Crescimento em pediatria

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Crescimento 
O crescimento normal é um processo biológico, dinâmico e 
contínuo de multiplicação (hiperplasia) e o aumento do tama-
nho celular (hipertrofia), de modo que é expresso pelo au-
mento das dimensões corporais. Será quantitativo, podendo 
ser dimensionado por avaliação do peso, estatura e perímetro 
cefálico, que são dependentes da interação de fatores gené-
ticos e ambientais. 
Tem-se fatores intrínsecos como genética, sexo, etnia, in-
tegridade do corpo e fatores extrínsecos como dieta, ambi-
ente, condições socioeconômicas, higiene, afeto, doenças 
adquiridas, entre outros. 
 
O fator pré-natal interfere no desenvolvimento e crescimento 
do feto, de modo que o recém nascido será classificado con-
forme seu peso comparado com a semana de gestação em 
grande para a idade gestacional (GIG), adequado para a 
idade gestacional (AIG) e pequeno para a idade gestacio-
nal (PIG). 
 
O crescimento pode ser geral (altura e peso), neural, linfoide 
e genital, em que cada um possui sua curva e período espe-
cífico que ocorre. Sabe-se também que o crescimento varia 
conforme o sexo, em que os homens adquirem maior estatura 
e maior tempo de crescimento. 
O crescimento geral possui gráfico em forma de S, existindo 
três fases da vida em que o crescimento é acelerado: período 
pré-natal, dois primeiros anos de vida e puberdade. Enquanto 
isso, o sistema reprodutivo terá seu desenvolvimento retilíneo 
até a puberdade, período em que os órgãos e a maturação 
sexual aumenta consideravelmente. 
O crescimento do neural ocorre quase 90% até os quatro 
anos de vida. O tecido linfoide irá estar 100% desenvolvido 
até os 6 anos e 180% até os 10 anos, reduzindo seu cresci-
mento daí em diante. Assim, as tonsilas palatinas devem ser 
retiradas antes dos 4 anos, para que a criança não tenha re-
percussões negativas de sua hipertrofia prolongada. 
 
Nos dois primeiros anos o crescimento sofre influência direta 
da nutrição da criança, dos três aos doze anos importa os 
níveis dos hormônios do crescimento, enquanto que a partir 
dos treze com o início da puberdade tem-se influência dos 
hormônios esteroides e dos hormônios do crescimento. 
As proporções corporais serão definidas pelas medidas do 
segmento superior (altura – segmento inferior) e inferior (sín-
fise púbica até o chão). Uma relação anormal indica provável 
doença do esqueleto, sendo que se for diminuída pode ter 
encurtamento da coluna e se for aumentada pode ter encur-
tamento dos membros. Como valores de referência para a 
relação SS/SI tem-se: 
Recém-nascido 1,7 
Aos 3 anos 1,3 
Entre 8 e 10 anos 1,0 
Até o final da puberdade 0,9 a 1,0 
Uma relação SS/SI normal pode-se descartar doença do es-
queleto. Um quadro de baixa estatura com aumento da rela-
ção SS/SI sugere malformações, displasias ósseas, hipotire-
oidismo ou raquitismo. 
 
A estatura alvo (alvo parental) depende da altura dos pais, 
contando com um desvio para mais e para menos depen-
dente dos fatores ambientais como sono, estado nutricional e 
qualidade de vida. 
 
A velocidade de crescimento irá variar conforme a idade da 
criança, sendo determinada pela razão entre o quanto que a 
criança cresceu e o tempo de crescimento. 
Intrauterina 50 cm em 9 meses 
28 dias até 1 ano de 20 a 25 cm 
Entre 1º e 2º ano de vida cerca de 12 cm/ano 
3º ano 8 cm 
Do 4º ano ao início da puberdade Entre 5 e 7 cm 
Puberdade Cerca de 10 cm/ano 
Uma possível velocidade de crescimento diminuída se dá por 
velocidade de crescimento menor que 6 centímetros depois 
da puberdade ou menor que 
4,5 centímetros após os qua-
tro anos. No início da puber-
dade, com aumento dos hor-
mônios esteroides, tem-se o 
estirão, sendo que o pico das 
meninas ocorre aos 12 e dos 
meninos aos 14 anos. 
A antropometria se dá pelas medidas do corpo e dos seus 
segmentos, esses que são indicadores do processo de saúde 
e crescimento. Pegam-se variáveis biológicas, como peso, 
medida das dobras e altura, tem-se os índices antropométri-
cos. As medidas antropométricas devem ser feitas de forma 
padronizada e com aparelhos calibrados, para que não tenha 
erros de comparação. 
Até os dois anos a criança deve ser medida deitada em su-
perfície plana e não flexível, em que a extremidade superior 
da régua fica na cabeça e a inferior deve ser posicionada cor-
retamente nos pés. As crianças maiores devem ser medidas 
em pé, com os braços encostados no corpo e o corpo firme-
mente encostado no antropômetro, tendo linha de visão pa-
ralela ao chão. 
 
O perímetro cefálico deve ser medido em todas as consultas 
até o segundo ano, posicionando a fita sobre as orelhas e 
acima das sobrancelhas até o occipto. Um perímetro maior 
pode ser entendido como tumor, hidrocefalia e hipervitami-
nose A, mas um perímetro menor pode ser indicativo de cra-
nioestenose. Como valores de referências de crescimento 
tem-se: 
Ao nascer aproximadamente 35 cm 
1º trimestre 6 centímetros (2 cm/mês) 
2º trimestre 3 centímetros (1 cm/mês) 
3º e 4º trimestre 3 centímetros (0,5 cm/mês) 
Segundo ano 2 centímetros/ano 
Pré-escolar até 18 anos 5 centímetros 
Para que essas medidas sejam analisadas faz-se necessário 
um esquema mínimo de consultas: primeiro ano de vida: 1, 
2, 4, 5, 6, 9 e 12 meses; segundo ano de vida: 13, 18 e 24 
meses; terceiro, quarto e quinto ano: pelo menos uma vez 
por ano. 
Com os dados adquiridos pela antropometria tem-se a com-
posição das curvas de crescimento através do percentil e do 
desvio padrão. O percentil é a posição que o indivíduo fica 
em comparação com o grupo de referência. 
 
 
O desvio padrão é o número acima ou abaixo da mediana 
da população de referência em que se encontra o índice an-
tropométrico da criança – o normal é que seja entre – 2 e +2. 
A curva de Gauss aponta que os valores da mediana são 
mais frequentes, sendo que, quanto mais o valor se afasta da 
mediana, mais difícil é de ele ocorrer. 
 
A puberdade masculina se inicia com o aumento do volume 
dos testículos, seguido pela pubarca pubiana, pelo aumento 
do pênis em comprimento e espessura, pelo estirão e finali-
zando na semenarca. Tem-se também surgimento dos pelos 
axilares e faciais, além de mudança de voz pela estimulação 
androgênica. 
G1: pênis, testículos e escroto 
de tamanho e proporções in-
fantis. 
G2: aumento inicial do volume 
testicular (>4ml).Pele escrotal 
muda de textura e torna-se 
avermelhada. Aumento do pê-
nis mínimo ou ausente. 
G3: crescimento peniano, prin-
cipalmente em comprimento. 
Maior crescimento dos testícu-
los e escroto. 
G4: continua crescimento peniano, agora principalmente em 
diâmetro, e com maior desenvolvimento da glande. Maior 
crescimento dos testículos e do escroto, cuja pele se torna 
mais pigmentada. 
G5: pênis adulto. 
 
A puberdade feminina inicia com a telarca, seguida pela pu-
barca, pelo estirão e finalizando na menarca. 
M1: mama infantil, com 
elevação somente da pa-
pila. 
M2: surgimento do broto 
mamário, aumento inicial 
da glândula mamária, 
com elevação da aréola e 
papila, formando uma pe-
quena saliência. Aumenta 
o diâmetro da aréola, e 
modifica-se sua textura. 
M3: maior aumento da 
mama e da aréola, mas 
sem separação de seus 
contornos. 
M4: maior crescimento da mama e da aréola, sendo que a 
mama agora forma uma segunda saliência acima do seu con-
torno. 
M5: mamas com aspecto adulto. O contorno areolar nova-
mente incorporado ao contorno da mama. 
 
A idade óssea serve para orientar se o paciente está en-
trando na maturação ou não. O método de Greulich-Pyle é 
rápido e fácil por meio de padrões radiológicos representati-
vos. Todavia, possui pouca precisão e não leva em conta que 
alguns núcleos epifisários podem maturar de forma assincrô-
nica. Aceita intervalos de até 1 ano como desvio para mais 
ou para menos. 
O método de Tanner-White-House analisa isoladamente 
cada núcleo epifisário, estipulando graus progressivos de ma-
turidade. Pede-se raio-x de mão e punho esquerdo, mas se o 
paciente for canhoto pededos dois membros. 
A baixa estatura é definida como a estatura abaixo do per-
centil 3 ou dois desvios abaixo da média populacional ou 
abaixo do valor p25 da população correspondente ou altura 
abaixo do potencial familiar. Podem ser classificadas em pa-
tológicas e idiopáticas. 
 
1) Baixa estatura desproporcional 
Tem diferença nas medidas dos segmentos superior e infe-
rior, como ocorre no raquitismo e nas displasias ósseas. 
2) Baixa estatura proporcional de origem pré-natal 
O segmento inferior é proporcional ao superior, como ocorre 
em retardos de crescimento intrauterino, cromossomopatias 
e síndromes dismórficas. 
Retardo de crescimento intrauterino: peso ou crescimento 
menor que 2 desvios padrão para a idade gestacional. As 
causas dessa condição devem ser avaliadas, tendo como 
exemplos uso de álcool na gestação, infecções, gêmeos, to-
xemia, uso de drogas e determinados medicamentos, entre 
outros. Cerca de 90% dessas crianças entram na curva cor-
respondente até os 3 anos de idade, de modo que essas po-
dem fazer uso de hormônio do crescimento. O prognóstico é 
pior nos simétricos e pré-termos. 
Crianças com essa condição apresentam maior risco de 
baixa estatura aos 18 anos, tendo 5x mais chance de peso 
baixo e 7x mais chance de comprimento baixo ao nascer. 
Nesses casos a idade óssea é um péssimo preditor do poten-
cial de crescimento. 
Como síndromes genéticas que podem cursar com baixa es-
tatura tem-se síndrome de Turner, síndrome de Down, 
B
ai
xa
 e
st
at
u
ra
 
Idiopática Baixa estatura familiar
Baixa estatura familiar 
constitucional 
Retardo constitucional de 
crescimento e puberdade
Patológica
Desproporcional 
Proporcional 
Origem pré-
natal
Origem pós-
natal
Russel-Silver, síndrome de Noonan, haploinsuficiência do 
gene SHOX, entre outros. 
A síndrome de Turner cursa com baixa estatura ao nasci-
mento, tendo estigmas genéticos característicos como pes-
coço alado, dobras na pele, tórax largo, unhas pequenas, 
sem menstruação, entre outros. É importante fazer cariótipo 
para diagnóstico. 
A síndrome de Silver Russel cursa com fácie típica (rosto 
pequeno, triangular e fronte larga), atraso no fechamento das 
fontanelas, voz final, falha no crescimento pós-natal, PIG, cli-
nodactilia do 5º dedo (dedo com curvatura para dentro), hipo-
glicemia, entre outros. 
A síndrome de Noonan cursa com baixa estatura, pescoço 
curto, prega de pele redundante na região posterior do pes-
coço, pectus escavatum, criptoquirdia nos meninos e este-
nose pulmonar. 
A síndrome de Seckel cursa com baixa estatura grave, re-
tardo mental, microcefalia, cranioestenose, micrognatia e na-
riz proeminente. A síndrome de Bloom cursa com baixa es-
tatura, hipoplasia malar e telangiectasias na face. 
A síndrome de Prader-Willi de-
corrente da deleção do braço 
longo do cromossomo 15, cul-
mina em baixa estatura, hipoto-
nia, hipoglicemia neonatal, com-
pulsão alimentar, mãos e pés pe-
quenas. 
A acondroplasia é uma displasia óssea devido a mutação do 
gene FGFR3 que causa nanismo desproporcional com mem-
bros inferiores e superiores curtos e hiperlordose de coluna 
lombar sem evidência de resposta ao GH. 
3) Baixa estatura proporcional de origem pós-natal 
O segmento inferior é proporcional ao superior, como ocorre 
em casos de desnutrição, doenças sistêmicas crônicas (re-
nal, gastrointestinal, hematológica e infecções), endocrinopa-
tias, entre outras. 
A baixa estatura por desnutrição pode ser causada por do-
ença celíaca ou intolerância ao glúten, cursando com disten-
são abdominal, diarreia crônica e emagrecimento. Seu diag-
nóstico é feito pela dosagem de anticorpos específicos e bi-
ópsia do intestino delgado. 
A de origem endócrina pode ser causada por deficiência iso-
lada de GH, disfunção neurosecretória, resistência ao GH, hi-
potireoidismo, hipopituitarismo, diabetes, síndrome de Cus-
hing, entre outras. 
4) Baixa estatura idiopática 
A baixa estatura familiar cursa com velocidade de cresci-
mento e idade óssea normal, mas com estatura abaixo do 
percentil 3. A criança está dentro do canal de crescimento fa-
miliar, tendo puberdade normal, mas estatura final baixa e 
não é responsivo ao hormônio de crescimento (IC=IO>IE). 
O quadro de retardo constitucional de crescimento e pu-
berdade cursa com estatura abaixo do percentil 3, que se 
normaliza ao entrar na puberdade. A velocidade de cresci-
mento é normal, mas a idade óssea é atrasada com desace-
leração do amadurecimento esquelético nos dois primeiros 
anos de vida, fato que culmina no atraso da puberdade e do 
estirão puberal. O desenvolvimento não segue o canal fami-
liar e a maturação óssea é lenta, mas a estatura final é normal 
(IC>IO=IE). 
A baixa estatura familiar constitucional cursa com estatura 
abaixo do percentil 3, velocidade de crescimento normal, 
idade óssea atrasada e sem estigmas físicos. O canal familiar 
está parcial ou totalmente abaixo do percentil 3, mas se be-
neficia de GH. 
 
Como patologias com indicação do uso de GH tem-se: defici-
ência de GH (combinada ou isolada) com crescimento de até 
25cm, síndrome de Turner com aumento de 5 a 10cm, sín-
drome de Prader-Willi com melhora na distribuição de gor-
dura e da hipotonia muscular, retardo de crescimento intrau-
terino com aumento de desvio padrão na estatura e na baixa 
estatura idiopática com ganho estatural variável de 2 a 6 cm. 
Exames complementares: hemograma, VHS, glicemia, lipi-
dograma, proteínas totais e frações, ureia, creatinina, TGO, 
TGP, urina, fezes, dosagens hormonais (IGF1, IGFBP3, GH, 
TSH e T4) e anticorpos. 
A alta estatura se caracteriza por estatura superior a 2 des-
vios padrão da média ou superior ao percentil 97 das curvas 
de crescimento para idade, sexo e grupo populacional. A alta 
estatura é aquela que se encontra acima do limite superior do 
canal familiar, tendo como causas obesidade e desregulação 
hormonal (aumento do GH, hormônios da tireoide e gona-
dais). 
 
A
lt
a 
es
ta
tu
ra
 
Não dismórficas 
Com alteração do 
crescimento recente
Sem alteração do 
crescimento recente
Dismórficas 
Desproporcionada
Não desproporcionada
Como casos de alta estatura dismórfica desproporcio-
nada tem-se: 
▪ Síndrome de Marfan: alta estatura com alterações car-
diovasculares e do tecido conjuntivo com braços, pernas 
e mãos longas. 
▪ Síndrome de Klinefelter: aneuploidia XXY, alta estatura 
desproporcionada com membros inferiores longos, difi-
culdade de aprendizado e comportamento, início espon-
tâneo da puberdade, falência gonadal no final da puber-
dade (infertilidade) e risco de tumor de células germinati-
vas. 
▪ Homocistinúria: fenótipo semelhante à síndrome de 
Marfan com dificuldade de aprendizado, distúrbios psiqui-
átricos e fenômenos tromboembólicos. 
▪ Síndrome de McCune-Albright: manchas café com 
leite, puberdade precoce periférica, fibrose óssea e idade 
óssea avançada. 
▪ Deficiência ou resistência estrogênica 
Como casos de alta estatura dismórfica não desproporci-
onada tem-se: 
▪ Síndrome de Sotos: tem fácie característica com fronte 
proeminente, hipertelorismo, ponte nasal alargada e 
mandíbula proeminente. Além disso, tem-se dolicocefalia 
(aumento do diâmetro anteroposterior), dificuldade de 
aprendizado e aumento da velocidade de crescimento 
pré e pós natal até os 4 anos. 
▪ Síndrome de Weaver: hipercrescimento pré e pós natal, 
fácies típica com hipertelorismo ocular, orelhas grandes, 
ponte nasal baixa, micrognatia, hipotonia e hipertonia, 
camptodactilia e avanço da maturação esquelética. 
▪ Síndrome do X frágil: pode estar associada à alta esta-
tura, sendo a causa mais comum de retardo mental her-
dado. 
▪ Síndrome de Becwith-Wiedemann: hipoglicemia neo-
natal, onfalocele, hérnia umbilical, macroglossia, hiper-
plasia do hemicorpo e sulcos das orelhas e risco aumen-
tado de neoplasias. 
As dismórficas com alteração do crescimento recente incluem 
puberdade precoce, hipertireoidismo e excesso de GH. En-
quanto isso, entreas sem alteração do crescimento recente 
tem-se alta estatura familiar e obesidade – estimula o fator 
liberador do hormônio GH. 
Durante a história clínica deve-se investigar idade gestacio-
nal, peso e estatura ao nascimento, história de diabetes ges-
tacional, presença de hipoglicemia, crises convulsivas, de-
senvolvimento neuropsicomotor, idade da percepção da alta 
estatura, dados do desenvolvimento puberal, histórico do 
peso e estatura familiar, estaturas anteriores para cálculo de 
velocidade do crescimento, presença de consanguinidade e 
estatura dos pais. 
O exame físico deve incluir peso, estatura, IMC, envergadura 
(distância entre os dedos médios com os braços abertos) e 
proporções corporais, perímetros craniano, presença de 
manchas cutâneas, assimetria corporal, avaliação do desen-
volvimento neuropsicomotor, estadiamento puberal, 
presença de sinais como bócio, exoftalmia, taquicardia ou tre-
mor de extremidades. 
Exames complementares: raio X de mão e punho, TSH e 
T4 livre, IGF-1, FSH, LH, estradiol, testosterona e HCG (para 
avaliar puberdade precoce), progesterona, androstenediona, 
testosterona, DHEA-S, cariótipo e aminoacidograma. 
 
1) Menino de 5 anos de idade trazido à consulta de re-
torno pelo pai preocupado porque a criança está 
muito pequena. Criança nascida a termo com peso de 
2.850g. Apresenta asma intermitente desde os 3 
anos. Estatura-alvo: 168 cm; radiografia de punhos: 
idade óssea: -1 DP; velocidade de crescimento: 3 
cm/ano; IMC: escore-Z entre -1 e 0; estatura/idade: es-
core-Z entre -1 e 0. Qual parâmetro indica maior ne-
cessidade de investigação do quadro? 
a) Baixa previsão de estatura final. 
b) Idade óssea atrasada. 
c) Escore de índice de massa corpórea e estatura/idade. 
d) Baixa velocidade de crescimento. 
e) Peso ao nascer e presença de doença crônica. 
R: letra D, criança não tem baixa estatura, mas tem uma ve-
locidade de crescimento bastante diminuída (apenas 3 
cm/ano). Por isso, mesmo sem ter baixa estatura por defini-
ção essa criança tem um crescimento deficitário e deve ser 
avaliada. 
2) Menina de 14 anos apresenta quadro de baixa esta-
tura que preocupa muito seus pais. Relatam que nos 
últimos 3 anos cresceu 8 cm. Tem idade óssea de 12 
anos. Ao exame, M1P1. Sem estigmas sindrômicos. 
Estatura em -2,8 desvios-padrão da média para idade 
e sexo. Dos dados apresentados, qual é o mais su-
gestivo de deficiência de GH? 
a) Sexo feminino (deficiência de GH é mais comum em meni-
nos). 
b) Velocidade de crescimento (VC=2,6 cm/ano). 
c) Idade óssea (também diminui em outras doenças). 
d) Estadiamento de Tanner (fala a favor de puberdade atra-
sada). 
e) Ausência de estigmas sindrômicos (déficit de GH não tem 
características sindrômicas).