Lesão medular - dermatonos-miotonos

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Lesão medular 
- Também chamado de traumatismo raquimedular; 
- Lesão Medular se caracteriza pela interrupção parcial ou total do sinal neurológico através da medula 
resultando em paralisia e ausência de sensibilidade do nível da lesão para baixo, assim como outras 
alterações nos sistemas: urinário, intestinal e autônomo. 
- Considera uma das mais graves e devastadoras síndromes incapacitantes que podem atingir o ser humano 
e, de acordo com esta autora, o processo de reabilitação é o caminho que facilita e estimula o lesado medular 
a reaprender a controlar suas funções perdidas e a obter a maior independência possível. 
- Marcada pela perda ou diminuição de 3 funções básicas das medula - motora , sensorial e autonômica. 
Abaixo do nível da lesão. 
 
Causas 
 Congênitas; 
 Traumáticas; 
 Degenerativas; 
 Tumorais; 
 Infecciosas; 
 Doenças neurológicas ou sistêmicas; 
 Doenças vasculares 
 Lesões traumaticas 
 Processos inflamatorios – mielite 
 Processos comprressivos – tumor, hérnia de diso, edema no canal vertebral 
Fisiopatologia 
- Edemaciada 
- Esmagada 
- Seccionada parcial ou total; 
- Comprimida 
- Hemorragia 
Quadro clinico 
 Plegia ou paresia 
 Hipotrofia ou atrofia 
 Arreflexia (hipo/hiperreflexia) 
 Anestesia/ hipoestesia 
 Dor neuropática 
 Alteração autonomicas 
 Alterações respiratorias 
 Bexiga neurogênica 
 Disfunção sexual 
 
Classificações neurológicas 
- ASIA 
- A dimensão das lesões neurológicas depende da localização e gravidade da lesão; 
- A classificação da lesão medular é motora e sensitiva, ou seja, para identificar o nível motor são utilizados 
os músculos-chave e para identificar o nível sensitivo, os pontos chaves. 
 Nível neurológico = nível sensitivo e nível motor 
Nível sensitivo - refere-se ao segmento mais distal da medula que tem função sensitiva normal em 
ambos os lados do corpo. O nível motor é igualmente definido com respeito à função motora. 
Estes ''níveis" são determinados por meio do exame neurológico de: 1) um ponto sensitivo-chave em 
cada um dos 28 dermátomos do lado direito e dos 28 dermátomos do lado esquerdo do corpo; e 2) 
um músculo-chave em cada um dos dez miótomos do lado direito e dos dez miótomos do lado 
esquerdo do corpo. 
 Nível esquelético - se refere ao nível em que, por meio do exame radiológico, se encontra o maior 
dano vertebral. 
 
Lesão incompleta - Se é encontrada preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível 
neurológico, incluindo o segmento sacral mais baixo, a lesão se define como incompleta. A sensibilidade 
sacral inclui sensação na região da união cutaneomucosa perianal, assim como a sensação anal profunda. A 
prova da função motora é a presença de contração voluntária do esfíncter anal externo ao exame digital. 
Lesão completa - Este termo é usado quando houver ausência da função motora e sensitiva no segmento 
sacral mais baixo. 
 
 
 
• Tetraplegia 
• Comprometimento dos 
MMSS, tronco e MMII Região cervical 
• Paraplegia 
• Comprometimento de tronco 
e/ou MMII 
Região torácica, 
lombar ou sacral 
Completa 
Paralisia total e perda 
total da sensibilidade 
Completa interrupção 
dos tratos ascendentes 
e descendentes 
Incompleta 
Perda de movimento e 
sensibilidade 
Grau de preservação 
dos nervos sensoriais 
e/ou motores abaixo da 
lesão 
Classificação ASIA 
 
Complicações associadas 
 Alterações respiratórias 
 TVP 
 Úlceras de pressão 
 Hipotensão ortostática 
 Automatismos medulares 
 Espasticidade 
 Ossificação heterotópica 
 Alterações na regulação térmica 
 Disfunção vésico-intestinal 
 Disreflexia autonomica. 
 
Complicações psicológicas 
 
Prognostico 
- Depende do nivel da lesao 
- Fase pós-choque medular 
- Adaptação 
 
TO e lesão medular 
A 
Lesão completa 
Não há função 
motora ou 
preservada 
S4-5 
B 
Lesão incompleta 
Sensação 
preservada 
S4-5 
C 
Lesão incompleta 
Motor preservado 
Maior parte dos 
músculos-chave 
tendo um grau 
maior que 3 
D 
Lesão incompleta 
Motor preservado 
Maior parte dos 
músculos-chave 
tendo um grau igual 
ou maior que 3 
E 
Funções motoras e 
sensitivas 
preservadas 
- Estado de 
confusão 
- Não compreende/ 
percebe o que de 
fato aconteceu; 
- Funções psíquicas 
ficam congeladas 
1° fase ou fase 
de choque 
- Começa a 
perceber a situação 
- De maneira 
inadequada/ 
distorcida 
- Não tem 
condições de aceitar 
2° fase ou fase 
de negação 
- Tomada de 
consciencia de sua 
real condição; 
- Sentimentos de 
desamparo e 
ansiedade; 
- Depressão 
3° fase ou fase de 
reconhecimento 
- Reconhece a 
importancia do 
processo de 
reabilitação 
- Inicio da 
reintegração social 
- Aceitação das 
limitações 
decorrentes da 
paralisia. 
4° fase ou de 
adaptação 
- Manter ou aumentar a ADM e evitar deformidades – uso de órteses 
- Aumentar a força com uso de atividades funcionais 
- Prescrição e adequação de cadeira de rodas, bem como treinamento 
- Maximizar a independência em todas as AVDs e transferências 
- Explorar atividades de lazer e potencial vocacional 
- Ajudar no ajuste psicossocial a deficiência 
- Avaliar, recomendar e treinar o uso e nos cuidados dos equipamentos adaptáveis. 
- Garantir a acessibilidade com segurança e independência – modificação domestica 
- Treinamento de equilíbrio de tronco 
- Estimulação proprioceptiva 
 
 
Músculos e pontos chaves da coluna vertebral 
 Miótonos – são músculos que representam os segmentos específicos da medula, recebem inervação 
de um mesmo par de raízes motoras. 
Através da avaliação destes músculos é possível analisar se os segmentos da medula estão 
preservadas ou não, nos casos de lesão. 
Ausência ou déficit de força de um músculo pode indicar dano nervoso em determinada raiz motora 
responsável por inervar aquele músculo. 
 Dermátonos – são as superfícies da pele que estão inervadas por uma mesma raiz nervosa 
sensorial (dorsal/posterior). É importante saber essas áreas para reconhecer o nervo espinhal 
afetado e/ou a que nível medular ocorreu a lesão. 
 
 
Avaliação ASIA – 
- ASIA, MIF – CIF norteador da pratica clinica; 
- American Spinal Injury Association (ASIA) – define o nível neurológico, sensitivo, motor e tipo de lesão. 
- Avaliação motora e sensitiva – avaliação dos pontos chaves dos miótonos e dermátonos. 
C5-T1 = nervos dos MMSS 
Abaixo de T1 = nervos dos MMII 
Quanto mais alta a lesão – pior, e quanto mais baixa a lesão melhor o nível de independência. 
Limites da medula – cranialmente limita-se com o bulbo 
Limite caudal no adulto situa-se em L2 onde forma o cone medular. 
 
REGRA DE PEELE 
- Entre C2 - T10, para identificar o nível de preservação das funções, soma se dois de onde foi a lesão para 
identificar o nível neurológico. 
ASIA 
Exame sensitivo: se completa através do exame do ponto-chave em cada um dos 28 dermátomos sobre os 
lados direito e esquerdo do corpo. Em cada um desses pontos-chaves, dois aspectos da sensibilidade são 
examinados: sensibilidade dolorosa (pin prick) e tato fino (light touch). 
Os pontos-chaves a seguir devem ser examinados bilateralmente para a sensibilidade. 
O esfíncter anal externo deve ser examinado por meio da introdução do dedo do examinador; a sensação de 
alguma contração deve ser classificada como presente ou ausente (por exemplo, anota-se sim ou não no 
quadro de resumo do paciente). Essa informação é necessária para determinar se a lesão é completa ou 
incompleta. 
Dermátono - avalia o nível neurológico da sensibilidade 
Segmentos Ponto chave (dermátono) 
C2 Protuberância occipital 
C3 Fossa supraclavicular 
C4 Borda superior da articulação acromioclavicular 
C5 Borda lateral da fossa antecubital 
C6 Dedo polegar 
C7 Dedo médio 
C8 Dedo mínimo 
T1 Borda medial (ulna) da fossa antecubital 
T2 Ápice da axila 
T3 Terceiro espaço intercostal 
T4 Quarto espaço intercostal/ linha mamilar 
T5 Quinto espaço intercostalT6 Sexto espaço intercostal/ xifóides 
T7 Sétimo espaço intercostal 
T8 Oitavo espaço intercostal 
T9 Nono espaço intercostal 
T10 Decimo espaço intercostal/ umbigo 
T11 Decimo primeiro espaço intercostal 
T12 Ponto médio do ligamento inguinal 
L1 Metade da distancia entre T12e L2 
L2 Terço médio anterior da coxa 
L3 Côndilo femoral interno (acima do joelho) 
L4 Maléolo interno 
L5 Dorso do pé ao nível da terceira articulação 
metatarsofalangiana 
S1 Borda externa do calcâneo 
S2 Linha media da fossa poplítea 
S3 Tuberosidade isquiática 
S4-S5 Área perianal (considera um nível só) 
 
 
 
 
 
 
 
Exame motor: exame dos músculos chaves (um do lado direito e um do lado esquerdo do corpo) nos dez 
pares de miótomos. Cada músculo-chave deve ser examinado na sequência de proximal para distal. 
A força de cada músculo se classifica em uma escala de seis pontos: 0 = paralisia total; 1 = contração 
palpável ou visível; 2 = movimento ativo, arco de movimento completo com a gravidade eliminada; 3 = 
movimento ativo, arco de movimento completo contra a gravidade; 4 = movimento ativo, arco de 
movimento completo contra uma moderada resistência; 5 = (normal) arco de movimento completo contra 
resistência; NE = não examinado. 
Miótono – Avalia o nível neurológico motor da lesão. 
Segmentos Miótonos (pontos chaves) 
C5 Flexores de cotovelo (bíceps braquial) 
C6 Extensores de punho (ext. radial longo e curto do carpo) 
C7 Extensores de cotovelo (tríceps braquial) 
C8 Flexores profundo dos dedos (avalia 3° dedo) 
T1 Abdutor do mínimo (dedo mínimo) 
L2 Flexores do quadril (íliopsoas) 
L3 Extensores do joelho (quadríceps) 
L4 Dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior) 
L5 Extensor longo do hálux 
S1 Plantiflexores do tornozelo (gastrocnemio e sóleo) 
 
Dois fatores irão influenciar no grau de limitação de cada indivíduo: 
• O nível de lesão: altura da lesão, se esta é mais alta ou mais baixa. Uma lesão de nível mais alto resulta 
numa maior área corporal comprometida. 
As cervicais: comprometimento dos membros superiores, tronco e membros inferiores. São elas: C1, 
C2, C3, C4, C5, C6 ou C7. 
As torácicas: comprometimento do tronco e membros inferiores. São elas: T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, 
T8, T9, T10, T11 ou T12. 
As lombares: comprometimento dos membros inferiores. São eles: L1, L2, L3, L4 ou L5. 
As sacrais: comprometimento leve dos membros inferiores. São eles: S1, S2, S3, S4 ou S5. 
• A extensão (tamanho) da lesão: se esta é completa ou incompleta. A completa: não há atividade motora 
voluntária nem sensibilidade do nível da lesão até o segmento Sacral S4-S5. Podem apresentar alguns níveis 
abaixo da lesão com contração muscular voluntária parcial e/ou sensibilidade parcial = Zona de Preservação 
Parcial (ZPP). A Incompleta: há atividade motora voluntária parcial e sensibilidade parcial até o segmento 
sacral S4-S5. 
 Níveis de lesão cervicais: o Tetraplégico: comprometimento dos membros superiores para baixo; 
o Tetraparético: comprometimento leve dos membros superiores para baixo. 
 Níveis de lesão torácicos ou lombares: o Paraplégico: comprometimento dos membros 
inferiores. O Paraparético: comprometimento leve dos membros inferiores. 
 Níveis de lesão cervicais até torácico T11: apresentam paralisia espástica (contração muscular 
involuntária). 
 Níveis de lesão torácico T12 para baixo: apresentam paralisia flácida (sem contração 
involuntária). 
O nível neurológico do indivíduo é determinado pelo último nível da medula com atividade motora e 
sensitiva normal (geralmente é o nível imediatamente acima do nível da lesão). 
Níveis Neurológicos (NN): (Meta mínima de funcionalidade) 
1. NN C1-C3 Indivíduos com esse tipo de lesão alta cervical necessitam de assistência ventilatória 
para respirar. A fala é bem difícil e limitada. Os movimentos de pescoço e cabeça também. As 
metas funcionais são facilitar a comunicação e a mobilidade independente em cadeira de rodas 
motorizada através de controle com a cabeça ou queixo. Adaptações com Tecnologia assistiva 
devem ser utilizadas com controle de voz para mínimas atividades e permitir assim a máxima 
autonomia no gerenciamento de suas necessidades. 
 
2. NN C4 A partir deste nível os indivíduos já conseguem respirar necessitando de assistência manual 
apenas para a tosse. Possuem um melhor movimento da cabeça e pescoço e conseguem elevar os 
ombros. Com um equipamento adequado também podem controlar uma cadeira de rodas 
motorizada através de controle com a cabeça ou queixo. Adaptações com tecnologia assistiva 
devem ser utilizadas com controle de voz para mínimas atividades e permitir assim a máxima 
autonomia no gerenciamento de suas necessidades. 
 
3. NN C5 A principal aquisição neste nível é a capacidade de dobrar o cotovelo (flexão do cotovelo = 
atividade do músculo bíceps). O controle do movimento do ombro também está presente e 
proporciona aos indivíduos a possibilidade de levar sua mão ao rosto e à cabeça. Eles também 
conseguem virar a palma da mão para cima. Através dos movimentos dos ombros e do bíceps, 
conseguem realizar atividades simples com as mãos e pegar objetos com as duas mãos 
simultaneamente. Além disso, conseguem equilibrar-se sentados sem encosto, com o apoio dos 
braços. Em curtas distâncias e terrenos planos, esses individuos podem conduzir a cadeira de rodas 
manual. No entanto, nas atividades diárias é comum o uso da cadeira de rodas motorizada para 
diminuir o gasto energético e melhorar a funcionalidade. 
 
4. NN C6 Neste nível, a aquisição principal é a extensão de punho que através da “preensão por 
tenodese” (flexão passiva dos dedos através da extensão ativa do punho), gera uma independência 
quase total. Outra aquisição significativamente funcional é o controle parcial do tronco superior que 
lhes confere melhor equilíbrio sentado, bem como habilidade para participar ativamente das 
transferências. Os individuos com uso de equipamentos adaptativos têm uma maior facilidade ou 
independência para se alimentar, tomar banho, cuidar da higiene pessoal e se vestir. Eles usam a 
cadeira de rodas manual para as atividades diárias, participam ativamente das transferências, no 
alivio de pressão para prevenir escaras e nas mudanças de posição na cama. 
 
5. NN C7 Estes indivíduos têm a movimentação semelhante ao C6 com o acréscimo importante do 
movimento de esticar os cotovelos (músculo tríceps). Isso proporciona independência total nas 
transferências, mudanças de posição na cama, alivio de pressão, banho, alimentação, cuidados com 
a higiene pessoal e em se vestir. Também pode dirigir com um carro adaptado às suas necessidades. 
A cadeira manual é usada para as atividades diárias. 
 
6. NN C8- T1 Os movimentos de dedos presentes nesse nível proporcionam uma maior precisão e 
força no uso da mão funcionalmente. As metas funcionais incluem viver independentemente sem a 
necessidade de equipamentos especializados para os cuidados diários com o corpo e as atividades 
diárias. 
 
7. NN T2-T6 A partir deste nível, os indivíduos são classificados como Paraplégicos apresentando, 
portanto controle normal de cabeça, pescoço e membros superiores além de apresentar controle 
parcial dos extensores de tronco. 
 
8. NN T7-T11 Estes individuos são totalmente independentes e a aquisição funcional nestes níveis 
deve-se aos músculos abdominais e extensores de tronco (músculos paravertebrais) que estão ativos 
parcial ou totalmente, apresentando maior efetividade para tossir e realizar atividades em posturas 
sentadas sem apoio posterior. A cadeira de rodas manual é a melhor forma de locomoção para esses 
indivíduos tanto funcionalmente quanto energeticamente. 
 
9. NN T12-L1 Também utilizam a cadeira de rodas manual. A principal aquisição é o controle da 
pelve. Ainda não são capazes de ficar de pé, pois não apresentam controle voluntário de nenhuma 
musculatura dos membros inferiores. 
 
10.NN L2 Neste nível, podemos observar a presença do movimento de levantar a coxa. No entanto, 
este não é suficiente para a locomoção de pé. Qualquer tentativa de marcha neste nível necessita de 
dispositivos auxiliares e representa um altíssimo gasto energético com uma baixa performance, ou 
seja, não é uma marcha funcional. 
 
11. NN L3 Este é o primeiro nível em que o individuo é capaz de se locomover de pé. O movimento de 
esticar os joelhos (músculo quadríceps) possibilita ficar de pé sem auxílio e andar utilizando apenas 
órteses abaixo dos joelhos (AFO). 
 
12. NN L4-L5-S1 São indivíduos com poucas deficiências motoras em membros inferiores, portanto 
capazes de andar sem qualquer auxílio ou com órteses que envolvem apensas o tornozelo e o pé 
(SMO). 
 
Níveis medulares 
Nível Músculos inervados Movimentos que 
consegue fazer 
Plegia AVD´s 
C4 Trapézio superior, 
diafragma, músculos 
cervicais espinhais 
Flexão, extensão, rotação 
cervical, elevação 
escapular e inspiração. 
Tronco, 
MMSS, MMII, 
incapacidade 
para tossir e 
resistência 
Assistência 
total, atividades 
realizadas com 
a boca 
respiratória 
baixa 
C5 Deltoide, bíceps, 
braquial, 
braquiorradial e 
parcialmente serrátil 
anterior 
Flexão/abdução/extensão 
do ombro, flexão de 
cotovelo, supinação, 
adução e abdução 
escapular 
Extensores de 
cotovelo, 
punho, tronco e 
MMII 
Independente 
para alimentar-
se com órteses e 
alguma 
assistência para 
vestir tronco 
superior 
C6 Peitoral (clavicular), 
serrátil anterior, 
extensor radial 
longo/curto do carpo 
e grande dorsal 
Extensao do punho e 
adução horizontal de 
ombro (parcial). 
Extensores de 
cotovelo, 
flexores de 
punho, mão, 
tronco e MMII 
Independencia 
para se 
alimentar com 
órteses, vestir 
tronco superior 
e pode ser 
independente na 
transferência 
em superfícies 
planas 
C7 e 
C8 
Tríceps braquial, 
peitoral maior, 
pronador quadrado, 
flexor e superficial 
dos dedos, extensor 
ulnar do carpo, 
F/E/Abd. Polegar e 
lumbricais 
(parcialmente) 
Extensão do cotovelo, 
flexão do punho e F/E de 
dedos 
Musculatura 
intrínseca de 
mão parética 
Independente 
para alimentar-
se, vestir tronco 
superior e 
MMII com 
assistência. 
Toca a cadeira 
de rodas 
independente. 
T1 a 
T6 
Todos os músculos da 
cabeça, MMSS e 
intercostais 
 Tronco inferior 
e MMII 
Independente. 
Deambulação 
não muito 
funcional. 
T10 Todos os músculos da 
cabeça, MMSS, 
tronco superior e 
parcialmente reto 
abdominal 
 Independente, 
deambulação 
depende de 
paciente para 
paciente 
T12 Todos os músculos da 
cabeça, MMSS e 
tronco 
 Independente, 
tem bom 
prognostico de 
marcha 
L2 Todos movimentos da 
cabeça, MMSS, 
tronco e fflexao de 
quadril 
 Independente, 
bom 
prognostico de 
marcha 
L3 + extensão de joelho Independente – 
órtese AFO 
L4/5 +dorsiflexão/ 
extensão do hálux 
 Independente – 
órtese AFO 
articulada 
S1 + plantiflexão Independente – 
marcha sem 
órtese ou 
bengalas apenas 
 
 
 
 
 
Síndromes medulares 
São elas: SD. Medular anterior, SD. Medular posterior, SD. Cauda equina, SD. Cone medular, SD. Hemisecção 
medular, SD. Centro medular. 
Síndrome medular anterior 
Quadro clinico típico: 
 Comprometimento da sensibilidade superficial 
 Perda parcial da motricidade 
 Preservação da sensibilidade profunda 
 
Vias envolvidas 
 Córtico espinhal anterior; 
 Espinotalâmica anterior; 
 Córtico espinhal lateral; 
 Espino-talâmica lateral e espinocerebelares. 
 
Síndrome medular posterior 
Quadro clínico 
 Perda da sensibilidade profunda 
 Preservação da motricidade e sensibilidade superficial 
 
Vias envolvidas 
 Fascículo grácil e cuneiforme 
 
Síndrome centro medular 
Quadro clínico 
 Comprometimento motor importante dos MMSS e leve/ normal nos MMII; 
 Sem comprometimento sensitivo 
 
 
 
 
Síndrome Hemisecção medular – Brown Sequart 
Quadro clinico típico 
 Comprometimento da motricidade voluntaria e sensibilidade profunda homolateral; 
 Comprometimento da sensibilidade superficial contralateral 
Vias envolvidas 
 Corticoespinal anterior (homotaleral); 
 Espinotalamica anterior e lateral (contralateral) 
 Fascículo grácil e cuneiforme (homolateral) 
 
Informação CRUZA NO BULBO ou CRUZA NA MEDULA 
 
Síndrome do cone medular 
Quadro clinico: 
 Plegia e sensibilidade comprometida abaixo da lesao 
 Anestesia em sela 
 Bexiga flacida 
 Ausencia de ereção reflexa 
Síndrome da cauda equina 
Quadro clinico – depende da quantidade de raízes comprometidas 
- Anestesia 
- Paralisia 
- Hipotonia 
- Comprometimento da função urinária, intestinal e sexual. 
 
 
Cauda equina SNP = neuroplasticidade melhor que na medula. 
 
REFERENCIAS: 
BOTELHO, R. FIORE, N. Exame neurológico em trauma vertebral. Programa de Formação Continua AOSpine. 
MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. Atheneu Editora, 2° ed., São Paulo, 2007.