Sepse: Diagnóstico e Tratamento

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DEFINIÇÃOSEPSE
É uma síndrome clínica de disfunção de órgãos com risco de vida, causada por uma resposta desregulada a infecções.
Choque séptico: presença de sepse que mesmo com reposição volêmica adequada necessita de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e mantêm um nível sérico de lactato > 2 mmol/L
QUADRO CLÍNICO
INICIALMENTE:
· Taquicardia. 
· Hipoxemia.
· Taquipneia.
· Febre ou Hipotermia.
· Oliguria.
· Aumento do tempo de enchimento capilar > 2 segundos (achado de má perfusão).
MUDANÇAS
Após o lançamento do Surviving Sepsis Campaign (2016) ocorreram mudanças nas recomendações das definições e manejo da sepse. As diretrizes atuais priorizaram o diagnóstico da sepse clínica diminuindo o valor dos exames complementares.
O conceito de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) não é mais utilizado para o diagnóstico de sepse, mas suas informações podem ser utilizadas na pratica clínica para suspeitar de infecções em curso
DIAGNÓSTICOS
O Diagnósticos é feito através de scores padronizado: SOFA e o qSOFA.
E define sepse o paciente que tem 2 ou mais pontos.
O sofá utilizado muito critério, não sendo adequado para acintes na emergência.
Já o qSOFA possui 3 critérios e permite que seja feita condutas inicias.
TRATAMENTO
O tratamento deve ser imediato.
O pacote de 3 e 6 horas não é mais utilizado.
ATUALMENTE é feito o pacote de 1 horas. 
Medir o lactato (reavaliar a cada 2-4horas).
· Marcador de hipoperfusão tecidual;
· Marcador prognóstico;
· Alvo terapêutico à queda de 20% em 2-6 horas ou <2mmol/L,
Colher culturas
· Não atrasar a antibioticoterapia
· Foco suspeito + hemocultura.
Administrar antibioticoterapia (preferencialmente depois das coletas das culturas)
· Amplo espectro
· Guiada por provável foco infecioso 
· Remoer o foco infeccioso
· Descalonar antibioticoterapia aso resultado da cultura.
Administrar cristaloides
· 30ml/kg na primeira hora.
Vasopressores para PAM> 65mmhg
· Noradrenalina (droga de escolha)
HIPOXEMIA E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: em caso de hipoxemia leve pode ser usado O2 suplementar (cateter, máscara); na hipoxemia mais acentuada pode ser tratada com cânula nasal de alto fluxo. Em casos mais graves pode ser necessário a intubação orotraqueal com ventilação mecânica pode ser necessária.
CONTROLE DA GLICEMIA: insulina regular IV é indicada quando duas glicemias consecutivas são > 180 mg/Dl. Deve ser feita monitorização da glicemia capilar a cada 1-2 horas para evitar hipoglicemia (a meta é manter < 180 mg/DL).
CORTICOSTEROIDE: o uso rotineiro não é mais indicado. Deve ser usado apenas em casos indicados (pacientes que necessitam de doses crescentes de adrenalina; forte suspeita de insuficiência renal aguda). Usar hidrocortisona 200 mg/dia
EXAMES COMPLEMENTARES
· Glicemia capilar (todo paciente grave deve realizar o HGT, ainda mais essa paciente que está com alteração no estado mental e é diabética)
· Hemogasometria arterial com lactato
· Hemograma e provas inflamatórias
· Bilirrubinas, TGO e TGP
· Ureia e Creatinina
· Eletrólitos
· 2 Hemoculturas
· Urocultura
· Sumário de Urina
· Raio-X de Tórax
· ECG
· Sondagem vesical e quantificar diurese
Mesmo sem os resultados desses exames e mesmo sem termos diagnosticado sepse, já deveríamos estabelecer algumas condutas gerais:
1. Paciente se encontra com dispneia e saturando a 91%, faz-se necessário colocação de dispositivo de via aérea (cateter nasal, máscara de venturi ou máscara não reinalante).
2. Existem sinais de choque, tanto na monitorização (PAM < 65mmHg, taquicardia, dispneia), quanto no exame físico (alteração do estado mental, tempo de enchimento capilar aumentado, pele fria e pegajosa, pulsos finos e rápidos). Logo, se faz necessário, pelo menos, iniciar uma reposição volêmica, utilizando cristaloide (soro fisiológico ou ringer lactato).
3. Avaliar se o dispositivo utilizado melhorou os parâmetros respiratórios.
4. Avaliar se reposição volêmica foi suficiente, se não, pensar em droga vasoativas (inicialmente noradrenalina)
FLUXOGRAMA
MANEJO
REFERÊNCIAS
1. Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 12ª edição, 2018.
2. Oliveira, CQ, Souza, CMM, Moura, CGG. Yellowbook: Fluxos e condutas da medicina interna. SANAR, 1ª ed, 2017.
3. Instituto Latino-Americano para Estudos da Sepse: um problema de saúde pública / Instituto Latino-Americano para Estudos da Sepse. Brasília: CFM, 2015.