4 mEq/L HCO3
-
Compensada
(Distúrbio simples)
Não compensada
(Distúrbio misto)
Calcular a resposta compensatória
( esperada)
pH < 7,35
(Acidemia)
pCO aumentada
(Acidose respiratória)
Compensada
(Distúrbio simples)
Não compensada
(Distúrbio misto)
²
pCO²
Calcular a resposta compensatória
( esperado)HCO³
HCO reduzido
(Acidose metabólica)
³
Determinar se é aguda ou crônica
O que vimos até aqui é válido na análise tanto das acidoses metabólicas 
quanto das respiratórias. O tópico seguinte, que envolve o cálculo do ânion gap, 
é executado apenas nos casos de acidose metabólica!
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Distúrbios Ácidos-Base
2.1.4 QUARTO PASSO: CALCULAR O ÂNION GAP SÉRICO
Ânion gap = sódio – (cloreto + bicarbonato) 
Valor normal: 8 a 12 mEq/L
Sempre que estiver diante de uma acidose 
metabólica em análise de qualquer gasometria e a 
questão fornecer a você os dados necessários, calcule 
o ânion gap!
Acidose metabólica
AG aumentado
Acidose metabólica
AG normal
Calcular o ânion gap
HCO reduzido
(Acidose metabólica)
³
Vamos ver, agora em esquema, as etapas de diagnóstico de uma gasometria com acidemia:
Compensada
(distúrbio simples)
Não compensada
(distúrbio misto)
Calcular a resposta compensatória
( esperada)
pH < 7,35
(Acidemia)
pCO aumentada
(acidose respiratória)
Compensada
(distúrbio simples)
Não compensada
(distúrbio misto)
²
pCO²
Calcular a resposta compensatória
( esperado)HCO³
HCO reduzido
(acidose metabólica)
³
Determinar se é aguda ou crônica
Acidose metabólica
AG aumentado
Acidose metabólica
AG normal
Calcular o ânion gap
³
O ânion gap (AG) é fundamental para diferenciar 
as acidoses metabólicas em dois grandes grupos: acidose 
metabólica de AG aumentado e acidose metabólica de 
AG normal ou hiperclorêmica. 
Seu cálculo é feito pela seguinte fórmula:
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Distúrbios Ácidos-Base
Vamos resolver algumas questões para colocarmos o passo a passo em prática:
CAI NA PROVA
(Revalida UFMT – 2017) Paciente, masculino, 10 meses de idade, procedente da Zona Rural de Cuiabá, deu entrada no 
Hospital Universitário com história de vômitos e diarreia há 5 dias. Mãe relata que iniciou com vômitos com conteúdos 
alimentares, depois somente leite e água, 6-8 vezes/dia, que cessaram há dois dias. Porém continuou com diarreia, fezes 
líquidas, volumosas, odor normal, sem muco, pus, sangue e restos alimentares, mais de 10 vezes ao dia, urinando pouco. 
Procurou pronto atendimento há 3 dias sendo orientada a dar soro oral, paracetamol e seio materno. Refere que a criança 
emagreceu, pesava 10 kg. Ao exame: Peso 7 kg, FC: 120 bpm, FR: 60 irpm, afebril, olhos encovados, choro sem lágrimas, 
boca seca. Pulmões MVF, simétrico, sem ruídos adventícios. RCR, 2T, sem sopros. Abdômen distendido, flácido, sem 
visceromegalias, RHA diminuídos. SN: criança pouco ativa, irritada ao exame, sem sinais meníngeos. Sinal de prega: a pele 
volta muito lentamente. Antecedentes fisiológicos:RNT, parto normal, PN: 3.300 g, C: 49 cm, Vacinas: em dia, exceto a 
de rotavírus que não tinha no posto, quando chegou a criança já tinha passado da idade de tomar. Exames laboratoriais: 
Hemograma: Ht: 48%, Hb: 9 g/L, GB: 12.000, N: 30%, L: 65%, E: 2%, M: 3%. Plaquetas: 220.000/mm3. Glicemia 86 mg/dL, 
Na: 132 mEq/L, K: 3,6 mEq/L, Cloro: 102 mEq/L, Ca: 9 mg/dL. Gasometria Arterial: pH: 7.20, PaCO2: 30, PO2: 80, HCO3: 14, 
BE: -8, Sat: 92%. Dado: Valor normal do ânion gap: 11 mEq/L. Quais os diagnósticos clínicos e laboratoriais?
A) Desidratação moderada, acidose respiratória com ânion gap diminuído.
B) Desidratação moderada, acidose metabólica com ânion gap normal.
C) Desidratação grave, acidose metabólica com ânion gap normal.
D) Desidratação grave, acidose metabólica com ânion gap aumentado.
Temos uma questão que a resolução exige a aplicação 
do nosso passo a passo. Vamos lá?
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 
7,2. A faixa normal do pH plasmático é entre 7,35 e 
7,45. Estamos diante, portanto, de uma acidemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Uma acidemia 
deve levar à busca de duas condições: uma redução 
dos níveis de bicarbonato (acidose metabólica) ou um 
aumento nos níveis de pCO2 (acidose respiratória). O que 
encontramos é um bicarbonato de 14 mEq/L (valores 
normais entre 22-26 mEq/L). Concluímos, então, que 
temos uma acidose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio 
metabólico? O cálculo para avaliar a pCO2 esperada como 
forma de compensar a acidose metabólica é o seguinte: [(1,5 x 
HCO3
-) + 8 = pCO2 esperada. Em nosso caso, o valor encontrado 
é de 29,5 mmHg, praticamente igual à pCO2 fornecida pela 
gasometria. Então, o paciente não apresenta um distúrbio 
respiratório associado.
Passo 4: sempre que estivermos diante de uma acidose 
metabólica, devemos calcular o ânion gap. A fórmula do 
ânion gap é [Na+ - (Cl- + HCO3
-)]. Com os dados que foram 
fornecidos, chegamos a um ânion gap de 16 mEq/L. Temos, 
então, uma acidose metabólica de ânion gap aumentado. 
Correta a alternativa D.
COMENTÁRIO:
15Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
(Revalida INEP – 2016) Um bebê com 4 meses de idade é levado ao serviço de Pronto Atendimento com quadro clínico de 
diarreia iniciado no dia anterior. A mãe refere que a criança apresenta cerca de 8 evacuações diárias, líquidas, volumosas, sem 
sangue ou muco. Ao exame físico, encontra-se letárgico, com pulsos finos e tempo de enchimento capilar de 5 segundos. 
Após receber 2 expansões com soro fisiológico, 20 ml/kg, o bebê apresenta melhora parcial do quadro clínico. O resultado 
da gasometria arterial evidencia pH = 7,3 (valor de referência: 7,35 a 7,45); pO₂ = 150 mmHg (valor de referência: 83 a 108 
mmHg); pCO₂ = 21 mmHg (valores de referência: 32 a 48 mmHg); HCO₃- = 14 mEq/L (valores de referência: 21 a 28 mEq/L); 
BE = -3,5 (valor de referência: -3 a +3). Diante desse quadro, a interpretação da gasometria e a conduta médica imediata são:
A) Acidose metabólica e expansão volêmica.
B) Acidose metabólica e infusão de bicarbonato de sódio.
C) Alcalose respiratória e entubação orotraqueal.
D) Alcalose respiratória e suplementação de oxigênio.
Revalidando, temos outra análise de gasometria 
arterial pela frente. Vamos ao nosso passo a passo. 
Passo 1: checar o pH. Nesse caso, temos um pH de 7,3, 
uma acidemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Diante de uma 
acidemia, devemos procurar quadros de acidose, ou 
seja, queda do bicarbonato (metabólica) ou aumento da 
pCO2 (respiratória). Entre essas opções, encontramos um 
bicarbonato reduzido (de 14 mEq/L), ou seja, o distúrbio 
primário é uma acidose metabólica.
Passo 3: avaliar a resposta compensatória. Diante 
de um distúrbio primário metabólico, a resposta 
compensatória é respiratória. Em casos de acidose 
metabólica, a pCO2 esperada é igual ao [HCO3 x 1,5] 
+ 8. Ao usarmos a fórmula, encontramos um valor de 
29 mmHg. Veja que o valor fornecido pela gasometria 
é inferior à pCO2 esperada, ou seja, o paciente está 
eliminando mais CO2 que deveria. Temos, portanto, 
uma alcalose respiratória associada.
E agora? Qual o principal distúrbio dessa gasometria? 
Sem dúvidas, é a acidose metabólica, pois ela foi forte 
o suficiente para alterar o pH para baixo!
O uso de bicarbonato nas acidoses metabólicas é 
reservado para quadros com bicarbonato bastante 
reduzido e um pH abaixo de 7,2, não sendo indicado 
para o caso em questão. A expansão volêmica deve ser 
mantida para melhorar o quadro clínico da criança.
Correta a alternativa A.
Veja que temos uma acidose metabólica na questão e não calculamos o ânion gap! Nem teríamos como, pois 
o enunciado não forneceu o sódio e o cloreto. Digo isso para você perceber que nem sempre será necessário seguir 
todos os passos da interpretação de uma gasometria para responder a uma questão de prova!
Agora que você aprendeu a identificar a presença de uma acidose, é necessário que conheça as principais 
causas para interpretar melhor as situações da rotina e as questões de prova.
COMENTÁRIO:
16Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
2.2 CAUSAS DE ACIDOSE METABÓLICA
As acidoses metabólicas podem ser classificadas em dois grandes grupos:
- Acidose metabólica com ânion gap aumentado;
- Acidose metabólica com ânion gap normal ou hiperclorêmica.
É aí que você pergunta: "Mas, professor, afinal, o que é o ânion gap? Para que serve?"
Tudo começa por um princípio importante da 
fisiologia: a eletroneutralidade do plasma. De acordo 
com esse princípio, no plasma, o número de elementos 
com carga negativa é igual ao número de elementos 
com carga positiva, de modo que a soma total das 
cargas seja nula.
O principal cátion do líquido extracelular é o 
sódio e sua concentração habitual é, em média, 135 a 
145 mEq/L. Existem outros cátions, mas que, por serem 
pouco relevantes, não são levados em conta no cálculo.
Quando analisamos os ânions, temos dois 
principais: o cloreto, na concentração média de 95 a 
105 mEq/L, e o bicarbonato, na concentração média de 
22 a 26 mEq/L. 
É fácil perceber, então, que, quando 
subtraímos o sódio (principal cátion) do cloreto e 
bicarbonato (principais ânions), ainda sobra uma 
parte significativa de elementos com carga negativa 
que não foi contemplada na conta. Chamamos essa 
sobra de ânion gap.
O ânion gap ou hiato aniônico é a diferença entre os cátions (sódio) e os 
ânions (bicarbonato e cloreto).
Ânion gap = sódio – (cloreto + bicarbonato)
Valor normal: 8 a 12 mEq/L
Acompanhe o raciocínio e a figura a seguir. Há duas maneiras de gerar uma acidose metabólica (redução do 
bicarbonato) preservando a regra da eletroneutralidade do plasma: aumentando o ânion gap ou aumentando o 
cloreto!
17Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
 No gráfico A, temos a situação em equilíbrio, em que a soma dos cátions é igual à soma dos ânions. 
Já no gráfico B, o bicarbonato reduziu à custa de um aumento nos níveis de cloreto – acidose metabólica ânion 
com gap normal ou hiperclorêmica! 
No gráfico C, a queda no bicarbonato foi gerada por um aumento do ânion gap – acidose metabólica com 
ânion gap aumentado!
As acidoses metabólicas com ânion gap aumentado são geradas a partir do acúmulo de um ácido!
As acidoses metabólicas com ânion gap normal (hiperclorêmicas) são causadas por perda de bases!
18Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
2.2.1 ACIDOSE METABÓLICA COM AG AUMENTADO
Existem quatro situações que cursam com acidose metabólica AG aumentado cujo conhecimento é 
necessário: acidose lática, cetoacidoses, insuficiência renal e intoxicações!
A acidose lática é a principal causa de acidose metabólica com ânion gap elevado. É caracterizada pelo acúmulo 
do lactato, um ânion que se forma a partir da dissociação do ácido lático.
A acidose lática associada à má perfusão tecidual (estadosde choque hemodinâmico) é a mais comum. Nessas 
condições de má distribuição de oxigênio, o metabolismo aeróbio é prejudicado e a geração de energia é desviada para 
a via anaeróbia, com formação e acúmulo de lactato.
Quando você se deparar com um paciente em choque hemodinâmico, 
independentemente da causa (obstrutivo, hemorrágico, hipovolêmico, distributivo, 
cardiogênico), e acidose metabólica, a acidose lática deve ser suspeitada como causa do 
distúrbio ácido-básico.
As cetoacidoses ocorrem por acúmulo de 
cetoácidos em situações de baixa utilização da glicose 
como fonte de energia.
Na cetoacidose diabética, o principal exemplo, 
temos uma deficiência insulínica que impede a 
internalização celular da glicose. O organismo passa, 
então, a produzir cetoácidos para que sejam utilizados 
como energia, o que leva a um quadro de acidose 
metabólica com ânion gap aumentado.
O jejum prolongado também pode levar a um 
quadro de produção de cetoácidos (“cetose de jejum”), 
mas não tão intenso quanto a cetoacidose diabética. 
Pacientes alcoólatras também podem apresentar 
um quadro de cetoacidose, uma vez que têm um 
baixíssimo aporte calórico, além de o álcool estimular a 
lipólise e a formação de cetoácidos.
Apesar de ser a mais conhecida, a cetoacidose diabética não é a única causa de 
cetoacidose. Lembre-se do jejum prolongado e de pacientes etilistas crônicos!
19Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
A disfunção renal (aguda ou crônica) causa um 
acúmulo de ácidos fixos, uma vez que o rim é o principal 
órgão responsável pela sua eliminação. Nos casos de 
lesão renal aguda e em pacientes com doença renal 
crônica avançada (principalmente com taxa de filtração 
glomerular ≤ 30 mL/min), pode haver o desenvolvimento 
de uma acidose metabólica com ânion gap aumentado 
por acúmulo de sulfato e fosfato, principalmente.
Por fim, existem dois tipos de intoxicações que 
cursam com acidose metabólica AG aumentado que são 
interessantes na prática e nas provas: os álcoois tóxicos 
e os salicilatos.
• Álcoois tóxicos
 O metanol e o etilenoglicol são álcoois tóxicos 
que, quando ingeridos em excesso, cursam com quadros 
graves e potencialmente fatais de acidose metabólica. 
 O metanol é encontrado principalmente 
em cartuchos de tinta de impressora e é utilizado 
na adulteração de bebidas, sendo este último dado 
frequente em casos clínicos em questões de prova! A 
substância é metabolizada em ácido fórmico, que é 
sabidamente tóxico para o nervo óptico, levando ao 
principal achado clínico da intoxicação: alterações 
visuais!
 O etilenoglicol, por sua vez, é a principal 
substância utilizada como anticongelante e sua 
intoxicação normalmente ocorre de maneira inadvertida 
por trabalhadores. Sua metabolização é principalmente 
em ácido glicólico e ácido oxálico, que levam ao quadro 
de acidose metabólica com ânion gap elevado e lesão 
renal aguda. Um achado importante no exame de urina 
é a presença de cristais de oxalato de cálcio, que pode 
corroborar o diagnóstico.
• Salicilatos
A principal fonte de intoxicação é a ingestão 
inadvertida (ou intencional) de ácido acetilsalicílico, 
mais comum em crianças (lembra o gostinho da aspirina 
infantil?). Inicialmente, há um estímulo direto ao centro 
respiratório, que causa taquipneia e alcalose respiratória. 
Nas formas mais graves de intoxicação e com o passar 
das horas, surge uma acidose metabólica com ânion gap 
aumentado, justamente pelo acúmulo do salicilato.
2.2.2 ACIDOSE METABÓLICA COM AG NORMAL (HIPERCLORÊMICA)
Nesses casos, não há um ganho específico de nenhum ácido. Existem dois grupos principais de acidose 
metabólica com AG normal: as extrarrenais e as renais!
As principais causas extrarrenais de acidose metabólica com AG normal são:
20Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
• Perda de secreção intestinal
As secreções intestinais produzidas abaixo do 
ângulo de Treitz são ricas em bicarbonato. Em casos de 
diarreias ou fístulas pancreáticas, há perda direta de 
bases, o que leva a uma acidose metabólica sem que 
haja a alteração do ânion gap (pois não houve ganho 
de ácidos).
• Excesso de soro fisiológico
O soro fisiológico a 0,9% é uma solução cristaloide 
composta por 154 mEq/L de sódio e 154 mEq/L de 
cloreto (logo, vemos que não é tão fisiológico assim!). A 
sobrecarga de solução fisiológica pode levar a um estado 
de hipercloremia e, para que a eletroneutralidade se 
mantenha, o bicarbonato cai, levando a uma acidose 
metabólica com ânion gap normal.
• Ureterossigmoidostomia
Em algumas situações de reconstrução do 
trato urinário, em especial quando é realizada uma 
cistectomia, pode ser preciso fazer uma anastomose do 
ureter no sigmoide. Com essa anastomose, a urina entra 
em contato com a parede do intestino. Como a urina é 
rica em cloreto, ocorre uma reabsorção do cloreto em 
troca de aumento na eliminação de bicarbonato e de 
potássio, presentes na secreção intestinal. Com a perda 
de bicarbonato e ganho de cloreto, surge uma acidose 
metabólica com ânion gap normal ou hiperclorêmica. 
Quando falamos de causas renais de acidose 
metabólica com AG normal, estamos falando sobre as 
acidoses tubulares renais, que são defeitos presentes 
em alguma parte dos túbulos renais que culminam em 
acidose metabólica e em outras alterações laboratoriais 
(principalmente do potássio sérico). A seguir, confira 
uma tabela comparativa entre as acidoses tubulares 
renais e relembre a sequência do sistema tubular no 
néfron na figura! 
Acidoses tubulares renais
Nomenclatura
Segmento 
acometido
Princípio 
fisiopatológico
Principais 
causas
P o t á s s i o 
sérico
Tipo 1 ou 
distal
Túbulo 
contorcido 
distal
Redução da 
excreção de H+
Síndrome de 
Sjögren
Normal 
ou baixo
Tipo 2 ou 
proximal
Túbulo 
contorcido 
proximal 
Redução da 
reabsorção de 
bicarbonato
Aminoglicosídeos 
/ Mieloma 
múltiplo
Normal 
ou baixo
Tipo 4 Túbulo coletor
Redução da ação 
da aldosterona
Diabetes mellitus 
/ Espironolactona 
/ iECA / BRA
Normal 
ou 
elevado
21Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
Figura. Representação esquemática de um néfron: a unidade funcional do rim.
Para encerramos o tópico, veja um esquema que contém as principais causas de acidose metabólica!
pH < 7,35
AG normal AG elevado
Calcular ânion gap sérico
AG = Na - (CI + )
Normal: 8 a 12 mEq/L
HCO³
Bicarbonato < 22 mEq/L
(acidose metabólica)
Acidoses tubulares
renais
Diarreia
Secreção biliar ou
pancreática
Ureterossigmoidostomia
Acidose lática
Cetoacidoses (diabética, jejum, alcoólica)
Disfunção renal
Álcoois (metanol, etilenoglicol)
Salicilatos
22Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
Fique atento a este mnemônico que contempla as causas de acidose metabólica hiperclorêmica: o 
HARD-UP.
Hiperalimentação (nutrição parenteral pode causar acidose metabólica AG normal)
Acetazolamida 
Renal tubular acidosis
Diarreia
Ureterossigmoidostomia
Pâncreas (secreções pancreáticas)
Não entra no mnemônico, mas é muito importante que você não esqueça: soro fisiológico em excesso!
2.3 CAUSAS DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA
O princípio para o surgimento de uma acidose respiratória envolve a hipoventilação alveolar, que leva à menor 
eliminação do CO2.
Geralmente, são distúrbios neuromusculares (miopatias, parede torácica, sistema nervoso central, intoxicações) 
ou doenças pulmonares, como asma grave e doença pulmonar obstrutiva crônica. 
Preparei uma tabela com importantes causas de acidose respiratória aguda e crônica, não deixe de conferir 
(em negrito, temos as principais causas).
Acidose respiratória aguda
Mecanismos Causas
Alterações neuromusculares
Lesão de tronco ou medula
Síndrome de Guillain-Barré
Miastenia gravis
Drogas
Obstrução de vias respiratórias
Corpo estranho
Edema de laringe
Broncoespasmo grave
Desordens toracopulmonaresTórax instável
Pneumotórax
23Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
Acidose respiratória crônica
Mecanismos Causas
Anormalidades neuromusculares
Paralisia diafragmática
Síndrome de Pickwick (hipoventilação 
relacionada à obesidade)
Desordens toracopulmonares
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Cifoescoliose
Doença pulmonar intersticial terminal
Agora vamos analisar o passo a passo das gasometrias que apresentam alcalemia e, em seguida, pH 
normal. Perceba que os primeiros passos são iguais na análise de qualquer gasometria, independentemente 
do pH.
3.0 ALCALEMIA
3.1 COMO INTERPRETAR UMA GASOMETRIA QUE APRESENTA ALCALEMIA
3.1.1 PRIMEIRO PASSO: CHECAR O PH
No caso de pacientes com alcalemia, o pH encontrado na gasometria será superior a 7,45.
3.1.2 SEGUNDO PASSO: ENCONTRAR O DISTÚRBIO PRIMÁRIO
Uma alcalemia justifica-se pela presença de uma alcalose, que pode ser metabólica ou respiratória.
Você deve procurar na gasometria, então, um bicarbonato > 26 mEq/L (metabólica) ou uma pCO2 < 35 mmHg 
(respiratória).
CAPÍTULO
24Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
3.1.3 TERCEIRO PASSO: AVALIAR A RESPOSTA COMPENSATÓRIA
Diante de uma alcalose metabólica, a resposta compensatória dos pulmões é a redução da frequência respiratória 
na tentativa de reter CO2 e evitar a elevação brusca do pH. 
pH > 7,45
(alcalemia)
pCO reduzida
(alcalose respiratória)
²HCO elevado(alcalose metabólica)
³
pCO2 esperada na alcalose metabólica = HCO3
- + 15
Em casos de alcalose respiratória, é fundamental determinar se o distúrbio é agudo ou crônico. A resposta 
compensatória do rim, nesses casos, é reduzir a reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal, favorecendo sua 
eliminação na urina. Vale lembrar que, em quadros agudos, a variação do bicarbonato esperada é menor do que nos 
quadros crônicos.
Alcalose respiratória aguda: Δ ↓ 10 mmHg na pCO2 = Δ ↓ 2 mEq/L HCO3
-
Alcalose respiratória crônica: Δ ↓ 10 mmHg na pCO2 = Δ ↓ 5 mEq/L HCO3
-
Compensada
(distúrbio simples)
Não compensada
(distúrbio misto)
Calcular a resposta compensatória
( esperada)pCO²
Compensada
(distúrbio simples)
Não compensada
(distúrbio misto)
Calcular a resposta compensatória
Determinar se é aguda ou crônica
pH > 7,45
(alcalemia)
pCO reduzida
(alcalose respiratória)
²HCO elevado(alcalose metabólica)
³
25Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
Preparei dois exemplos para você perceber como podem ser cobradas gasometrias que envolvem a 
alcalemia. Veja a seguir.
Você atende um adolescente sem 
comorbidades que, há 2 horas, está sonolento e 
taquipneico. É colhida uma gasometria arterial. 
Interprete os dados abaixo e elabore um 
diagnóstico ácido-básico.
pH = 7,50 Na+ = 140 mEq/L
pCO2 = 20 mmHg Cl
- = 103 mEq/L
HCO3-
 = 16 mEq/L
Exemplo bastante interessante sobre distúrbios 
ácido-básicos. Temos um paciente com um quadro 
agudo de rebaixamento do nível de consciência e 
taquipneia. Não foi dada nenhuma outra informação-
chave do exame físico ou história clínica. Resta analisar 
a gasometria arterial. Vamos lá?
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um 
pH de 7,50. Estamos diante de uma alcalemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Devemos 
procurar uma alcalose (bicarbonato alto ou pCO2 baixa). 
Encontramos no enunciado uma pCO2 de 20 mmHg. 
Temos uma alcalose respiratória.
Passo 3: existe compensação metabólica do 
distúrbio primário? Para avaliar se há compensação em 
uma alcalose respiratória aguda, temos que nos lembrar 
da fórmula vista no começo do livro: a cada redução de 
10 mmHg na pCO2, esperamos uma variação de 2 mEq/L 
de bicarbonato. Como usamos um valor médio de pCO2 
de 40 mmHg e a gasometria traz 20 mmHg, concluímos 
que o bicarbonato teria que baixar em 4 mEq/L para 
atingir níveis em torno de 20 mEq/L (pois usamos 24 
mEq/L como basal). Contudo a paciente apresenta um 
bicarbonato de 16 mEq/L na gasometria, menor do 
que o bicarbonato esperado. Há, além de uma alcalose 
respiratória, uma acidose metabólica associada!
Passo 4: sempre que estivermos diante de uma 
acidose metabólica, devemos calcular o ânion gap. 
Com os dados que foram fornecidos, chegamos a um 
ânion gap (Na – [Cl + HCO3
-) de 21 mEq/L. Temos, então, 
uma acidose metabólica de ânion gap aumentado. 
Nosso diagnóstico gasométrico final é de uma 
alcalose respiratória e uma acidose metabólica com 
ânion gap aumentado!
26Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
Vamos a mais um exemplo: analise a 
gasometria arterial fornecida abaixo.
pH = 7,65 
pCO2 = 61 mmHg 
HCO3
- = 30 mEq/L
Vamos aproveitar para calibrar nosso passo a 
passo!
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um 
pH de 7,65. Trata-se de uma alcalemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. 
Inicialmente, devemos procurar uma alcalose 
(bicarbonato alto ou pCO2 baixa). Encontramos um 
bicarbonato de 30 mEq/L no enunciado. Temos uma 
alcalose metabólica.
Passo 3: avaliar a resposta compensatória. Na 
alcalose metabólica, a pCO2 esperada é calculada da 
seguinte forma: HCO3
- + 15. Nossa pCO2 esperada é, 
portanto, de 45 mmHg. Perceba que a pCO2 do paciente 
é de 60 mmHg, muito acima da esperada. Nesse caso, 
há uma retenção excessiva de CO2, o que gera uma 
acidose respiratória.
Nosso paciente tem, portanto, uma alcalose 
metabólica associada a uma acidose respiratória!
Vamos, após esses exemplos, estudar 
algumas causas dos distúrbios que levam à 
alcalemia.
3.2 CAUSAS DE ALCALOSE METABÓLICA
Os fatores que perpetuam uma alcalose metabólica são: hipovolemia, hipocloremia 
e hipocalemia. As duas primeiras, quando presentes, estimulam a reabsorção de 
bicarbonato no túbulo proximal (que ocorre atrelada à reabsorção de sódio) e perpetuam 
a alcalose. Já a hipocalemia estimula a excreção renal de ácidos, também promovendo 
alcalose metabólica.
A alcalose metabólica ocorre por ganho de bases ou perda de ácidos. Suas causas são divididas em hipovolêmicas 
e normo / hipervolêmicas.
27Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
3.2.1 CAUSAS DE ALCALOSE METABÓLICA HIPOVOLÊMICA
• Vômitos / perda de secreção gástrica
Representam a principal causa de alcalose 
metabólica! A secreção gástrica é rica em ácido 
clorídrico (HCl) e, quando há vômitos, perde-se o ácido 
clorídrico, com desenvolvimento de uma alcalose 
metabólica (tanto pela perda direta do H+ quanto pela 
hipovolemia e pela perda direta de cloreto). 
Além disso, os vômitos são tipicamente 
acompanhados de hipocalemia, pois, quando 
há perda de conteúdo gástrico, perde-se solução 
ácida e desenvolve-se hipovolemia, o que ocasiona 
desenvolvimento de uma alcalose e um estímulo à 
reabsorção de sódio pelo rim. No túbulo coletor, para 
cada reabsorção de sódio, temos uma secreção tubular 
de potássio ou H+. Como temos uma alcalose, ou seja, 
uma baixa concentração de H+, ocorre maior secreção 
de potássio e menor secreção de hidrogênio. 
Ou seja, a alcalose induzida pela perda do 
conteúdo gástrico leva à perda urinária de potássio. 
• Diuréticos
Os diuréticos de alça (furosemida) e 
tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona) reduzem 
a reabsorção tubular de sódio e aumentam o 
aporte de sódio ao túbulo coletor. Lá, pela ação 
da aldosterona, o sódio é reabsorvido em troca 
da eliminação de H+, o que pode gerar alcalose 
metabólica.
• Doenças tubulares genéticas
As síndromes de Bartter e Gitelman 
são tubulopatias genéticas que mimetizam, 
respectivamente, uma exposição prolongada aos 
diuréticos de alça e tiazídicos.
3.2.2 CAUSAS DE ALCALOSE METABÓLICA NORMO / HIPERVOLÊMICAS 
• Hiperaldosteronismo
Níveis elevados de aldosterona (hiperaldosteronismo) 
causam uma hiperfunção do ENaC (um canal presente no 
túbulo coletor), levando à reabsorção de sódio em troca da 
excreção de potássio ouH+. 
O hiperaldosteronismo primário é marcado pela 
tríade: hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose 
metabólica.
• Síndrome de Cushing
A síndrome de Cushing é a consequência clínico-
laboratorial do excesso de hormônios glicocorticoides 
circulantes que, em altas doses e por tempo prolongado de 
exposição, também exercem ação mineralocorticoide. 
Com isso, temos um efeito semelhante ao que 
encontramos no hiperaldosteronismo.
• Hemotransfusão maciça
A relação entre a hemotransfusão e a alcalose 
metabólica não está propriamente no ato da transfusão 
ou em características das hemácias, mas sim no 
anticoagulante utilizado para o preparo da terapia.
As bolsas são anticoaguladas com citrato, 
uma substância que é metabolizada em bicarbonato 
no fígado. Em casos de grandes transfusões, pode 
haver acúmulo de citrato e, consequentemente, de 
bicarbonato no organismo, o que provocará uma 
alcalose metabólica
28Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
• Reposição de bicarbonato
Infundir bicarbonato de sódio é a principal forma de administrar bases de maneira artificial em um paciente. É 
uma prática utilizada tanto em pronto-socorro quanto em terapia intensiva e Medicina ambulatorial. A administração 
exagerada pode levar a uma alcalose metabólica.
Veja um esquema com as principais causas de alcalose metabólica a seguir!
“Professor, estou achando difícil memorizar as causas de alcalose metabólica.” 
Está? Pois não memorize, APRENDA!
A → Aldosterona (hiperaldosteronismo)
P → Piloro acima (perda gástrica)
R → Renovascular (uma causa de hiperaldosteronismo)
E → ENaC (Cushing)
N → Nenhum volume (hipovolemia)
D → Diuréticos (alça e tiazídicos; Bartter e Gitelman)
A → Alcalinizantes (bicarbonato, citrato, hemotransfusão)
ALCALOSE METABÓLICA
Normal - Hipervolemia
Volemia
ExtrarrenalRenal ExtrarrenalRenal
-Vômitos
- Sonda nasogástrica
- Diuréticos 
 tiazídicos/alça
- Bartter
- Gitelman
- Pós-hipercapnia
- Hemotransfusão
- Reposição de
 bicarbonato
- Hiperaldosteronismo
- Sd. Cushing
- Sd. Liddle
Hipovolemia
Veja como o tema já foi cobrado no Revalida!
29Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
CAI NA PROVA
(Revalida INEP – 2021) Um lactente masculino, de 2 meses, é levado à emergência com história de vômitos não 
biliosos que iniciaram com três semanas de vida e progressivamente pioraram. Há 2 dias, passou a vomitar após 
as mamadas e hoje o vômito está em jato. Ao exame físico, apresenta-se irritado, faminto, muito emagrecido; no 
epigástrio, foi observada onda peristáltica deslocando-se da esquerda para direita e, após a criança vomitar, palpada 
à direita, também no epigástrio, massa firme e móvel com cerca de 2 cm de diâmetro. Com base na principal hipótese 
diagnóstica, o distúrbio acidobásico que se espera encontrar nesse lactente é:
A) alcalose metabólica hipoclorêmica. 
B) acidose metabólica hiperclorêmica. 
C) acidose metabólica hipoclorêmica. 
D) alcalose metabólica hiperclorêmica. 
O enunciado traz um lactente com quadro de vômitos de repetição, em jato e uma massa em epigástrio. O quadro 
é compatível com estenose hipertrófica do piloro!
A principal chave para a resolução dessa questão é entender que se trata de um caso de perda de secreção gástrica 
que, como vimos há pouco, é rica em ácido clorídrico. Há perda direta de H+ (culminando em alcalose metabólica) e 
Cl- (com consequente hipocloremia). O distúrbio esperado é uma alcalose metabólica hipoclorêmica.
Correta a alternativa A. 
3.3 CAUSAS DE ALCALOSE RESPIRATÓRIA
Antes de irmos para uma tabela com as causas de alcalose respiratória, vamos entender o racional por trás: a 
hipoxia e o estímulo direto ao centro respiratório levam a um aumento da ventilação pulmonar, o que acarreta maior 
eliminação de CO2 e alcalose respiratória!
Alcalose respiratória
Mecanismos Causas
Hipoxia
Pneumonia
Tromboembolismo pulmonar
Insuficiência cardíaca
Edema pulmonar
Estímulo do centro respiratório
Ansiedade
Intoxicação por salicilato
Acidente vascular cerebral
COMENTÁRIO:
30Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
4.0 GASOMETRIA COM PH NORMAL
Por fim: professor, o que fazer se o pH da gasometria estiver normal? Como proceder a análise?
Quando você se deparar com uma gasometria que traz um pH normal, quero que pense em duas possibilidades.
No primeiro caso, se os níveis de pCO2 e HCO3
- estiverem dentro do limite da normalidade, você estará diante 
de uma gasometria normal.
A outra possibilidade, eu diria que a mais “perigosa” delas, é você estar diante de uma gasometria que tenha 
um distúrbio misto. Para isso, você deve procurar por valores de pCO2 e HCO3
- que estejam no mesmo sentido, isto é, 
os dois em níveis reduzidos ou elevados! 
Veja que o pH está normal pela presença de dois distúrbios primários antagônicos, uma acidose e 
uma alcalose! Você sempre vai procurar o distúrbio primário olhando para a tendência do pH (se está mais 
próximo da acidemia ou da alcalemia).
Lembre-se: a resposta compensatória per se não é capaz de trazer o pH para a normalidade!
Para finalizar o material, acompanhe-me no exemplo a seguir:
pH normal
Alterados
Analisar o bicarbonato
e o pCO²
Gasometria normal Distúrbio misto
Normais
CAPÍTULO
31Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
Interprete o distúrbio acidobásico 
da seguinte gasometria arterial:
pH = 7,36 
pCO2 = 20 mmHg 
HCO3-
 =15 mEq/L
Esse exemplo é muito interessante para fixarmos 
o que acabamos de ler. Vamos ao nosso passo a passo.
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH 
de 7,36. Como vimos, a faixa normal do pH plasmático 
é entre 7,35 e 7,45. Apesar de normal, o pH está mais 
próximo da faixa da acidemia do que da alcalemia. Esse 
dado deve nos fazer pensar em um distúrbio primário 
que seja compatível com alguma acidose!
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Uma 
acidose deve nos levar à busca de duas condições: uma 
redução dos níveis de bicarbonato (acidose metabólica) 
ou um aumento nos níveis de pCO2 (acidose respiratória). 
O que encontramos é um bicarbonato de 15 mEq/L. 
Concluímos, então, que há uma acidose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória 
do distúrbio metabólico? O cálculo para avaliar a 
pCO2 esperada como forma de compensar a acidose 
metabólica é o seguinte: [(1,5 x HCO3
-) + 8] = pCO2 
esperada. Em nosso caso, o valor encontrado é de 30,5 
mmHg, maior do que a pCO2 fornecida pela gasometria. 
Então, o paciente está eliminando mais CO2 do que 
deveria. Há, portanto, uma alcalose respiratória 
associada.
O diagnóstico final do distúrbio acidobásico é 
uma acidose metabólica e uma alcalose respiratória – 
um distúrbio misto. 
32Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
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5.0 LISTA DE QUESTÕES
https://estr.at/pncE
https://estr.at/pncE
33Prof. Ricardo Leal | Nefrologia | Fevereiro 2022
Distúrbios Ácidos-Base
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Riella, Miguel Carlos. “Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos.” Princípios de nefrologia e 
distúrbios hidroeletrolíticos. 2018.
3. Feehally, J., Floege, J., Tonelli, M. and Johnson, R., 2019. ComprehensiveClinical Nephrology.
4. Soleimani, Manoocher, and Asghar Rastegar. “Pathophysiology of renal tubular acidosis: core curriculum 
2016.” American Journal of Kidney Diseases 68.3 (2016): 488-498.
5. Emmett, Michael. “Metabolic Alkalosis: A Brief Pathophysiologic Review.” Clinical Journal of the American 
Society of Nephrology 15.12 (2020): 1848-1856.
6. Berend, Kenrick. “Diagnostic use of base excess in acid–base disorders.” New England Journal of Medicine 
378.15 (2018): 1419-1428.
7. Palmer, Biff F., and Deborah Joy Clegg. “The use of selected urine chemistries in the diagnosis of kidney 
disorders.” Clinical Journal of the American Society of Nephrology 14.2 (2019): 306-316.
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care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial.” The Lancet 392.10141 
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9. Kraut, Jeffrey A., and Nicolaos E. Madias. “Lactic acidosis.” New England Journal of Medicine 371.24 (2014): 
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10. Kellum, John A. “Saline-induced hyperchloremic metabolic acidosis.” Critical care medicine 30.1 (2002): 259-
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11. Jung, Boris, et al. “Diagnosis and management of metabolic acidosis: guidelines from a French expert panel.” 
Annals of intensive care 9.1 (2019): 1-17.
12. Emmet, M., 2021. UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: < https://www.uptodate.com/contents/
approach-to-the-adult-with-metabolic-acidosis> [Accessed 15 May 2021].a
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Querido Revalidando, gostaria de parabenizá-lo por concluir este livro! Sei que é um tópico temido por muitos, 
mas é fundamental para sua prática e para seu exame do Revalida. 
Não deixe de exercitar o conteúdo na lista de questões que preparei com as melhores questões para você 
dominar o tema.
Lembre-se de que pode sempre contar com o time de Nefrologia do Estratégia MED para tirar quaisquer dúvidas!
Um abraço e bons estudos!
CAPÍTULO
	1.0 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DOS DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS
	1.1 Parâmetros avaliados em uma gasometria arterial
	1.2 A equação de Henderson-Hasselbalch e os distúrbios ácido-básicos
	1.3 A resposta secundária ou compensatória
	2.0 ACIDEMIA
	2.1 Como interpretar uma gasometria que apresenta acidemia
	2.1.1 Primeiro passo: checar o pH
	2.1.2 Segundo passo: encontrar o distúrbio primário
	2.1.3 Terceiro passo: avaliar a resposta compensatória
	2.1.4 Quarto passo: calcular o ânion gap sérico
	2.2 Causas de acidose metabólica
	2.2.1 Acidose metabólica com AG aumentado
	2.2.2 Acidose metabólica com AG normal (hiperclorêmica)
	2.3 Causas de acidose respiratória
	3.0 ALCALEMIA
	3.1 Como interpretar uma gasometria que apresenta alcalemia
	3.1.1 Primeiro passo: checar o pH
	3.1.2 Segundo passo: encontrar o distúrbio primário
	3.1.3 Terceiro passo: avaliar a resposta compensatória
	3.2 Causas de alcalose metabólica
	3.2.1 Causas de alcalose metabólica hipovolêmica
	3.2.2 Causas de alcalose metabólica normo / hipervolêmicas 
	3.3 Causas de alcalose respiratória
	4.0 GASOMETRIA COM pH NORMAL
	5.0 Lista de questões
	6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS