Bronquiolite - Pediatria

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Fernando CL
5o Período - Med. Sta. Marcelina
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EXAME DO PULMÃO
- Inspeção;
A) Relação entre tempo inspiratório/tempo expiratório.
B) Presença de tiragens: depressão dos espaços intercostais à inspiração;
C) Inspeção do pescoço: uso da musculatura acessória (sinal precoce de
obstrução das vias aéreas).
- Palpação;
- Percussão;
- Ausculta
A) Murmúrio Vesicular = o comum é ter MV bilateralmente e na mesma
intensidade.
B) Sons pulmonares adventícios:
+ Descontínuos: Estertores crepitantes ou finos/Estertores grossos ou
bolhosos → secreção de vias aéreas inferiores (bronquíolos); logo a
tosse pode modificar este som.
+ Contínuos: Roncos/Sibilos
C) Ausculta da Voz - muito complicada de ser identificada em crianças devido a
cooperação da mesma.
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INTRODUÇÃO
- Bronquiolite aguda é uma doença respiratória caracterizada por inflamação e
obstrução do trato respiratório inferior (bronquíolos) causado por vírus, em crianças
menores de 2 anos → crianças nessa faixa etária têm características anatômicas e
fisiológicas que favorecem esta patologia (células inflamatórias de maior intensidade
no pulmão; vias aéreas de diâmetro menor do que de adultos; resistência aérea é
alta nos primeiros meses de vida).
- Inicia com quadros de IVAS e evolui para SIBILÂNCIA (quadro agudo de obstrução
de vias aéreas inferiores).
- É uma das mais frequentes afecções do aparelho respiratório em lactentes (a partir
de 28 dias até os 2 anos);
- Acometimento respiratório variável: leve/moderado/grave.
- Predomínio no sexo masculino e em crianças não amamentadas;
- Maior gravidade em crianças prematuras; broncodisplásicos (receberam O2 e
tiveram lesão por conta desse recebimento); cardiopatias graves; imunodeprimidos;
contato com fumantes.
Fernando CL
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ETIOLOGIA
- Vírus Sincicial Respiratório (VSR) acomete mais de 50% dos casos - prevalência
maior no primeiro ano de vida.
A) Transmissão respiratória por contato direto ou próximo a secreções
contaminadas, que podem envolver gotículas ou fômites;
B) Período de incubação de 2 a 8 dias, com média de 4 a 6 dias;
C) Não garante imunidade duradoura - casos de reinfecções são comuns.
- Parainfluenza (tipos 1 e 3);
- Adenovírus;
- Metapneumovírus;
- Bocavirus humano;
- Rinovírus - segundo vírus mais prevalente;
- Coinfecção: VSR + Rinovírus → esta coinfecção viral, relaciona-se com maior
gravidade da doença, internação mais prolongada, mais hipoxemia e maior chance
de recorrência desta sibilância ao longo da vida (tema controverso);
- Mycoplasma pneumoniae.
EPIDEMIOLOGIA
- Mais frequente em outono/inverno;
- Pico de incidência nos primeiros 6 meses de vida;
- 100/mil hospitalizações ao ano
- 0,5 a 2% pacientes hígidos - hospitalização → Deste, cerca de 1% em UTI
PATOGÊNESE
A) Vírus Sincicial Respiratório: contato com secreções respiratórias na via
respiratória superior-inferior → Necrose e proliferação do epitélio bronquiolar
→ processo inflamatório/edema/muco → as secreções e as células
inflamatórias mortas causam obstrução dos bronquíolos e alvéolos (via aérea
inferior) → sinal clínico de sibilos/estertores subcrepitantes/taquidispnéia
durante a expiração (aprisionamento aéreo distal à esta obstrução, que, ao
longo do tempo, será absorvido gerando as atelectasias de reabsorção - as
quais pioram a gravidade da doença) → RAIO-X: utilizado na verificação de
Hiperinsuflação/Atelectasias.
QUADRO CLÍNICO
- Início como resfriado comum: espirros, coriza e tosse (geralmente seca associada à
sibilância).
- Após 48-72h piora com taquipnéia (aumento da frequência respiratória) e sibilância
(que atinge seu pico de desconforto respiratório no 5o dia).
- Característico em crianças menores de 2 anos - 90% dos casos que necessitam
hospitalização são crianças com menos de 12 meses de idade.
- Febre pode (ou não) estar presente - a ausência de febre não exclui o diagnóstico
de bronquiolite;
- Tiragem subcostal, intercostal e supraclaviculares + Crepitações;
- Vômitos pós tosse;
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- Dificuldade para alimentação
A) Complicações → Atelectasia (25%); Otite média aguda (50%) e Pneumonia
(<2%).
HISTÓRIA CLÍNICA
- Inicialmente, apresentam quadro de IVAS: rinorréia transparente + espirros;
- Pode haver febre;
- Evolução para tosse/sibilos/cansaço (1-3 dias);
- Diminuição do apetite;
- Apnéia em crianças menores de 2 meses ou prematuros - pode vir associada à
presença de cianose (cianose, por sua vez, indica hipóxia e caracteriza gravidade).
EXAME FÍSICO
- Ausculta pulmonar com sibilos difusos e/ou estertores finos;
- Expiração prolongada;
- Taquipnéia/taquidispnéia;
- Tiragem;
- Cianose em casos mais graves;
- Avaliar Hidratação.
DIAGNÓSTICO
- O diagnóstico é baseado totalmente em dados clínicos e epidemiológicos (faixa
etária + causa viral).
- “Pulo do Gato” → Pródromos de IVAS seguida de sibilância associada a
infecção viral em crianças menores de 2 anos!
- O diagnóstico etiológico para detecção do vírus (pesquisa viral em secreção de
nasofaringe) é solicitado apenas em casos de dúvida - como, por exemplo, nesta
pandemia para diferenciar do covid-19 - especificidade de 98,8;
- RX não é necessário para fechar o diagnóstico, e sim para verificar as complicações
e algum possível fator associado
A) Um dos sinais de insuflação pulmonar é o abaulamento do parênquima
pulmonar + rebaixamento de cúpulas frênicas + ar pré-cardíaco (ar entre o
esterno e coração)
obs: RX de bronquiolite fica mais “preto” devido a presença de maior quantidade de ar
(hiperinsuflação → podendo gerar atelectasias). Pneumonias e Atelectasia, por exemplo,
são diagnosticadas em Radiografias de Tórax.
+ NÃO DEVE SER SOLICITADO DE ROTINA - indicado em casos com piora
súbita do quadro respiratório ou quando existem doenças cardíacas e/ou
pulmonares prévias.
obs: lactente com bronquiolite + atelectasia por secreção associada é encaminhada para
fisioterapia respiratória para melhorar sua insuficiência respiratória. Se o lactente apresentar
apenas bronquiolite (sem atelectasias) não recomenda-se fisioterapia respiratória.
+ Hemograma (e demais exames laboratoriais) não teria impacto nenhum
neste caso.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Asma → sibilância recorrente;
- Pneumonia - é realizado RX para verificar condensação;
- Miocardite viral;
- Coqueluche;
- Cardiopatia congênita;
- Aspiração de corpo estranho;
- Refluxo gastro-esofágico;
- Anel vascular - paciente sibila e melhora de acordo com a posição; muito raro!
obs: Itens em azul = sem sintomas prévios de IVAS.
TRATAMENTO
- Casos leves (grande maioria das vezes) = hidratação e fluidificação de secreções
respiratórias com soro fisiológico;
- Casos graves (1-2% dos casos com faixa etária inferior à 12 meses) = devem ser
internados;
- Critérios para internação:
A) Dificuldade para se alimentar (-50% inferior da ingesta normal);
B) Desidratação;
C) Dificuldade respiratória;
D) Batimento da asa de nariz;
E) Retração intercostal;
F) FR maior ou igual à 70/min
G) Crises de apnéia
H) Hipoxemia → Saturação O2 maior de 95% em ar ambiente.
TRATAMENTO SUPORTE
- Oferecer oxigênio para manter a Saturação O2 maior ou igual 92 - preferencialmente
administrado por cânula nasal;
- Garantir hidratação adequada;
- Fisioterapia respiratória NÃO está indicada - exceto em casos com atelectasia
associada.
- Broncodilatadores: NÃO usar de rotina - afinal a sibilância não é por
broncoespasmo, e sim por obstrução por debris celulares e muco;
- Apesar da bronquiolite ser um processo inflamatório, o corticóide NÃO está indicado.
- Inalação com NaCl 3% - teste terapêutico.
Fernando CL
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PREVENÇÃO
- Aleitamento materno exclusivo até 6 meses;
- Evitar contato com pessoas com doença aguda do trato respiratório superior;
- Evitar exposição passiva ao fumo;
- Lavagem constante das mãos;
- Imunização ativa → Influenza;
- Imunização passiva → Palivizumabe - anticorpo monoclonal anti VSR - 1x/mês por 5
meses(15 mg/kg).
A) Indicado à prematuros IG com menos de 29 semanas no 1o ano de vida
B) Indicado à cardiopatas congênitos com comprometimento hemodinâmico nos
primeiros 2 anos de vida;
C) Displasia broncopulmonar em tratamento nos primeiros 2 anos de vida.
Legenda:
- Amarelo Claro: pontos mais importantes;
- Verde Claro: Tratado de Pediatria;
- Cinza Claro: sanar flix - https://www.youtube.com/watch?v=4l_F4krwub4
https://www.youtube.com/watch?v=4l_F4krwub4