Comprometimento cardíaco na amiloidose sistêmica

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE 
CENTRO DE FORMAÇÃO DE PROFESSORES 
UNIDADE ACADÊMICA DE CIÊNCIAS DA VIDA 
CURSO DE MEDICINA 
MÓDULO: SISTEMA CARDIOVASCULAR, HEMATOPOIÉTICO E LINFÁTICO
ORIENTADORA: PROFª DRA. VERUSCKA PEDROSA BARRETO
 CASO CLÍNICO:
COMPROMETIMENTO CARDÍACO NA AMILOIDOSE SISTÊMICA
Ana Stela de Andrade Parente
Francisco Filipy Fernandes Rocha
Lara Bianca Soares Brandão
Pedro Italo Marques Nogueira
Introdução
O que é Amiloidose?
● Proteínas formadas de forma incorreta (alterando sua 
estrutura), por motivos genéticos ou influências do ambiente 
onde ela se encontra, como inflamações: proteínas amiloides.
● Função impossibilitada e, em alguns casos, não são degradadas e 
se acumulam, desencadeando a doença amiloidose.
● Diagnóstico, após a suspeita, é simples, mas devido à grande 
quantidade e variedade de sintomas que podem se apresentar, 
nem sempre a suspeita aparece de imediato.
Amiloidose 
Cardíaca Cardiomiopatia restritiva ICC
Alterações 
sistêmicas
Evolução da 
doença e Morte
EVOLUÇÃO DO CASO 
Discussão
Apresentação do caso
● Paciente do sexo masculino, 42 anos, o qual deu entrada 
apresentando tosse seca recorrente, no mês de agosto de 1995.
● Busca por sintomas:
● Estudo radiológico de tórax discreta cardiomegalia à 
custa das cavidades direitas;
● Pesquisas de escarro e teste Mantoux resultados 
negativos. 
A) Radiografia do tórax evidenciando cardiomegalia à custa das cavidades direitas.
● Abril de 1996: desenvolvimento de outros quadros 
○ Dispnéia progressiva, seguida de ortopnéia (agravamento da sensação de 
dispnéia com adoção da posição horizontal); 
○ Presença edema de membros inferiores e ascite (acúmulo de fluidos na 
membrana que envolve os órgãos abdominais, o peritônio);
○ Permanência da tosse seca e perda de 60 kg no período de seis meses.
● Resultados do exame físico
○ Debilitado, em emagrecimento, com intensa palidez cutânea e acianótico;
○ Presença de icterícia +/4+ (indicando deposição de bilirrubina, forte indício de 
problemas hepáticos);
○ Estase jugular turgência da veia jugular causada por esvaziamento 
ineficiente, importante sinal de disfunção cardíaca. 
● Pulmões apresentavam estertores crepitantes sons descontínuos, de forma 
curta e explosiva, usualmente associada com desordens cardiopulmonares;
● Também foi detectado ictus cordis (maior dilatação) no 4º espaço intercostal 
esquerdo;
● Ausculta cardíaca demonstrou ritmo regular em dois tempos, sem sopro ou atritos; 
● Palpação abdominal revelou fígado palpável a 3cm da reborda costal direita, 
doloroso e com superfície lisa;
● O edema do membro inferior apresentava índice +++/4+, com aparência mole e fria. 
Também se encontrava indolor.
 
● Telerradiografia de tórax indicou acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural 
(derrame pleural bilateral), e uma quantidade excessiva de fluido pode 
descompensar a ventilação por limitar a expansão dos pulmões;
● Eletrocardiograma revelou um hemibloqueio anterior esquerdo, alterações difusas 
da repolarização ventricular, além da baixa voltagem do complexo QRS.
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TE
SE
S
CARDIOMIOPATIA 
RESTRITIVA
PERICARDITE 
RESTRITIVA
Restrição ao 
enchimento, com 
volume diastólico
reduzido
Espessamento da 
parede ventricular
Decorrente do 
espessamento do 
pericárdio
Restrição do 
enchimento 
diastólico do coração
e evolução para a 
diminuição do débito 
cardíaco
● Ecodopplercardiográfico quadro compatível com cardiomiopatia 
hipertrófica ou restritiva do tipo infiltrativa;
● Decorrente disso, algumas complicações são apresentadas, tais como granulações 
ao nível de ventrículo direito e hipocinesia importante;
● Exames complementares laboratoriais se mantiveram normais (VHS, 
mucoproteínas, ácido indolacético, glicemia, ureia e creatinina, fosfatase alcalina, 
hemograma, gasometria arterial e imunofluorescência para moléstia de Chagas). 
● Foi revelado apenas discreta alteração da função hepática e hipoproteinemia 
leve.
● Suspeita de amiloidose realizou-se biópsia retal, que foi normal, e biópsia 
transparieto-hepática por punção que revelou infiltrado amiloide ao redor de 
pequenos vasos sanguíneos no parênquima hepático;
● Houve também confirmação do diagnóstico de cardiomiopatia restritiva e 
amiloidose cardíaca (sistêmica);
● Seguiu-se com a investigação para averiguar se essa amiloidose seria primária ou 
secundária.
Amiloidose
Amiloidose primária
● Definição: É primária quando é hereditária ou está concomitante 
a várias situações clínicas.
● Principais locais de acúmulo: Coração, pulmões, pele, língua, 
glândula tireoide, intestinos, fígado, rins e vasos sanguíneos.
Amiloidose primária
● O que ocorre?
○ Decorre de um descontrole da resposta imunológica e pode estar 
associada a quantidades elevadas de plasmócitos aumentando a 
produção de amilóide tipo B.
● Consequências:
○ Insuficiência cardíaca, dificuldade de respiração, língua grossa, 
glândula tireóide hipoativa, insuficiência hepática, insuficiência 
renal.
Amiloidose secundária
● Definição: Ocorre principalmente associada às neoplasias, 
doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas. 
● Principais locais de acúmulo: Fígado, baço, rins, adrenal, 
pâncreas e linfonodos.
● O que ocorre?
○ Exaustão do sistema imunológico, resultado de superestimulação.
● Pode estar associada a: 
○ Doenças crônicas, como lepra, sífilis, artrite reumatóide, 
carcinomas e sarcomas, quando o amilóide que predomina é o do 
tipo A e C.
Alterações histológicas
● Depósito extracelular de substância constituída principalmente 
por proteínas do tipo amilóide;
● Cardiomiopatia restritiva por deposição;
● Utilizando métodos específicos de coloração como vermelho 
congo e HE, é possível demonstrar caráter fibrilar, 
características estruturais e modo de disposição nos tecidos da 
proteína amilóide.
Lâmina de coração.
Coloração HE.
Lâmina de coração com depósito de 
amilóide.
Coloração vermelho congo.
CARDÍACA
HEPÁTICA
Origem da Proteína Amilóide
Origem da Proteína Amilóide
A infiltração amilóide cardíaca pode ter como possíveis origens:
● Como parte da amiloidose sistêmica primária ou associada ao 
mieloma múltiplo → amilóide AL;
● Como parte de amiloidose sistêmica secundária, associada a 
doenças crônicas inflamatórias → amilóide AA;
● Como manifestação de uma doença hereditária autossômica 
dominante → amilóide AF;
● Como fenômeno localizado no paciente idoso → amilóide SSA.
Origem da Proteína Amilóide
É provável que a proteína amiloide de depósito, no paciente em 
questão, seja do tipo AL.
Origem e Anatomia do Coração
Origem do Coração
● O coração começa a se originar por volta da terceira semana do 
desenvolvimento embrionário;
● Seu primórdio é formado a partir do mesoderma esplâncnico;
● Surge no mesoderma cardiogênico os cordões angioblásticos.
Desenvolvimento inicial do coração. A, Desenho da vista dorsal de um embrião (cerca de 18 dias). B, Corte transversal de 
um embrião demonstrando os cordões angioblásticos no mesoderma cardiogênico e suas relações com o celoma 
pericárdico. C, Corte longitudinal do embrião ilustrando as relações dos cordões angioblásticos com a membrana 
bucofaríngea, o celoma pericárdico e o septo transverso.
Origem do Coração
● Cordões angioblásticos originam coração tubular;
● O coração tubular se curva e dobra sobre si mesmo dando a 
forma anatômica final do coração;
● Concomitante a isso, está ocorrendo o desenvolvimento dos 
vasos sanguíneos;
● O coração começa a apresentar batimentos por volta da 22° a 
23° dia de desenvolvimento embrionário.
A a C, Miocárdio em 
desenvolvimento e a 
fusão dos dois tubos 
cardíacos para formar 
um tubo único. A fusão 
começa na extremidade 
cranial dos tuboscardíacos e se estende 
caudalmente até que 
esteja formado um tubo 
cardíaco único. O 
endotélio do tubo 
cardíaco forma o 
endocárdio do coração. 
Como o coração se 
alonga, ele forma 
segmentos regionais e 
se dobra sobre si 
mesmo, dando origem a 
um coração em forma de 
S (D e E).
Origem Histológica dos Tecidos do Coração
● O coração primitivo é composto por:
○ Tubo endotelial ➞ endocárdio;
○ Tubo muscular (miocárdio primitivo) ➞ parede muscular do 
coração ➞ local de maior deposição da proteína amilóide;
○ Tecido conjuntivo gelatinoso (geléia cardíaca);
○ Células mesoteliais ➞ epicárdio.
● OBS.: no processo de diferenciação celular podem ocorrer mutações e 
erros genéticos associados ao desenvolvimento da amiloidose cardíaca.
● Ex.: Amiloidose primária associada à alterações das células plasmáticas. 
Anatomia do Coração
● O coração está localizado na caixa torácica (deslocado à 
esquerda), região do mediastino médio;
● Tamanho mais ou menos equivalente ao da mão fechada do 
indivíduo;
● É uma bomba dupla, autoajustável, de sucção e pressão;
● As partes trabalham em conjunto para garantir a circulação do 
sangue por todo o organismo;
Anatomia do Coração
● Lado direito do coração recebe sangue venoso do corpo pelas 
VCS e VCI e bombeia através do tronco e artérias pulmonares 
para ser oxigenado nos pulmões;
● Lado esquerdo do coração recebe sangue arterial dos pulmões 
através das veias pulmonares e o bombeia para a aorta, de onde 
é distribuído para o corpo.
Subdivisões e níveis do mediastino. As subdivisões do mediastino são mostradas como se a pessoa estivesse em decúbito 
dorsal. O nível das vísceras em relação as subdivisões definidas pelos pontos de referência na caixa torácica depende da 
posição do indivíduo porque os tecidos moles do mediastino pendem com a força da gravidade. 
Anatomia do Coração
● O coração é um órgão muscular oco;
● Subdividido por um esqueleto fibroso em 4 câmaras: 
○ Átrios direito e esquerdo (superiores);
○ Ventrículos direito e esquerdo (inferiores). 
● Os átrios são câmaras de recepção que bombeiam sangue para 
os ventrículos, as câmaras de ejeção;
● As ações sincrônicas das duas bombas AV cardíacas constituem 
o ciclo cardíaco.
Ciclo cardíaco. O ciclo 
cardíaco descreve a 
movimentação completa 
do coração ou os 
batimentos cardíacos e 
inclui o período que vai do 
início de um batimento 
cardíaco até o início do 
próximo. O ciclo consiste 
em diástole (relaxamento 
e enchimento ventricular) 
e sístole (contração e 
esvaziamento ventricular). 
O coração direito (lado 
azul) é a bomba do circuito 
pulmonar; o coração 
esquerdo (lado vermelho) 
é a bomba do circuito 
sistêmico.
Alterações Patológicas Cardíacas
Alterações Patológicas Cardíacas
● Possíveis alterações causadas pelo depósito amiloide no 
coração:
○ Distúrbio da condução cardíaca, cardiomiopatia restritiva, baixo 
débito cardíaco e comprometimentos atriais isolados.
● Na doença, o coração pode estar aumentado e firme;
○ No caso relatado, por meio de uma telerradiografia de tórax, o 
paciente tinha área cardíaca discretamente aumentada. 
Alterações Patológicas Cardíacas
● Quando os depósitos são subendocárdicos, o sistema de 
condução pode ser danificado, resultando em anormalidades 
eletrocardiográficas;
○ No caso do paciente, um exame de eletrocardiograma revelou 
hemibloqueio anterior esquerdo, alterações difusas da 
repolarização ventricular, áreas inativas ântero-septal e lateral 
alta, além da baixa voltagem do complexo QRS.
Alterações Patológicas Cardíacas
● Quando há a expansão destes depósitos no miocárdio, causa 
atrofia por pressão das fibras do miocárdio e com isso diminui a 
complacência ventricular;
● As alterações anatômicas decorrentes do acúmulo de amilóide 
na camada subendocárdica e do acúmulo de amilóide entre as 
fibras do miocárdio foram cruciais na realização dos exames 
para se chegar a suspeita clínica da doença do indivíduo no caso;
Alterações Patológicas Cardíacas
● As manifestações de doença restritiva aliadas à baixa voltagem 
do complexo QRS no ECG, e um ecocardiograma que mostrava a 
associação de acentuada hipertrofia de câmaras ventriculares 
com restrição do enchimento diastólico, foram fundamentais 
para reforçar a suspeita.
Fisiopatologia das alterações 
cardíacas a níveis sistêmicos
Cardiomiopatia
Disfunção mecânica e/ou elétrica:
● Hipertrofia ou dilatação ventricular inadequada;
● Podem ser restritas ao coração ou parte de distúrbios 
sistêmicos generalizados;
● Leva à insuficiência cardíaca.
Classificação da cardiomiopatia
● Dilatada: contratilidade deficiente pela dilatação das paredes 
do coração; 
● Hipertrófica: redução da complacência pela hipertrofia das 
células miocárdio; 
● Restritiva: redução da complacência pela invasão de tecido 
cicatricial ou acúmulo de substâncias estranhas no miocárdio e 
endocárdio.
3 principais padrões morfológicos da 
cardiomiopatia. A cardiomiopatia dilatada leva 
principalmente à disfunção sistólica, enquanto 
as cardiomiopatias restritiva e hipertrófica 
resultam em disfunção diastólica. Observe as 
alterações na espessura da parede atrial e/ou 
ventricular. AE, átrio esquerdo; Ao, aorta; VE, 
ventrículo esquerdo.
Cardiomiopatia restritiva
● Diminuição da complacência ventricular pelo enrijecimento das 
paredes;
● Enchimento ventricular deficiente durante a diástole;
● Redução do volume ejetado durante a sístole;
● Insuficiência cardíaca congestiva.
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
● O coração é incapaz de bombear o sangue em uma proporção 
suficiente para atender às demandas metabólicas dos tecidos;
● Frequência de Ejeção (42%) e Débito Cardíaco reduzidos;
● Perfusão tecidual reduzida (palidez cutânea);
● Represamento de sangue no sistema venoso (Edema pulmonar e 
edema periférico (membros inferiores).
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
● ICC esquerda: Acúmulo de sangue na circulação pulmonar, 
estase do sangue nas câmaras esquerdas e perfusão inadequada 
dos tecidos; 
○ Ventrículo esquerdo não consegue expandir-se ➞ aumento na 
pressão de enchimento é transferido de volta à circulação 
pulmonar ➞ edema pulmonar;
○ Pulmões aparentam estar pesados e úmidos (tosse seca, dispneia, 
ortopneia); 
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
● ICC esquerda:
○ Edema: aumento da pressão nos capilares pleurais ➞ derrame 
pleural;
○ FE reduzida ➞ diminuição da perfusão renal ➞ ativação do 
sistema renina-angiotensina ➞ retenção de sal e água ➞ edema;
● ICC direita: edema periférico; exacerbação do sistema 
renina-angiotensina-aldosterona.
Evolução do quadro de ICC
● Diminuição do DC;
● Hipotensão progressiva ➞ Barorreceptores ➞ Centro 
Vasomotor;
● Aumento da FC:
○ O SNAS é ativado para aumentar a FC, compensando a queda 
progressiva da PAS.
Evolução do quadro de ICC
● Aumento da ativação do SNAS: 
○ Hipotensão ortostática ou postural;
○ Diminuição da capacidade dos nervos terminais em captar 
catecolaminas (medida pela diminuição do acúmulo de 
metaiodobenzilguanidina (MIBG) no coração); 
○ Redução das secreções lacrimais e salivares e anidrose.
Evolução do quadro de ICC
Morte do paciente por parada cardiorrespiratória.
Tratamento e Prognóstico
● Paciente foi tratado de maneira convencional para insuficiência cardíaca congestiva 
○ Com digital, que aumenta o inotropismo da fibra muscular cardíaca;
○ Diuréticos e inibidores da enzima conversora de angiotensina, pois, em sua 
maioria, o débito cardíaco desses pacientes é altamente dependente da pressão 
de enchimento.
○ A utilização de terapêutica vasodilatadora teve que ser suspensa 
pela tendência de acentuação da hipotensão arterial sistêmica;
○ O baixo débito cardíaco com hipotensão arterial rebelde ao 
tratamento foi responsável por várias internações, com o paciente 
dando entrada no setor de emergências, em julho de 1996, em 
parada cardiorrespiratória sem reversão às manobras clássicas de 
ressuscitação.
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS● A terapêutica é apenas sintomática, devendo-se evitar, se possível, digitálicos, 
uma vez que alguns estudos têm demonstrado aumento da sensibilidade a esses 
medicamentos;
● Pacientes com grave infiltração amiloide atrioventricular pode perder a 
contribuição atrial e formação de trombo amiloidose cardíaca grave 
necessitam de anticoagulação quando a função atrial estiver comprometida;
● Transplante em amiloidose cardíaca pequena experiência mundial demonstra 
a recidiva da amiloidose no coração transplantado, além de não se tratar a doença 
amilóide em outros órgãos.
Conclusão
Referências
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