ANAMNESE AUTISMO Escola: DATA / /____ I. IDENTIFICAÇÃO Nome: ________________________________________________________________ Série: ______________...

ANAMNESE AUTISMO Escola: DATA / /____ I. IDENTIFICAÇÃO Nome: ________________________________________________________________ Série: _________________________________________________________________ ENDEREÇO: Data de Nascimento: / /____ Idade: Sexo: Cor: ______________________________ Religião: Pai: ___________________________________________________________________ Escolaridade: _______________________________ Idade: Ocupação: Instituto de Previdência: Mãe: __________________________________________________________________ Escolaridade: _______________________________ Idade: Ocupação: Instituto de Previdência: Endereço: ______________________________________________________________ Responsável: ___________________________________________________________ Informante: ____________________________________________________________ II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho Renda Familiar: QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA: PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO: Apresenta dificuldades motoras e orientação espaciais visíveis ANTECEDENTES A gestação foi planejada? Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram) GESTAÇÃO Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas) Fez tratamento pré-natal? Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada? Teve doenças durante a gestação? Quais? Tirou radiografias durante a gestação? Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes) Tomou vacina durante a gestação? Teve ameaça de aborto? Fez transfusão de sangue na gestação? NASCIMENTO Parto: A termo (meses) Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( ) O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( ) Por quê? Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( ) Descrição do Parto (duração): Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( ) Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio? Nasceu cainótico? Chorou logo? Qual o peso e tamanho? Teve icterícia? Como foi tratado? DESENVOLVIMENTO a) Alimentação: Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos de alimentação? Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir? Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer b) Desenvolvimento Psicomotor: Idade em que sustentou a cabeça? Quando sentou sozinha? Engatinhou? Quando? Quando andou? Anda adequadamente? Quando controlou os esfíncteres? Anal: diurno noturno Vesical: diurno noturno Onde ficava a criança quando bebe Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? Perde-se com facilidade? Caia muito quando pequena? c) Linguagem: Em que idade se deu o balbucio? Quando falou as primeiras palavras? E as primeiras frases? Apresenta algum problema de linguagem? Apresenta gagueira? Tem boa compreensão do que falam? A criança foi estimulada a falar? Quem conversava mais com a criança? Contava historias? Teve acesso a livrinhos? Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? ( A) corrigia (B) achava bonito (C) engraçado Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem? Gosta de ler? d) Sono: Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo ( ) agitado ( ) fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme ( ) A que horas costuma dormir a noite? Apresenta problemas quando deve ir dormir? Dorme durante o dia? Tem algum hábito diferente antes de dormir? Dorme em quarto só seu? Divide com quem? Dorme em cama separada? e) Saúde Consulta o médico regularmente e somente quando necessário? Local: A criança teve convulsões? desmaios? Teve: Sarampo ( ) idade: Coqueluche ( ) idade: Febre alta ( ) idade: Vermes ( ) idade: Varicela ( ) idade: Asma ( ) idade: Caxumba: ( ) idade: Traumatismo ( ) idade: Alergia ( ) idade: Bronquite ( ) idade: Vacinas: Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( ) Reação: Operações (do quê? Idade?): Hospitalização (motivo, idade e duração): Atendimento e medicamento em uso: Visão: Inclina a cabeça para olhar Aproxima os objetos Afasta os olhos Franze a testa para diminuir o campo visual Lacrimejamento excessivo dos olhos Vermelhidão constante dos olhos Coceira excessiva e constante nos olhos Assiste televisão a menos de 2,5m de distância Movimento excessivo dos olhos Reclama, constantemente, que a visão é