100 perguntas em dor

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DORDORPerguntas
 c
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em
D
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R
COORDENADORES:
DURVAL CAMPOS KRAYCHETE
JOSÉ TADEU TESSEROLI DE SIQUEIRA
ALEXANDRE ANNES HENRIQUES
Perguntas chave em
www.permanyer.com
PERMANYER BRASIL
www.dor.org.br • dor@.org.br
FERNANDO CO TAIT MALUF
C OORDENADOR:
www.permanyer.com
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Perguntas chave em
C O O R D E N A D O R E S :
J O S É TA D E U T E S S E R O L I D E S I Q U E I R A
A L E X A N D R E A N N E S H E N R I Q U E S
D U R VA L C A M P O S K R AY C H E T E
DOR
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Avenida Eng. Luiz Carlos Berrini, 1461, 4.o Andar 
CEP 04571-011 São Paulo, Brasil
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PERMANYER BRASIL
100 perguntas chave em Dor III
Autores
Alana Menêses Santos 
CRM: 147100 – SP
Serviço de Dor e Doenças Osteoarticulares 
da Disciplina de Geriatria 
e Gerontologia – DIGG 
Universidade Federal de São Paulo 
São Paulo – SP
Alexandre Annes Henriques 
CRM: 26146 – RS
Serviço de Dor e Medicina Paliativa
Hospital de Clínicas de Porto Alegre 
Porto Alegre – RS
Antônio Carlos de Camargo 
Andrade Filho 
CRM: 37824 – SP
Fundador do Serviço de Terapia 
da Dor e Medicina Paliativa 
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Membro Fundador e Presidente da Sociedade 
Brasileira para o Estudo da Dor (1994–1995)
Coordenador responsável pela Rede 
de Reabilitação Lucy Montoro unidade Jaú 
São Paulo – SP
Cristina Frange 
CREFITO: 139958F – SP
Disciplina de Medicina e Biologia do Sono 
Departamento de Psicobiologia
UNIFESP
São Paulo – SP
Daniel Ciampi 
CRM: 108232 – SP
Supervisor 
do Programa de Residência Médica de Neurologia 
Área de Atuação em Dor 
Faculdade de Medicina 
Universidade de São Paulo
Professor Colaborador 
Departamento de Neurologia 
Faculdade de Medicina 
Universidade de São Paulo
Neurologista 
Centro de Dor do Instituto do Câncer 
do Estado de São Paulo Octávio Frias de Oliveira
Coordenador da Liga de Dor 
Centro Acadêmico da Faculdade de Medicina 
e da Escola de Enfermagem da USP 
São Paulo – SP
Durval Campos Kraychete 
CRM: 10486 – BA
Médico Anestesiologista 
Área de atuação em Dor
Professor Doutor 
da Universidade Federal da Bahia
Vice-Presidente da Sociedade Brasileira 
para o Estudo da Dor (SBED)
Salvador – BA
Eduardo Grossmann 
CRM: 7247 – RS
Centro de Dor e Deformidade Orofacial 
(CENDDOR-RS)
Disciplina de Dor Craniofacial aplicada à 
Odontologia 
Universidade Federal do Rio Grande do Sul 
Porto Alegre – RS
Fabiola Peixoto Minson 
CRM: 90398 – SP
Médico Anestesiologista
Área de Atuação em Dor AMB 
(Associação Médica Brasileira) 
Coordenadora do Centro Integrado 
de Tratamento de Dor São Paulo
Médica da Equipe de Tratamento da Dor 
do Hospital Albert Einstein São Paulo
São Paulo – SP
Fania Cristina dos Santos 
CRM: 70907 – SP
Serviço de Dor e Doenças Osteoarticulares da 
Disciplina de Geriatria e Gerontologia (DIGG)
Universidade Federal de São Paulo
São Paulo – SP
Autores
IV 100 perguntas chave em Dor
Josimari Melo De Santana 
CREFITO 7: 53209-F – SE
Chefe do Grupo de Pesquisa Dor e Motricidade 
Departamento de Fisioterapia 
Hospital Universitário 
Universidade Federal de Sergipe
Aracaju – SE
Levy Higino Jales Neto 
CRM: 117903 – SP
Médico reumatologista 
Hospital São Camilo Santana
São Paulo – SP
Lin Tchia Yeng 
CRM: 58089 – SP
Responsável pelo grupo de Dor 
Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT)
Hospital das Clínicas da Faculdade 
de Medicina da USP (HC-FMUSP)
São Paulo – SP
Luiz Biela do Vale 
CRM: 70093 – SP
Professor Adjunto de Farmacologia 
do Instituto de Ciências Biomédicas 
da Universidade de São Paulo – ICB/USP
São Paulo – SP
Manoel Jacobsen Teixeira 
CRM: 17968 – SP 
Prof Titular de Neurocirurgia 
Faculdade de Medicina da Universidade 
de São Paulo
Fundador e Supervisor do Centro de Dor 
Faculdade de Medicina da Universidade 
de São Paulo (FMUSP)
Fundador e Supervisor da Liga de Dor 
do Centro Acadêmico 
da Faculdade de Medicina da Universidade de São 
Paulo (FMUSP) 
São Paulo – SP
Mario Luiz Giublin 
CRM: 6112 – PR
Clínica de Dor do Hospital de Clínicas 
Universidade Federal do Paraná
Curitiba – PR
Mirlane Guimarães de Melo Cardoso 
CRM: 2028 – AM
Responsável pelo Serviço de Terapia da Dor 
e Cuidados Paliativos da Fundação 
Centro de Controle de Oncologia do Amazonas 
STDCP/FCECON
Amazonas – AM
Monica Levy Andersen 
CRBM: 5712 – SP
Disciplina de Medicina e Biologia do Sono 
Departamento de Psicobiologia, UNIFESP
São Paulo – SP
Irimar de Paula Posso 
CRM: 12934 – SP
Professor Associado Aposentado de Anestesiologia 
Departamento de Cirurgia 
Faculdade de Medicina da USP
Professor Titular Aposentado de Farmacologia 
Anestesiologia e Terapêutica da Dor 
Universidade de Taubaté 
São Paulo – SP
Jamir João Sardã Jr. 
CRP: 12/1554 – SC
Espaço da ATM
Centro da Dor Baía Sul
Florianópolis – SC
Janaína Vall 
COREN: 97020 – CE
Enfermeira 
Doutora em Ciências Médicas
Professora Adjunta da Universidade Federal 
do Ceará
Diretora Científica da Sociedade Cearense 
para o Estudo da Dor (SOCED) 
Ceará – CE
João Batista Garcia 
CRM: 2603 – MA
Prof. Doutor da Disciplina de Anestesiologia 
Dor e Cuidados Paliativos 
Universidade Federal do Maranhão (UFMA)
Responsável pelo Serviço de Dor 
e Cuidados Paliativos 
Hospital Universitário da UFMA 
Instituto Maranhense de Oncologia
Maranhão – MA
José G. Speciali 
Disciplina de Neurologia 
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto 
Ribeirão Preto – SP
José Oswaldo de Oliveira Jr 
CRM: 31963 – SP
Titular e Diretor 
do Departamento de Terapia Antálgica 
Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos 
da Escola de Cancerologia Celestino Bourroul 
da Fundação Antônio Prudente de São Paulo
São Paulo – SP
José Tadeu Tesseroli de Siqueira 
CRO: 14.645 – SP
Presidente da Sociedade Brasileira 
para o Estudo da Dor – SBED 
Coordenador do Curso de Residência em 
Odontologia Hospitalar 
Área de Dor Orofacial do Hospital 
das Clínicas da Faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo 
São Paulo – SP
Autores
100 perguntas chave em Dor V
Norma R.P. Fleming
Disciplina de Neurologia 
Universidade Federal Fluminense
Niterói – RJ
Onofre Alves Neto 
CRM: 4193 – GO
Médico Anestesiologista, Área de Atuação em Dor
Doutor em Medicina 
Professor Associado de Anestesiologia 
Universidade Federal de Goiás
Chefe do Serviço de Anestesiologia 
Universidade Federal de Goiás 
Presidente em 2006/2008 da Sociedade Brasileira 
para o Estudo da Dor (SBED) 
Goiás – GO
Osvaldo J.M. Nascimento 
CRM: 52167823 – RJ
Professor Titular de Neurologia da Universidade
Federal Fluminense
Rio de Janeiro – RJ
Patrick R.N.A.G. Stump 
CRM: 28451 – SP
Grupo de Dor 
Departamento de Neurologia Hospital das Clínicas 
Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP)
Instituto de Ortopedia e Traumatologia 
do HC-FMUSP 
Divisão de Reabilitação 
do Instituto Lauro de Souza Lima 
Bauru – SP
Ricardo Galhardoni 
ABG: 177 – SP
GerontólogoPesquisador do Centro de Dor HC-FMUSP
Doutorando do Departamento de Neurologia FMUSP 
São Paulo – SP
Ricardo Kobayashi 
CRM: 130678 – SP
Pesquisador do grupo de Dor 
Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT)
Hospital das Clínicas da Faculdade 
de Medicina da USP (HC-FMUSP)
São Paulo – SP
Roberto Awade 
CRM: 25464 – SP
Membro da Equipe de Controle da Dor 
Divisão de Anestesia 
Hospital das Clínicas da Faculdade 
de Medicina da USP
Titulo Superior em Anestesiologia da Sociedade 
Brasileira de Anestesiologia 
Instrutor Corresponsável 
Centro de Ensino e Treinamento 
da Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina da USP 
São Paulo – SP
Roberto Monclùs Romanek 
CRM: 69576 – SP
Titulo Superior em Anestesiologia 
da Sociedade Brasileira de Anestesiologia 
Certificado de Atuação em Terapêutica 
da Dor emitido pela Sociedade Brasileira 
de Anestesiologia
Instrutor Corresponsável 
Centro de Ensino e Treinamento 
Faculdade de Medicina do ABC 
São Paulo – SP
Sílvia Maria de Macedo Barbosa 
CRM: 62559 – SP
Médica Pediatra 
Chefe da Unidade de Dor 
e Cuidados Paliativos do Instituto da Criança 
do Hospital das Clinicas da HC/FMUSP
Coordenadora do Comité de Dor em Pediatria da 
Sociedade Brasileira Para o Estudo da Dor (SBED)
Presidente do departamento de Cuidados Paliativos 
e da Dor da Sociedade Paulista de Pediatria 
São Paulo – SP
Sílvia Regina Dowgan Tesseroli 
de Siqueira 
CRM: 70022 – SP
Curso de Gerontologia 
Escola de Artes, Ciências e Humanidades 
Universidade de São Paulo (USP)
São Paulo – SP
Departamento de Neurologia
Faculdade de Medicina da Universidade 
de São Paulomés (FMUSP)
Pacaembú – SP
Telma Regina Mariotto Zakka 
CRM: 33741 – SP
Ambulatório de dor abdominal 
Pélvica e perineal não visceral 
Centro Interdisciplinar de Dor 
Hospital das Clínicas 
Faculdade de Medicina 
Universidade de São Paulo
São Paulo – SP
Thiago Mattar Cunha
Departamento de Farmacologia 
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto 
Universidade de São Paulo 
Ribeirão Preto – SP
100 perguntas chave em Dor VI
Abreviaturas
AINEs anti-inflamatórios não esteroides
AMPP Estudo Americano da Prevalência e 
Prevenção da Migrânea
ATM articulação temporomandibular
ATP trifosfato de adenosina
CATM cirurgia da articulação temporomandibular
CC cefaleia crônica
CCD cefaleia crônica diária
CEM cefaleia por uso excessivo de medicação
CGRP peptídeo relacionado ao gene da 
calcitonina
CID-10 Classificação Internacional das Doenças
COX cicloxigenase
COX-2 cicloxigenase 2
CPs cuidados paliativos
CTT cefaleia do tipo tensional
CTTC cefaleia tipo tensional crônica
DN dor neuropática
DNP DN periférica
DN4 Douleur Neuropathique 4 Questions
DTM disfunção temporomandibular
EAD escada analgésica de dor
EEG eletroencefalograma
EEME estimulação elétrica da medula espinhal
EMADOR Escala Multidimensional de Dor
EFNS European Federation of Neurological 
Societies
FAN fator anti-núcleo
FDA Food and Drug Administration
G-CSF fator estimulante de colônias de 
granulócitos
GRD gânglio da raiz dorsal
HIV virus da imunodeficiência humana
HTLV virus linfotrópico da célula humana
IASP Associação Internacional para o Estudo da Dor
IL interleucina
LANSS Leeds Assessment of Neuropathic 
Symptoms and Signs Pain Scale
LC lombalgia crônica
MC migrânea crônica
MCC microscopia confocal de córnea
MMII membros inferiores
NFF neuropatia de fibras finas
NIT neuralgia idiopática do trigêmeo
NPD neuropatia periférica dolorosa diabética
NPH neuralgia pós-herpética
NPT neuropatia pós-traumática
NMDA N-metil-D-aspartato
NNT número necessário para tratar
NS nociceptivos específicos
OMS Organização Mundial de Saúde
PAINAD Pain Assessment in Advanced Dementia
PACSLAC Pain Assessment Checklist for Seniors with 
Limited Ability to Communicate
PATCOA Pain Assessement tool in confused older 
adults
PIC pressão intra-craniana
PEM potencial evocado motor
PG ponto-gatilho
PGM pontos-gatilho miofasciais
PS ponto sensível
PPS Palliative Performance Scale
QST teste sensitivo quantitativo
QV qualidade de vida
SAB síndrome da ardência bucal
SBED Sociedade Brasileira para Estudo da Dor
SCDR Síndrome Complexa Dolorosa Regional
SCP substância cinzenta periaquedutal
SDM síndrome dolorosa miofascial
SDPL síndrome dolorosa pós-laminectomia
SNC sistema nervoso central
SP sunstância P
TSH hormonio estimulante da tireoide
VI via intravenosa
VO via oral
WDR amplo espectro dinâmico de resposta
100 perguntas chave em Dor VII
Índice
Apresentação IX
J. Tadeu Tesseroli de Siqueira
Capítulo 1
Enfim, o que é dor e quais são seus mecanismos? 1
T. Mattar Cunha, M.L. Giublin, A.C. de Camargo Andrade Filho e J.T. Tesseroli de Siqueira
Capítulo 2
Avaliação e tratamento da dor – Parte 1 9
O. Alves Neto, J. Vall e D. Campos Kraychete
Capítulo 3
Câncer e dor 15
J.B. Garcia, M. Guimarães de Melo Cardoso, D. Ciampi e M.J. Teixeira
Capítulo 4
Cefaleia e dor orofacial 23
J.G. Speciali, N.R.P. Fleming, E. Grossmann e S.R. Dowgan Tesseroli de Siqueira
Capítulo 5
Dor aguda em traumatismos e após cirurgias 31
I.P. Posso, R.M. Romanek e R. Awade
Capítulo 6
Dor na criança, na mulher e no idoso 37
T.R. Mariotto Zakka, S.M. de Macedo Barbosa, A. Menêses Santos e F.C. dos Santos
Capítulo 7
Dor musculoesquelética 47
P.R.N.A.G. Stump, L. Tchia Yeng, J. Melo de Santana, L.H. Jales Neto, R. Kobayashi e R. Galhardoni
Capítulo 8
Dor neuropática 55
O.J.M. Nascimento, M. Jacobsen Teixeira e D. Campos Kraychete 
Capítulo 9
Dor, saúde mental e sono 63
A.A. Henriques, J.J. Sardá Jr., C. Frange e M. Levy Andersen
Capítulo 10
Tratamento da dor – Parte 2 71
J.O. de Oliveira Jr, F. Peixoto Minson e L. Biela do Vale
100 perguntas chave em Dor IX
Será que 100 perguntas dão a resposta a um tema tão complexo e caro à existência hu-
mana como a dor? Penso que não, porém, como o próprio título do livro sugere, podem 
auxiliar a abrir a porta de entrada do vasto e misterioso universo da dor humana, de modo 
a ajudar na reflexão de situações cotidianas da prática clínica, o que já seria um grande feito.
O leitor poderá vislumbrar nas questões apresentadas esse vasto universo: são 10 capí-
tulos e 100 perguntas sobre mais de 18 tópicos referentes à dor, escritos por 36 especialis-
tas brasileiros de diferentes profissões e especialidades.
Por isso, organizar um livro deste porte, contando com tantas pessoas ilustres que se 
dedicam ao tema no Brasil, certamente é um desafio. A Sociedade Brasileira para o Estudo 
da Dor (SBED) orgulha-se de tê-lo enfrentado. Ressalte-se que, além do conhecimento cien-
tífico indispensável, base da construção deste livro coletivo, contamos com a paciência e a 
dedicação por parte de todos, sem os quais ele não seria facilmente finalizado.
Integrar educando é também um desafio da SBED, que, com este livro, espera colaborar 
com todos aqueles que buscam conhecimento e atualização, sejam jovens estudantes das 
áreas da saúde, profissionais da saúde em formação na área de dor, clínicos já experientes 
e até gestores da saúde. É a união em prol daquele ao qual, no final, tudo é dedicado: o 
paciente. E paciente, em algum momento das nossas vidas, poderemos ser cada um de nós. 
Todos trabalhando por todos, literalmente.
A participação dos coautores foi espontânea e voluntária. Por isso, em nome da SBED, 
deixo meu imenso e terno agradecimento a cada um. Agradecimento extensivo ao Labora-
tório Mundipharma pelo apoio indispensável e à editora Permanyer, pelo valoroso esforço 
realizado. Não poderia esquecer a participação da secretaria da SBED neste trabalho.
Boa leitura!
José Tadeu Tesseroli de Siqueira CRO: 14.645 – SP
Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor – SBED 
Coordenador do Curso de Residência em Odontologia Hospitalar 
Área de DorOrofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 
São Paulo – SP
Apresentação
100 perguntas chave em Dor 1
QUAL A DEFINIÇÃO DE DOR 
MAIS ACEITA ATUALMENTE?
Durante o processo evolutivo, os seres 
vivos desenvolveram inúmeros processos fi-
siológicos que permitiram sua sobrevivência. 
Entre esses processos certamente podemos 
incluir a dor, já que ela faz com que o indi-
víduo tenha consciência de que sua integri-
dade está sendo ameaçada ou que ocorre 
alguma disfunção em seu organismo.
Etimologicamente, a palavra dor provém 
do latim dolore e significa sofrimento físico 
ou moral, pena, desgosto, tormento, aflição 
e tristeza. Vários indivíduos tentaram definir 
a dor. Homero, por exemplo, acreditava que 
ela era resultado de “flechadas atiradas por 
deuses”, revoltados com os humanos. Para 
Aristóteles, quem descreveu pela primeira 
vez as cinco modalidades sensoriais (visão, 
gustação, olfação, audição e tato), a dor era 
uma “paixão da alma” (ou padecimento), 
sendo considerada uma experiência oposta 
ao prazer. Já Platão considerava que a dor 
originava se não somente da estimulação 
periférica, mas também da experiência emo-
cional originada no espírito, uma ideia que 
vai além da concepção de distúrbio mera-
mente localizado no organismo e que, tal-
vez, tenha deixado indícios para o conceito 
de dor como experiência emocional. Por fim, 
Descartes propôs que a dor resultava da de-
sarmonia entre o sistema nervoso periférico 
Enfim, o que é dor e quais 
são seus mecanismos? 
T. Mattar Cunha, M.L. Giublin, A.C. de Camargo Andrade Filho 
e J.T. Tesseroli de Siqueira 
e o encéfalo, sendo a percepção pela alma 
da ação de objetos externos sobre o corpo 
ou no seu interior.
A definição mais aceita atualmente para 
descrever foi elaborada pelo grupo de taxo-
nomia da Associação Internacional para o 
Estudo da Dor (IASP)1 e consiste em “expe-
riência sensitiva e emocional desagradável 
associada a uma lesão tecidual real ou po-
tencial”. Portanto, a dor envolve a percep-
ção dos estímulos nocivos pelo sistema ner-
voso central (SNC) quando receptores 
sensoriais especializados (neurônios nocicep-
tivos periféricos) são ativados, ou seja, da 
mesma forma que a visão e a audição, a dor 
tem um sistema neuronal próprio, denomi-
nado sistema nociceptivo. Adicionalmente, a 
dor apresenta um componente afetivo-mo-
tivacional, incluindo atenção, estado emo-
cional e aprendizagem. Simplificadamente, 
poderíamos definir a dor como a “percepção 
desagradável de uma sensação nociceptiva”. 
Este conceito também envolve dois compo-
nentes da dor, a nocicepção (sensação) e a 
sua percepção. A nocicepção (do latim no-
cere, “ferir”), ou sensação nociceptiva, re-
sulta da detecção seletiva de estímulos ca-
pazes de comprometer a integridade física 
de um organismo. A percepção é uma fun-
ção integrativa modulada por condições 
emocionais, motivacionais e psicológicas, 
bem como experiências de vida de cada 
pessoa.
Capítulo 1
T. Mattar, et al.
2 100 perguntas chave em Dor
QUAIS SÃO OS “CAMINHOS” 
DA DOR? 
Os estímulos nocivos (ou nociceptivos), 
sejam eles físicos (mecânicos ou térmicos) ou 
químicos (bradicinina, capsaicina, serotoni-
na, prótons etc.), são detectados pelas ter-
minações nervosas livres (nociceptores) de 
fibras sensórias periféricas presentes nos di-
ferentes tecidos. Os neurônios nociceptivos 
periféricos são neurônios pseudounipolares 
possuindo um ramo axonal distal, que se di-
rige à periferia, e outro ramo axonal proximal, 
que se dirige ao corno dorsal da medula 
espinal ou ao tronco cerebral. Eles inervam 
amplamente pele, mucosas, músculos, arti-
culações e vísceras. Os nociceptores que 
inervam a cabeça e o pescoço vão compor 
os nervos cranianos e possuem seus cor-
pos celulares, principalmente, no gânglio 
trigeminal. Já os corpos celulares das fibras 
que inervam tronco e membros estão nos 
gânglios da raiz dorsal (GRDs) dos nervos es-
pinais2. 
Baseado em critérios morfológicos, as fi-
bras nociceptivas podem ser classificadas em 
fibras de pequeno e médio diâmetro. As fi-
bras de médio diâmetro, também denomi-
nadas fibras A δ, são finamente mielinizadas 
e possuem velocidades de condução entre 
2 e 30 m/s. Elas correspondem a 20% das 
fibras que conduzem a informação nocicep-
tiva e são responsáveis pela dor de curta 
duração, aguda e lancinante, sentida após 
uma estimulação nociva. As fibras de peque-
no diâmetro, também denominadas fibras C, 
não são mielinizadas e por isso possuem 
velocidade de condução baixa (0,5 a 2 m/s), 
sendo responsáveis pela dor de longa dura-
ção e difusa2. Elas correspondem a 80% das 
fibras condutoras da informação nocicepti-
va. Também existem diferenças quanto ao 
tipo de estímulo nociceptivo capaz de ativar 
essas fibras. Enquanto as fibras A δ respon-
dem, principalmente, a estímulos mecânicos 
e térmicos, as fibras C são ditas polimodais 
e respondem a estímulos mecânicos, térmi-
cos e químicos2. As fibras C também têm 
sido implicadas na transmissão de estímulos 
responsáveis pelo prurido. 
Convém ressaltar que, durante processos 
patológicos (por exemplo, neuropatias), nos 
quais ocorre uma plasticidade neuronal 
central, as fibras A b, de largo diâmetro e 
altamente mielinizadas, responsáveis pela 
detecção de estímulos inócuos (por exem-
plo, táteis), podem passar a responder como 
nociceptores. Nestas condições, estímulos 
táteis inócuos, detectados por estas fibras, 
são interpretados como nociceptivos, dando 
origem ao fenômeno de alodinia.
Temporalmente e de forma simplificada, 
pode-se dizer que, na periferia, a informação 
nociceptiva (ou seja, um estímulo nocicepti-
vo) é reconhecida por moléculas sinalizado-
ras específicas (por exemplo, TRPV1, TRPA1, 
TRPM8, etc.) presentes nos nociceptores 
(fibras A δ e C), convertida em impulsos 
elétricos e transmitida pelos nervos espinais 
e cranianos aos neurônios de segunda e ter-
ceira ordem no SNC. Os nociceptores que 
transmitem a informação nociceptiva de es-
truturas cranianas contraem sinapses direta-
mente com neurônios de segunda ordem, 
em núcleos no tronco cerebral. Já os presen-
tes nos membros e tronco conduzem a in-
formação nociceptiva para o SNC através da 
raiz dorsal da medula espinal, onde contra-
em sinapses com neurônios de segunda or-
dem. Estas sinapses ocorrem no corno dorsal 
da medula espinal na substância cinzenta, 
que foi dividida com base citoarquitetônica 
por REXED (1954)3 em 10 lâminas, sendo a 
lâmina I a mais superficial, a partir da região 
dorsal. A maioria dos nociceptores termina 
nas lâminas mais superficiais, sendo que as 
fibras A δ contraem sinapse com neurônios 
secundários presentes nas lâminas I, II e tam-
bém na V, e as fibras C, principalmente, com 
neurônios da lâmina II, também conhecida 
como substância gelatinosa. É importante 
mencionar, ainda, que as fibras A b terminam 
Enfim, o que é dor e quais são seus mecanismos? 
100 perguntas chave em Dor 3
principalmente nas lâminas III, IV e V. A co-
municação entre os neurônios nociceptivos 
periféricos e de segunda ordem depende da 
liberação de vários neurotransmissores, sen-
do que o mais estudado é o glutamato. Ou-
tros neurotransmissores, como substância P 
(SP) e peptídeo relacionado ao gene da cal-
citonina (CGRP), parecem estar envolvidos 
na modulação da transmissão espinal. 
A propriedade funcional dos neurônios de 
segunda ordem dentro de cada lâmina da me-
dula espinal tende a ser um reflexo da distri-
buição das terminações dos neurônios aferen-
tes primários. Por exemplo, as lâminas I e II 
contêm, principalmente, neurônios que pos-
suem alto limiar de excitabilidade, os quais 
respondem, exclusivamente, à estimulação 
cutânea nociva. Estes neurônios secundá-
rios são denominados nociceptivos especí-ficos ou NS, do inglês nociceptive specific. 
Por outro lado, a maioria dos neurônios pre-
sentes nas lâminas IV e V respondem à estimu-
lação tátil. Há ainda um grupo de neurônios de 
segunda ordem presentes, principalmente, na 
lâmina V, que respondem tanto a estímulos 
de baixa quanto de alta intensidade, provindos 
tanto de fibras de grande quanto de pequeno 
diâmetro. Esses são denominados neurônios 
de amplo espectro dinâmico de resposta 
(WDR) ou neurônios multirreceptivos.
A magnitude das respostas dos neurônios 
no corno dorsal da medula espinal não ocorre 
simplesmente em função da natureza e in-
tensidade da informação nociceptiva aferente. 
Ela é também resultado de uma série de 
sistemas neuroniais distintos, que funcionam 
modulando os eventos, os quais ocorrem 
durante o processamento da informação no-
ciceptiva em nível espinal. Por exemplo, na 
lâmina II, ou substância gelatinosa, existem 
vários interneurônios inibitórios que se pro-
jetam para outras regiões do corno dorsal, 
constituindo um importante mecanismo de 
regulação da transmissão nociceptiva. Além 
disso, existem várias evidências de que es-
truturas no tronco cerebral enviam projeções 
neuronais até a medula espinal, as quais, pela 
liberação de diferentes neurotransmissores 
(serotonina, noradrenalina, etc.), são capazes 
de modular tanto positivamente quanto ne-
gativamente a passagem do estímulo noci-
ceptivo. Esses fenômenos são denominados 
controle descendente facilitatório e inibitório 
da dor, respectivamente4.
Após a informação nociceptiva ser passada 
dos neurônios primários para os secundários 
e sofrer todas essas modulações, ela ascende 
através de diferentes tratos nervosos especí-
ficos até a convergência com populações de 
neurônios no núcleo posterior ventral do tála-
mo. Essa informação neural se projeta, então, 
do tálamo para áreas sensoriais do córtex 
cerebral, região onde as várias submodalida-
des, como qualidade, intensidade e localização 
são integrados na experiência da percepção. 
É importante mencionar, que a informação 
nociceptiva poderá ainda atingir outros núcleos 
centrais (ex. sistema límbico, amídala, etc.) 
que definirão a tonalidade afetiva da dor. 
QUAIS AS DIFERENÇAS 
ENTRE DOR AGUDA E CRÔNICA? 
De maneira simplista, poderíamos dizer 
que temos duas categorias de dor, depen-
dendo do tempo de sua permanência. A dor 
aguda, que dura segundos, dias ou semanas, 
que informa rapidamente que os estímulos 
do meio ambiente agridem ou colocam em 
perigo a integridade física do individuo. Entre 
as causas da dor aguda podemos apontar 
cirurgias, traumatismos, queimaduras, infla-
mação aguda ou infecção. 
A dor aguda não tratada adequadamen-
te leva à dor crônica e se torna a própria 
doença do paciente. Atualmente, a dor crô-
nica é um dos principais problemas de nossa 
sociedade. Além de gerar estresses físicos e 
emocionais para os pacientes, ela traz alto 
custo financeiro e social, uma vez que leva 
a uma breve ou, até mesmo, permanente 
incapacitação de milhões de pessoas. Para 
T. Mattar, et al.
4 100 perguntas chave em Dor
que a dor seja considerada crônica, ela deve 
durar, no mínimo, de 3 a 6 meses, podendo 
acometer o indivíduo por muito anos. A dor 
tornar-se crônica, em condições patológicas, 
resultando em um estado de má adaptação 
do sistema nociceptivo, que ocorre por uma 
combinação de alterações nos eventos básicos 
da nocicepção, associado a disfunções de 
origem física, emocional, psicológica e so-
cial. Portanto, trata-se de uma síndrome que 
compromete de maneira transitória ou per-
manente, a qualidade de vida, assim como 
a capacidade de trabalho de seus portado-
res. Dentre os tipos de dores crônicas, pode-
mos destacar as dores nas costas, alguns 
tipos de cefaleias, fibromialgia, dor oncoló-
gica5. As síndromes dolorosas crônicas resul-
tantes de lesões primárias ou doença de 
estruturas do sistema nervoso periférico ou 
central, as quais podem acometer raízes e 
nervos periféricos, nervos cranianos, medula 
espinhal ou cérebro, são classificadas como 
“dores neuropáticas”. 
QUAIS AS DIFERENÇAS 
ENTRE DOR NOCICEPTIVA 
E DOR NEUROPÁTICA? 
Simplificadamente, o termo dor nocicep-
tiva é descrito como sendo a dor gerada por 
uma lesão tecidual real ou potencial devido 
à ativação de neurônios nociceptivos perifé-
ricos. Em outras palavras, este termo é usa-
do para descrever a dor que ocorre em situ-
ações nas quais o sistema nociceptivo está 
intacto, como, por exemplo, a dor que 
acompanha encostar a mão em uma chapa 
quente ou mesmo aquela decorrente de um 
beliscão. Também descrita como a dor fisio-
lógica, ela é fundamental para a sobrevivên-
cia dos indivíduos. Pessoas que não são ca-
pazes de responder a estímulos nociceptivos, 
como, por exemplo, o que acontece em 
certas doenças congênitas, a expectativa dos 
indivíduos é bem baixa, comparado à popu-
lação em geral. 
Por outro lado, a dor neuropática é des-
crita como sendo aquela dor que decorre de 
lesão ou doença do sistema somatossenso-
rial, que leva a anormalidades do sistema 
nociceptivo. Desse modo, esta nova denomi-
nação para dor neuropática atualizada pela 
última vez pela IASP, em 2012, traz informa-
ções importantes. Ou seja, para ser classifi-
cada com dor neuropática, é necessária a 
demonstração de uma lesão real, bem como 
uma doença do sistema sensitivo que satis-
faça critérios neurológicos de diagnósticos 
bem estabelecidos. Quando se fala em lesão, 
necessita-se da confirmação por métodos 
diagnósticos (imagem, neurofisiológico, etc.) 
de que a uma anormalidade neural ou um 
trauma mensurável. Além disso, a doença do 
sistema somatossensorial é devidamente uti-
lizada quando a causa da lesão é conhecida. 
Entre os diferentes fatores que podem lesio-
nar o sistema nervoso e resultar no apareci-
mento da dor neuropática encontram-se a 
compressão mecânica de nervos, (neuralgia 
do trigêmio), doenças metabólicas (diabetes), 
infecções virais (herpes-Zóster, AIDS), neuro-
toxicidade pelo uso crônico de drogas, do-
enças autoimunes (esclerose múltipla) e cân-
cer. Apesar das diferentes etiologias, todas 
essas síndromes que levam ao surgimento 
da dor neuropática compartilham uma ca-
racterística comum: afetam diretamente as 
vias nociceptivas. Nessas condições, a dor 
caracteriza-se por percepções sensoriais 
anormais. Um sintoma característico da dor 
neuropática é a hipersensibilidade dolorosa 
para estímulos normalmente inócuos, fenô-
meno conhecido como “alodinia tátil”6. No 
entanto, é importante ressaltar que a alodi-
nia per se não define a classificação em dor 
neuropática.
Existem diversas evidências de que a le-
são ou doença do sistema somatossensorial 
promove mudanças funcionais, estruturais e 
bioquímicas ao longo de todo o circuito no-
ciceptivo. Como resultado, diversas altera-
ções neuroplásticas podem ser observadas 
Enfim, o que é dor e quais são seus mecanismos? 
100 perguntas chave em Dor 5
perifericamente (no sítio e em outras regiões 
do nervo afetado) e/ou centralmente (na 
medula espinhal e no SNC), contribuindo de 
forma evidente para o desenvolvimento e 
manutenção da dor neuropática.
COMO EXPLICAR OS MECANISMOS 
DA DOR NEUROPÁTICA POR LESÃO 
DE NERVO?
A lesão de nervos periféricos frequente-
mente leva à formação de um neuroma, 
uma estrutura que desenvolve mudanças em 
sua excitabilidade, as quais são suficientes 
para gerar potencias de ação espontânea, e 
conduzir o influxo sensorial independente de 
qualquer estimulação periférica5,6. Em adi-
ção ao neuroma, fibras adjacentes ao nervo 
lesado também podem constituir focos de 
hiperexcitabilidade ectópica. De qualquer ma-
neira, a hiperexcitabilidade neuronal pode ser 
decorrente do aumento da expressão de ca-
nais de sódio e diminuição da expressão de 
canais de potássio,acarretando o apareci-
mento de fenômenos como dor espontânea 
e a sensibilização de neurônios do sistema 
nervoso periférico e central5,6.
Assim, a partir das mudanças na perife-
ria, ocorre facilitação central ao nível do 
corno posterior e tálamo. O componente 
central reflete a facilitação da transmissão 
sináptica, em especial no corno posterior7. 
Nesse sentido, após a lesão de nervos, des-
cargas ectópicas periféricas repetitivas pro-
movem a liberação de neurotransmissores 
excitatórios que sensibilizam os neurônios 
secundários medulares, sendo importantes na 
amplificação e persistência de quadros hipe-
ralgésicos6,7. 
Além disso, sabe-se que os processos 
neuronais que controlam a intensidade do-
lorosa, passam a agir de forma desequilibra-
da. Assim, a lesão do nervo periférico pode 
reduzir o controle inibitório, ou aumentar o 
controle excitatório, ou seja, ocorre uma desi-
nibição dos neurônios do corno dorsal através 
de vários mecanismos6,7. Portanto, na pre-
sença de desequilíbrio nas vias endógenas 
que controlam a dor, há um aumento na 
probabilidade de um neurônio do corno dor-
sal disparar espontaneamente ou de forma 
exagerada em resposta à entrada de um 
pequeno estímulo proveniente dos aferentes 
primários. 
Considerando a complexa relação exis-
tente entre a lesão e o aparecimento da dor, 
não é surpreendente que o controle farma-
cológico efetivo da dor neuropática ainda 
constitua um grande desafio para a comu-
nidade médico-científica, pois ela mostra-se 
resistente a uma série de fármacos com pro-
priedades analgésicas. Entre as opções de 
tratamento disponíveis encontram-se os 
analgésicos tradicionais (opioides e anti-infla-
matórios não esteroides [AINEs]), tratamen-
tos tópicos, com adesivos de lidocaína a 5% 
e capsaicina, além de fármacos que não fo-
ram originalmente desenvolvidos para o tra-
tamento de dor, como anticonvulsivantes e 
antidepressivos tricíclicos.
O QUE É SENSIBILIZAÇÃO 
PERIFÉRICA?
Em situações normais, a dor resulta de 
impulsos nociceptivos ativados por estímulos 
mecânicos, térmicos ou químicos. Estas in-
formações são carreadas ao SNC pelas fibras C 
e A δ. Quando há um processo inflamatório 
intenso e persistente com concentrações ele-
vadas locais de mediadores inflamatórios 
(bradicinina, prostaglandina, histamina, in-
terleucinas, leucotrienos, fator de necrose 
tumoral, fator de crescimento neural, entre 
outros) ou quando ocorre estimulação noci-
va intensa, repetida e prolongada que po-
dem durar horas ou dias, ocorre o fenômeno 
de sensibilização periférica7. Os nociceptores 
quando se encontram sensibilizados tem o 
limiar reduzido para ativação apresentando 
capacidade de gerar estímulos com uma fre-
quência aumentada e com maior facilidade. 
T. Mattar, et al.
6 100 perguntas chave em Dor
O QUE É SENSIBILIZAÇÃO 
CENTRAL?
Como consequência da sensibilização 
periférica, surgem alterações na sensibilida-
de das fibras nervosas com aumento da 
atividade espontânea neuronal, diminuição 
do limiar necessário para ativação dos no-
ciceptores e aumento da resposta aos estí-
mulos.
Com a continuação deste impulso afe-
rente através da estimulação periférica in-
tensa e crescente provenientes das fibras C 
ou de fibras nervosas lesadas diretamente, 
aumenta a liberação de neurotransmissores, 
e se ativam as cascatas de sinalização nos 
neurônios pós-sinápticos. Ocorre a ativação 
do N-metil-D-aspartato (NMDA), liberação de 
substância P e a hiperexcitabilidade de neu-
rônios do corno posterior da medula espi-
nhal que passam a responder a qualquer 
estímulo ou até espontaneamente, transmi-
tindo informação nociceptiva aos centros 
neurológicos superiores de forma ampliada 
determinando a sensibilização central8,9.
QUAIS SÃO AS IMPLICAÇÕES 
CLÍNICAS DA SENSIBILIZAÇÃO 
CENTRAL?
A sensibilização central é responsável por 
muitas alterações funcionais e espaciais na 
sensibilidade à dor aguda e crônica, exem-
plificadas pela geração de um sinal de dor 
do SNC e hiperalgesia secundária.
Quando ocorre o fenômeno de sensibili-
zação central há uma alteração nos meca-
nismos tanto para diminuir ou para aumentar 
a transmissão da dor e, consequentemente, 
o surgimento da dor espontânea, da redu-
ção do limar da dor, aumentando a duração 
e intensidade do seu sinal e permitindo que 
estímulos geralmente inócuos também ge-
rem dor.
A maior parte das manifestações dolorosas, 
como dor referida, dor do tipo inflamatória 
e sensibilidade dolorosa, resulta da sensibili-
zação periférica e central. 
Existem diversas síndromes de sensibiliza-
ção central, como fibromialgia, lombalgia 
crônica, enxaqueca, osteoartrite, síndrome 
do cólon irritável, síndrome das pernas in-
quietas, dor miofascial, cistite intersticial, dor 
neuropática diabética, entre outras9.
QUAL A DIFERENÇA 
ENTRE HIPERALGESIA, 
ALODINIA E HIPERESTESIA?
O termo hiperalgesia é utilizado quando 
uma pessoa com estímulos nociceptivos 
apresenta uma percepção dolorosa maior e 
desproporcional ao estímulo. Pode ser clas-
sificada como primária a que ocorre quando 
a área de hiperalgesia corresponde à área de 
lesão, sendo consequência direta da sensibi-
lização periférica, e secundária quando a 
área com hiperalgesia não está relacionada 
com a lesão inicial, sendo uma manifestação 
da sensibilização central. O termo alodinia 
refere-se a estímulos não nociceptivos que 
são sentidos como dolorosos, ou seja, dor 
ao estímulo que normalmente não provoca 
dor. Ela possui uma característica fundamen-
tal que é induzir também uma mudança 
qualitativa na percepção da sensação espe-
rada com base nas características do estímu-
lo aplicado, ou seja, ocorre uma perda da 
especificidade da modalidade sensorial, por 
exemplo, um estímulo tátil provoca uma dor 
desproporcional. O termo hiperestesia é usa-
do para descrever um distúrbio neurológico 
caracterizado por um aumento significativo 
de sensibilidade de um sentido ou órgão a 
qualquer estímulo. Resumidamente é o au-
mento da intensidade das sensações.
POR QUE A DOR CRÔNICA RECEBE 
O STATUS DE DOENÇA EM SI?
Essa é uma questão controversa, pois 
dor sempre foi considerado um sintoma 
Enfim, o que é dor e quais são seus mecanismos? 
100 perguntas chave em Dor 7
significativo de inúmeras doenças. Entre-
tanto, quando persiste e torna-se crônica é 
associada a outros problemas, como imobi-
lismo, distúrbios do sono, procura maior por 
medicamentos, médicos, profissionais da 
saúde e centros de saúde ou hospitais, alte-
rações de humor, depressão e angústia10. 
Além disso, como já foi apresentado ante-
riormente, são inúmeras as alterações neu-
roplásticas no cérebro dos pacientes com dor 
crônica, algumas morfológicas5. Nesse con-
texto, ela assemelha-se a uma doença. Em-
bora existam controvérsias na literatura 
científica sobre essa questão, sob pontos 
de vista clínico, educacional e de gestão de 
saúde, é necessária essa abordagem da dor 
crônica, pois seu diagnóstico e tratamento 
são diferentes daqueles sugeridos para a dor 
aguda, além de ser em geral multidisciplinar 
e de custo mais elevado. No Brasil, na Uni-
dade Básica de Saúde, a frequência de dor 
crônica chega a 30%, o que indica necessi-
dade de preparo dos médicos envolvidos11. 
O que dificulta mais ainda o tratamento da 
dor é a demora no seu diagnóstico, e na 
dor neuropática isso pode ocorrer com mais 
frequência.
BIBLIOGRAFIA
 1. Merskey, Bogduk. Clasification of chronic pain. Seattle: 
IASP Press. 1994.
 2. Julius D, Basbaum AI. Molecular mechanisms of nocicep-
tion. Nature. 2001;413:203-10. 
 3. Rexed B. A cytoarchitectonic atlas of the spinal cord in the 
cat. J Comp Neurol. 1954;100:297-379.
 4. Millan MJ. Descending control of pain. Prog Neurobiol. 
2002;66:355-474.
 5. Apkarian AV, Baliki MN, Geha PY. Towards a theoryof 
chronic pain. Prog Neurobiol. 2009;87(2):81-97. 
 6. von Hehn CA, Baron R, Woolf CJ. Deconstructing the 
neuropathic pain phenotype to reveal neural mechanisms. 
Neuron. 2012;73(4):638-52. 
 7. Costigan M, Scholz J, Woolf CJ. Neuropathic pain: a mal-
adaptive response of the nervous system to damage. 
Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32. 
 8. König C1, Zharsky M, Möller C, Schaible HG, Ebersberger 
A. Involvement of peripheral and spinal tumor necrosis factor 
α in spinal cord hyperexcitability during knee joint inflam-
mation in rats. Arthritis Rheumatol. 2014;66(3):599-609.
 9. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diag-
nosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 Suppl): 
S2-15.
 10. Cohen M, Quinter J, Buchanan D. Is chronic pain a disease? 
Pain Med. 2013;14(9):1284-8.
 11. Elzahaf RA, Tashani OA, Unsworth BA, Johnson MI. The 
prevalence of chronic pain with an analysis of countries 
with a Human Development Index less than 0.9: a system-
atic review without meta-analysis. Curr Med Res Opin. 
2012;28(7):1221-9.
100 perguntas chave em Dor 9
COMO AVALIAR UM PACIENTE 
COM DOR CRÔNICA?
Na avaliação de um paciente com dor crô-
nica, a primeira análise do clínico é classificar 
sua dor como neuropática (iniciada ou causada 
por uma lesão primária ou doença do sistema 
nervoso somatossensitivo) ou como nociceptiva 
(somática ou visceral) – resultado da ativação de 
receptores nervosos periféricos. É importan-
te estar atento ao conceito de dor neuropá-
tica, pois é possível que a dor de outra etio-
logia presente nos pacientes seja atribuída à 
dor neuropática e tratada de forma incorreta1-4.
O diagnóstico clínico de pacientes com 
suspeita de dor nociceptiva ou neuropática 
inclui a história detalhada da doença, o in-
terrogatório sistemático e o exame físico 
segmentar e neurológico. A história médica 
deve fornecer o início, a localização, a irra-
diação e o antecedente de trauma. Na iden-
tificação da localização do sintoma, deve-se 
estar atento à distribuição da dor em trajeto 
da raiz nervosa; múltiplos nervos; região ex-
tensa ou ambos os lados do corpo.
Descritores auxiliam a avaliar a qualidade 
da dor (choque, pulsátil, lancinante, etc.) e as 
anormalidades sensitivas na área do nervo 
lesado. A dor por lesão de nervo pode-se 
manifestar com sinais negativos (perda sensi-
tiva) ou positivos (parestesia, hiperalgesia)5-7.
A avaliação inadequada da dor, possivel-
mente, é decorrente das dificuldades impostas 
Avaliação e tratamento da dor 
– Parte 1
O. Alves Neto, J. Vall e D. Campos Kraychete
pelo sujeito ou pelo sistema de saúde (au-
sência de protocolos específicos) e devido às 
experiências prévias e diferenças culturais 
entre os membros da equipe de saúde. A 
avaliação correta do sintoma identifica os 
fatores que contribuem para a experiência 
dolorosa e para detectar as repercussões da 
dor no indivíduo, selecionar o tratamento e 
aferir a eficácia terapêutica. A mensuração 
da dor requer o emprego de escalas que 
apresentam vantagens e limitações.
As três escalas utilizadas na clínica são de 
categoria com descritores verbais (leve, mo-
derada, intensa, excruciante) ou visuais (ex-
pressão facial) e também são úteis na ava-
liação de crianças, idosos e indivíduos com 
limitação de linguagem, fluência verbal ou 
baixo grau de escolaridade, tendo classifica-
ção numérica (0 a 10), em que zero repre-
senta ausência de dor e 10 a pior dor ima-
ginável e analógica visual (linha de 10 cm) 
para o paciente marcar a dor8,9. 
A escala de avaliação multidimensional 
(McGill Pain Questionnaire) é validada no 
Brasil e analisa aspectos sensitivos, motiva-
cionais e cognitivos da dor. Outras escalas 
estudam a qualidade de vida diária (ativida-
de geral, humor, habilidade para deambular, 
capacidade para o trabalho, relações com 
outras pessoas, sono e prazer de estar vivo) 
e a função e a capacidade do aparelho lo-
comotor, incluindo o impacto físico, social e 
psíquico decorrentes da dor7,9. 
Capítulo 2
O. Alves, et al.
10 100 perguntas chave em Dor
Na abordagem inicial do paciente com 
dor crônica, o sintoma dor deve significar dor 
física e dor psíquica como componentes de 
um único relato sintomático.
QUAL A FINALIDADE DOS 
QUESTIONÁRIOS DE DOR 
NA AVALIAÇÃO DO PACIENTE?
Os questionários são importantes para o 
diagnóstico mais preciso da doença em 
questão e do impacto que a dor crônica 
pode causar na vida de um sujeito. Qualquer 
instrumento de medida deve ser válido e 
confiável. Válido significa que avalia o que 
pretende avaliar, isto é, avalia todo o fenô-
meno, objeto de estudo, e não parte dele 
ou outro fenômeno. Confiável significa que 
avalia com precisão, e os resultados obtidos 
são estáveis, se a situação é estável e repro-
duzível. Por exemplo, o relato da dor neuro-
pática é acompanhado, frequentemente, de 
palavras como choque, queimor e formiga-
mento, entre outras. Pesquisadores na área 
desenvolveram instrumentos de autorrelato 
contendo esses descritores, associados ou 
não a testes sensitivos, visando contribuir 
para a identificação da dor neuropática. Os 
instrumentos estabelecem faixas de corte ou 
escores a partir do qual se define um diag-
nóstico, além de apresentar propriedades 
psicométricas capazes de diferenciar um tipo 
de dor de outra. A existência de instrumen-
tos específicos para a avaliação da dor neu-
ropática em língua portuguesa, como o Le-
eds Assessment of Neuropathic Symptoms 
and Signs Pain Scale (LANSS) e o Douleur 
Neuropathique 4 Questions (DN4) devem ser 
empregados sempre que possível, visto que 
são questionários confiáveis, sensíveis e es-
pecíficos no diagnóstico dessa síndrome. Ou-
tros questionários que avaliam a qualidade 
de vida e a presença de ansiedade e depres-
são são úteis para dimensionar o impacto 
que a dor crônica causa no sujeito e auxiliam 
na escuta e no tratamento da doença, prin-
cipalmente com medidas de reabilitação10. 
QUE EXAMES DEVO 
SOLICITAR PARA PACIENTES 
COM DOR CRÔNICA?
Além da história e do exame físico, os 
exames complementares auxiliam na pesqui-
sa de lesões traumáticas, compressivas, in-
flamatórias, expansivas ou degenerativas e 
devem ser verificados ou solicitados de acor-
do com a suspeita diagnóstica. Isso inclui os 
exames de sangue, urina, fezes, imagem 
(raidiografias, ultrassonografia, tomografia 
computadorizada, ressonância magnética), 
endoscópicos e angiográficos e os estudos 
anatomopatológicos (biópsias de nervo, de 
pele, da área lesada)10-12. 
Na dor neuropática, além do exame neu-
rológico a beira do leito, exames complemen-
tares mais específicos podem ser solicitados, 
como a eletroneuromiografia. É uma das téc-
nicas mais recomendadas para quantificar a 
neurofisiologia da neuropatia periférica de 
fibras grossas e avaliar a velocidade da con-
dução nervosa e a amplitude do potencial de 
ação; teste sensitivo quantitativo (QST) para 
avaliação de fibras finas e grossas quanto à 
pesquisa de alodinia e hiperalgesia térmica e 
mecânica, além da vibração e de alterações 
neurovegetativas; teste quantitativo do refle-
xo axônico sudomotor, que estuda a resposta 
da glândula sudorípara à estimulação; termo-
grafia, que analisa as diferenças da tempera-
tura corporal e é muito útil na detecção de 
áreas de redução de fluxo de sanguíneo, típi-
co da síndrome de dor complexa regional; 
estudo do líquor, que avalia a presença de 
processo inflamatório ou infeccioso; Laser 
Evoked Potentials (LEPs) e Compounds Heat 
Evoked Potentials (CHEPS) para avaliação de 
fibras nervosas finas, o segundo evita quei-
maduras; microscopia confocal de córnea, 
que permite a visualização de perda e ou 
regeneração de fibras amielínicas, reveladora 
do comprometimento de fibras finas13,14. 
A avaliação especializada psicológica e 
psiquiátricaé necessária quando o paciente 
Avaliação e tratamento da dor – Parte 1
100 perguntas chave em Dor 11
apresenta sintoma ou queixa de incapacidade 
funcional que seja desproporcional ao achado 
clínico, para aqueles que fazem uso exagera-
do do serviço de saúde ou indevido de drogas 
lícitas ou ilícitas. É importante lembrar que a 
abordagem da dor requer a ação interdiscipli-
nar, em um sistema coordenado e cooperan-
te, para beneficiar principalmente o sujeito
COMO CLASSIFICAR OS 
PACIENTES COM DOR?
Depois de examinar um paciente com dor, 
deve-se classificá-lo, principalmente quem pen-
sa em conduzir pesquisas, prescrever medica-
mentos e avaliar a eficácia de tratamentos. A 
Associação Internacional para o Estudo da Dor 
(International Association for the Study of Pain 
– IASP) sugere uma “Taxonomia da dor”, en-
contrada em todos os livros sobre o assunto15. 
Por exemplo, quanto à origem a dor, essa pode 
ser classificada em oncológica, não oncológica; 
quanto à evolução, aguda ou crônica; quanto 
ao mecanismo, somática, visceral e neuropática. 
Várias são as classificações propostas na lite-
ratura. Talvez a maneira mais comum de clas-
sificar a dor seja com base no diagnóstico 
médico, por exemplo, cefaleia vs. dor lombar. 
Na Classificação Internacional das Doen-
ças (CID-10), a classificação é baseada na 
causa da doença (infecção, tumor, etc.), no 
sistema orgânico (gastrintestinal, genituriná-
rio, etc.), no tipo de sintoma (migrânia, ce-
faleia do tipo tensional ou cervicogênica, etc.). 
Uma classificação baseada na categoria da dor 
e do possível mecanismo de sua origem, como 
dor transitória (mecanismo: sensibilização de 
nociceptor); dor por lesão tecidual (mecanis-
mo: sensibilização, recrutamento de nocicep-
tores silentes, alteração no fenótipo, somatiza-
ção, amplificação, etc.); dor relacionada à 
lesão nervosa (mecanismos: por lesão de afe-
rentes primários ou mediada pelo sistema ner-
voso central) também tem sido sugeridos16.
Estas classificações são apenas alguns exem-
plos das existentes. Não existe nenhum sistema 
de classificação universalmente utilizado por 
clínicos e pesquisadores, mas alguns itens 
são comuns a todos: a idade, a causa, a 
localização ou a duração da dor. A comple-
xidade da dor é reconhecida por todos, e 
isso provavelmente impede uma classificação 
homogênea e universalmente aceita. Particu-
larmente em casos de dor crônica, o médico 
deve não olhar apenas a possível causa da dor, 
mas se preocupar globalmente com o pacien-
te, avaliando o seu humor, medos, expectati-
vas e recursos para possíveis tentativas tera-
pêuticas, assim como sua qualidade de vida 
de maneira geral. Deve-se avaliar não só a dor 
do paciente, mas o paciente como um todo.
QUAL A RELAÇÃO ENTRE 
QUALIDADE DE VIDA E DOR?
Especialmente os portadores de dor crôni-
ca sofrem modificações no seu estilo de vida, 
resultado de sofrimento permanente, incapa-
cidades resultantes, dependência medica-
mentosa, efeitos colaterais, complicações da 
doença e do próprio tratamento, frustrações, 
exames poucos esclarecedores, afastamento do 
trabalho, inatividade, atrofias, etc, fazendo 
com que sua qualidade de vida se deteriore 
progressivamente. Lyndon Johnson, em 1964, 
então presidente dos Estados Unidos, decla-
rou que “os objetivos não podem ser medi-
dos através do balanço dos bancos. Eles só 
podem ser medidos através da qualidade de 
vida que proporcionam às pessoas”6. 
Estudos sobre Qualidade de Vida (QV) 
resgataram a preocupação com o bem-estar 
das pessoas e o questionamento sobre tra-
tamentos agressivos e inúteis são atualmen-
te discutidos. O conceito de QV é complexo, 
pois envolve fatores subjetivos não mensu-
ráveis, como o bem-estar das pessoas. Nunca 
é demais se lembrar do conceito global de 
saúde, pela Organização Mundial da Saúde 
(OMS), de que “saúde é o completo bem-
-estar físico, mental e social, e não mera-
mente a ausência de enfermidades”.
O grupo de estudo da OMS, chamado de 
WHOQOL, propôs que qualidade de vida é a 
O. Alves, et al.
12 100 perguntas chave em Dor
percepção do indivíduo sobre a sua posição 
na vida, no contexto da cultura e dos sistemas 
de valores nos quais vive, e em relação aos 
seus objetivos, expectativas, padrões e preo-
cupações. A partir desse conceito, foram 
construídos instrumentos para avaliar quali-
dade de vida, contendo alguns fatores: domí-
nio físico, domínio psicológico, nível de inde-
pendência, relações sociais, meio ambiente e 
espiritualidade, religião e crenças pessoais6.
Diferente dos casos agudos de dor, que 
necessitam de atitudes rápidas e precisas com 
a intenção de eliminar o fator causal, nos casos 
de dor crônica frequentemente o objetivo não 
é a cura da enfermidade, mas a melhora fun-
cional e o alívio dos sintomas, limitando a sua 
progressão, ou seja, melhorando a QV do pa-
ciente. Tratamentos inúteis e dispendiosos de-
vem levar o médico à reflexão sobre sua 
prescrição, lembrando-se o contexto da bio-
ética sobre “futilidade terapêutica”.
Em um paciente com dor crônica, parâ-
metros de avaliação da terapêutica devem 
ser feitos não só pela análise de um questio-
nário, mas também com aspectos como ca-
pacidade de retorno ao trabalho, participa-
ção em atividades recreacionais, motivação 
familiar do paciente. 
O QUE É E COMO UTILIZAR O 
QUESTIONÁRIO MCGILL DE DOR?
O Questionário de Dor McGill17,18 é um 
dos instrumentos de autodescrição para ava-
liação da dor mais utilizado em todo o mun-
do. Foi idealizado para avaliar os três com-
ponentes da dor baseado na teoria do 
portão, contendo várias partes, como ques-
tões quanto ao problema da dor em si, ava-
liação da intensidade baseada numa escala 
de seis pontos, seguido de 20 subclasses de 
descritores da dor. Os pacientes devem esco-
lher apenas uma palavra dentro do subgrupo 
para caracterizar sua dor. Dez subgrupos re-
presentam a dimensão sensitiva, 5 avaliam 
aspectos afetivos, 1 subgrupo representa o 
componente avaliativo e 4 avaliam uma 
miscelânea de informações. Versões adapta-
das para crianças e resumidas existem.
O questionário de McGill tem sido utilizado 
como forma de avaliação experimental para 
análise de efeitos de vários procedimentos e/ou 
técnicas de manipulação e alívio da dor, devido 
ao grau de concordância que existe entre os 
diferentes descritores de dor utilizados. 
Um dos problemas frequentemente levan-
tados sobre o Questionário McGill, é que o 
mesmo não contem muitos dos descritores 
que são comumente relatados por pacientes 
com dor neuropática. Pensando nisto, outros 
questionários derivados do original foram de-
senvolvidos e sugeridos outros mais específi-
cos para portadores de dor neuropática. Se é 
muito utilizado em avaliação de pacientes de 
língua inglesa, a sua tradução para outras 
línguas tem encontrado dificuldades na cla-
reza da utilização de palavras que descre-
vam, exatamente, o que o original pensou.
O QUE SÃO E COMO UTILIZAR 
OS “DIÁRIOS DE DOR”?
Os “Diários de Dor” são úteis na avaliação 
das flutuações constantes de dor pelos pa-
cientes, sendo muito utilizados em clínicas de 
dor, especialmente as que atendem dor crô-
nica. Existem vários modelos com a finalidade 
de avaliar um problema específico, algum 
tipo de tratamento ou um tipo de paciente 
em tratamento. Usualmente, os pacientes 
descrevem o seu diário a cada hora, ao final 
do dia ou três vezes ao dia. São avaliadas a 
intensidade da dor, a duração e a interferên-
cia das atividades diárias na dor, como uso de 
medicação, humor, eventos estressantes19,20.
No rigor de avaliação de pesquisadores, 
discute-se a observação de que pacientes 
descrevem mais dor quando focam especifi-
camente na descrição de um diário. Não 
existem evidências nem experimentais nem 
clínicas que comprovem essa ideia. 
Um modelo“simples” de Diário da Dor 
que pode ajudar o paciente e, principalmen-
te, o seu médico assistente a avaliar resultados 
Avaliação e tratamento da dor – Parte 1
100 perguntas chave em Dor 13
de tratamento, deve incluir: nome do paciente, 
data, períodos do dia (manhã, tarde, noite), 
localização da dor, qualidade, intensidade, du-
ração, fatores de melhora e piora, uso de me-
dicação (qual o resultado obtido), humor (an-
tes, durante e depois da dor), atividades (antes, 
durante e depois da dor) e pensamento (an-
tes, durante e depois da dor).
COMO AVALIAR A DOR NOS 
PACIENTES QUE PROCURAM 
UM PRONTO-SOCORRO? 
A dor é a maior causa de procura por 
atendimentos de emergência ou ambulato-
riais, sendo sempre o maior sintoma. Geral-
mente, as dores mais comuns são decorren-
tes de lombalgias, fraturas e migrâneas. Em 
todos os casos é importante realizar uma 
anamnese para que se possa encontrar a 
causa da dor. Deve-se questionar a localiza-
ção, a intensidade, a qualidade (tipo) de dor, 
frequência e duração dos sintomas, desde 
quando começou, se já usou ou está usando 
alguma medicação, fatores desencadeante e 
que aliviam os sintomas, interferência nas 
atividades do dia a dia e no trabalho. Escalas 
e exames complementares de imagem tam-
bém podem ser necessários em alguns ca-
sos. Um exemplo de escala prática e muito 
usada em situações como esta é a Escala 
Multidimensional de Dor (EMADOR), que 
mede a intensidade da dor, sua qualidade e 
localização. Alguns pacientes com proble-
mas de sáude mais sérios cursam com dor 
intensa e muitas vezes por estarem incons-
cientes não podem descreve-la. São exem-
plos dessas situações a pancreatite, nefroli-
tíase, aneurisma da aorta abdominal ou 
doenças sistêmicas (endocardites e síndro-
mes virais). O importante em todos os casos 
citados é que os pacientes tenham sua dor 
aliviada e devidamente tratada, mesmo sem 
ter ainda o diagnóstico definitivo, pois sem o 
tratamento adequado, o quadro do paciente 
tende a agravar cada vez mais. Em 2011, o 
alívio da dor entrou para a lista dos direitos 
humanos básicos, e isso vale para os casos 
de emergência. Nos EUA, a classe de medi-
cação mais utilizada nas emergências e 
prontos atendimentos são os opioides20,21.
COMO AVALIAR E TRATAR 
A DOR NO PACIENTE QUEIMADO? 
A queimadura é considerada uma das 
mais dolorosas situações humanas, e a troca 
de curativos é o pior momento para o pa-
ciente. Isso sem contar com os demais pro-
cedimentos de fisioterapia e terapia ventila-
tória. Essa rotina exige uma avaliação 
contínua da dor do paciente, pois pode se 
alterar em minutos. O paciente queimado 
também pode sentir dor aguda ou crônica. 
A classificação das queimaduras é feita por 
porcentagem de área corporal e segundo a 
profundidade. Para avaliação da dor do pa-
ciente queimado, escalas unidimensionais 
não bastam. É preciso utilizar escalas multi-
dimensionais que avaliem desde os aspectos 
sensitivos da dor até os aspectos emocioais 
e psicológicos. Um bom exemplo é o Inven-
tário Breve de Dor e o Questionário de Dor 
de McGill. Para descobrir se há o componen-
te neuropático, pode ser usado o questioná-
rio para avaliação de dor neuropática DN4. 
Para a dor aguda, o tratamento medicamen-
toso envolve ansiolíticos, anti-inflamatórios 
não hormonais, opioides, anestésicos (o 
mais usado é a quetamina), anti-histamíni-
cos, clonidina, anestesia regional, anestesia 
geral e anticonvulsivantes. Já para a dor crô-
nica, são usados antidepressivos tricíclicos, an-
ticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina), 
opioides e agentes tópicos (lidocaína a 5%). 
No entanto, só as medicações não são sufi-
cientes, é preciso uma abordagem interpro-
fissional, para que o paciente possa ter uma 
recuperação saudável desde o início da lesão 
até sua alta hospitalar e o período após a 
alta. Isso porque se sabe do estigma que 
uma pessoa queimada carrega quando sai 
de casa. Uma terapia cognitivo-comporta-
mental desde o início da lesão, por exemplo, 
O. Alves, et al.
14 100 perguntas chave em Dor
pode ser um suporte muito importante para 
quando esse momento chegar22,23.
QUAIS AS ESCALAS DE MEDIDA 
DA INTENSIDADE DA DOR MAIS 
UTILIZADAS?
Por ser uma experiência subjetiva, a dor 
não pode ser determinada por instrumentos 
físicos que usualmente mensuram o peso, a 
temperatura e os demais sinais vitais. Mesmo 
assim, é muito importante sua avaliação para 
que se possa intervir com um controle adequa-
do para a dor do paciente. A avaliação é a 
pedra fundamental para o tratamento ade-
quado da dor. Existem escalas unidimensio-
nais, que avaliam apenas um aspecto da dor 
e existem as multidimensionais que, como o 
próprio nome diz, avaliam várias dimensões 
envolvidas no processo doloroso. Não existe 
uma escala melhor que outra, apenas escalas 
melhores para determinadas situações. Para 
utilizar no pós-operatório, por exemplo, as uni-
dimensionais são as mais indicadas, pois é pre-
ciso apenas saber a intensidade da dor para 
tomar a conduta necessária para seu alívio. 
Normalmente, as escalas unidimensionais men-
suram a intensidade da dor, de 0 a 10, sendo 
0 ausência de dor, 1 a 3 dor fraca, 4 a 6 dor 
moderada, 7 a 9 dor intensa e 10 dor insupor-
tável. As escalas mais utilizadas mundialmente 
seguem estes critérios de avaliação, apenas 
com mudanças em seu formado. A Escala de 
Categoria Numérica, por exemplo, mostra os 
números aos pacientes, já a Escala Analógica 
Visual, tem a mesma interpretação, mas sem 
a numeração e a Escala de Faces, também 
com a mesma interpretação, é usada para 
crianças, idosos ou pessoas com alterações cog-
nitivas que não compreendam os números22-29.
BIBLIOGRAFIA
 1. Pagura JR. Taxonomia da dor. In: Dor: princípios e prática. 
Alves Neto O. Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 91-3.
 2. Flor H, Turk DC. Chronic pain – An integrated biobehav-
ioral approach. Cap 5 – Evaluation of the patient with 
chronic pain. Seattle: IASP Press, 2011. p. 139-76.
 3. Woolf CJ, Bennett GJ, Doherty M, et al. Towards a mech-
anism-based classification of pain? Pain. 1998;77:227-9.
 4. Urk DC, Okifuji A. Assessment of patients’ reporting of 
pain: an integrated perspective. Lancet. 1999:353: 1784-8. 
 5. Fleck MP, et al. Desenvolvimento da versão em português 
do instrumento de avaliação de qualidade de vida da OMS 
(WHOQOL-100). Rev Bras Psiquiatria. 1999;21(1):19-28.
 6. Barros N. Avaliação da qualidade de vida do paciente com 
dor. In: Alves Neto, O. Dor: princípios e prática. Porto 
Alegre: Artmed, 2009. p. 405-9.
 7. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major proper-
ties and scoring methods. Pain. 1975:1:277-99.
 8. Sousa FA, Pereira LV, Hortense P. Avaliação e mensuração 
da percepção da dor. In: Alves Neto, O. Dor: princípios e 
prática. Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 370-81.
 9. Pimenta CA, Teixeira MJ. Questionário de dor McGill: 
proposta de adaptação para a língua portuguesa. Rev Esc 
Enferm USP. 1996;30:3:473-83. 
 10. Bennett MI, Attal N, Backonja MM, et al. Using screening tools 
to identify neuropathic pain. Pain. 2007;127(3): 199-203.
 11. Haanpää M, Attal N, Backonja M, et al. NeuPSIG guidelines 
on neuropathic pain assessment. Pain. 2011;152(1): 14-27.
 12. Hansson P. Difficulties in stratifying neuropathic pain by 
mechanisms. Europ J Pain. 2003;7:353-7.
 13. Sousa FA, Pereira LV, Hortense P. Avaliação e mensuração 
da percepção da dor. In: Dor: princípios e prática. Porto 
Alegre: Artmed, 2009.
 14. Chang HY, Daubresse M, Kruszewski SP, Alexander GC. Prev-
alence and treatment of pain in EDs in the United States, 2000 
to 2010. Am J Emerg Med. 2014. DOI: 10.1016 
 15. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Se-
attle, WA: IASP Press; 1994.
 16. Organização Mundial da Saúde. Classificação estatística 
internacional de doenças e problemasrelacionados à 
saúde. Edusp. 2007.
 17. Pimenta CA, Teixeira MJ. Questionário de dor Mcgill: Pro-
posta de adaptação para a língua portuguesa. Revista 
Brasileira de Anestesiologia. 1997;47:177-86.
 18. Melzack R, Torgerson WS. On the language of pain. An-
esthesiology 1971, 34: 50-9.Fleming NRP, Ribeiro CRT. A 
clínica de dor na emergência. In: Dor: princípios e prática. 
Porto Alegre: Artmed, 2009.
 19. Cruise CE, Broderick J, Porter L, Kaell A, Stone AA. Reac-
tive effects of diary self-assessment in chronic pain pa-
tients. Pain. 1996;67:253-8.
 20. Sousa FF, Pereira LV, Cardoso R, Hosrtense P. Escala Mul-
tidimensional de Avaliação de dor (EMADOR). Rev. Latino-
Am Enfermagem. 2010; 18(1):9. 
 21. Rauh KH, Andersen RS, Rosenberg J. Visual analogue scale 
for measuring post-operative pain. 2013;175(24):1712-6.
 22. Piccolo MT, Daher RP, Daher S, Alves Neto O. Dor em 
pacientes queimados. In: Dor: princípios e prática. Porto 
Alegre: Artmed, 2009.
 23. Chan Q, Ng K, Vandervord J. Critical Illness Polyneuropathy 
in Patients With Major Burn Injuries. Eplasty. 2010; 10:e68.
 24. Herr KA, Mobily PR, Kohout FJ, Wagenaar D. Evaluation 
of the faces pain scale for use with the elderly. Clin J Pain. 
1998;14:29-38.
 25. Jensen TS, Baron R. Translation of symptoms and signs into 
mechanisms in neuropathic pain. Pain. 2003; 102:1-8.
 26. Pimenta CA, Cruz DA, Santos JL. Instrumentos para aval-
iação da dor: O que há de novo em nosso meio. Arquivo 
Brasileiro de Neurocirurgia. 1998;17:15-24.
 27. Pimenta CA, Koizumi MS, Teixeira MJ. Dor crônica e de-
pressão: Estudo em 92 doentes. Revista da Escola de 
Enfermagem da USP. 2000;34:7683.
 28. Simon JM. Case study: Chronic pain--diagnosis, etiology, 
or syndrome? Nursing Diagnostic. 1997;8(2):37-9.
 29. Foguel ES, Kraychete DC. Um “amalgáma sintomático”: 
Teoria psicanalítica e dor muscular de longa duração. Dor. 
2001;3(1):14-8.
100 perguntas chave em Dor 15
QUAL A DIFERENÇA ENTRE 
A DOR NO CÂNCER E A DOR 
NÃO ONCOLÓGICA?
A dor que afeta o paciente com câncer é 
causada pelo próprio tumor, por suas metás-
tases ou pela terapia antineoplásica, que inclui 
quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Pode 
ser classificada como aguda (tem duração pre-
visível, autolimitada e facilmente diagnostica-
da) ou crônica (duração indeterminada, não é 
autolimitada e normalmente decorrente de 
efeito direto do tumor); dor localizada ou 
dor que acomete vários segmentos corpo-
rais, superficial, profunda, irradiada, referida, 
constante, intermitente, intensa, moderada 
ou fraca. Do ponto de vista fisiopatológico, 
pode ser de qualquer um dos tipos: nocicep-
tiva, neuropática ou mista. Ainda, pacientes 
com câncer podem sofrer de dores ocasiona-
das por fatores diferentes de sua enfermidade, 
caracterizando dores não oncológicas, como a 
neuropatia diabética e a migrânea. Diante 
disto, pode-se concluir que este tipo de dor 
não tem apenas a característica fundamental 
de estar relacionada ao câncer, mas também 
tem semelhanças com a dor não oncológica1.
QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS 
MECANISMOS DA DOR NO 
CÂNCER?
A dor no câncer pode envolver meca-
nismos variados que a caracterizam como 
Câncer e dor
J.B. Garcia, M. Guimarães de Melo Cardoso, D. Ciampi e M.J. Teixeira
dor por nocicepção, dor neuropática ou 
mista2.
As dores nociceptivas são desencadeadas 
quando há um dano tecidual, associado à 
lesão de vísceras e/ou somática, que ativam 
de maneira direta os nociceptores seja por 
compressão, tração, infiltração ou alterações 
metabólicas e químicas. As células tumorais 
secretam substâncias que podem estimular 
de maneira direta ou sensibilizar os nocicep-
tores. Entre elas, podem ser citadas as pros-
taglandinas, endotelinas e interleucinas. O 
tipo de dor que apresenta alta prevalência 
nos pacientes com câncer e é o mais comum 
é o de dor musculoesquelética3.
A dor neuropática surge como consequ-
ência direta de lesões que afetam o sistema 
somatossensitivo. Vários mecanismos ten-
tam explicar sua origem: atividade autôno-
ma de fibras nervosas lesadas, que funcio-
nam como marca-passos ectópicos por 
expressão aumentada de novos canais de 
sódio, a hiperexcitabilidade de fibras nervo-
sas íntegras por sensibilização periférica ou 
por reorganização dos terminais no corno 
posterior da medula ou ainda alterações 
no sistema modulador endógeno. Uma vez 
que a maioria dos tumores tem uma inerva-
ção importante por neurônios sensitivos e 
simpáticos, estes podem sofrer compressão, 
lesão mecânica, isquemia ou lise de suas 
proteínas, com consequente geração de dor. 
A dor neuropática pode estar relacionada à 
Capítulo 3
J.B. Garcia, et al.
16 100 perguntas chave em Dor
administração de fármacos durante o trata-
mento, pois vários agentes quimioterápicos 
são neurotóxicos e à radioterapia, que pode 
produzir lesões diretas a axônios e plexos, com 
a produção de microenfartos neurais nos vasa 
nervorum. Alguns tumores ósseos podem cau-
sar dor neuropática porque, ao crescerem 
dentro destas estruturas, lesam e destroem 
os terminais de fibras sensoriais que inervam 
o osso. A dor neuropática costuma ser a de 
controle mais difícil4.
O mecanismo fisiopatológico mais co-
mum na dor no câncer é o misto, em que 
se destacam as dores ósseas e viscerais. Nes-
te caso, uma superposição de mecanismos 
nociceptivos e neuropáticos estão presentes 
caracterizando a dor.
COMO TRATAR A DOR 
NO CÂNCER DE MANEIRA GERAL?
A Organização Mundial da Saúde (OMS) 
criou, na década de 1980, a Escada Analgé-
sica, como uma proposta de padronização 
de tratamento analgésico, que divide a tera-
pia em três degraus de acordo com a inten-
sidade da dor que o paciente apresenta. O 
primeiro degrau recomenda o uso de medica-
mentos anti-inflamatórios para dores fracas. 
O segundo degrau sugere opioides fracos, 
que podem ser associados aos anti-inflama-
tóios do primeiro degrau, para dores mode-
radas. O terceiro degrau consta de opioides 
fortes, associados ou não aos anti-inflama-
tórios, para dores fortes. Os adjuvantes po-
dem ser usados nos três degraus da escada5.
A escada de três degraus indica classes 
de medicamentos e não fármacos específi-
cos, proporcionando ao médico flexibilidade 
e possibilidade de adaptação de acordo com 
as particularidades de seu paciente e com 
disponibilidade no seu país. A Escada Anal-
gésica da OMS é um método simples, rela-
tivamente barato e eficaz em 70 a 90% das 
dores decorrentes de neoplasias malignas. 
Entretanto, mais recentemente, tem sido 
questionado um possível aperfeiçoamento. 
As novas sugestões de mudanças seriam nos 
casos de dores moderadas ou fortes, espe-
cialmente em pacientes com doença avan-
çada, quando se pode já indicar os opioides 
fortes em uma primeira avaliação. Além dis-
so, há uma tendência forte de se associar 
procedimentos intervencionistas minima-
mente invasivos em qualquer momento do 
tratamento, não apenas em um hipotético 
quarto degrau da escada6-8.
Alguns princípios devem ser seguidos du-
rante o tratamento da dor no câncer e são 
fundamentais. A saber.
Deve-se tentar sempre 
usar a escada
Inicia-se pelo primeiro degrau para dores 
fracas, quando não ocorre alívio da dor, adicio-
na-se um opioide fraco e, quando esta combi-
nação é insuficiente, deve-se substituir este 
opioide fraco por um forte. Somente um medi-
camento de cada categoria deve ser usado por 
vez. Os medicamentos adjuvantes devem ser 
associados em todos os degraus da escada, 
de acordo com as indicações específicas (an-
tidepressivos, anticonvulsivantes, corticosteroi-
des, neurolépticos, bifosfonados, entre outros). 
Valorizar a via oral
Os analgésicos devem ser administrados 
pela via oral e a vias de administração alter-
nativas como retal, transdérmica ou paren-
teral podem ser úteisem pacientes com di-
ficuldade de deglutição, vômitos frequentes 
ou obstrução intestinal. 
Usar intervalos fixos
Os medicamentos devem ser administra-
dos em intervalos regulares de tempo, de tal 
forma que a dose subsequente seja adminis-
trada antes que o efeito da dose anterior 
tenha terminado5,8. 
Câncer e dor
100 perguntas chave em Dor 17
O uso da morfina é fundamental no tra-
tamento da dor intensa e não se deve espe-
rar os últimos dias de vida do paciente para 
administrá-la apenas pelo risco de dependên-
cia psíquica, efeito raro em doentes com dor. 
Deve ser usada a cada 4h e, caso haja dor 
nos intervalos da medicação, doses de resga-
te podem ser utilizadas. Após administração 
oral, o pico de concentração plasmática é 
atingido em aproximadamente 60min5,8. 
Os opioides permanecem como os fár-
macos mais efetivos e mais comumente uti-
lizados no tratamento da dor moderada a 
intensa no paciente com câncer, de prefe-
rência em uma abordagem multimodal, em 
que outros fármacos possam ser associados 
para se obter efeito aditivo ou sinérgico.
A MEDICINA FÍSICA E 
REABILITAÇÃO SÃO INDICADAS NO 
TRATAMENTO DA DOR NO CÂNCER?
A medicina física proporciona conforto, 
corrige as disfunções físicas, normaliza as 
propriedades fisiológicas e reduz a evitação 
associada à mobilização ou à imobilização 
dos segmentos do corpo. Entre os procedi-
mentos fisiátricos, destacam-se os meios fí-
sicos (termoterapia, massoterapia), os exer-
cícios, a imobilização, a eletroanalgesia e a 
acupuntura. Os exercícios passivos, ativos 
assistidos e ativos resistidos melhoram a for-
ça e o trofismo9. As massagens e os exercí-
cios são utilizados para aliviar a dor e alon-
gar e resgatar o comprimento muscular e 
tendíneo. O frio é indicado para reduzir a 
resposta tecidual aguda traumática. O calor 
superficial é contraindicado na fase aguda 
de processos inflamatórios, traumáticos ou 
hemorrágicos, discrasias sanguíneas, isque-
mias teciduais e em doentes com hipoestesia 
regional e com anormalidades cognitivas que 
dificultem o relato da ocorrência de queima-
duras. O ultrassom é eficaz no tratamento da 
dor após procedimentos cirúrgicos e reabili-
tacionais, especialmente os ortopédicos; seu 
uso é controverso no doente com câncer. 
Acupuntura e eletroacupuntura proporcio-
nam analgesia durante o período pós-ope-
ratório e no tratamento da dor decorrente 
de afecções músculo-esqueléticas, da dor 
causada por traumatismos das partes moles 
e da síndrome complexa de dor regional. As 
infiltrações dos pontos-gatilhos e o alonga-
mento são úteis para o tratamento da sín-
drome dolorosa miofascial, frequentes em 
doentes com dor relacionada ao câncer10.
QUAL A IMPORTÂNCIA DE 
INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS?
A prevenção da ansiedade, e adoção de 
atitudes encorajadoras e a exposição clara, 
mas polida, das situações clínicas, propostas 
terapêuticas reduzem as incertezas e permi-
tem melhor aderência ao tratamento e maior 
confiança nas atitudes terapêuticas. A orien-
tação sobre as estratégias físicas e o encora-
jamento reduzem a ansiedade, o consumo de 
analgésicos e o período de tratamento e me-
lhoram a capacidade de o doente enfrentar 
a dor. A psicoterapia de apoio individual ou 
em grupo, técnicas de relaxamento, biofeed-
back, hipnose e estratégias cognitivas são 
também eficazes no tratamento da dor11.
É POSSÍVEL USAR RADIOISÓTOPOS 
PARA O CONTROLE DA DOR?
O uso terapêutico de radioisótopos pro-
porciona melhora em cerca de 60% dos do-
entes, com dor metastática óssea a resposta 
é radiologicamente completa em 33% dos 
casos. O samário89 e samário153 são os mais 
utilizados e indicados em casos de acometi-
mento ósseo difuso, situação em que radio-
terapia e bisfosfonados são também efica-
zes. Radioterapia analgésica em dose única 
pode ser utilizada para tratar metástases ós-
seas, fraturas patológicas e acometimento 
medular. Também pode ser utilizada em casos 
de doença extensa desde que se considere 
J.B. Garcia, et al.
18 100 perguntas chave em Dor
o potencial da ocorrência de efeitos adversos 
em tecidos sãos adjacentes12.
QUAIS OS PROCEDIMENTOS 
NEUROCIRÚRGICOS PARA DOR 
E QUANDO INDICÁ-LOS?
Os procedimentos neurocirúrgicos antiál-
gicos estão indicados em casos em que os 
procedimentos não invasivos não proporcio-
naram melhora sintomática satisfatória ou 
causam adversidades13,14. A interrupção dos 
aferentes primários deve ser prescrita para o 
tratamento da dor por nocicepção, as inter-
venções neurocirúrgica psiquiátricas quando 
há anormalidades psíquicas (depressão, an-
siedade), a estimulação elétrica do sistema 
supressor em casos de dor neuropática e o 
implante de dispositivos para infusão de 
opioides com adjuvantes no compartimento 
liquórico quando ocorrem efeitos colaterais 
com a terapia sistêmica.
Procedimentos neuroablativos
A neurotomia do nervo pudendo é eficaz 
para o tratamento da dor perineal, a neuro-
tomia dos nervos occipitais é útil para a dor 
na região occipital, a do nervo gênito-femo-
ral está indicada em casos de neuralgia do 
nervo gênito-femoral, a do femorocutâneo 
em casos de meralgia parestésica, a do ner-
vo ciático menor em casos de neuralgia des-
ta estrutura e a dos nervos recorrentes pos-
teriores para tratamento da lombalgia, 
cervicalgia e dorsalgia15.
Simpatectomias
Estão indicadas para o tratamento da dor 
visceral da cavidade abdominal, pélvica ou to-
rácica. A neurectomia do nervo hipogástrico 
inferior visa ao tratamento da dor visceral pél-
vica, a neurólise do plexo celíaco é eficaz para 
o tratamento da dor visceral do abdome ros-
tral (pancreática, gástrica, hepática, esofágica 
caudal, duodenal e pelve renal, glândula 
suprarrenal e estruturas retroperitoniais). 
Rizotomias
São indicadas nos casos de dor em áreas 
restritas especialmente as localizadas na 
face, crânio, região cervical, torácica e perine-
al. A rizotomia percutânea por radiofrequência 
do nervo trigêmeo ou do glossofaríngeo é 
eficaz para o tratamento respectivamente da 
dor na face, faringe, loja amigdaliana, base 
da língua e orelha externa. A rizotomia cer-
vical, torácica ou sacral são indicadas para 
dores restritas às regiões superficiais do cor-
po e a poucos dermatômeros.
Lesão do trato de Lissauer e do 
corno posterior da medula espinal
É indicada no tratamento das síndromes 
álgicas neuropáticas (dor no membro fantas-
ma, a dor resultante de neuropatias plexulares 
actínicas, oncológicas ou traumáticas, neuro-
patias por herpes-zóster, dor mielopática). 
Cordotomias
Indicados para o tratamento da dor on-
cológica que acomete unilateralmente os 
membros inferiores, hemiperíneo, hemiab-
dôme, hemitórax e membros superiores. A 
cordotomia cervical deve ser evitada em do-
entes com insuficiência respiratória. É reco-
mendado quando há indicação de cordoto-
mia bilateral, intervalo de, pelo menos três 
semanas, entre ambos os procedimentos16.
Hipofisectomia
Proporciona alívio da dor de doentes com 
dor causada por neoplasias dependentes de 
hormônio (mama, próstata, endométrio), 
como também em casos de neoplasias não 
dependentes da atividade hormonal ou neu-
ropática17.
Câncer e dor
100 perguntas chave em Dor 19
Dispositivos para a administração 
de fármacos analgésicos no sistema 
nervoso central
O implante de câmaras carregáveis com 
agentes analgésicos e conectados por cate-
teres ao compartimento peridural ou suba-
racnoideo espinal ou ventricular encefálico é 
indicada quando a dor torna-se refratária à 
administração sistêmica de opióides, resul-
tou em desenvolvimento de tolerância, per-
da de eficácia ou na ocorrência de efeitos 
colaterais incontroláveis. O sulfato ou clori-
drato de morfina, o tramadol, a fentanila, a 
buprenorfina, a clonidina, a somatostatina, 
a calcitonina, o baclofeno