AULA 02 - Monitorizacao avancada da VM

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15/12/2021
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MONITORIZAÇÃO AVANÇADA NA 
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Prof. Dr. Daniel Lago Borges
@daniel.lagoborges www.dlagoborges.com.br
AUTO-PEEP
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PEEP
http://droualb.faculty.mjc.edu
Pressão nos alvéolos no final da expiração que é maior que a pressão atmosférica
PEEP
https://medictests.com/units/positive-end-expiratory-pressure-peep
Extrínseca x intrínseca (auto-PEEP)
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AUTO-PEEP
Mughal MM et al. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 72 • NUMBER 9 SEPTEMBER 2005
• Maior resistência à expiração, por 
exemplo, em um paciente com asma 
DPOC
• Grande volume de ar fornecido por 
minuto pelo ventilador
• Curto tempo expiratório
• Uma combinação desses fatores
Ar fica aprisionado 
na auto-PEEP
Na auto-PEEP, os alvéolos 
permanecem inflados no 
final da expiração devido 
à obstrução, de modo que 
a pressão alveolar é 
maior do que a pressão 
atmosférica. Na ausência 
de esforço inspiratório, a 
pressão intrapleural se 
aproxima da pressão 
alveolar.
AUTO-PEEP
Mughal MM et al. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 72 • NUMBER 9 SEPTEMBER 2005
Mecanismos fisiológicos da auto-PEEP
Hiperinsuflação dinâmica com limitação ao 
fluxo expiratório
Hiperinsuflação dinâmica sem limitação ao 
fluxo expiratório
Sem hiperinsuflação dinâmica
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Padrão ventilatório e ajustes do ventilador
Taquipneia
VC elevado
Tins maior que Texp
Pausa inspiratória
Resistência aumentada
TOT pouco calibroso
Problemas no circuito ou válvulas do ventilador
Uso de musculatura expiratória
CONSEQUÊNCIAS
• Aumento do trabalho respiratório
• Piora da troca gasosa
• Comprometimento hemodinâmico
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CONSEQUÊNCIAS DA AUTO-PEEP
Dhand R. Respiratory Care.2005; 50(2):246-61
• Aumento do trabalho respiratório
CONSEQUÊNCIAS DA AUTO-PEEP
Ranieri VM, Dambrosio M, Brienza N. Eur Respir J, 1996, 9, 1283–1292
• Comprometimento hemodinâmico
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IDENTIFICANDO A AUTO-PEEP
Mughal MM et al. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 72 • NUMBER 9 SEPTEMBER 2005; Deranged Physiology. Intrinsic PEEP and positive pressure ventilation, 2021
▪ Ramo expiratório do gráfico de fluxo não atinge o zero antes de um nova inspiração
IDENTIFICANDO A AUTO-PEEP
Iotti GA, Braschi A. Measurements of respiratory mechanics during mechanical ventilation. Hamilton Medical Scientific Library, 1999
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IDENTIFICANDO A AUTO-PEEP
Clinical Experts Group, Hamilton Medical. Measurement of AutoPEEP and total PEEP, 2018. 
IDENTIFICANDO A AUTO-PEEP
Deranged Physiology. Intrinsic PEEP and positive pressure ventilation, 2021
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CORRIGINDO A AUTO-PEEP
Mughal MM et al. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 72 • NUMBER 9 SEPTEMBER 2005
CORRIGINDO A AUTO-PEEP
Mughal MM et al. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 72 • NUMBER 9 SEPTEMBER 2005
(75-85% do nível de auto-PEEP)
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CORRIGINDO A AUTO-PEEP
Mughal MM et al. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 72 • NUMBER 9 SEPTEMBER 2005
A PEEP extrínseca não deve ser aplicada a todos os pacientes
com obstrução ao fluxo aéreo que são ventilados
mecanicamente - apenas aqueles com auto-PEEP, com limitação
de fluxo e compressão dinâmica das vias aéreas
http://maryland.ccproject.com/2015/05/13/finding-the-auto-peep/
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http://maryland.ccproject.com/2015/05/13/finding-the-auto-peep/
STRESS INDEX
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STRESS INDEX
Hess D. RESPIRATORY CARE • OCTOBER 2011 VOL 56 NO 10; Sun XM et al. RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2018 VOL 63 NO 9 
▪ Observação da curva pressão-tempo na ventilação com fluxo constante,
na ausência de esforço muscular, para identificar sinais de mudanças da
complacência
STRESS INDEX
Kallet RH. RESPIRATORY CARE • JUNE 2016 VOL 61 NO 6
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STRESS INDEX
Sun XM et al. RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2018 VOL 63 NO 9 
STRESS INDEX
Grasso S et al. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 176 2007
Não há variação da 
complacência durante a 
insuflação, indicando níveis 
adequados de PEEP e VCCurva linear
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STRESS INDEX
Grasso S et al. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 176 2007
Complacência aumenta 
durante a insuflação, 
indicando recrutamento de 
alvéolos previamente 
colapsados
-Indica possibilidade de aumento da PEEP
Concavidade 
para baixo
STRESS INDEX
Grasso S et al. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 176 2007
Complacência diminui durante 
a insuflação, indicando 
sobredistensão
-Indica possibilidade de redução da PEEP, VC 
ou ambos
Concavidade 
para cima
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Hess D. RESPIRATORY CARE • OCTOBER 2011 VOL 56 NO 10
STRESS INDEX
Facebook – Prof. Ângelo Roncalli
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Facebook – Prof. Ângelo Roncalli
R/I RATIO
Razão recrutamento/insuflação
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R/I RATIO
Chen L. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 201 Number 2 | January 15 2020
▪ Baseia-se na avaliação do percentual de mudança na complacência do
sistema respiratório com o aumento da PEEP em relação à complacência
pulmonar com PEEP baixa
R/I ratio = (VCeA-B – VCeA) x (PplatB – PEEPB) – 1
VCi (PEEPA – PEEPB)
R/I RATIO: passo a passo
Chen L. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 201 Number 2 | January 15 2020
1. Ajuste VC em 6 ml/kg de peso predito no modo VCV
2. Ajuste FR baixa (6-8 ipm), evitando auto-PEEP
3. Ajuste fluxo inspiratório constante com pausa inspiratória (0,2-0,3 s)
4. Ajuste a PEEP em 15 cmH2O e espere alguns ciclos para estabilização da
Pplato e VCe
5. Registre o VCe
6. Reduza a PEEP para 5 cmH2O e registre VCe e Pplato após a redução
abrupta
Obs: caso o valor de valor de AOP seja maior que 5 cmH2O, ajuste a PEEP baixa nesse valor e a alta em
valor 10 cmH2O acima
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https://crec.coemv.ca
R/I RATIO: calculando
https://crec.coemv.ca/
15 400 398
5 818 17
R/I ratio = 0,26
Valores > 0,5 sugerem maior potencial de recrutabilidade
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R/I RATIO: calculando
https://crec.coemv.ca/
15 340 335
5 990 15
R/I ratio = 0,93
Valores > 0,5 sugerem maior potencial de recrutabilidade
R/I RATIO: calculando
https://crec.coemv.ca/
15 340 335
5 990 15
R/I ratio = (VCeA-B – VCeA) x (PplatB – PEEPB) – 1
VCi (PEEPA – PEEPB)
R/I ratio = (990 – 335) x (15 – 5) – 1
340 (15 – 5)
R/I ratio = 655 x 10 – 1
340 10
R/I ratio = (1,93 x 1) – 1 R/I ratio = 1,93 – 1 R/I ratio = 0,93
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Pressão de 
abertura das 
vias aéreas
Pressão de abertura das vias aéreas 
(airway opening pressure - AOP)
Hedestierna G, Chen L, Brochard L. Intensive Care Med (2020) 46:2373–2376 
▪ Limite de pressão a partir do qual as pequenas vias aéreas abrem-se,
permitindo iniciar a insuflação alveolar
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Pressão de abertura das vias aéreas 
(airway opening pressure - AOP)
Hedestierna G, Chen L, Brochard L. Intensive Care Med (2020) 46:2373–2376 
AOP: passo a passo
https://rtmaven.com/
1. Defina o modo SIMV-VCV
2. Ajuste FR em 5 ipm
3. Defina VC em 6 ml/kg de peso predito
4. Ajuste tempo inspiratório para alcançar fluxo inspiratório de 5 L/min
5. Ajuste a PEEP em 0 ou 5 cmH2O
6. Espero um ciclo respiratório e grave a tela
7. Identifique o valor de pressão no ponto de inflexão
Obs: nesse ponto, a complacência calculada representa apenas o circuito do ventilador (entre 2,2 e 2,7
ml/cmH2O)
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https://crec.coemv.ca
Razão
ventilatória
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Sinha P et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 199 Number 3 | February 1 2019
▪ Boa correlação com VD/VT (fração de espaço morto) na SDRA
▪ Valores mais altos estão associados a maior risco de resultados adversos
Razão ventilatória = [(FR x VC) x PaCO2]
(peso preditox 37,5 x 100)
Razão ventilatória > 2 = aumento do espaço morto
Razão ventilatória
Razão ventilatória
https://rtmaven.com/#ventratio
M 161 7.5 65
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Razão ventilatória
https://rtmaven.com/#ventratio
M 161 4 65
Razão ventilatória
https://rtmaven.com/#ventratio
M 161 7.5 65
Razão ventilatória = [(FR x VC) x PaCO2]
(peso predito x 37,5 x 100)
Razão ventilatória = (7500 x 65)
(58 x 37,5 x 100)
Razão ventilatória = 487500
217500
Razão ventilatória = 2,24
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Espaço morto
(fração VD/VT)
Siobal M. RESPIRATORY CARE • OCTOBER 2016 VOL 61 NO 10 
▪ Medida do dióxido de carbono exalado (PETCO2)
Capnometria
Diferença de 2 a 5 mmHg 
é considerada normal
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https://www.youtube.com/watch?v=i6nBLTCMM9Y
Capnometria x capnografia
https://www.youtube.com/watch?v=i6nBLTCMM9Y
Razão VD/VT
VD/VT = PaCO2 – PETCO2
PaCO2
▪ Equação de Enghoff-Bohr
VD/VT > 0,5 = aumento do espaço morto
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http://www.scymed.com/en/smnxpr/prqhd343.htm
Razão VD/VT normal
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http://www.scymed.com/en/smnxpr/prqhd343.htm
Razão VD/VT aumentada
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http://www.scymed.com/en/smnxpr/prqhd343.htm
Razão VD/VT
35
60
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VD/VT = PaCO2 – PETCO2
PaCO2
VD/VT = 80 – 35
80
VD/VT = 45
80
VD/VT = 0,56
https://crashingpatient.com/intensive-care/four-important-equations.htm/
Fatores que determinam a PaCO2
PaCO2 = VCO2
VA
▪ VCO2 = taxa de produção de CO2
▪ VA = ventilação alveolar = [FR x (VC – VD)]
Anatômico (2,2 ml/kg)
Alveolar
▪ Sobredistensão pulmonar
▪ Auto-PEEP
▪ Hipoventilação
▪ Estados hipermetabólicos
▪ Espaço morto instrumental
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https://coemv.ca/relations-between-dead-space-respiratory-rate-tidal-volume-and-alveolar-ventilation-impact-of-protective-ventilation-settings-and-impact-of-instrumental-dead-space-part-2/
Espaço morto instrumental
https://www.ventilacaomecanicafacil.com.br/2020/10/30/o-que-e-a-espaco-morto-instrumental/
Espaço morto instrumental
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https://www.ventilacaomecanicafacil.com.br/2020/10/30/o-que-e-a-espaco-morto-instrumental/
Espaço morto instrumental
https://www.ventilacaomecanicafacil.com.br/2020/10/30/o-que-e-a-espaco-morto-instrumental/
Espaço morto instrumental
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https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/respiratory-system/Chapter%20554/interpreting-shape-pressure-volume-loop
Sobredistensão
P0.1
Pressão de oclusão nos
primeiros 100 ms da 
inspiração
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Telias I et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 201 Number 9 | May 1 2020
P 0.1
▪ Pressão gerada nas vias aéreas durante os primeiros 100 ms do esforço inspiratório,
realizado contra uma via aérea ocluída, ou seja, uma pausa expiratória
https://coemv.ca/airway-occlusion-pressure-p0-1/
P 0.1
▪Auxilia na detecção de drive
respiratório excessivo (> 3,5 cmH2O)
ou baixo (< 1,0 cmH2O) e esforço
inspiratório
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Telias I. Intensive Care Med. 2018;44:1532–5. 
P 0.1: esforço excessivo
Telias I. Intensive Care Med. 2018;44:1532–5. 
P 0.1: esforço baixo
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https://coemv.ca/airway-occlusion-pressure-p0-1/
P 0.1: como medir
P0.1 = (6,3 + 4,6 + 7,2)/3
P0.1 = 18,1/3
P0.1 = 6,03 cmH2O
P 0.1: como medir
P0.1 = (1,7 + 0,8 + 1,5)/3
P0.1 = 4/3
P0.1 = 1,33 cmH2O
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https://coemv.ca/airway-occlusion-pressure-p0-1/
P 0.1: mensuração contínua
https://coemv.ca/airway-occlusion-pressure-p0-1/
P 0.1: mensuração intermitente
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https://coemv.ca/airway-occlusion-pressure-p0-1/
P 0.1 x auto-PEEP
ΔPocc, Pmus e 
ΔPL,dyn
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Bertoni et al. Critical Care (2019) 23:346
Delta Pocc (ΔPocc)
▪ Deflexão da pressão das vias aéreas gerada pelo esforço inspiratório do paciente contra as vias
aéreas ocluída
▪ Correlacionada com a pressão gerada pelos músculos respiratórios durante respirações assistidas
mecanicamente
▪ Meio não invasivo de detectar o esforço inspiratório excessivo e o estresse pulmonar dinâmico
Bertoni et al. Critical Care (2019) 23:346
Delta Pocc (ΔPocc)
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Dianti J et al. Intensive Care Med (2020) 46:2338–2341
Manobra de oclusão
Bertoni et al. Critical Care (2019) 23:346. Dianti J et al. Intensive Care Med (2020) 46:2338–2341
Pressão muscular (Pmus)
Pmus = -3/4 x ΔPocc
ou
Pmus = -0,75 x ΔPocc
Pmus > 15 cmH2O
Esforço muscular excessivo
Risco de miotrauma
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72
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Bertoni et al. Critical Care (2019) 23:346. Dianti J et al. Intensive Care Med (2020) 46:2338–2341
Driving pressure transpulmonar dinâmica (ΔPL,dyn)
ΔPL,dyn = ΔPaw – (2/3 x ΔPocc)
ΔPL,dyn > 20 cmH2O
Estresse pulmonar dinâmico
Risco de lesão pulmonar
Bertoni et al. Critical Care (2019) 23:346. Dianti J et al. Intensive Care Med (2020) 46:2338–2341
Praticando
Pmus = -0,75 x ΔPocc
Pmus = -0,75 x (-8)
Pmus = 6 cmH2O
PEEP
Pins
20
5
0
-3
ΔPocc = - 8
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Bertoni et al. Critical Care (2019) 23:346. Dianti J et al. Intensive Care Med (2020) 46:2338–2341
Praticando
ΔPL,dyn = ΔPaw – (2/3 x ΔPocc)
ΔPL,dyn = 15 – (2/3 x -8)
ΔPL,dyn = 15 – (-5,3)
ΔPL,dyn = 20,3 cmH2O
PEEP
Pins
20
5
0
-3
ΔPocc = - 8
ΔPaw = Pins – PEEP
ΔPaw = 20 – 5
ΔPaw = 15
https://pocc.coemv.ca/
Praticando
PEEP
Pins
20
5
0
-3
ΔPocc = - 8
ΔPaw = Pins – PEEP
ΔPaw = 20 – 5
ΔPaw = 15
20 5 5 -3
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76
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Índice de 
pressão 
muscular (PMI)
Foti G et al. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL. 156 1997. Sajjad H et al. AnnalsATS Volume 15 Number 6| June 2018
Índice de pressão muscular (PMI)
Pins
Pplat
PMI = Pplat - Pins
PMI 2 a 6 cmH2O
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Mezidi M, Guérin C. Intensive Care Med 2019;45(4):557-8
Índice de pressão muscular (PMI)
PMI = Pplat – Pins
PMI = 21,3 – 10,5
PMI = 10,8 cmH2O
Esforço muscular excessivo
Mezidi M, Guérin C. Intensive Care Med 2019;45(4):557-8
Índice de pressão muscular (PMI)
PMI = Pplat – Pins
PMI = 20 – 15
PMI = 5 cmH2O
2015
Esforço muscular normal
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80
15/12/2021
41
Bellani G et al. Intensive Care Med (2019) 45: 97–98
Índice de pressão muscular (PMI)
2221
PMI = Pplat – Pins
PMI = 22 – 21
PMI = 1 cmH2O
Esforço muscular insuficiente
OBRIGADO!!!
@daniel.lagoborges
81
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