4 TOXICOLOGIA DOS MEDICAMENTOS

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CONTEÚDO 4 - TOXICOLOGIA DOS MEDICAMENTOS
 
A incidência anual de intoxicações por medicamentos referidas aos Centros de
Informações e Assistência Toxicológica (CIATs) é a mais freqüente, comparada com
os de envenenamentos por animais peçonhentos e intoxicações por domissanitários,
agrotóxicos, raticidas, produtos químicos industriais e outros.
É importante lembrar que a notificação aos CIATs não é obrigatória e que o atraso no
envio desses dados ao Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas -
SINITOX (www.fiocruz.br/sinitox) é significativo. No entanto, essa ordem de
incidência de intoxicação pelos diferentes fatores de risco se repete todos os anos.
 
ELEMENTOS BÁSICOS DE ATENDIMENTO
Como em todos os casos de atendimento clínico de emergência, a história clínica dos
casos de intoxicação por medicamentos (anamnese) constitui um passo importante
para o tratamento do paciente. Mas, como descrito na literatura, 50% das histórias
colhidas inicialmente não correspondem à realidade, o que não significa que sejam
intencionalmente modificadas. Os erros mais comuns são a quantidade de
medicamentos que existia na embalagem, o nome do produto e a dosagem do
produto.
 
EM RELAÇÃO AO PACIENTE É IMPORTANTE SABER:
Idade do paciente – pacientes com idades nos extremos da vida são mais sensíveis
às intoxicações por medicamentos. Crianças e pessoas idosas têm necessidade de
um cálculo diferenciado na avaliação da dose de medicamento absorvido, devido às
diferenças do metabolismo do produto (imaturidade ou desgaste).
Peso – Pacientes com pouco peso, têm menor volume de distribuição e maior
possibilidade de desenvolver quadros clínicos graves, enquanto que pacientes
obesos, por disporem de um volume de distribuição maior, apresentam um risco
menor intoxicação grave.
Doenças de base – Algumas doenças podem criar uma maior sensibilidade aos
medicamentos, como por exemplo, as patologias hepáticas crônicas que alteram a
transformação do produto, ou as anomalias renais que reduzem a excreção urinária.
Local onde o paciente foi encontrado – Em todas as situações é importante buscar-se
a relação entre o local e a disponibilidade de algum medicamento, tal como
neurolépticos em quartos, produtos consumidos durante as refeições e a cozinha,
etc.
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Tempo decorrido entre a ingestão e o atendimento – Esta informação tem
importância para a conduta terapêutica de urgência, como o uso de carvão ativado
ou a lavagem gástrica. Se o tempo útil da realização desses procedimentos for
ultrapassado, o tratamento, a evolução e o prognóstico serão modificados.
Tempo decorrido entre a ingestão e o início dos sintomas – Associado à informação
acima, este dado também pode dar informações quanto às características, o
prognóstico e a evolução da intoxicação. Casos onde o tempo decorrente entre a
ingestão e a aparição dos sintomas é curto sugerem gravidade. Bem diferente
daqueles onde o início do quadro clínico é insidioso e o tempo decorrente da ingestão
mais longo.
Uso concomitante de medicamentos – Nestes casos, pode ocorrer, interação
medicamentosa onde o efeito conjugado dos produtos pode diminuir ou aumentar,
complicando a evolução do paciente.
Tentativas anteriores de suicídio – O paciente pode ter antecedentes de tentativas de
suicídio com o mesmo medicamento, como usar um outro produto com o intuito de
conseguir seu objetivo.
Via de contato – Os produtos têm vias de absorção mais eficazes que outras e este
conhecimento pode evitar procedimentos desnecessários e diminuir o tempo de
internação.
 
EM RELAÇÃO AO PRODUTO É IMPORTANTE SABER:
Quais os produtos que estavam à disposição? É necessário identificar os produtos
consumidos pelos diferentes moradores de uma casa ou dos lugares freqüentados
pelo intoxicado, sobretudo se o paciente está inconsciente ou desorientado.
Quanto ingeriu? A quantidade ingerida vai determinar a gravidade da intoxicação. A
avaliação do risco toxicológico depende desta informação.
É possível ter acesso à embalagem? A embalagem permite uma melhor identificação
do produto em causa.
Quanto medicamento existia na embalagem antes da ingestão? na avaliação de risco
toxicológico a quantidade ingerida vai determinar a gravidade da situação.
 
ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES DA SEROTONINA
Os antidepressivos inibidores seletivos de recaptação da serotonina são
medicamentos de maior índice terapêutico, com menos efeitos colaterais e/ou tóxicos
e por isso de utilização mais segura que o tricíclicos. As referências de doses tóxicas
e letais mostram que estas são bastante altas, justificando o alto índice terapêutico.
Os produtos de utilização mais comuns são:
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a. a Fluoxetina (Prozac®) com dose tóxica maior que 600 mg e dose letal maior
que 2 g;
b. a Paroxetina (Aropax®) com dose tóxica > 850 mg e sem descrição de óbitos;
c. a Sertralina (Zoloft®) com dose tóxica > 1g e casos graves > 2g, sem relatos
de óbitos;
d. o Citalopram (Cipramil®) com dose tóxica e dose letal não estabelecidas, porém
a dose letal podendo ser de mais de 2 g;
e. a Fluvoxamina (Luvox®) com dose tóxica > 1g, sem descrição de óbitos
f. a Venlafaxina (Efexor®) com dose tóxica > 1 g, sem descrição de óbitos
Toxicocinética
 
Sua absorção digestiva é lenta, levando de 4 a 8 h, e diminuida ainda mais pela
alimentação (fluoxetina e sertralina). O pico plasmático<éobtido em 2 a 10 h e a
meia-vida varia de ao a 46 h segundo o produto. A insuficiência hepatocelular e a
insuficiência cardíaca, que reduzem o fluxo sanguíneo hepático aumentam a
permanência no sangue. Seus metabólitossão inativos, com exceção dos da
fluoxetina cujo derivado principal, a norfluoxetina, é um inibidor seletivo de
recaptação da serotonina clinicamente ativo. A dose ingerida igual, os pacientes
idosos apresentam concentrações plamáticas de fluoxetina e paroxetina superiores às
dos sujeitos mais jovens.
 
TOXICODINÂMICA
O objetivo do tratamento antidepressivo é o de aumentar a taxa de
neurotransmissores monoaminados (dopamina, serotonina, noradrenalina) na
sinapse neuronal. Os inibidores seletivos de recaptação da serotonina atuam inibindo
a recaptura da serotonina (5-hidroxitriptamina ou 5-HT) de modo específico. A
serotonina é sintetizada no neurônio pré-sináptico a partir do triptofano; as fibras
nervosas serotoninérgicas inervam grande parte do cérebro e liberam a serotonina
por ruptura de vesículas celulares que se fundem com a membrana citoplasmática.
Na fenda sináptica, o mediador se dirige para os receptores específicos da membrana
neuronal pré e pós-sináptica.
Os receptores específicos da serotonina são numerosos: 5HT1, 5HT2, 5HT3, 5HT4,
5HT5, 5HT6, e 5HT7. Dentro do grupo 5HT1 existem os subtipos 5HT1A, 5HT1B,
5HT1D, 5HT1E, e 5HT1F. Existem três subtipos 5HT2 - o 5HT2A, o 5HT2B, e 5HT2C-,
assim como dois subtipos 5HT5 - o 5HT5a e o 5HT5B. A maioria destes receptores
está acoplada a proteínas G de membrana que afetam a atividade da adenilciclase ou
da fosfolipase Cq. A classe dos receptores 5HT3 corresponde a canais iônicos.
A síndrome serotoninérgica se vê em pacientes que tomam antidepressivos
inibidores seletivos de recaptação da serotonina, medicamento usado para tratar a
depressão, o transtorno do pânico e o transtorno obsessivo-compulsivo. Ela aparece
também com derivados usados para tratamento da enxaqueca (sumatriptano).
No entanto, a síndrome resulta mais freqüentemente de uma interação de drogas,
quando dois ou mais agentes que aumentam a neurotransmissão serotoninérgica por
diferentes mecanismos são administrados em combinação, ou em overdose.
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Ela é a conseqüência da estimulação excessiva dos receptores centrais e periféricos e
seu diagnóstico não é dificultado pela falta de especificidade dos sinais clínicos. O
modo de funcionamento do sistema serotoninérgico está diretamente ligado à
complexidade dos receptores da serotonina e às diversas modificações que resultam
da ativação desse sistema.
 
OS SINTOMAS MAIS COMUNS NA SUPERDOSAGEM SÃO:
a. sinais anticolinérgicos, com sonolência, náuseas e vômitos, taquicardia,
hipertensão, tremores, depressão do nível de consciência, convulsões,
hipertermia, mucosas secas, retenção urinária e midríase;
b. alterações de eletrocardiograma semelhantes às dos antidepressivos tricíclicos
c. a síndrome serotoninérgica, que pode ser dividida didaticamente em:
i. leve, com manifestações de tremores, confusão mental, incoordenação,
movimentos coréicos e midríase;
ii. moderada, com inquietude, agitação psicomotora, hiperreflexia, ataxia, rubor e
diaforese;
iii. grave, com delírio, trismo, rigidez muscular, hipertermia, mioclonia e diarréia.
 
DO PONTO DE VISTA CLÍNICO:
Algumas manifestações podem representar maior gravidade – o coma, as crises
epiléticas e a hipertermia, a evolução de outros pode servir como medida de melhora
ou piora clínica – os tremores musculares, as mioclonias, a rigidez, a confusão
mental ataxia e as convulsões.
TRATAMENTO
O tratamento da intoxicação por antidepressivos inibidores seletivos da recaptação
da serotonina é semelhante ao tratamento dos antidepressivos tricíclicos e inclui:
a. aspiração de vias aéreas e oxigenação;
b. descontaminação gastrintestinal com lavagem gástrica e uso do carvão ativado;
c. suporte das funções vitais;
d. controle da hipertermia com medidas físicas;
e. controle de agitação e convulsões com benzodiazepínicos;
f. tratamento da rigidez muscular: também com diazepam.
 
 
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Os antidepressivos tricíclicos são medicamentos desenvolvidos para o tratamento da
depressão, mas também utilizados como coadjuvantes do tratamento de dor crônica,
na profilaxia da enxaqueca, na abstinência à cocaína e nos casos de enurese noturna
em crianças.
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Este grupo de medicamentos aparecia pouco no painel das intoxicações, pois eram
drogas quase que exclusivamente de uso por neurologistas; porém com o
surgimento dos antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina, que
apresentam menos efeitos colaterais, acabaram por ser mais utilizados pelos clínicos
e ginecologistas, por exemplo. O custo mais alto dos antidepressivos inibidores da
recaptação da serotonina também facilitou o incremento do uso dos antidepressivos
tricíclicos e o aumento dos casos de intoxicação.
Uma outra característica desse grupo de drogas é seu índice terapêutico baixo, que
reflete a segurança relativa de um medicamento. Geralmente ele é calculado a partir
da curva dose/resposta obtida em animais de experimentação e se refere à relação
DL50/DE50.
 
Os principais antidepressivos tricíclicos são os de primeira geração: a imipramina e a
amitriptilina.
 
TOXICOCINÉTICA
Este grupo de fármacos tem uma absorção lenta e irregular por via oral quando em
altas doses, devido a seus efeitos anticolinérgicos que retardam a atividade
gastrointestinal e o tempo de esvaziamento gástrico. A distribuição no organismo é
rápida com ligação a proteínas plasmáticas em torno de 75%.
O metabolismo dos antidepressivos tricíclicos é hepático, pelas enzimas
microssômicas, e os produtos têm recirculação enterohepática de pouca importância
toxicológica. As concentrações plasmáticas atingem um pico em 2 a 8 horas, porém
podem ser retardadas e atingir o pico em 12 horas.
A meia-vida depende do produto: a imipramina tem meia-vida de 18 horas e a
amitriptilina de19 horas, mas outros compostos, como a protriptilina, chegam a uma
meia vida de 80 horas. Eles têm excreção renal, com aparecimento de 2 a 3 % da
droga inalterada na urina.
 
TOXICODINÂMICA
Os efeitos dos medicamentos desse grupo são mais notáveis no sistema nervoso
central e periférico, com bloqueio dos sítios dos receptores de dopamina e inibição da
recaptura de norepinefrina e serotonina com consequente aumento da concentração
desses neurotransmissores na fenda sináptica. Produzem também um antagonismo
competitivo dos receptores muscarínicos, alfa-adrenérgicos, serotoninérgicos e
histamínicos. Interfere também na condução nervosa pelo bloqueio dos canais de
sódio quando em altas concentrações.
A causa mais frequente de óbitos por esses medicamentos é sua toxicidade cardíaca,
explicada pela diminuição da condução elétrica cardíaca, bloqueio dos receptores
muscarínicos, bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos induzindo vasodilatação,
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cardiotoxicidade induzida pela acidose metabólica concomitante, efeito depressor
direto do miocárdio, entre outros.
 
As manifestações clínicas dependem da dose ingerida, porém o número de
comprimidos ingerido não é indicador de gravidade na intoxicação. Tem início em 30
a 40 minutos após a ingestão e pode ser uma síndrome bastante complexa, porém
com manifestações anticolinérgicas evidentes.
 
Didaticamente podemos dividir em fases de intoxicação aguda:
 
A primeira fase, que aparece no primeiro dia de intoxicação, se caracteriza por
manifestações anticolinérgicas como mucosas secas, hipertermia, hiperemia, visão
turva, taquicardia, excitação, delírios, alucinações, mioclonias, convulsões do tipo
tônico-clônicas e outras distonias, além de midríase.
A segunda fase aparece após o primeiro dia e pode durar até o terceiro dia, com um
quadro de depressão dos estímulos neuroquímicos, com o aparecimento de
diminuição do nível de consciência até coma, grau variável de depressão respiratória
com conseqüente hipóxia, hiporreflexia, hipotensão e hipotermia.
A terceira fase, que aparece após 72 horas, tem como característica o retorno do
quadro de agitação, delírios e marcada síndrome anticolinérgica
As manifestações cardíacas podem surgir nas primeiras horas de intoxicação, mas
com manifestações clínicas mais importantes nas fases subseqüentes, em geral nos
casos mais graves e incluem arritmias como taquicardia sinusal que é um achado
freqüente, taquicardia ou fibrilação ventricular; bradiarritmias são menos freqüentes,
mas tem prognóstico reservado. Também encontramos condução anormal com
prolongamento do PR,QRS e QT, bloqueio atrio-ventricular de graus variados. A
hipotensão é inicialmente por vasodilatação, mas pode evoluir por depressão
miocárdica direta com posterior choque cardiogênico, edema agudo do pulmão e
óbito.
Alguns exames complementares podem ser úteis no acompanhamento do caso de
intoxicação, como o hemograma, glicemia e eletrólitos, uréia e creatinina para
avaliação da função renal, CPK, CK-MB e DHL para avaliar lesão miocárdica, provas
de função hepática, gasometria arterial, ECG ou, de preferência, monitorização
cardíaca em casos graves, e radiografia de tórax.
O tratamento é basicamente sintomático e de manutenção. A descontaminação
gastrintestinal deve ser realizada com lavagem gástrica que pode ser indicada até 24
horas após a ingestão devido ao retardo do esvaziamento gástrico pelos efeitos
anticolinérgicos. O uso do carvão ativado é estimulado normalmente em dose única,
pois doses repetidas não têm eficácia comprovada.
As alterações como agitação, delírio e alucinações, decorrentes do efeito
anticolinérgico não são tratadas com anticolinesterásicos como a fisostigmina, e
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também se deve evitar o uso de neurolépticos, pois há risco de agravar os efeitos
anticolinérgicos. Normalmente o uso de benzodiazepínicos como o diazepam controla
bem essas manifestações, assim como as convulsões. A hipertermia responde bem a
medidas físicas e, no quadro de coma, devem ser aplicadas as medidas habituais de
suporte que foram descritas na intoxicação por barbitúricos.
Em relação às alterações cardiovasculares, é importante fazer um eletrocardiograma
de entrada para eventual comparação posterior. As alterações devem ser tratadas
como entidades clínicas cardíacas de rotina. Por exemplo, nas taquicardias
supraventriculares, o uso de bicarbonato com a alcalinização geralmente normaliza o
paciente, mas, às vezes, há necessidade do uso de beta-bloqueadores ou
bloqueadores do canal de cálcio; nos distúrbios de condução, o bicarbonato ou o
marca-passo podem ser úteis; em arritmias ventriculares, deve-se usar lidocaína nos
casos refratários ao bicarbonato; finalmente, nos casos de hipotensão, cristalóide e
aminas vasoativas podem ser necessárias.
O suporte respiratório é sempre importante. O suporte nutricional também pode ser
útil.
 
ANTIPSICÓTICOS
Os antipsicóticos ou neurolépticos são medicamentos inibidores das funções
psicomotoras, as quais podem encontrar-se aumentadas em estados de excitação e
de agitação; eles também reduzem os distúrbios neuro-psíquicos chamados de
psicóticos, tais como os delírios e as alucinações.
A biodisponibilidade dos produtos é variável, para uma posologia idêntica, a
concentração plasmática varia de um paciente para o outro, a diferença podendo ser
de 1 a 20. Os neurolépticos são drogas lipossolúveis e, com isso, se acumulam
facilmente no Sistema Nervoso Central.
A meia-vida dos produtos é, em geral, longa, explicando a indicação de uma única
dose por dia, e as tomadas sucessivas vão causando um armazenamento do produto
Na cessação do tratamento, os efeitos diminuem progressivamente em alguns dias
ou semanas.
Para uma mesma concentração plasmática, os efeitos terapêuticos variam de pessoa
para pessoa.
Os antipsicóticos são metabolizados no fígado e a transformação gera vários
metabólitos, alguns clinicamente ativos.
A ação desses medicamentos se dá por bloqueio competitivo e reversível dos
receptores dopaminérgicos.
Os receptores da dopamina mais conhecidos são o D1 e o D2 (ambos pós-
sinápticos), além dos receptores localizados no corpo do neurônio dopamínico e no
terminal pré-sináptico. A atividade terapêutica dos antipsicóticos parece estar
relacionada, principalmente, com o bloqueio da dopamina nos receptores pós-
sinápticos do tipo D2. Eles bloqueiam ainda os receptores da acetilcolina periféricos e
centrais.
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Estes efeitos justificam a sintomatologia encontrada na intoxicação por
medicamentos neurolépticos como, por exemplo:
a. efeitos anticolinérgicos: taquicardia, mucosas secas, midríase, rubor, etc.;
b. bloqueio alfa-adrenérgico: hipotensão e miose;
c. e, sobretudo o bloqueio dos receptores dopaminérgicos: reações
extrapiramidais.
A manifestação clínica mais comuns da intoxicação por neurolépticos é a
impregnação neuroléptica ou síndrome extrapiramidal, resultante da ação do
medicamento na via nigro-estriatal, onde parece haver um equilíbrio entre as
atividades dopaminérgicas e colinérgicas. Neste caso, há um bloqueio dos receptores
dopaminérgicos e, conseqüentemente, uma predominância da atividade colinérgica,
com aparição dos sintomas extra-piramidais:
a. em doses terapêuticas, podem ocorrer reações distônicas, feitas de espasmos
musculares breves ou sustentados, geralmente com movimentos lentos e
anormais, torcicolo, espasmos musculares, crises oculógiras, rigidez e sinal da
roda dentada;
b. as intoxicações leves levam o paciente a apresentar, além das distonias,
sedação, acatisia (compulsão em manter o corpo em movimento,
principalmente as pernas), miose, hipotensão ortostática, taquicardia, pele e
boca secas e retenção urinária. É comum o aparecimento de uma síndrome
extrapiramidal que exclui distonias, acatisia, parkinsonismo, tremor perioral e
discinesia tardia;
c. em casos graves, nota-se o aparecimento de convulsões, coma profundo com
abolição dos reflexos, depressão respiratória e distúrbios da termorregulação.
No eletrocardiograma observa-se alterações dos segmentos QT, QRS, PR e ST,
além de alteração de onda TU (link com imagem ECG.grafico);
d. a síndrome neuroléptica maligna é um quadro extremamente grave, que
também pode ocorrer com doses terapêuticas pelo fato de não ser dose
dependente. Ela se traduz por uma alteração da consciência, rigidez,
hipertermia, rabdomiólise e acidose lática, além de taquicardia e hipertensão. A
mortalidade é alta e o óbito ocorre em 20-30% dos casos.
O tratamento é sintomático e de manutenção dos sinais vitais, associadas à
assistência respiratória e à lavagem gástrica até 6 horas após a ingestão, devido ao
retardo do esvaziamento gástrico. Usa-se carvão ativado em dose única ou múltipla e
catárticos salinos no caso de aplicação de doses seriadas de carvão. A diurese
forçada tem pouco valor e a diálise não é indicada.
O tratamento da distonia aguda pode ser feito com difenidramina na dose de 1 a 2
mg por kg de peso, via intramuscular ou endovenosa lenta, até o máximo de 50 mg
por dose. Até pouco tempo, no Brasil, a difenidramina injetável não estava disponível
e outros produtos foram mais utilizados, como diazepam oral, muscular ou
endovenoso nas doses usuais de 10 mg, biperideno (Akineton®) intramuscular, em 3
a 5 mg por dose, em adultos, ou 0,04 mg por kg por dose, em crianças. A via
endovenosa é utilizada em casos graves. Não devem ser ultrapassadas 4 doses em
24 horas.
O tratamento da síndrome neuroléptica maligna inclui medidas sintomáticas e de
suporte, alcalinização para prevenção da insuficiência renal aguda gerada pela
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rabdomiólise, diminuição da temperatura por medidas físicas, pois antitérmicos não
são muito efetivos. Outros medicamentos podem ser utilizados, como o dantrolene
sódico, na dose de 2 a 3 mg/ kg/dia, em 4 doses, podendo chegar até 10 mg/kg/dia,
e com uma dose de manutenção oral de pelo menos 1 mg/kg de 4 em 4 horas
durante 48 horas. A bromocriptina é usada em doses de 2,5 a 10 mg por via oral,
aumentada para 20 mg/dia se não houver melhora em 24 horas.
 
CARBAMAZEPINA
A carbamazepina é um antiepilético de uso via oral com estrutura química
semelhante aos antidepressivos tricíclicos. Além do seu efeito no tratamento das
crises convulsivas, também pode ser utilizado no tratamento de neuralgia do
trigêmeo e nas desordens bipolares afetivas. É um medicamento freqüentemente
envolvido em tentativas de suicídio, provavelmente pelo fato de ser um medicamento
amplamente distribuído, e de forma gratuita, em postos de saúde e hospitais
públicos.
As intoxicações geralmente são de leves a moderadas, mas os óbitos são comuns
quando existe associação, principalmente com medicamentos depressores do sistema
nervoso central ou álcool.
A clínica esperada é semelhante à da intoxicação por antidepressivos tricíclicos, mas
nota-se o predomínio das manifestações neurológicas, como sonolência, confusão
mental, ataxia, movimentos coreiformes, nistagmo e convulsões. Ocorrem com
frequência oscilações do nível de consciência que podem evoluir, nos casos graves,
até o coma. Como nas intoxicações por antidepressivos tricíclicos, os sinais
anticolinérgicos cardíacos aparecem com frequência: taquicardia, prolongamento do
intervalo QT, retardo na condução e até bloqueio átrio-ventricular.
Alguns exames podem auxiliar no diagnóstico, além, é claro, dos níveis de
carbamazepina séricos. È o caso de algumas análises bioquímicas como os testes de
função hepática e renal,a glicemia, os eletrólitos sangüíneos, a gasometria arterial,
e a dosagem da CPK e da CK-MB. O eletrocardiograma é interessante para avaliar
alterações cardíacas, principalmente as arritmias. Análises toxicológicas específicas
em geral não são necessárias, exceto em suspeita de ingestão de outros fármacos
associados, para diagnóstico e avaliação de risco toxicológico.
O tratamento é semelhante ao realizado no caso de intoxicações por antidepressivos
tricíclicos, com ênfase nas medidas gerais e de suporte. A remoção extra-corpórea
não é indicada, exceto em casos graves que não respondem bem às medidas de
suporte ou de associação com outros medicamentos, com indicação de diálise.
 
BARBITÚRICOS
Os barbitúricos constituem o grupo de drogas com maior morbi-mortalidade, em
comparação com outros medicamentos, porém, o seu uso como sedativo-hipnótico
diminuiu muito devido à falta de especificidade de efeitos no sistema nervoso central,
ao seu baixo índice terapêutico, quando comparado aos benzodiazepínicos, e ao
grande número de interações medicamentosas. Mesmo assim, as indicações
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terapêuticas para o medicamento restam importantes devido às suas propriedades
anticonvulsivantes e sedativo-hipnóticas.
A dose de 8 mg/kg de fenobarbital pode provocar efeitos tóxicos, isto é, num adulto
de 70 kg, aproximadamente 560 mg podem constituir uma dose tóxica e
consequentemente, gerar sintomas clínicos.
Os barbitúricos estão divididos produtos de ação ultra-curta, curta, intermediária e
longa, de acordo com seu tempo de meia-vida.
 
Atualmente, três barbitúricos são comercializados no Brasil: fenobarbital,
pentobarbital e tiopental. Estes dois últimos, respectivamente de ação curta e ultra-
curta, são injetáveis e utilizados em ambiente hospitalar, como centros cirúrgicos ou
centros de terapia intensiva (CTI). O fenobarbital, de ação longa, é o barbitúrico
mais conhecido e amplamente utilizado como anticonvulsivante. Ele aumenta o limiar
de aparição da crise convulsiva. È interessante notar a longa meia-vida do
fenobarbital (de 80 a 120 h).
A absorção por via oral é completa, porém lenta ao nível intestinal. Eles têm grande
afinidade por tecidos com alto teor lipídico e a ligação com as proteínas é muito
variável. O metabolismo é hepático, através do sistema enzimático microssomal, e
produz metabólitos inativos. A excreção é renal, e 25% do fenobarbital é eliminado
de forma inalterada na urina. Por esta razão, sua excreção renal pode ser
significativamente aumentada por diurese osmótica e/ou alcalinização urinária.
Os barbitúricos deprimem a atividade de todos os tecidos excitáveis de maneira
reversível e o sistema nervoso central é particularmente sensível à sua ação.
No sistema nervoso central, em doses terapêuticas, eles potencializam a ação
inibitória sináptica mediada pelo ácido gama-aminobutírico (GABA), principalmente
no nível dos canais de cloro. Doses mais altas podem ser consideradas GABA-
miméticas.
No sistema nervoso periférico, eles atuam por depressão seletiva ganglionar e pela
diminuição da excitação nicotínica produzida pelos ésteres da colinesterase.
No sistema respiratório, deprimem o impulso respiratório e os mecanismos
responsáveis pelo ritmo da respiração, com pouco efeito sobre os reflexos protetores.
No sistema cardiovascular, doses hipnóticas modificam pouco a freqüência cardíaca e
a pressão arterial, porém doses mais elevadas diminuem a contratilidade miocárdica
e deprimem a musculatura lisa dos vasos.
No sistema digestório, os barbitúricos diminuem o tônus da musculatura de todo o
trato gastrintestinal retardando assim o tempo de esvaziamento gástrico e a
velocidade do transito intestinal.
 
FENOBARBITAL
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O fenobarbital foi o primeiro anticonvulsivante orgânico eficaz, com toxicidade
relativamente pequena e baixo custo. As doses hipnóticas em adultos são de 100 a
200 mg e, em crianças, de 5 a 8 mg por kg. A utilização em adultos de doses até
600 mg podem ser necessárias.
As doses tóxicas para o fenobarbital em adultos são de 18 a 36mg por kg e, em
crianças, de 10 mg por kg. Essas doses são capazes de produzir efeitos
principalmente no sistema nervoso central e no aparelho respiratório.
A dose letal estimada para o fenobarbital é de 5 a 10 gramas, se a ingestão for
isolada. Em associação com outros depressores do sistema nervoso central, e
principalmente com álcool, a dose letal pode ser menor.
Didaticamente, a intoxicação por barbitúricos pode ser dividida em leve, moderada e
grave.
A intoxicação leve tem como características clínicas o aparecimento de depressão do
nível de consciência, com sonolência e confusão mental, alterações na marcha,
aparecimento de ataxia e de alterações do equilíbrio; a linguagem pode ser
incompreensível e alterações visuais subjetivas podem aparecer. O paciente reage
quando solicitado, mas de maneira pouco intensa. Os reflexos podem estar
diminuídos e observam-se alterações pupilares ou respiratórias.
A intoxicação moderada cria uma maior depressão do nível de consciência do
paciente, com sono profundo ou torpor, pouca resposta aos estímulos dolorosos, sem
resposta aos comandos verbais, reflexos diminuídos e distúrbios respiratórios leves.
Na intoxicação grave, o paciente apresenta-se em coma geralmente profundo,
podendo ocorrer alterações pupilares de tipo midríase ou miose, ou alternância
desses estados, pupilas fixas ou fotorreagentes. O paciente não reage à dor, seus
reflexos tendinosos diminuem, não há deglutição e graus variados de depressão
respiratória podem ser encontrados. Esse estado pode evoluir para uma midríase
bilateral sem reação à luz, parada respiratória, respiração de Cheyne-Stokes,
secreção brônquica excessiva evoluindo com broncopneumonia, hipóxia e
hipercapnia, hipotensão e choque e óbito.
Algumas análises laboratoriais confirmam o diagnóstico da intoxicação por
barbitúricos. Podem ser realizadas análises quantitativas ou qualitativas do produto.
As análises qualitativas são, de um modo geral, menos custosas e visam o
estabelecimento de um diagnóstico diferencial, eliminando uma intoxicação por
depressores do sistema nervoso central. Essas análises são indicadas principalmente
em pacientes com quadros graves, com mais ênfase em idosos e crianças.
As análises quantitativas visam o diagnóstico da intoxicação por barbitúrico, com
ênfase na mensuração da concentração da substância no sangue, permitindo a
avaliação de risco toxicológico e do tempo de hospitalização, além da necessidade de
medidas dialíticas. Os níveis de referência são:
a. de 10 a 20 µg/mL – nível terapêutico como anticonvulsivante;
b. níveis maiores que 30 µg/mL – compatíveis com um quadro tóxico que pode
evoluir para o aparecimento de nistagmo, ataxia e sonolência;
c. de 60 a 80 µg/mL – intoxicação moderada;
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d. acima de 80µg/mL – intoxicação grave, inclusive em pacientes com maior
tolerância ao produto.
A dosagem da alcoolemia pode ajudar nos quadros graves pelo efeito potencializador
da depressão do sistema nervoso central e da depressão do aparelho respiratório, e
em caso de suspeita de associação de produtos.
Outras análises podem fornecer medidas indiretas da intoxicação por barbitúricos e
auxiliar na avaliação do caso clínico, na avaliação do risco e na necessidade de
tratamento de complicações, entre outros. O hemograma, a dosagem dos eletrólitos,
a glicemia, os exames de urina do tipo I, as provas de funções hepática e renal, a
gasometria arterial, são alguns dos exames complementares necessários. A avaliação
de complicações como a broncopneumonia pode requerer aradiografia de tórax. O
diagnóstico diferencial, pode exigir tomografias computadorizadas ou ressonância
magnética.
 
A resolução de um caso de intoxicação barbitúrica está baseada no tratamento
sintomático e de suporte. Quando o paciente está em coma, as medidas de suporte
para manter as funções vitais tornam-se importantíssimas. Devem ser aspiradas as
secreções das vias aéreas, pois muitos pacientes podem apresentar complicações
tipo pneumonia por aspiração, insuficiência respiratória por rolha de secreção, etc.
Em alguns casos, há necessidade de intubação e ventilação mecânica. A correção dos
desequilíbrios hidro-eletrolíticos é sempre necessária.
A hipotensão e o choque podem ser corrigidos com administração de fluidos
endovenosos ou, se for necessário, aminas vasoativas.
As medidas físicas dão bons resultados no caso de alterações de temperatura
corporal.
É necessário identificar infecções secundárias, principalmente do aparelho
respiratório.
Os procedimentos toxicológicos específicos devem seguir ou serem concomitantes do
tratamento geral e variam em função das indicações e contra-indicações.
A lavagem gástrica pode ser indicada. No entanto, deve-se recordar que na
intoxicação barbitúrica há, freqüentemente, uma diminuição da velocidade de
esvaziamento gástrico assim como do trânsito intestinal, o que justifica realizar este
procedimento mesmo após as primeiras 2 horas. Isto se verifica sobretudo nos casos
de ingestão de grandes quantidades de comprimidos.
Em alguns casos, a lavagem pode ser feita mesmo além das primeiras 24 horas após
a ingestão.
O uso do carvão ativado é um procedimento importante, inclusive com uso de doses
múltiplas, visto que os barbitúricos apresentam ciclo entero-hepático. As doses
podem ser dadas até de 4 em 4 horas, por um período de 2 dias.
O uso de catárticos salinos é útil concomitante ao uso do carvão ativado em doses
repetidas.
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O aumento da diurese com alcalinização da urina, através da administração de
bicarbonato de sódio, deve ser estimulado, pois aumenta sobremaneira a excreção
do fenobarbital. A alcalinização da urina está indicada para os fármacos que têm
baixa ligação protéica, geralmente até 50%. No caso do fenobarbital, a ligação
protéica é baixa, em torno de 40%.
O pKa do fenobarbital é de 7,3, o que é considerado baixo. O aumento do pH urinário
(mais básico), aumenta a eliminação do fenobarbital em 5 a 10 vezes do normal.
Isto é realizado em doses iniciais de 1 a 2 mEq por kilo de peso, por via endovenosa,
no período de 2 horas ou até o pH sanguíneo alcançar 7,45 na gasometria arterial. A
dose de manutenção da alcalinização é de 1 a 1,5 mEq por kilo de peso, diluído em 1
litro de solução de glicose a 5%, que pode ser infundida na velocidade de 2 a 3 mL
por kg por hora. Deve-se controlar o gotejamento dessa solução para manter débito
urinário superior a 2 mL por kg de peso por hora e, também, manter o pH urinário
entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h). Na apresentação do bicarbonato de
sódio na solução de 8.4% adota-se a seguinte aproximção: 1mEq = 1mL de solução.
O potássio sérico deve ser mantido acima de 4.0mEq/L, pois a alcalinização não é
efetiva na hipocalemia. Desta forma, é comum o uso de KCl, na solução de glicose a
5% e bicarbonato, durante o procedimento de alcalinização.
Pode-se lançar mão de outros métodos de eliminação forçada: o aumento da diurese
com diuréticos de alça deve ser utilizado com a alcalinização para evitar
complicações, principalmente nos pacientes que têm as funções renais e
cardiovasculares preservadas. Métodos dialíticos podem ser utilizados em pacientes
com insuficiência renal ou com intoxicação grave e risco de vida, principalmente a
hemodiálise e a hemoperfusão.
 
BENZODIAZEPÍNICOS
Os benzodiazepínicos são produzidos através da condensação de derivados do ácido
malônico e da ureia. Os benzodiazepínicos são utilizados como sedativos, hipnóticos,
anticonvulsivantes, relaxantes muscular, coadjuvantes anestésicos e ansiolíticos. Esta
extensa lista de indicações terapêuticas explica a grande incidência de intoxicações
por esses fármacos.
 
O uso de benzodiazepínicos pode ser oral, intramuscular, endovenoso, ou retal.
Independentemente da via de administração eles passam rapidamente para o
sangue, alcançando concentrações plasmáticas máximas em 30 minutos até cerca de
2 horas (em crianças, o pico plasmático é mais rápido). Ao chegar na corrente
sanguínea, a maioria dos benzodiazepínicos se liga fortemente a proteínas
plasmáticas (por exemplo, o diazepan se liga numa proporção de 98-99%) e se
distribue uniformemente pelos tecidos.
Eles atravessam a barreira hematocerebral com relativa facilidade - a concentração
no líquor é aproximadamente igual à concentração da substância livre no plasma e
podem acumular-se na gordura corporal, pois são lipossolúveis.
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A velocidade da distribuição depende da perfusão tecidual, da ligação às proteínas e
das características físico-químicas de cada droga. O volume de distribuição é de,
aproximadamente, 1,5 L/kg.
A biotransformação dos benzodiazepínicos é hepática, com oxidação pelos sistemas
enzimáticos microssomais (citocromo P450) – relacionado a uma extensa lista de
interações medicamentosas. Subprodutos inativos e ativos são originados, esses
últimos com efeitos sobre o sistema nervoso central. Eles também podem ser
conjugados ao ácido glicurônico, dando origem a subprodutos inativos.
A excreção é principalmente pela via urinária, como subprodutos livres (cerca de 2%
é eliminado sob a forma inalterada) ou conjugados inativos.
A meia-vida desses produtos é variável e depende do agente, o que permite uma
classificação de acordo com o tempo de ação do produto:
a. ação ultra-curta (efeito quase imediato – exemplo: tiamilal),
b. ação curta (meia-vida inferior a 6 horas – exemplo: triazolam),
c. ação intermediária (meia-vida de 6 a 24 h – exemplo: estazolam, lorazepam),
d. ação longa.(meia-vida superior a 24 horas – exemplo: diazepam).
Os benzodiazepínicos têm como sítio principal de ação o sistema nervoso central,
porém seu mecanismo de ação não está completamente esclarecido. Cada um de
seus diversos efeitos pode decorrer de uma mesma ação unitária em diferentes
sistemas ou, com menor probabilidade, de ação diferencial em receptores específicos
para cada efeito.
Seu mecanismo de ação mais conhecido é devido à facilitação e potencialização do
efeito inibitório mediado pelo ácido gama-aminobutírico (GABA), ao se fixar em sítios
específicos do sistema nervoso central (receptor GABA-benzodiazepínico) com uma
afinidade que está estreitamente relacionada com a potência neurodepressora.
O uso desse produto pode levar à dependência física após uso prolongado ou
utilização de doses muito elevadas. Quando há interrupção abrupta do uso dos
benzodiazepínicos podem ocorrer sintomas de abstinência mais graves do que
quando a interrupção é gradual.
De um modo geral o uso dos benzodiazepínicos é cercado de uma relativa segurança.
Em relação à absorção por via oral, seu índice terapêutico é elevado, o que também
justifica a sua larga utilização.
Crianças e idosos são mais sensíveis aos seus efeitos e isto pode ser potencialmente
perigoso levando em consideração que uma grande população de idosos utilizam
esses medicamentos e nem sempre eles são prescritos levando em consideração
essa informação.
E finalmente, os óbitos são raros, e geralmente estão associados com outros
medicamentos depressores do sistema nervoso central ou depressores do sistema
respiratório, ou até mesmo com outros produtos que também tenham esses efeitos,
como por exemplo, o álcool.
É característica de depressão do sistema nervoso central, com depressão do grau de
consciência de grauvariado levando a sonolência, letargia, sedação, confusão
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mental, ataxia e amnésia. Pode ocorrer ação de intensidade variável em relação à
depressão respiratória; alguns efeitos no sistema cardiovascular, como hipotensão,
hipotermia e bradicardia; alterações pupilares, como midríase, nistagmo e diplopia.
Raramente a depressão do sistema nervoso central é intensa á ponto de evoluir para
coma profundo. Manifestações musculares podem ocorrer como hipotonia,
hiporreflexia e pode ocorrer também dificuldade de fala.
Em alguns pacientes podem ocorrer reações paradoxais do tipo de excitabilidade,
com presença de excitação, euforia, nervosismo, irritabilidade e insônia.
Inclui inicialmente a assistência respiratória e manutenção dos sinais vitais, como em
todas as emergências clínicas.
Em caso de ingestão, a descontaminação está indicada, porém deve-se evitar a
indução de vômitos, pois o efeito depressor do sistema nervoso central começa
precocemente.
Após proceder a avaliação de risco toxicológico do paciente, em alguns casos poderá
ser indicado apenas o uso de carvão ativado quando a exposição é em doses
menores, de baixo risco, ou em outros casos, a lavagem gástrica e posterior uso do
carvão ativado, principalmente na superdosagem onde o risco do paciente é alto. O
Catártico está indicado na maior parte das vezes em que o paciente usa o carvão
ativado em doses múltiplas.
O tratamento continua com medidas sintomáticas e de suporte. No caso de
hipotensão, medidas posturais podem reverter, mas pode também ser necessário
utilizar fluidos endovenosos e vasopressores, assim como a manutenção do equilíbrio
hidro-eletrolítico;
Na hiperexcitabilidade paradoxal não é indicado o uso de barbitúricos porque pode
exacerbar o quadro ou prolongar e intensificar o quadro de depressão respiratória.
Na crise de abstinência o indicado é utilizar doses decrescentes de benzodiazepínicos
de curta duração.
Antídoto: flumazenil.
O antídoto para a intoxicação benzodiazepínica é o flumazenil: antagonista
específico. Ele bloqueia os efeitos centrais das substâncias que agem nos receptores
benzodiazepínicos, por inibição competitiva, e reverte a sedação provocada por essas
substâncias, com melhora do efeito respiratório. No entanto, este medicamento não
substitui a assistência respiratória.
 
É importante ressaltar que o flumazenil não altera a farmacocinética dos
benzodiazepínicos, nem antagoniza os efeitos de outros medicamentos que atuam no
sistema nervoso central, tais como os barbitúricos, os opiáceos, o etanol, etc.
As indicações do uso do flumazenil são: intoxicações graves onde não se conhece o
agente causador funcionando como teste terapêutico, intoxicações graves por
benzodiazepínicos, intoxicações por benzodiazepínicos associadas à outros agentes
depressores, que podem causar tanto depressão importante no sistema nervoso
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central quanto depressão importante do sistema respiratório levando à insuficiência
respiratória, e finalmente, intoxicações benzodiazepínicas graves em crianças e
idosos.
O nome comercial mais conhecido do produto é Lanexat®, mas atualmente existem
outros nomes comerciais, como Flumazen®, e Flumazil®, com as mesmas
características de apresentação. As ampolas são de 5 mL, com 0,5 mg (1 mL =
0,1mg)
Sua via de administração é sempre endovenosa e deve ser diluído em solução de
glicose a 5%, Ringer Lactato, ou cloreto de sódio a 0,9%, e ser administrado
lentamente.
Para os casos de abordagem de pacientes inconscientes com causa desconhecida,
podem ser utilizados em doses de 0,1mg por minuto (1 mL/min) em adultos, até
melhora da consciência ou completar 3mg, e em crianças 0,01mg/kg até melhora da
consciência ou completar 1mg. Podem ser administrados também em dose de 0,3
mg, com doses subseqüentes repetidas, mas requer boa experiência com o produto
de parte do médico.
Após a dose inicial, em caso de retorno da sonolência, pode ser necessário
estabelecer um aporte em infusão com doses de 0,1 à 0,4 mg por hora, e ajuste
individual da velocidade de infusão.
Segundo literatura do fabricante, a dose de 100 mg/dia já foi utilizada em pacientes
adultos sem sintomas de superdosagem.
O flumazenil não deve ser administrado em pacientes que utilizaram
concomitantemente antidepressivos tricíclicos, porque podem aumentar a
possibilidade de arritmias cardíacas. Em pacientes sem diagnóstico e com sintomas
de convulsões e arritmias cardíacas deve ser utilizado com cautela.
 
CARBAMAZEPINA
A carbamazepina é um antiepilético usado por via oral, cuja estrutura química é
semelhante à dos antidepressivos tricíclicos. Sua ação se faz por blocagem dos
canais de sódio das membranas dos neurônios, logo, por redução da atividade das
células nervosas.
Além do efeito no tratamento de crises convulsivas, ela também pode ser utilizada no
tratamento de neuralgia do trigêmeo e nas desordens bipolares afetivas. É um
medicamento freqüentemente envolvido em tentativas de suicídio, provavelmente
pelo fato de ser um produto distribuído amplamente e de forma gratuita pelos postos
de saúde e hospitais públicos.
As intoxicações geralmente são de leves a moderadas, mas os óbitos são comuns
quando existe associação, principalmente com medicamentos depressores do sistema
nervoso central ou álcool.
A clínica esperada é semelhante àquela da intoxicação por antidepressivos tricíclicos,
mas nota-se o predomínio de manifestações neurológicas, tais como sonolência,
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confusão mental, ataxia, movimentos coreiformes, nistagmo e convulsões. Com
freqüência ocorrem oscilações do nível de consciência que podem evoluir em casos
graves até ao coma. Como nas intoxicações por antidepressivos tricíclicos os sinais
anticolinérgicos aparecem com freqüência, como taquicardia, prolongamento do
intervalo QT, retardo na condução e até bloqueio átrio-ventricular.
Alguns exames podem auxiliar no diagnóstico, além, é claro, dos níveis de
carbamazepina séricos, como por exemplo, algumas análises bioquímicas, tais como
os testes de função hepática e renal, a dosagem da glicemia, dos eletrólitos
sangüíneos, da gasometria arterial, das creatinoquinases (CK e CKMB). O
eletrocardiograma é interessante para avaliar alterações cardíacas, principalmente as
arritmias. Análises toxicológicas específicas em geral não são necessárias, exceto em
caso de suspeita de ingestão de outros fármacos associados, para o diagnóstico e a
avaliação do risco toxicológico.
O tratamento é semelhante ao realizado nas intoxicações por antidepressivos
tricíclicos, com ênfase nas medidas gerais e de suporte. A remoção extra-corpórea
não é indicada, exceto nos casos graves que não respondem bem às medidas de
suporte ou se houver associação com outros medicamentos e indicação de diálise.
Os salicilatos são ainda bastante utilizados, principalmente em crianças, como
analgésicos e antipiréticos. O ácido acetilsalicílico (AAS) é encontrado no mercado
comumente associado a anti-histamínicos, descongestionantes nasais sistêmicos,
cafeína e outros fármacos. A intoxicação aguda por salicilatos é mais freqüente em
crianças por ingestão acidental; em adultos, ocorrem por tentativas de suicídio.
Os salicilatos agem no centro termo-regulador do hipotálamo, exercendo ação
antipirética em pacientes febris, mas não têm ação hipotérmica na temperatura
corpórea normal. São eficazes na artralgia por exercem ação analgésica e diminuem
a permeabilidade dos tecidos inflamados.
A dose fatal é estimada em 200 a 500 mg/kg. Crianças menores de três anos são
mais suscetíveis do que adultos às ações tóxicas dos salicilatos . A doseletal média
de AAS por via oral é de 20 a 30 gramas em adultos; efeitos tóxicos aparecem
quando 10 g ou mais são ingeridos, em dose única ou dividida, num período de 12 a
24 horas. Efeitos tóxicos não são comuns com níveis séricos inferiores a 30 mg/dL.
São absorvidos no estômago e no intestino delgado alto. A ingestão de grandes
quantidades de comprimidos possibilita a formação de concreções gástricas
(bezoares) que agem como medicamentos de liberação lenta, tendo absorção
contínua e prolongada, por 12 horas ou mais. As aplicações de ácido salicílico na pele
lesada resultam em absorção sistêmica significativa.
Em 30 minutos após a ingestão, são atingidos níveis significativos de salicilatos, mas
a forma farmacêutica e a interação com outros fármacos alteram a velocidade de
absorção.
 
 
O volume de distribuição é de 0,15 a 0,2 L/kg, em doses terapêuticas, aumentando
muito em doses tóxicas, sendo encontrados na saliva, leite materno, líquor, fluido
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sinovial, rins, fígado, pulmões e coração. Ligam-se às proteínas plasmáticas (50-
80%), especialmente à albumina. A meia-vida plasmática é de 2-3 horas em doses
baixas; pode ser de 15-30 horas em doses tóxicas.
O salicilato é hidrolisado a ácido salicílico por esterases hepáticas e em menor
extensão na mucosa gastrintestinal, plasma, eritrócitos e líquido sinovial. Os três
principais produtos de biotransformação são o ácido salicilúrico (conjugado com
glicina), salicilfenólico e acilglicurônico (conjugado com ácido glicurônico). A excreção
é feita na urina como ácido salicílico livre (10%), ácido salicilúrico (75%),
salicilfenólico (10%) e acilglicurônico (5%) e ácido gentísico (< 1%). A excreção dos
salicilatos depende de filtração glomerular, secreção ativa nos túbulos proximais e
reabsorção passiva nos túbulos distais; o pKa do ácido salicílico é 3, portanto a
eliminação da fração livre é muito variável, depende da dose e do pH urinário. Em
urina alcalina, mais de 30% do fármaco ingerido são excretados na forma livre; em
urina ácida esses níveis diminuem a 2%.
O ácido salicílico é o responsável pelos efeitos terapêuticos e tóxicos, que resultam
de sua ação no metabolismo celular:
1) Desacoplamento da fosforilação oxidativa mitocondrial, com inibição das
desidrogenases específicas do ciclo de Krebs e das aminotransferases;
2) Aceleração do metabolismo, com aumento da demanda periférica de glicose;
3) Produção, acúmulo e excreção de ácidos orgânicos - aumento do ânion gap e
conseqüente distúrbio do equilíbrio ácido-básico.
 
DIAGNÓSTICO
1) Manifestações clínicas
 
- Equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico: alcalose respiratória, acidose metabólica,
aumento de ânion gap, cetonemia, cetonúria, hipo ou hipernatremia;
- SNC: cefaléia, zumbido, diminuição da acuidade auditiva, vertigem, torpor;
irritabilidade, confusão, agitação, delírios, convulsões, coma; edema cerebral,
síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético;
- Coagulação sangüínea: hipoprotrombinemia, inibição dos fatores VII, IX e X da
coagulação, disfunção plaquetária;
- Gastrintestinal: náusea, vômitos, piloroespasmo, gastrite e sangramento;
- Fígado: elevação de enzimas, hipoglicemia ou hiperglicemia (mobilização de
glicogênio);
- Estado hipermetabólico: hipertermia, hiperpnéia, sudorese, vasodilatação;
- Cardiovascular: hipovolemia, arritmias, colapso cardiovascular;
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- Reações anafiláticas: necrose cutânea, dermatite de contato, eczema, angioedema;
- Pulmões: edema pulmonar não cardiogênico;
- Musculatura esquelética: rabdomiólise, com conseqüente mioglobinúria;
- Rins: necrose tubular aguda, proteinúria, retenção de sódio, água e ácido úrico.
 
2) Exames complementares
- Análises hematológicas e bioquímicas: hemograma, ionograma, gasometria arterial,
uréia, creatinina, eletrólitos, glicemia, CK-MG, DHL e coagulograma;
- Imagem: se houver suspeita de concreções gástricas, obter radiografia contrastada
de estômago. Esse procedimento deve ser considerado em pacientes cujos níveis de
salicilatos não diminuem ou continuam a se elevar durante o tratamento.
 
3) Análises toxicológicas
 
- Teste imediato: a adição de nitrato férrico na urina resulta em coloração púrpura
quando há salicilatos;
- Cromatografia em Camada Delgada (CCD): pode ser utilizada como triagem;
- Quantitativa: obter a salicilemia e relacionar com o tempo de ingestão. O
nomograma de Done relaciona a salicilemia, o tempo decorrido da ingestão de uma
dose única de salicilatos e a gravidade da intoxicação. É importante lembrar que esse
nomograma é válido para pH sanguíneo fisiológico (7,4), exposições agudas, e se o
sangue analisado for coletado após 6 horas pós-ingestão. Também não tem utilidade
se forem ingeridas grandes quantidades de comprimidos e houver formação de
concreções gástricas.
a. não intoxicado: 45 mg/dL;
b. intoxicação leve: 45-65 mg/dL;
c. intoxicação moderada: 65-90 mg/dL;
d. intoxicação grave: 90-120 mg/dL;
e. geralmente letal > 120 mg/dL.
4) Diagnóstico diferencial: Síndrome de Reye, septicemia, encefalite, meningite
bacteriana, síndrome comicial (convulsão comicial ou crise tônico-clônica],
traumatismo cranioencefálico.
 
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TRATAMENTO
1) Descontaminação gastritestinal
Lavagem gástrica e carvão ativado em doses repetidas, com o cuidado de associar
catárticos para facilitar o trânsito intestinal.
 
2) Suporte
- Desidratação: administração parenteral de fluidos e eletrólitos;
- Hipertermia: controle com medidas físicas, como compressas frias;
- Hipoglicemia: administrar glicose;
- Convulsões: controlar com diazepam por via endovenosa;
- Sangramentos: vitamina K; sangue fresco ou plaquetas podem ser necessários;
- Rabdomiólise: prevenir, controlando agitação, hipertermia e convulsões.
 
3) Remoção extracorpórea
- Alcalinização do sangue: bicarbonato de sódio a 1-2 mEq/kg/hora por via
endovenosa, mantendo pH sangüíneo de 7,4 e pH urinário entre 7,5 e 8,0.
- Hemodiálise ou hemoperfusão: quando a salicilemia for superior a l20 mg/dL, após
6 horas da ingestão ou em caso de acidose refratária, edema pulmonar, insuficiência
renal, alterações persistentes do sistema nervoso central e progressiva deterioração
do quadro apesar das medidas de suporte e alcalinização.
A evolução está na dependência direta da instituição precoce de medidas de
tratamento, principalmente descontaminação gastrintestinal e correção das
alterações metabólicas. As intoxicações graves, com acidose persistente e quadros
neurológicos intensos têm prognóstico sombrio.
 
TEOFILINA
A teofilina é uma substância que, quando combinada à etilenodiamina forma
aminofilina, ainda muito utilizada no tratamento de distúrbios respiratórios. Contudo,
as apresentações farmacêuticas contendo aminofilina encontram-se em fase de
redução do uso devido à relação risco-benefício desfavorável. Ela pode gerar efeitos
tóxicos agudos em doses únicas elevadas, tanto por via oral ou intravenosa, como na
infusão endovenosa rápida. A toxicidade crônica é mais comum após ingestão
continuada de múltiplas doses, especialmente em menores de 3 anos de idade e
usuários maiores de 60, os quais estão propensos à acumulação do fármaco. A
teofilina possui um baixo índice terapêutico, ou seja, sua dose tóxica está muito
próxima da dose terapêutica.
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A teofilina é uma substância da classe das metilxantinas que tem similaridade
molecular com a nicotina, a cafeína e a teobromina (metilxantinapresente no
chocolate). Os mecanismos de ação propostos para as metilxantinas incluem a
inibição de fosfodiesterases com aumento da concentração de AMP cíclico e
antagonismo da adenosina. A teofilina tem efeito estimulante sobre o sistema
nervoso central e o músculo cardíaco, além de relaxar a musculatura brônquica e ter
efeito diurético. O efeito diurético concomitante à ocorrência de vômitos parece ser o
responsável pelos distúrbios eletrolíticos. Após a intoxicação por teofilina, há um
aumento das catecolaminas circulantes, fenômeno associado ao quadro clínico
simpaticomimético observado. Acredita-se que a estimulação de receptores beta-2
esteja especialmente associada ao aparecimento de hipocalemia.
 
As manifestações clínicas são leves:
 
a. náusea, vômitos, dor abdominal, diarréia
b. cefaléia, irritabilidade, insônia
c. taquicardia, hipotensão
d. rabdomiólise, insuficiência renal
e. hiperglicemia, distúrbios eletrolíticos, acidose metabólica
f. arritmias cardíacas
g. convulsões e choque cardiogênico
As análises bioquímicas devem incluir a dosagem de eletrólitos, testes de função
hepática e renal, glicemia, gasometria arterial, e avaliação da creatinoquinase.
O eletrocardiograma é indicado para monitorizar as possíveis arritmias.
As análises toxicológicas são feitas por cromatografia em camada delgada e análise
quantitativa do nível sérico de teofilina, e outros agentes tóxicos, se necessário, no
intuito de detectar ingestões ocultas e associações de produtos.
 
Outros exames compreenderão a tomografia computadorizada de crânio, punção
lombar e cultura de líquido cefalorraquidiano, para avaliar a alteração do estado
mental e estabelecer diagnósticos diferenciais.
Ele se baseia essencialmente em medidas de controle e suporte.
A descontaminação por lavagem gástrica está indicada, mesmo que a ingestão tenha
acontecido há algumas horas. Isto se deve ao fato de que a teofilina geralmente
forma concreções gástricas em casos de superdosagem. O carvão ativado deve ser
realizado em doses repetidas.
A correção dos distúrbios eletrolíticos se dá pela reposição de potássio, fosfato e
magnésio, e deve ser feita com cuidado. Atenção particular será dada ao risco de
hipercalemia, freqüente após a queda dos níveis de teofilina.
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Em caso de hipotensão, aportar tratamento de suporte, com fluidoterapia
endovenosa, posição de Trendelemburg e drogas vasopressoras.
Os benzodiazepínicos são a primeira opção para o tratamento das convulsões. Os
barbitúricos e a fenitoína podem ser utilizados em casos refratários.
As taquiarritmias associadas ao uso de teofilina podem ser tratadas com verapamil
ou esmolol, embora o uso de beta-bloqueadores seja problemático para os pacientes
asmáticos. O emprego de adenosina deve ser considerado.
Não há antídoto específico. A remoção extra-corpórea por hemoperfusão com carvão
ativado está indicada em casos graves. A hemodiálise é menos efetiva.
A letalidade média é estimada em 10% e eleva-se de modo notável nos casos em
que ocorre convulsão, arritmia, insuficiência cardíaca e rabdomiólise. A letalidade
esperada é de 50% nos casos em que um estado de mal epiléptico se instala.
 
IMIDAZOLINAS
As imidazolinas são substâncias utilizadas em medicamentos descongestionantes
tópicos para uso nasal e oftálmico (nafazolina, tetrizolina, oximetazolina,
xilometazolina).
 
São causas comuns de intoxicação em crianças, as quais são mais suscetíveis de
apresentar manifestações clínicas após ingestão de pequenas quantidades, ou
mesmo após a absorção sistêmica quando o produto é de uso tópico.
A clonidina, um anti-hipertensivo de ação central, e a brimonidina, agente
antiglaucoma, também são consideradas imidazolinas. Novos herbicidas
imidazolinônicos, como o imazapir, por exemplo, podem provocar uma síndrome
semelhante à das imidazolinas e o amitraz, que é um agrotóxico acaricida do grupo
das formamidinas, também provoca um quadro clínico muito semelhante.
São agonistas de receptores alfa-2 adrenérgicos centrais e periféricos. Embora o
efeito terapêutico desejado seja o de vasoconstrictor periférico, a ação central é a
responsável pelos efeitos sistêmicos. A estimulação alfa-2 inibe o tônus simpático,
provocando depressão do sistema nervoso central, hipotensão e bradicardia.
Pode ocorrer estimulação de receptores alfa-1 periféricos, levando a uma hipertensão
paradoxal transitória, que se observa no estágio inicial da intoxicação. Além da ação
agonista em receptores alfa-2 adrenérgicos, esses agentes podem ter ação agonista
em receptores imidazólicos, descritos recentemente na literatura. Os efeitos
cardiovasculares mediados pelos dois tipos de receptores são semelhantes, ainda que
a sedação pareça ser menor com substâncias mais específicas para receptores
imidazólicos.
As manifestações clínicas mostram uma depressão do sistema nervoso central
(sonolência, torpor e coma), hipotensão, bradicardia, bradipnéia, hipotermia, miose,
palidez e sudorese. Casos graves podem evoluir com insuficiência respiratória e
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bloqueio atrioventricular. A hipotensão grave evoluindo com isquemia miocárdica é
uma complicação possível, porém rara, assim como o infarto cerebral e a hemorragia
subaracnóide, que são relatados no uso crônico. Uma conjuntivite química e um
edema nasal podem ocorrer como “efeito rebote” e durar alguns dias. Outros efeitos
incluem ataxia, tremores, alucinações e psicose. Geralmente, o início dos sintomas
ocorre dentro da primeira hora após a ingestão, os efeitos máximos entre 6 e 12 h e
a recuperação em 24 h.
 
Análises bioquímicas abarcam a dosagem de eletrólitos, testes de função hepática e
renal, glicemia e gasometria arterial.
O eletrocardiograma é preconizado para monitorizar arritmias.
As análises toxicológicas se fazem por cromatografia em camada delgada e análise
quantitativa para salicilatos e paracetamol, com vistas a detectar possíveis ingestões
ocultas.
Outros exames, tais como tomografia computadorizada de crânio, punção lombar e
cultura de LCR são utilizados para avaliar a alteração de estado mental.
A sintomatologia clínica pode ser similar à síndrome tóxica causada por opiáceos e
opióides, barbitúricos e benzodiazepínicos, entre outras substâncias.
As causas não tóxicas de depressão do sistema nervoso central, incluindo hipóxia,
hipotermia, estado pós-ictal, infecção, trauma e distúrbios eletrolíticos também
geram quadros análogos.
Ele se baseia essencialmente em medidas de controle e suporte.
A descontaminação por lavagem gástrica tem eficácia discutível. Geralmente são
ingeridas quantidades pequenas e a hospitalização ocorre depois de iniciada a
depressão do sistema nervoso central. O uso de carvão ativado em dose única pode
ser útil até a primeira hora pós-ingestão.
Deve-se dar suporte respiratório, hemodinâmico e nutricional; pacientes com apnéia
podem necessitar oxigenoterapia e estimulação tátil repetida.
Em caso de hipertensão, é recomendável que não seja instituído tratamento
específico, pois geralmente a hipotensão profunda sucede ao quadro hipertensivo. Se
a hipertensão for grave, nitroprussiato pode ser útil, pois sua ação anti-hipertensiva
é de curta duração. O uso de fentolamina ou de outros antagonistas alfa
adrenérgicos é desaconselhável, devido à ampla variabilidade de efeitos clínicos
encontrados.
 
A hipotensão deve ser controlada com hidratação parenteral, posição de
Trendelemburg e, se necessário, aminas vasopressoras.
Uma bradicardia importante pode ser tratada com atropina; se persistir, pode-se usar
isoproterenol.
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Nos quadros com hipotermia, deve-seutilizar medidas de aquecimento do paciente e
do ambiente.
Não há antídoto específico. Relatou-se que o uso de naloxona poderia reverter os
efeitos tóxicos das imidazolinas, todavia não foi realizado nenhum estudo clínico
controlado. Pode-se usar em pacientes com depressão respiratória e do nível de
consciência. A dose inicial é de até 2 mg por via endovenosa, que pode ser repetida
mais uma vez, embora geralmente o potencial efeito benéfico seja limitado e
transitório. Apesar de agirem em receptores distintos, tanto a atropina quanto a
naloxona bloqueiam canais iônicos de potássio. Todavia, deve-se ressaltar que esses
medicamentos não impedem, apenas atenuam, a hiperpolarização neuronal
decorrente do efluxo de íons potássio mediada pelos receptores alfa-2 adrenérgicos e
imidazólicos. Portanto, a observação clínica dos pacientes deve prosseguir mesmo
que haja melhora do quadro inicial.
 
SULFATO FERROSO
Os sais de ferro são amplamente usados no tratamento da anemia, como
complemento nutricional no período pré-natal e suplemento vitamínico no uso diário.
É uma das causas mais frequentes de intoxicação na infância devido a sua grande
disponibilidade e ao pouco conhecimento da toxicidade. Diversas formas
farmacêuticas estão disponíveis, com concentrações variadas de diversos sais de
ferro.
A dose letal aguda em animais é de 150 a 200 mg/kg de ferro elementar. A menor
dose letal já relatada em crianças foi de 600 mg. Doses inferiores a 20 mg/kg
geralmente não produzem sintomas de intoxicação; doses de 20 a 40 mg/kg podem
causar episódios auto-limitados de vômitos, dor abdominal e diarreia; a ingestão de
mais de 40 mg geralmente causa manifestações graves, e mais de 60 mg/kg são
potencialmente fatais.
 
A) Ação corrosiva direta na mucosa, com hemorragia, necrose e perfuração, com
perda de líquidos do trato digestivo, o que pode resultar em desidratação grave.
B) Ação sistêmica: a quantidade de ferro absorvida que excede a capacidade de
ligação proteica causa disfunções celulares, resultando em acidose lática e necrose.
O íon ferroso é convertido a íon férrico, sendo liberado hidrogênio livre; o ferro
concentrado na mitocôndria desacopla a fosforilação oxidativa e resulta na formação
de radicais livres e peroxidação lipídica, o que aumenta a acidose metabólica e
contribui para a morte celular.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- 1ª fase: logo após a ingestão – vômitos e diarréia, freqüentemente sanguinolentos;
perdas intensas de fluidos e sangue no trato gastrintestinal podem resultar em
choque, insuficiência renal aguda e óbito.
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- 2ª fase: os pacientes que sobrevivem à primeira fase, passam por um período de
latência de aproximadamente 12 horas, com aparente melhora dos sinais e sintomas.
 
- 3ª fase: súbita piora do quadro com coma, choque, convulsões, acidose
metabólica, alterações da coagulação, falências hepática e renal, seguindo-se a
morte. Pode ocorrer sepse por Yersinia enterocolítica.
 
- 4ª fase: superada a fase anterior, observam-se sinais de cicatrização das lesões do
trato gastrintestinal, podendo ocorrer estenose pilórica e obstrução intestinal.
 
EXAMES COMPLEMENTARES
 
Os exames revelam, frequentemente, os seguintes sinais:
- Contagem de leucócitos no sangue periférico, acima de 15000 células por mm3;
- Glicemia, acima de 150 mg/dL;
- Raio-X simples de abdômen: imagens radiopacas de comprimidos sugerem a
ingestão de ferro.
Se esses exames resultarem normais, não houver vômitos espontâneos e diarréia, a
intoxicação grave será pouco provável.
- Dosagem de ferro no soro (nível sérico - NS):
o NS < 450 mg/dL – sintomas gastrintestinais, decorrentes de ação local;
o NS = 450-500 mg/dL – possível ocorrência de manifestações sistêmicas;
o NS = 800-1000 mg/dL – intoxicação grave.
 
Observações
- Determinar o NS a cada 4-6 horas e repetir a dosagem após 8-12 horas da
exposição em casos de suspeita de ingestão de formas farmacêuticas de liberação
lenta (retard).
- A capacidade total de ligação do ferro não é confiável nos casos de intoxicação
aguda, e não deve ser usada para estimar os níveis de ferro livre.
Outras análises laboratoriais: contagem de eritrócitos, dosagem de eletrólitos, uréia,
creatinina, testes de função hepática e de coagulação sangüínea.
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Poderão ser observados em casa os pacientes que tenham ingerido pequenas doses
(até 20 mg/kg) ou doses moderadas (20-40 mg/kg), a condição de permanecerem
assintomáticos ou com sintomas gastrintestinais leves e auto-limitados, por um
período de seis horas. Aqueles que tiverem ingerido grandes quantidades deverão
ser hospitalizados e rapidamente tratados, da seguinte forma:
1) Emergência e medidas de suporte
 
- Manutenção das funções vitais: cardio-vascular e respiratória;
- Desidratação: reposição de fluidos e eletrólitos por via parenteral;
- Acidose metabólica: bicarbonato de sódio endovenoso;
- Hipotensão grave e choque: posição de Trendelemburg, fluidos endovenosos e, se
necessário, aminas vasoativas;
- Crises epilépticas: anticonvulsivos usuais;
- Coma: controle geral das condições vitais e suporte nutricional.
 
2) Descontaminação gastrintestinal
- Indução de vômitos: não é recomendada.
- Lavagem gástrica: pode ser útil nos casos de formas líquidas ou mastigáveis; não é
eficaz nos casos de ingestão de comprimidos, drágeas ou cápsulas inteiras.
Observações: Não utilizar soluções que contenham fosfato, pois podem causar
graves hiperfosfatemia, hipernatremia e hipocalcemia. O uso da lavagem gástrica
com bicarbonato não tem eficácia comprovada e com deferoxamina pode aumentar a
absorção do ferro.
 
3) Carvão ativado: não é recomendado, pois não adsorve o ferro; utilizar apenas se
houver ingestão concomitante de doses tóxicas de outras substâncias que possam
ser adsorvidas pelo carvão ativado.
 
4) Irrigação intestinal: é muito eficaz na ingestão de comprimidos e pode ser
considerada como método de escolha para descontaminação gastrintestinal após
ingestão de grandes quantidades dessa forma farmacêutica. Há relato de eficácia
com a sua utilização de forma repetida, por cinco dias.
 
5) Remoção extracorpórea
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- Hemodiálise: não é eficaz na remoção do ferro, mas pode ser útil na eliminação de
complexos solúveis com deferoxamina;
- Exsangüíneotransfusão: é de eficácia questionável.
 
6) Antídoto (deferoxamina – Desferal®): é um quelante do ferro que forma sais
solúveis do metal permitindo sua excreção pelos rins. A eliminação desses sais torna
a urina avermelhada ou da cor de vinho tinto, aspecto que serve como indicador da
eficácia do antídoto. Tem indicação em pacientes gravemente enfermos (acidose
grave, choque) ou com NS > 500 µg/dL.
 
Modo de administração:
- Intravenosa: 10-15 mg/kg/h em infusão contínua; pode causar hipotensão se
administrada em rápida velocidade, in bolus. A dose máxima diária recomendada é
de 6g; doses maiores, algumas vezes bem toleradas, são úteis em casos de ingestão
de quantidades muito altas de ferro.
- Intramuscular: pode ser feita como uma dose-teste em suspeitas de intoxicação,
enquanto se aguarda a dosagem sérica do ferro - 50 mg/kg de peso corpóreo, no
máximo 1g. Esta via não é recomendada para tratamento.
 
Mesmo tratados adequadamente, os pacientes podem evoluir com seqüelas de lesão
do trato gastrintestinal, síndrome do desconforto respiratório (SARA) e quadro de
sepse por Yersinia enterocolítica.
 
Medidas e prevenção
Os medicamentos devem ficar em locais fechados e longe do alcance das crianças.
Não deixe medicamentos em “mesinha de cabeceira” ou em gavetas de armáriosbaixos;
Não dê vidros contendo remédios para uma criança brincar;
Evite tomar remédios na frente de crianças. Elas poderão imitar você;
Não pratique a auto-medicação e não use medicamento orientado por leigos,
vizinhos, parentes, amigos ou balconistas de farmácias;
Quando der medicamento a uma criança, diga que é remédio. Não use remédios
como “bala” ou “doce”;
Ensine as crianças a tomarem medicamentos somente quando forem consultadas por
médico e quando você ou o responsável der;
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Nunca deixe comprimidos ou drogas soltas. Se cair no chão, procure até encontrar.
Crianças pequenas colocam tudo que encontram na boca;
Mantenha os produtos nos seus vidros originais. Não use frascos vazios de um
medicamento para guardar outro, pois você poderá esquecer deste fato e utilizá-lo
de forma errada;
Nunca dê ou tome remédio no escuro ou se estiver sonolento. Acenda a luz para
evitar trocas perigosas. Se usar óculos, esteja com eles ao manipular ou usar um
medicamento;
No momento da administração, confira a dose. Use o medidor para os remédios
líquido.
 
Cuidados da hora da compra
Somente compre um remédio que seja prescrito por médico.
Verifique se o nome do produto comprado corresponde ao nome do produto receitado
pelo médico.
Cada prescrição é individual e tem considerações diferentes para cada caso.
Jamais aceite ou compre um medicamento por sugestão de parentes, amigos ou
vizinhos.
Só compre medicamentos em farmácias e drogarias, de preferência onde você já
conhece. Nunca compre medicamentos em feiras ou camelôs, sob a forma de
“garrafadas”.
Cuidado com medicamentos em promoção ou liquidação. Verifique o prazo de
validade, as características da embalagem e o aspecto do produto.
Observe o prazo de validade e nunca aceite medicamentos com data vencida.
Nunca aceite substituições da receita sem a autorização do médico.
Não compre medicamentos com embalagens ou frascos amassados, tampas violadas,
com vazamentos ou alteração de cor.
 
Cuidados depois que o tratamento terminou
Se você acha que o medicamento ainda pode ter alguma utilidade num futuro
próximo, tampe-o muito bem, no seu frasco original, em armário trancado à chave.
Se o médico recomendar seu uso novamente, antes de usá-lo, verifique a data de
validade.
Não guarde restos de medicamentos, principalmente antibióticos que têm um curto
prazo de validade depois de aberto. Produtos com aspecto velho ou com rótulo
ilegível devem ser sempre desprezados.
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Medidas preventivas para profissionais de saúde
Ao prescrever a receita, use letra legível e oriente seu paciente quanto ao uso,
possíveis efeitos colaterais, intervalos de dose, etc;
Tenha cautela na indicação da quantidade, especialmente os pediatras;
Oriente a manter medicamentos protegidos da luz, umidade e calor;
Evite a polimedicação. Atente para possíveis interações dos medicamentos com
alimentos, cigarro, álcool e outros medicamentos;
Se possível, evite a prescrição de medicamentos para serem tomados à noite ou de
madrugada, para evitar erros;
Evite acidentes. Informe ao seu paciente se o medicamento prescrito é inadequado
para dirigir ou operar máquinas;
Oriente profissional especializado para os adeptos da fitoterapia e homeopatia;
Oriente descarte correto de remédios, especialmente os com tempo de validade
curto, após abertos.
Abaixo, modelo de formulário para notificação de intoxicação humana - ANVISA.
Abaixo, farmacologia da intoxicação.
Abaixo, material expondo relação de antídos.
 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
OGA, S. Fundamentos de Toxicologia. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2014.
 
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http://ltc-ead.nutes.ufrj.br/toxicologia/mV.im.tric.htm (Acessado em 29/02/2016)
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https://online.unip.br/Arquivo?id=67347.pdf
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http://ltc-ead.nutes.ufrj.br/toxicologia/mV.sulf.htm (Acessado em 29/02/2016)
http://ltc-ead.nutes.ufrj.br/toxicologia/mV.medpre.htm(Acessadoem 29/02/2016)
Exercício 1:
A toxina botulínica é um dos mais potentes venenos conhecidos. Um de seus
sorotipos (tipo A) vem sendo utilizado com sucesso no tratamento de certos
espasmos musculares e de hiperidrose, além de ter uso cosmético, segundo a mídia.
Alguns dos efeitos indesejados da aplicação local da toxina botulínica são: dificuldade
em falar e engolir (disfagia), secura na boca e garganta, ptose e visão alterada.
Esses sintomas podem ser observados também no botulismo devido à ingestão de
alimentos contaminados com toxina botulínica. No botulismo, os sintomas acima são
acrescidos de fraqueza muscular generalizada, podendo ocorrer paralisia muscular
do tipo flácida, além de retenção urinária e hipotensão sem taquicardia reflexa. Em
relação aos sintomas acima, a toxina botulínica:
A)
Inativa a transmissão sináptica em gânglios simpático e parassimpático, mas não
impede a transmissão na junção neuromuscular esquelética.
B)
Altera a função do sistema nervoso autônomo ao inibir a atividade da colinesterase.
C)
Impede a recaptação de noradrenalina, prevalecendo, conseqüentemente, ações
simpáticas em vários órgãos.
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D)
Impede a transmissão nervosa neuromuscular, mas não altera o sistema
parassimpático, apenas o sistema simpático.
E)
Impede a exocitose de vesículas sinápticas em terminações sinápticas que liberam
acetilcolina na periferia.
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Exercício 2:
Monitorização terapêutica associa-se à determinação de níveis plasmáticos do
fármaco. Não são todos os fármacos que demandam o controle terapêutico. Abaixo,
expressam-se classes de fármacos e fármacos específicos que, quando o paciente se
expõe a eles, precisam ser monitorados. Das alternativas expostas abaixo, assinale a
que está incorretamente associada à monitorização terapêutico.
A)
Necessitam de controle terapêutico fármacos com baixo índice terapêutico.
B)
Fármacos com baixo índice terapêutico apresentam concentração plasmática efetiva
distante do nível plasmático tóxico.
C)
Fármaco no nível plasmático efetivo não tem ação terapêutica.
D)
O lítio é um exemplo de ármaco de baixo índice terapêutico.
E)
Digitálicos e salicilatos (no tratamento da artrite reumatoide juvenil) são fármacos
de baixo índice terapêutico.
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Exercício 3:
O Carbolitium® (carbonato de lítio) é indicado no tratamento de episódios maníacos
nos transtornos bipolares;