TÓPICOS ESPECIAIS EM CIRURGIA GERAL

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TÓPICOS ESPECIAIS EM CIRURGIA 
GERAL 
SEMIOLOGIA DO ABDOME 
INTRODUÇÃO 
ROTEIRO 
* A ordem do roteiro do exame de abdome difere dos exames de tórax e do 
precórdio. Fique atento! 
Para iniciar o exame: Paciente em decúbito dorsal, cabeça apoiada no 
travesseiro, braços estendidos ao longo do corpo, pernas descruzadas. O 
paciente deve estar relaxado. O abdome estará descoberto da linha 
intermamilar até a região púbica. O examinador deve ficar ao lado direito do 
paciente. 
 
TÉCNICA 
 
 
 
 
 
O exame do abdome inicia-se com a inspeção estática. Para isso, é necessário 
que o paciente esteja em decúbito dorsal, pernas esticadas, braços estendidos 
ao lado do corpo. O ventre será despido do apêndice xifoide ao púbis, de 
forma que as fossas ilíacas e a região inguinal estejam visíveis. Lembramos 
ainda que o paciente sempre deve ser examinado pelo seu lado direito (a 
exceção de algumas manobras)! 
OBSERVAÇÕES 
 
Preste muita atenção nos detalhes da técnica. Muitas bancas (principalmente 
as mais velhas...) gostam de retirar pontos do seu exame físico se esses 
pequenos passos forem ignorados! 
Para localizar as estruturas no abdome, podemos dividi-lo didaticamente em 
2 maneiras: 
- A primeira é uma divisão prática, sem enfoque anatômico. Ao traçarmos 
uma linha vertical e uma horizontal pela cicatriz umbilical, podemos 
dividi-lo em 4 quadrantes: superior direito, superior esquerdo, inferior 
direito e inferior esquerdo. 
- Podemos dividir o abdome de forma mais detalhada, de forma que se 
obtenham regiões com melhor definição anatômica. Para isso utilizaremos 
4 linhas (2 linhas verticais e 2 horizontais) para definir 9 regiões. As linhas 
verticais são as linhas hemiclaviculares, que partem da metade da 
clavícula, cruzam o mamilo e se prolongam atém metade do ligamento 
inguinal. A primeira linha horizontal é traçada justamente entre os pontos 
em que as linhas hemiclaviculares cruzam com o rebordo costal. A 
segunda será traçada entre as espinhas ilíacas anterossuperiores, 
finalizando a divisão. As regiões obtidas são os hipocôndrios (direito e 
esquerdo), os flancos (direito e esquerdo), as fossas ilíacas (direita e 
esquerda), o epigastro, o mesogastro (região umbilical) e o hipogastro 
(região suprapúbica). Veja a FIGURA 1! 
 
Figura 1 - Ilustração das nove regiões abdominais. HD = 
Hipocôndrio direito; HE = Hipocôndrio esquerdo; LD = Região lombar (ou 
flanco) direito; LE = Região Lombar (ou flanco) 
esquerdo; ID = fossa ilíaca direita; IE = Fossa ilíaca esquerda. 
ALTERAÇÕES 
 
Preparado o paciente, o que devemos procurar na ectoscopia dessa área? 
Primeiramente, observamos alterações grosseiras, como a forma do abdome. 
Existem algumas formas de abdome classicamente descritas nos tratados de 
semiologia. As principais são: 
● Atípico – abdome normal, sem alterações! 
● Batráquio - nas ascites pequenas e moderadas, quando o paciente deita, o 
líquido livre no peritônio tende a se acumular nos flancos, promovendo 
proeminências laterais sem que haja grande aumento do diâmetro 
anteroposterior. Segundo alguns semiotas, esse aspecto lembra um sapo 
quando virado de barriga para cima (do grego bátrakhos = sapo). Quanta 
imaginação! 
 
Figura 2 
● Globoso – ao contrário do abdome em batráquio, ele é difusamente 
aumentado. É comumente encontrado em pessoas com obesidade central 
proeminente (ex.: sind. metabólica, sind. de Cushing) e nas grandes 
ascites. 
 
Figura 3 
● Em avental - é clássico dos grandes obesos. O tecido adiposo torna-se tão 
abundante que uma prega de tecido passa a encobrir genitália externa do 
paciente. 
● Gravídico – dispensa apresentações. É comum observarmos nesses a 
hiperpigmentação da linha alba e o surgimento de estrias. 
● Escavado – Achado comum nos pacientes desnutridos graves e com 
síndrome consumptiva. 
 
Figura 4 
Após a análise grosseira do abdome, devemos buscar ativamente: 
Cicatrizes – Através do estudo de cicatrizes de incisões prévias podemos 
imaginar a que tipo de cirurgia o paciente foi submetido. A presença das 
mesmas pode ainda sugerir de bridas nos casos de obstrução intestinal. 
Massas visíveis – As massas abdominais, por vezes, são facilmente 
visualizadas. Como possuem uma etiologia variada, sua propedêutica será 
descrita ao longo do capítulo. 
Circulação colateral – A visualização de circulação colateral na parede 
abdominal sugere sempre um estado patológico. As principais causas são as 
síndromes de obstrução das veias cavas e a hipertensão porta. 
SAIBA MAIS 
As três síndromes de circulação colateral mais comuns possuem um quadro 
bem distinto e são facilmente diferenciadas ao exame físico. 
Síndrome de veia cava superior – Ocorre quando há compressão ou 
trombose da veia. Manifesta-se com turgência jugular bilateral não pulsátil, 
cianose e edema de face, pescoço e tronco além da circulação colateral que 
possui sentido de cima para baixo. 
Síndrome da veia cava inferior - Também é causada por compressão ou 
obstrução da veia. Aqui, os principais achados são o edema de membros 
inferiores e a circulação colateral predominante na parte inferior do abdome, 
com sentido de baixo para cima. 
Síndrome de hipertensão porta – Devido ao grande aumento de pressão 
na veia porta, seja por alterações hepáticas, trombose ou fístulas, o sangue 
drenado por essa via tenderá a circular por áreas com menor resistência, as 
anastomoses porto-cava. Dessa forma, além dos achados clássicos dessa 
síndrome, como a ascite e a esplenomegalia, encontraremos circulação 
colateral evidente nos seguintes sítios anastomóticos: Esôfago (varizes 
esofagianas), Plexo venoso anal (hemorroidas) e região periumbilical 
(circulação colateral secundária à recanalização da veia umbilical). Por 
vezes, essa circulação adquire um aspecto concêntrico característico, 
conhecido como “cabeça de medusa” (caput medusae). 
Movimentos peristálticos – Tanto o peristaltismo fisiológico quanto o 
patológico podem ser perceptíveis a um olhar atento. Movimentos lentos e de 
grande amplitude (“preguiçosos”) sugerem obstrução. A topografia e a 
direção dos movimentos nos auxiliarão a identificar o órgão acometido. 
Como a peristalse é efêmera, muitas vezes é difícil encontrá-la no momento 
do exame. Assim, podemos provocá-la para uma melhor avaliação através de 
pequenos piparotes com o dedo ou borrifando éter ou água gelada sobre o 
local. 
Lesões elementares de pele – Algumas lesões de pele manifestam-se 
caracteristicamente no abdome. É caso das estrias comuns (na gravidez e 
grandes ascites), das estrias violáceas (sind. Cushing) e da roséola tífica (febre 
tifoide). 
 
TÉCNICA 
 
A inspeção dinâmica é dedicada a refinar os dados adquiridos na ectoscopia 
e por vezes revelar alterações ainda não percebidas. É essencial na 
propedêutica das massas abdominais e não deve ser esquecida! Ela consiste 
na contração da musculatura da parede e aumento da pressão intra-abdominal. 
Uma maneira eficiente de atingir esse objetivo é pedir que o paciente, em 
decúbito dorsal, levante as duas pernas sem flexionar os joelhos (manobra de 
Smith e Bates). Podemos ainda pedir que paciente se levante sem o auxílio 
dos braços (como se fizesse um “abdominal”) ou mesmo que realize uma 
expiração forçada contra a glote fechada (manobra de Valsalva). 
ALTERAÇÕES 
 
Com que objetivo eu vou realizar a inspeção dinâmica? Nós sabemos que as 
massas da parede abdominal, como lipomas, tumores de parede, hérnias, 
eventrações e diástase dos retos tornam-se mais evidentes durante a 
realização dessas manobras, enquanto que as massas intra-abdominais 
tendem a desaparecer. 
Durante essa parte do exame também observamos atentamente a repercussão 
dos movimentos respiratórios no abdome. Dentro desse contexto, é 
interessante observar o comportamento das massas intra-abdominais. De uma 
forma geral, massas em órgãos peritonizados (ex.: câncer gástrico) tendem a 
ser móveiscom a respiração. Já massas retroperitoniais (hipernefroma, câncer 
de pâncreas) parecem não sofrer alteração. 
2) AUSCULTA 
 
 
TÉCNICA 
 
Você deve estar estranhando essa mudança de ordem! Nos exames da 
tireoide, do tórax e do precórdio a ausculta era sempre a última a ser realizada! 
No entanto, no exame do abdome é fundamental que essa ordem seja 
invertida. Isso se deve ao fato de que o principal achado que procuramos na 
ausculta abdominal, a peristalse, pode ser estimulada pela palpação e pela 
percussão, o que falsearia seu achado ao exame físico. 
Primeiramente, devemos auscultar os quatro quadrantes abdominais em busca 
de peristaltismo. Normalmente encontraremos 1 peristalse para cada 2 ou 3 
incursões respiratórias, cerca de 5 por minuto. 
O achado de peristaltismo aumentado com timbre metálico é compatível com 
peristalse de luta por obstrução intestinal. Peristaltismo aumentado 
isoladamente pode ser encontrado nas gastroenterites e síndromes de 
hipermotilidade intestinal (ex.hipertireoidismo). Para se afirmar que não há 
peristalse (silêncio intestinal / íleo paralítico) devemos auscultar por 3 
minutos cada quadrante. Você deve estar se perguntando: “Quem perde 12 
minutos auscultando o abdome de um paciente?” A resposta é: - Ninguém! É 
por isso que encontramos muitas vezes no prontuário a brilhante saída pela 
tangente: “Não auscultei peristalse”. 
ALTERAÇÕES 
 
Devemos ainda auscultar outras áreas específicas: 
Hipocôndrio direito: Podemos encontrar sopros contínuos por 
neovascularização tumoral (hepatocarcinoma), “Hum” venoso por congestão 
hepática (IVD, pericardite constritiva) e atrito capsular devido a infarto 
hepático. 
Hipocôndrio esquerdo: É possível escutar atrito capsular devido a infarto 
esplênico. O som é bem parecido com atrito hepático ou pleural: rude, 
grosseiro, variando com a respiração. Lembra o “roçar de duas botas de 
couro”. A criatividade dos semiotas parece não ter limites! 
Região periumbilical: Conforme já vimos, nos casos de hipertensão porta 
pode haver recanalização da veia umbilical e formação de uma rede de 
colaterais próxima ao umbigo. Essa rede pode produzir um sopro contínuo à 
ausculta. Esse fenômeno de recanalização costuma ser cobrado nas provas 
práticas pelo seu epônimo, de domínio obrigatório para cirurgiões e clínicos: 
“Síndrome de Cruveillier Baumgarten”. 
Artérias renais, aorta e ilíacas comuns: Podemos encontrar sopros 
sistólicos nessas artérias devido à formação de estenoses ou aneurismas. 
Agora onde eu encontro elas? Para auscultar a aorta devemos traçar uma linha 
paramediana à esquerda, seguindo do umbigo ao gradil costal. As a. renais 
podem ser encontradas no cruzamento de uma linha horizontal que passa pelo 
umbigo com as bordas do reto abdominal. As ilíacas exigem um pouco mais 
de imaginação. A traçarmos uma linha que vai do umbigo a tuberosidade 
anterossuperior do ilíaco, encontramos a artéria quando a linha cruzar com o 
reto abdominal. Para você que “viajou” nos focos de ausculta abdominal, 
observe essa imagem resumida. 
 
Figura 5 
TÉCNICA 
 
A percussão deve ser realizada nas nove zonas do abdome na mesma ordem 
que se procedeu a ausculta. A percussão de vísceras sólidas, como o baço e o 
fígado, produzem sons maciços e a de vísceras ocas, sons timpânicos. 
ALTERAÇÕES 
 
A percussão do hipocôndrio esquerdo será descrita mais detalhadamente 
adiante, no exame do baço. De outro lado, durante a realização da percussão 
da loja hepática a presença de timpanismo ao invés de macicez pode ocorrer 
em duas situações distintas: a primeira seria quando estamos realizando a 
hepatimetria e a flexura direita do cólon encontra-se sobre a superfície 
hepática, o que chamamos de sinal de Chilaiditi; a segunda seria, quando 
estamos diante de um paciente com perfuração de víscera oca 
(pneumoperitônio), em que o ar tende a ocupar as porções 
infradiafragmáticas, gerando timpanismo no nível do fígado (sinal de Jobert). 
Já o contrário também é possível. A obtenção de um som maciço na 
topografia de uma víscera oca indica presença de uma massa, líquido livre ou 
existência de um líquido preenchendo o órgão. É nesse momento do exame 
que devemos realizar a busca dos sinais de ascite. São três os métodos mais 
aceitos: 
Macicez móvel de decúbito – Com o paciente em decúbito dorsal, percute-
se ao longo de uma linha horizontal que passa pelo umbigo do paciente. O 
limite entre a zona timpânica (alças intestinais) e a zona maciça (líquido livre 
na cavidade) é marcado. Pede-se que o paciente assuma o decúbito lateral 
para o lado oposto da percussão. Se zona anteriormente maciça tornar-se 
timpânica, é sinal que há ascite. Não entendeu? Quando há líquido livre na 
cavidade, as alças, cheias de ar, ficam boiando na superfície. Por isso, no 
decúbito dorsal, a percussão da região periumbilical é timpânica e os flancos 
ficam maciços. Contudo, quando trocamos o decúbito, as alças passam a boiar 
no flanco que está para cima, enquanto que o líquido livre ocupa o resto do 
abdome. Dessa maneira, o flanco que estava maciço, passa a emitir um som 
timpânico. 
 
 
Sinal do piparote – Ainda em decúbito dorsal coloca-se a mão espalmada de 
um lado do abdome e procede-se um leve piparote do lado oposto. O objetivo 
é sentir a propagação do mesmo pelo líquido ascítico. Para evitar que o 
piparote progrida pela parede abdominal, é pedido que outro examinador ou 
o próprio paciente coloque a borda cubital da mão comprimindo suavemente 
o ventre na linha média. Apesar de ser um sinal clássico da semiologia, só é 
positivo em grandes ascites, sendo os outros métodos mais eficientes. 
Semicírculos de Skoda – É um método para diferenciar líquido livre na 
cavidade de líquido septado. Com o paciente em decúbito dorsal, percute-se 
todo o abdome a partir de linhas convergentes para o mesmo ponto para 
delimitar os limites entre o timpanismo e a macicez. Se a concavidade for 
voltada para cima estaremos diante de um líquido livre. No caso contrário, 
trata-se de um derrame septado, cisto anexial, bexigoma ou aumento uterino. 
A descrição desse método é feita exclusivamente devido a sua cobrança nas 
provas práticas. Na vida real, utilizamos a macicez móvel de decúbito e a 
ultrassonografia de abdome para esclarecer dúvidas diagnósticas. 
Outros métodos – Existem maneiras mais sensíveis de perceber ascite ao 
exame físico como o toque retal e a pesquisa do sinal da poça (percussão 
abdominal com paciente apoiado com as mãos e joelhos no leito). Na prática, 
solicitamos uma ultrassonografia de abdome para avaliar ascites de pequeno 
volume. 
 
Figura 6 
 
PALPAÇÃO SUPERFICIAL 
TÉCNICA 
 
Para iniciar a palpação, é necessário certificar-se que o paciente encontra-se 
na posição correta (descrita na inspeção) e relaxado. Erros frequentes aqui 
são a realização da palpação do lado errado do leito ou examinar o paciente 
com pernas cruzadas, dobradas ou mãos atrás da cabeça. Você deve procurar 
aquecer suas mãos e sempre indagar ao paciente se ele está sentido algum tipo 
de dor ou desconforto abdominal. Caso a resposta seja positiva, a área referida 
deverá ser a última a ser palpada. Não se esqueça de lavar as mãos antes e 
após o exame! Uma boa relação com o paciente é essencial para a realização 
de uma palpação abdominal correta. A defesa abdominal voluntária (causada 
pela ansiedade, dúvida e medo) pode ser um contraponto à realização do 
exame. 
O primeiro passo a ser realizado é a palpação superficial. Você deslizará sua 
mão dominante espalmada pelo abdome do paciente, de forma suave e sem 
movimentos abruptos. Em cada sítio haverão 2 a 3 flexões na linha das 
articulações metacarpofalangianas de forma que serão realizadas pequenas 
depressões na parede abdominal. Essa técnica nos permite analisar de forma 
grosseira a sensibilidade cutânea, a espessura da parede além de sua 
continuidade e tensão. Ficam evidentes nessapalpação as tumorações 
parietais. Se ainda restarem quaisquer dúvidas sobre uma massa, as manobras 
da inspeção dinâmica podem ser aplicadas nesse momento. 
Entendi, mas existe alguma ordem específica a ser seguida? 
Não existe propriamente um roteiro a ser seguido, contanto que todas as nove 
áreas do abdome sejam examinadas. Uma sugestão interessante é examinar 
em “caracol”, iniciando-se na fossa ilíaca direita e terminando no mesogastro, 
como mostra a figura a seguir: 
 
Figura 7 
PALPAÇÃO PROFUNDA 
TÉCNICA 
 
A seguir, você procederá à palpação profunda, na mesma sequência que 
realizou a superficial. Procure sempre “automatizar” seu exame, com uma 
sequência lógica prédefinida na cabeça, fazendo as alterações necessárias a 
cada caso. Na palpação profunda um pouco mais de pressão é realizada, de 
forma que se vença a resistência da parede abdominal. É importante que toda 
a mão seja utilizada e não somente os dedos. Nessa situação, a palpação pode 
ser bimanual com as mãos sobrepostas (fazendo um ângulo aberto para o 
examinador) ou justapostas (paralelas), de forma que enquanto a mão 
 
 
superior é responsável pela força, a inferior (dominante) ficará encarregada 
de sentir as estruturas. 
ALTERAÇÕES 
 
Nessa parte do exame, alterações intra-abdominais são o foco. Alterações 
intra-abdominais? Como assim? Encare a palpação profunda como o estágio 
final da propedêutica das massas intracavitárias! Nela serão definidas as 
seguintes características: morfologia, mobilidade, sensibilidade, pulsatilidade 
e localização. 
Morfologia: Aqui definiremos a forma e o volume. Você já sabe que massas 
regulares e bem delimitadas e de consistência fibroelástica são sinais de 
benignidade em qualquer massa presente no corpo humano. Da mesma forma, 
estruturas de contorno irregular, de difícil delimitação e consistência pétrea 
possuem uma etiologia maligna provável. 
Mobilidade: Conforme já discutimos, massas com origem em estruturas 
peritonizadas ou subdiafragmática são móveis a respiração (ex.: fígado, baço, 
estômago, omento, jejuno, íleo, cólon transverso) e aquelas que possuem 
origem retroperitonial não (rins, pâncreas, aorta, veia cava inferior). 
Sensibilidade: É realmente importante saber se massa dói? Antigamente 
acreditava-se que massas dolorosas eram sinônimo de doença inflamatória. 
No entanto, tumores com invasão de plexo nervoso podem provocar dores 
muito piores! Dessa maneira, é sempre bom associar esse dado ao tempo de 
evolução da doença e a anamnese para que ele seja mais confiável. 
Pulsatilidade: CUIDADO! Massa pulsátil não é obrigatoriamente um 
aneurisma!!! Em pessoas com pouco tecido adiposo a aorta pode ser 
facilmente palpada, o que acaba induzindo muitos ao erro. Existe alguma 
forma de diferenciar uma aorta normal para uma dilatação aneurismática ao 
exame físico? Sim! Observe o sentido da pulsação. Se ela possuir somente o 
eixo anteroposterior, provavelmente se trata de uma artéria sem doença. Se a 
pulsação se propagar para todos os lados é praticamente certo que estamos 
diante de um aneurisma. A presença de frêmito (manifestação tátil do sopro), 
também é indicativa de doença subjacente. 
Localização: A localização da massa é um dos dados mais importantes (se 
não o mais importante) e por vezes nos permite fazer suposições diretas 
sobre a sua etiologia. Algumas localizações clássicas de massa abdominal: 
● Junção da parte lateral do reto abdominal com o hipocôndrio direito: 
Localização anatômica da vesícula biliar. A palpação de uma estrutura 
fibroelástica bem delimitada nessa localização praticamente não possui 
outro diagnóstico diferencial. Sabemos que uma vesícula indolor palpável 
em um contexto de icterícia sugere a presença de tumor periampular 
(regra de Courvosier-Terrier). Outra causa de vesícula palpável é a 
hidropsia de vesícula. 
● Epigastro: Muitas podem ser as etiologias das massas epigástricas. No 
entanto, a etiologia mais comum e frequentemente negligenciada é a 
presença do lobo esquerdo do fígado. Isso mesmo! É um erro comum 
esquecer que o fígado possui dois lobos e achar uma massa “estranha” no 
epigastro. 
● Nódulo periumbilical: A presença de um nódulo umbilical palpável é 
indicativo de neoplasia intra-abdominal avançada (nódulo de sister Mary-
Joseph). A etiologia desse nódulo nada mais é do que a infiltração 
neoplásica do ligamento umbilical. 
● Hipogastro: Uma massa bem definida em hipogastro em um quadro de 
oligoanúria certamente se trata de um bexigoma! 
 
Figura 8 
PALPAÇÃO 
TÉCNICA 
 
Durante a evolução da semiologia foram descritos diversos processos de 
palpação hepática que receberam, obviamente, epônimos respectivos de seus 
criadores. Apesar da variedade de técnicas, o princípio é basicamente o 
mesmo, variando somente o ato realizado pela mão auxiliar. 
Com o paciente na posição de exame apropriada, pede-se para que ele respire 
profundamente, de preferência pela boca. Com a mão direita espalmada e 
orientada de forma paralela ao rebordo costal você deve iniciar a palpação na 
fossa ilíaca direita em direção ao rebordo, na linha hemiclavicular. Procure 
aprofundar sua mão na parede com borda livre do indicador nos momentos 
de expiração (menor tensão abdominal) e tente sentir se a borda do fígado 
toca sua mão durante a inspiração (momento em que o fígado é empurrado 
para baixo pelo diafragma). O movimento será repetido até que a borda 
hepática seja encontrada, mesmo que seja sob o rebordo costal. 
SAIBA MAIS 
O que fazer com a mão esquerda? 
Você pode optar por simplesmente não utilizá-la, o que caracterizaria uma 
palpação simples. No entanto, é mais comum que se aprendam nas 
enfermarias de clínica médica os métodos bimanuais. Você poderá rechaçar 
o fígado posteriormente com a mão esquerda, empurrando-o dorsalmente na 
sua direção (processo de Chauffard). Caso você execute essa manobra com 
o polegar abduzido, forçando a borda inferior do fígado, você terá uma nova 
manobra com novo epônimo (processo de Glenard)! Outras opções são 
realizar uma pequena pressão sobre o hipocôndrio direito durante a palpação 
 
 
 
(processo de Fleckel) ou juntar a mão esquerda à direita e proceder ao exame 
com a ponta dos dedos (palpação em garra ou processo de Mathieu). Não 
dê bola para os epônimos! Nenhum processo é superior ao outro. Na prática, 
use aquele que você sabe fazer melhor! 
OBSERVAÇÕES 
 
E nos casos das grandes ascites, como palpar o fígado? Devido à grande 
tensão na parede abdominal gerado por ascites tensas, o exame convencional 
fica prejudicado. Nessa situação, podemos tentar realizar a manobra de 
rechaço hepático. Com a mão direita “empurramos” a região subcostal direita 
para baixo. O fígado, lançado para trás, sofrerá um rechaço e voltará à 
superfície, tocando a mão do examinador. Essa manobra é possível devido à 
grande quantidade de líquido livre no peritônio. 
ALTERAÇÕES 
 
Uma vez palpado o fígado, as seguintes características devem ser avaliadas: 
● Borda hepática: A borda do fígado geralmente é fina, “cortante”. Uma 
borda romba sugere congestão hepática. 
● Presença de dor: A palpação hepática pode até induzir desconforto, mas 
geralmente é indolor. A presença de estímulo álgico é compatível com 
distensão da cápsula de Gleasson por congestão, infarto ou invasão 
neoplásica. 
● Consistência: O fígado possui normalmente uma consistência 
fibroelástica. Pode encontrar-se mais amolecido na presença de esteatose 
ou hepatite fulminante. Podemos também observar endurecimento nos 
casos de cirrose, fibrose, amiloidose, etc. A consistência pétrea sugere 
neoplasia maligna primária ou metastática. 
● Superfície e forma: Podemos avaliar se a superfície hepática é lisa ou 
possui nodulações sugestivas de cirrose. Lembramos que a cirrose 
alcoólica é geralmente micronodular (cirrose micronodular de Laennec) 
sendo dificilmente distinguida ao exame físico. Buscamos também apresença de alterações focais da forma que sugiram massas ou abscessos. 
● Quantificar a que distância: Você deve aferir a que distância o fígado é 
palpável do rebordo costal na linha hemiclavicular. Quando palpável 
somente sobre o rebordo, não se esqueça de descrever o achado. 
E a mobilidade? Não é importante? Pense um pouco. O fígado localiza-se 
diretamente embaixo do diafragma. A exceção de uma parada respiratória 
ou paralisia do diafragma, o fígado não terá sua mobilidade afetada! 
Pronto, vamos à hepatimetria? 
Se você não sentiu falta de nada, é provável que tenha cometido um erro bem 
comum! Lembre-se que o fígado tem 2 lobos, e que o lobo esquerdo também 
precisa ser avaliado. A palpação nesse caso é bem parecida. Mudaremos 
somente os pontos de referência. O exame deve ser iniciado a partir da altura 
da cicatriz umbilical e seguir a linha média como guia, até chegar ao 
apêndice xifoide. 
HEPATIMETRIA 
TÉCNICA 
 
Nada mais é do que uma estimativa do comprimento dos lobos hepáticos. Para 
aferir a medida do lobo direito, tomaremos a linha hemiclavicular ipsilateral 
como referência. Como eu descubro onde está a margem superior do fígado? 
Fácil! Você percutirá o tórax ao longo da LHD. Quando o som do 
atimpanismo pulmonar for substituído pela macicez/submacicez hepática 
você terá encontrado o limite superior. E a margem inferior? Aqui existem 
algumas maneiras de defini-la: 
● Encontrá-la da mesma forma que a margem superior. Percutindo-se de 
baixo para cima, ela será delimitada quando o timpanismo das alças 
abdominais for substituído pela macicez/submacicez hepática. 
● Simplesmente palpar a margem inferior do fígado, definindo seguramente 
sua posição. 
● Podemos ainda fazer o mais difícil. Com a ajuda do estetoscópio 
começamos a passar uma caneta ou mesmo o dedo radiadamente a partir 
do esteto. Quando o timbre do som mudar, você provavelmente estará 
sobre o fígado. Você deve estar se perguntando: “Quem descreveu essa 
manobra não tinha o que fazer? Isso cai?” As respostas a suas perguntas: 
Provavelmente não... 
Uma vez delimitadas as margens, é só fazer uso da fita métrica. O lobo direito 
hepático varia normalmente de 8 a 12 cm. A hepatimetria do lobo esquerdo 
também deve ser realizada. Para efeito da mesma, consideramos o apêndice 
xifoide como a margem superior do lobo. 
OBSERVAÇÕES 
 
O estudo da hepatimetria permite o diagnóstico clínico da hepatomegalia. A 
palpação hepática de forma isolada não consegue realizá-lo uma vez que 
delimita somente a margem inferior do órgão. Por exemplo, em um paciente 
com diafragma retificado (DPOC) podemos facilmente palpar seu fígado 
abaixo do rebordo costal sem que o mesmo apresente necessariamente uma 
hepatomegalia. 
ALTERAÇÕES 
- Entram aqui as diversas causas de hepatomegalia: ICC, esteatose, 
neoplasias hepáticas, neoplasias hematológicas, amiloidose, sarcoidose, 
doenças do metabolismo intermediário, sind. de mononucleose, 
esquistossomose, calazar, malária, etc. 
- Uma causa importante de aumento isolado do lobo esquerdo é a 
esquistossomose. 
- Lembramos que a presença de um lobo direito < 7 cm associado a um 
aumento da consistência do lobo esquerdo é um dos poucos sinais 
patognomônicos de cirrose. 
 
 
PERCUSSÃO DO ESPAÇO DE TRAUBE TÉCNICA 
 
 
O espaço de Traube é definido pela área situada no hipocôndrio esquerdo 
entre a 6ª costela, linha axilar anterior e o rebordo costal *. Como essa área 
é geralmente ocupada pela flexura esplênica do cólon e pelo fundo gástrico, 
sua percussão geralmente resulta na produção de sons timpânicos. No 
entanto, se houver crescimento do baço, a percussão dessa área pode se 
mostrar maciça ou submaciça. 
*Algumas bibliografias sugerem que os limites do espaço de Traube são: 5º 
espaço intercostal, linha axilar média e rebordo costal. 
OBSERVAÇÃO 
 
A realização da percussão antes da palpação é importante devido ao seguinte 
fato: antes de se tornar palpável, o baço torna o espaço de Traube maciço. 
Além disso, somente o exame dessa área demonstrou uma sensibilidade e 
especificidade que chegam até 78% e 82% respectivamente. Para você ter 
ideia, essas porcentagens são similares ao diagnóstico de IAM pelo ECG! 
Cabe ainda lembrar que o espaço de Traube não é telefone para estar 
“ocupado” ou escravo para ficar “livre”. Durante sua descrição refira o som 
aferido na percussão. Ex.: “Espaço de Traube timpânico a percussão”. 
SAIBA MAIS 
Existe uma maneira de sensibilizar ainda mais o exame do espaço de 
Traube. Depois de traçarmos uma linha que segue da articulação esterno-
clavicular esquerda até a borda livre da 11ª costela (linha de Piorry) 
dividiremos o espaço referido em duas metades. Somente som aferido da 
metade medial deverá ser levado em consideração no exame físico. Isso se 
deve ao fato de que o baço cresce em direção à fossa ilíaca contralateral, 
ocupando a metade medial do espaço, e deslocando a flexura esplênica do 
cólon lateralmente. Dessa maneira, a metade lateral do espaço de Traube 
pode ter uma percussão timpânica mesmo que haja esplenomegalia! 
PALPAÇÃO 
TÉCNICA 
 
A semelhança com a palpação do fígado, o paciente deverá ser corretamente 
posicionado e instruído a respirar ativamente pela boca. Posicionado ao lado 
direito do leito, o examinador deve exercer uma leve pressão sobre o 
hipocôndrio esquerdo com a mão esquerda enquanto inicia a palpação com 
borda do indicador da mão direita. O exame deve ser iniciado na fossa ilíaca 
direita, já que o baço cresce no sentido da fossa ilíaca contralateral. A mão 
será aprofundada durante a expiração e a borda do órgão pode ser sentida de 
encontro à mão no momento da inspiração. Outra forma de realizar o exame 
é a realização da palpação bimanual (em garra/processo de 
MathieuCardarelli). Para isso, é necessário se colocar do lado oposto do leito 
e seguir a mesma linha de raciocínio. 
OBSERVAÇÕES 
 
Por vezes, a palpação de esplenomegalia não deixa dúvidas, sendo até a 
chanfradura do baço identificada. No entanto, não é raro ficarmos com uma 
grande dúvida após a realização do exame: “Será que palpei mesmo o baço?”. 
Para elucidar essa questão podemos lançar mão da posição de Schuster, uma 
posição intermediária entre o decúbito lateral direito e o decúbito dorsal. Com 
a pelve do paciente em completo decúbito lateral direito (perna direita 
estendida e perna esquerda flexionada sobre a pelve) e cintura escapular e 
decúbito dorsal parcial (braço direito estendido ao longo do corpo e braço 
esquerdo diante do tórax ou sobre a cabeça), nos posicionamos de frente para 
o paciente e procedemos à mesma técnica de palpação esplênica, da fossa 
ilíaca direita em direção ao hipocôndrio esquerdo. 
 
Figura 9: Posição de Schuster. 
Existe uma outra descrição da posição de Schuster, adotando decúbito lateral 
direito, que é utilizada por alguns tratados de Semiologia. 
ALTERAÇÕES 
 
Todo baço palpável já é considerado uma esplenomegalia. Para que seja 
detectável à palpação, o baço deve ter tido seu tamanho duplicado 
(antigamente acreditava-se que fosse 4 vezes o tamanho original). Você deve 
buscar ativamente pelas seguintes informações: 
● Forma – O achado da chanfradura (incisura) esplênica nos ajuda a 
diferenciá-lo de outras massas. 
● Consistência – Fibroelástica ou “mole” sugere crescimento agudo – 
Doenças infecciosas (malária, endocardite, febre tifoide). Um baço “duro” 
é encontrado no crescimento crônico (síndrome de hipertensão porta e 
neoplasias). 
● Superfície – Pouco acessível ao exame tradicional. De forma geral, é lisa. 
O encontro de nodulações ou massas é sugestivo de neoplasia, geralmente 
metastática. 
● Mobilidade – Praticamente inútil. Vide exame do fígado. 
● Distância do gradil costal – A distância da margem esplênica ao gradil 
costal na linha hemiclavicular esquerda determinará o tamanho da 
esplenomegalia. Aumentos maiores que 8 cm caracterizam uma 
esplenomegaliade grande monta. 
O que é a esplenomegalia de grande monta? 
→ Existem algumas definições disponíveis para o que seria a esplenomegalia 
de grande monta. O Harrison, por exemplo, diz que temos uma 
esplenomegalia de grande monta quando estamos diante de um baço que 
estende-se além de 8 cm da margem costal esquerda e/ou pesa mais de 
1.000 gramas. Outras referências chamam de esplenomegalia de grande 
monta o baço que ultrapassa a linha média ou atinge a fossa ilíaca. As 
principais causas de esplenomegalia, de acordo com o Harrison, 
encontram-se na tabela abaixo: 
CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA DE GRANDE MONTA 
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA 
LINFOMAS 
LEUCEMIA DE CÉLULAS PILO SAS 
MIELOFIBROSE COM METAPLA SIA MIELOIDE 
POLICITEMIA VERA 
DOENÇA DE GAUCHER 
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNI CA 
SARCOIDOSE 
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO IMUNE 
HEMANGIOMATOSE ESPLÊNICA DIFUSA 
** Outras referências ainda citam como causas de esplenomegalia de grande 
monta: o calazar, malária hiper-reativa, esquistossomose, a síndrome da 
esplenomegalia tropical, a betatalassemia major e a infecção pelo complexo 
Micobacteriuma vium em pacientes portadores de SIDA. 
 
EXAME DO RIM 
 
TÉCNICA 
 
Com o advento da ultrassonografia, a palpação renal foi praticamente 
abandonada. No entanto, para o diagnóstico diferencial das massas 
abdominais é interessante conhecer uma manobra: O rechaço renal (processo 
de Guyon). Com o paciente relaxado, em decúbito dorsal, coloca-se a mão 
esquerda no ângulo costovertebral para realizar sucessivas impulsões. Com a 
mão direita, em palpação profunda no flanco, tentamos sentir se a massa é 
nitidamente empurrada. Quando positiva, essa técnica nos permite sugerir 
uma origem renal/ adrenal da alteração. 
As principais causas de massa palpável em topografia renal são: tumores 
renais e adrenais, hidronefrose acentuada e doença renal policística (nessa 
última, múltiplas nodulações podem ser notadas). 
SAIBA MAIS 
Apesar de a palpação renal não ser muito realizada na prática, visto que os 
rins normalmente não são palpáveis (exceto em situações patológicas, como 
na doença renal policística), nas provas de residência tudo é possível! Por 
isso, descrevemos abaixo outras duas manobras que podem ser utilizadas 
como ferramentas na palpação dos rins: 
Manobra de Israel: Após colocarmos o paciente em decúbito lateral 
contralateral ao lado que se pretende palpar inicialmente e com os membros 
superiores sob a cabeça, executamos um movimento de “pinça” com as duas 
mãos no sentido anteroposterior. 
Método de Goelet: Colocar o paciente de pé, com o joelho do lado que se 
pretende palpar fletido e apoiado sobre uma cadeira. Em seguida, devemos 
executar um movimento de rechaço sobre o dorso do paciente com uma das 
mãos, enquanto a outra busca o polo inferior do rim. 
6) EXAME NO ABDOME AGUDO 
 
 
ALTERAÇÕES 
- Poucas etiologias de abdome agudo se manifestam com uma ectoscopia 
clara ao exame. 
- Devemos ficar atentos a sinais de hemorragia retroperitoneal nos casos 
suspeitos de pancreatite. Eles podem se manifestar como equimoses 
periumbilicais (manchas de Halsted-Cullen), nos flancos (manchas de 
Gray-Turner) ou mesmo na base do pênis (mancha de Fox). Hérnias 
estranguladas também podem demonstrar sinais de inflamação cutânea 
visíveis ao exame físico. 
- A observação da atitude do paciente no leito também é importante nessa 
situação. Pacientes com irritação peritoneal tendem a ficar quietos no leito 
e evitam a movimentação da musculatura abdominal. A posição 
genupeitoral (prece maometana) pode ser sugestiva de pancreatite. A 
cólica nefrética tem como característica a ausência de alívio em qualquer 
posição. 
ALTERAÇÕES 
 
- Ausência de peristalse a ausculta sugere íleo paralítico, como nessa 
situação. 
- Em casos suspeitos de obstrução intestinal podemos auscultar 
hiperperistaltismo e peristalse de luta (timbre metálico). 
- Quando há ar na cavidade peritoneal (pneumoperitônio) podemos 
auscultar nitidamente as bulhas cárdicas durante o exame abdominal (Sinal 
de Claybrook). 
 
 
 
PALPAÇÃO 
É a principal parte do exame durante a pesquisa do abdome agudo. Deve-se 
sempre pesquisar sinais de peritonite e realizar as manobras para pesquisa da 
etiologia de suspeição do abdome agudo. 
Como identificar peritonite? 
Devemos procurar os sinais de irritação peritoneal e defesa muscular: 
Sinais de irritação peritoneal: 
● Descompressão dolorosa - Representa o aumento da dor abdominal 
causado pela retirada súbita da mão do examinador, após a palpação 
abdominal com os dedos estendidos. 
● Percussão simples - Por vezes o processo de peritonite é evidente 
(abdome em tábua) e pesquisa da descompressão dolorosa só trará 
mais dor ao paciente. Nesses casos, uma simples percussão pode 
selar o diagnóstico de irritação peritoneal. 
● Pesquisa da dor em choque (Sinal de Markle) - Pede-se ao paciente 
que fique na ponta dos pés e depois solte o corpo sobre os 
calcanhares. O movimento da parede abdominal pode levar à 
localização da dor pelo paciente. 
● Manobra de Valsalva - Apesar de não ser específica, a manobra de 
Valsalva pode promover dor nos pacientes com irritação peritoneal. 
Sinais de defesa muscular:: 
É o aumento do tônus muscular à palpação abdominal que pode ser um 
reflexo de defesa (involuntário) ou voluntário. O que mais nos importa 
é a defesa involuntária, em que o paciente permanece com o tônus 
aumentado, mesmo em repouso, e pode significar peritonite. O aumento 
involuntário difuso do tônus de toda parede abdominal é conhecido 
como “abdome em tábua” e é encontrado comumente nas peritonites 
difusas e nas perfurações de vísceras ocas. 
Para evitar a rigidez por contração voluntária, uma técnica útil seria 
“distrair o paciente” com algum assunto, enquanto realiza o exame. 
Quando o abdome ainda assim se mantiver rígido, pode ser solicitado 
que mantenha a boca aberta e encolha os joelhos. Uma última tentativa 
pode ser realizada pela palpação do abdome com o estetoscópio durante 
a ausculta. Nesta parte do exame, o paciente não costuma perceber que 
a finalidade é a mesma da palpação e não faz contração voluntária da 
parede abdominal. 
Nos casos de defesa abdominal verdadeira, como palpar a região do 
abdome desejada? 
É possível diminuir a resistência da parede abdominal antepondo à 
borda cubital da mão esquerda à região a ser examinada, palpando-a 
então com a mão direita (manobra de Galambos). 
Pesquisados os sinais de Peritonite o exame deve ser voltado para 
provável etiologia do abdome agudo. A seguir identifique a principal 
hipótese diagnóstica nos casos clínicos e veja os sinais que devem ser 
pesquisados: