capitulo VIII

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CAPITULO VIII. TEMA 1
ORGANO PARAPROTETICO. GENERALIDADES
AUTORA: Dra. Victoria Carriera Piloto.
SUMARIO:
Organo paraprotético. Generalidades. Agresión y respuesta de los tejidos de los dientes remanentes por la prótesis: esmalte, dentina, pulpa dentaria, cemento radicular y periodonto de inserción y protección. Soluciones.
ORGANO PARAPROTETICO. GENERALIDADES:
La construcción e instalación de cualquier prótesis estomatológica no solo tiene como objetivo fundamental el reponer los dientes perdidos y tejidos subyacentes para mejorar la estético y la función, sino no dañar, más bien mejorar los tejidos remanentes mediante una concepción bien clara del concepto de biostática y biodinámica.
Es un hecho admitido que la prótesis constituye un cuerpo extraño dentro de la cavidad bucal, que guarda relación con los tejidos de contacto, unas veces de contiguidad otras de continuidad, funcionales siempre. Cuando esta relación es armónica, la respuesta de los sujetos es buena, otras veces se crea una serie de acciones que pueden ser dañinas en dependencia de las características de la prótesis y del modo y capacidad de reaccionar los tejidos a la agresión. A esto le sucede una respuesta por lo que es necesario conocer los principios básicos para la construcción de las prótesis y una cuidadosa atención a la técnica empleada, así como disminuir la posibilidad de agresión o por lo menos mantenerla dentro de los límites biológicos aceptables.
Órgano paraprotético significa todos los tejidos que de una forma u otra se relacionan con la prótesis. Rebossio plantea que es el conjunto de acción sinérgica o simultanea, que próximos a nuestro aparato protésico sufren acciones que le llegan directa o indirectamente incluyendo en el mismo los dientes remanentes, el periodonto de inserción y de protección, los rebordes residuales, la mucosa bucal, las articulaciones temporomandibulares, los músculos, vasos y nervios.
Diente : 
Los tejidos del diente que se relacionan con la prótesis son:
-	El esmalte.
-	La dentina.
-	La pulpa dentaria 
-	El cemento radicular
-	El periodonto.
§	Esmalte dentario:
Es el tejido duro, calcificado de origen ectodérmico, que cubre la corona del diente de forma protectora, su espesor no está distribuido de forma uniforme, en la porción coronaria del diente, es más grueso disminuyendo hacia la región cervical, terminando en una línea delgada en la unión cemento - esmalte.
El esmalte coronario está compuesto por prismas y sustancia interprismática, los prismas en la mayor parte de la superficies axiales tienen un diámetro uniforme en toda su longitud y son paralelos hasta la unión dentina esmalte en los dientes anteriores. En los diente posteriores pierden el paralelismo y adquieren forma nudosa, retorcida a medida que se acercan a la unión dentina - esmalte. Estos es importante tener en cuenta en el momento de la terminación de los bordes de la preparación, ya que la resistencia del esmalte depende del soporte que le brida la dentina, de no tenerse esto en cuenta se pueden fracturar los prismas del esmalte y crearse fisuras donde se aloja la placa dentobacteriana favoreciendo la formación de las caries dentales.
Durante el acto de la masticación la lengua, los músculos peribucales y los propios alimentos efectúan acciones de autolimpieza de la superficie adamantina. Pero cuando los retenedores, conectores o suplementos oclusales, cubren parcialmente la corona de los dientes, esta acción de autolimpieza no se efectúa satisfactoriamente, provocando en la mayoría de los casos cambios en el medio bucal y propiciando la carie dental.
Esto ha generado expresiones como que los retenedores producen caries atribuyendo enormemente la acción del desgaste mecánico del metal sobre el esmalte.
Es conocido que el esmalte tiene mayor resistencia al desgaste por su dureza la cual es de 343 Khn y el cromo cobalto es de 330 Khn por lo que el desgaste no se puede producir. Lo que sucede es que los procesos cariosos están asociados con la prótesis dental por la proliferación de la placa dentobacteriana lo cual es debido a la mala higiene.
Al tallar el esmalte o realizar preparaciones intracoronales para prótesis parcial removibles o fijas respectivamente, se debe cuidar el no dejar prismas del esmalte sin soporte pues esto provocaría la fractura de los mismos creándose fisuras donde se alojaría la placa dentobacteriana provocando la caries dental, por eso es recomendable biselar el contorno de las preparaciones. Es conveniente brindar indicaciones higiénicas a los portadores de prótesis para evitar que se desarrolle la placa dentobacteriana. Además aplicar sustancias preventivas como el fluor las cuales aumentan la resistencia del esmalte, también recubrir con barniz copal las cavidades así como en los dientes desgastados realizar un prolijo pulido con la aplicación del barniz.
§	Dentina.
Sustancia calificada de tipo conectivo elástica la cual está atravesada por canales microscópicos que contienen fibras protoplasmáticas que son las prolongaciones de los odontoblastos, los cuales protuyen en la pulpa, son tejidos realmente conectados.
En los pacientes jóvenes los canalículos están llenos de sustancia protoplasmática de gran vitalidad, mientras que en los dientes adultos, debido al proceso de calcificación continuado, la mayoría de las prolongaciones están calcificadas u obliteradas.
Hay más canalículos en la dentina cercana a la pulpa que en la unión esmalte - dentina, por lo que hay más sensibilidad a medida que se profundice el corte de este tejido.
Es uno de los tejidos más sensibles en su respuesta a la irritación, los estímulos térmicos, mecánicos provocan la formación de dentina de reparación. Esta es una reacción biológica para proteger a la pulpa dentaria. Las fibras se afectan cuando la dentina se descubre por caries, atrición o abrasión del diente.
Pero esta irritación de los odontoblastos es gradual y permite que se forme dentina de recuperación o de defensa.
Pero cuando la dentina sana es expuesta durante las preparaciones de los dientes, la súbita irritación es tan extensa, que a veces no da tiempo que los odontoblastos reaccionen depositando dentina de recuperación y la pulpa se afecta. A través de la dentina sana se puede provocar la infección a la pulpa por los microorganismos presentes en la cavidad bucal. Se plantea que todas las preparaciones coronarias causan algún daño al protoplasma de los túbulos dentarios y al núcleo del odontoblasto. La lesión puede ser leve si se corta la dentina superficialmente y con irrigación. El dolor es mayor cuando el corte se efectúa a la altura del límite amelodentinario o justo por debajo, siendo además más sensible en los pacientes jóvenes ya que la ramificación es mayor y sin lesión previa.
El corte de la dentina sin irrigación o sea seco causa que el núcleo del odontoblasto sea aspirado dentro del túbulo dentario.
La dentina de los dientes con tratamiento pulporadicular es quebradiza y frágil así como inelástica, lo cual facilita la fractura de las cúspides de los dientes posteriores y de la coronas de los dientes anteriores.
Al realizar el desgaste o corte de los tejidos del diente con alta o baja velocidad se debe realizar de forma intermitente, sin presión y con amplia refrigeración, evitando así el exceso de calor sobre la dentina no agrediendo a la pulpa y si el diente es vital se recomienda utilizar anestesia. 
El corte seco causa además dolor después de pasado el efecto anestésico debido a que la deshidratación excesiva de los túbulos cortados genera un flujo de líquido linfático desde el extremo pulpar hasta el piso dentinario.
A la dentina recién cortada no se le puede secar con aire caliente por tiempo prolongado o aplicar sustancias químicas volátiles como cloroformo, acetonas, etc, pues la dentina con ellas sufre deshidratación. Además no se debe limpiar el piso de la dentina recién cortada con ácido pues provoca infundibilización de los extremos abiertos de los túbulos dentinatrios provocando reblandecimientodel piso cavitario. Se debe cubrir la dentina descubierta con barniz cavitario para obtundir los canalículos dentinarios. Se recomienda emplear el dique de goma para evitar la contaminación de la dentina con la saliva y la hipersensibilidad, así como colocar en el fondo cavitario hidróxido de calcio si la cavidad es profunda. Nunca debe dejarse dentina expuesta, si así sucediese es mejor realizar una cavidad y restaurarla.
 Pulpa dentaria:
La pulpa ocupa la porción central en el cuerpo del diente recubierta por la dentina. La pulpa tiene varias funciones:
-	Formadora: Forma dentina por los odontoblastos.
-	Nutritiva: Nutre la dentina.
-	Sensitiva: Recibe los nervios sensitivos y motores.
-	Defensiva: Forma dentina cuando se expone por reacción inflamatoria.
La cámara pulpar es donde se encuentra la pulpa especialmente y los cuernos pulpares en las cúspides. El canal radicular o conducto pulpar recorre a lo largo la nariz y se estrecha con la edad. El agujero apical es por donde fluyen los vasos y nervios.
Las células de la pulpa son: odontoblastos, fibroblastos, células diferenciadas nutritivas, linfoides mesenquimatoso, macrófagos. Además sustancias intercelular, estroma conjuntivo, vasos y nervios abundantes.
Al introducirse los vasos y nervios por el foramen apical expone a la pulpa dentaria a ciertos peligros. La reacción primaria de la pulpa es de carácter sensitivo por lo que responde rápidamente a los cambios bruscos de temperatura por debajo de los 20 grados C, y por encima de los 50 grados C. Si existe algún estado patológico la respuesta es más aguda cuando se aplica un irritante térmico, químico o de otra naturaleza, las arterias se dilatan penetrando mayor cantidad de sangre a la pulpa. Si las venas fueran capaces de eliminar la sangre de la pulpa no hay peligro, pero si la presión se hace tan grande que la luz de estos vasos disminuye se puede producir congestión, degeneración y necrosis pulpar. Los irritantes según Hildebrand son de cuatro tipos de agentes: mecánico, físico, térmico y bacteriano.
Los irritantes mecánicos pueden ser por heridas pulpares, al realizar preparaciones de dientes dejando la pulpa expuesta al medio bucal. También se considera traumatísmo mecánico si una restauración conservadora, corona o puente fijo no está en una relación oclusal correcta, existiendo contactos prematuros o deflectantes en oclusión céntrica o en lateralidad, capaz de ejercer fuerzas anormales sobre los dientes.
Es importante insistir en el uso de la refrigeración durante el fresado de un diente para una preparación, además este fresado debe realizarse de forma intermitente y con piedra o fresas de tamaño adecuado y de buen corte ya sea en baja o alta velocidad, todo lo cual evita dañar la pulpa por la generación de calor.
Podemos causar irritación térmica cuando se manipulan materiales para impresión que requieren el calor para su uso, no debiendo ser la temperatura superior a 50 grado C. Causa irritación el uso de las resinas acrílicas en la construcción de coronas provisionales sin proteger el diente vital, ya que estas durante la polimerización tienen una gran reacción exotérmica.
En cuanto a la irritación de la pulpa por agentes químicos, podemos considerar la causada durante la fijación definitiva de la prótesis parcial fija, por la acción ácida de los cementos utilizados para su cementación.
El cemento de fosfato de zinc tiene propiedades de resistencia excelentes, pero la propiedad de acidez es dañina a la pulpa. En cuanto al uso de este cemento, en su preparación, debe ser fluida para lograr que el mismo se escurra y cumpla su propiedad de reologismo.
Este cemento tiene una reacción ácida cuando se proporciona en cantidades regidas por el fabricante, con la consistencia para bases intermedias, en la consistencia requerida para cementación de restauraciones se requiere una proporción mayor de líquido, el cual contiene el ácido fosfórico. Para ayudar a disminuir su acción se recomienda un espatulado amplio sobre una tableta de cristal gruesa y fría incorporando pequeñas porciones de polvo a la mezcla, logrando así disipar el calor generado en la reacción química y que el PH sea más elevado que al inicio de la mezcla.
En cuanto al uso de otros cementos como los carboxilatos, la reacción ácida del mismo es menor y de más corta duración. Los cementos de ionómeros de vidrio su reacción ácida es muy tenue. No obstante, ante la necesidad del uso de cualquier tipo de cemento para la fijación definitiva de la aparatología fija, es recomendable y a veces indispensable la protección del diente con barnices cavitarios., previo a la cementación, ya que ellos tienen una acción sellante u obtundente de los canalículos dentinales aislándolos de la acción ácida.
La pulpa dentaria en dependencia a la magnitud de la agresión y la capacidad reaccional, se defiende mediante la neoformación de dentina de reparación, o sufre procesos inflamatorios que llegan a estados degenerativos los cuales provocan su muerte.
Es indispensable el aislamiento de la dentina del medio bucal, ya sea por la colocación de coronas temporarias o por medios obturantes temporarios, los cuales la aíslan y evitan la invasión bacteriana a través de los canalículos dentinarios, logrando la recuperación del odontoblasto, sedando la pulpa, siendo el material más recomendado para ello los productos a base de oxido de zinc y eugenol.
 Periodonto: 
Los tejidos que rodean y soportan el diente constituyen el periodonto siendo de acuerdo a la función que realiza considerado como periodonto de inserción y periodonto de protección.
El periodonto de inserción está formado por la membrana periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar.
El periodonto de protección lo constituyen la encía marginal o encía libre, la cutícula dentis o de Nasmith y la adherencia epitelial.
	Periodonto de inserción: 
Membrana periodontal:
Este tejido conectivo es de origen mesodérmico y proviene del saco dentario, rodea la raíz del diente en toda su periferia y le sirve de medio de conexión con el hueso alveolar por fibras que se disponen en diferentes grupos las cuales son las siguientes:
Grupo transeptales: También conocidas como dentodentales, se encuentran interproximalmente sobre la cresta alveolar y van del cemento radicular del diente al cemento radicular del diente vecino.
Grupo alveolares: Se insertan del cemento radicular a la cresta alveolar, su función es contrabalancear el empuje coronario de las fibras más apicales y así retener al diente dentro del alveolo y resistir los movimientos laterales del diente.
Grupo horizontales: Van del cemento radicular al hueso alveolar, en ángulo recto al eje mayor del diente, su función es resistir los movimientos laterales.
Grupo oblicuo: Son las más numerosas van del cemento radicular en dirección coronaria de dentro a afuera y de arriba abajo y reciben el embate de las fuerzas masticatorias verticales y las transforma en tensión al hueso alveolar.
Grupo apical: Se encuentran en forma radiada del cemento radicular al hueso alveolar en el fondo del alveolo.
Grupo intraradicular: Van de la cresta alveolar a la bifurcación de las raices.
El ligamento periodontal mide 0,003 mm. aproximadamente, en el diente sin función es muy delgado, va aumentando con la edad y la función. 
Cuando el periodonto se muestra radiograficamente engrosado está en hiperfunción, cuando se muestra delgado se considera fisiológico en su función. Es más grueso hacia distal y cervical que mesial del diente, por la migración mesial de los diente con relación a la componente anterior de las fuerzas. En la vista radiográfica se muestra como una línea radiolúcida que rodea la porción radicular del diente.
Las funciones del ligamento periodontal o membrana peridental son físicas, formadora, nutritiva y sensorial.
La función física consiste en trasmitir las fuerzas oclusales al hueso, absorve los choques y protege a los vasos sanguíneos y nervios de posibles lesiones ante la fuerza masticatoria.
La función formativase muestra en que las células que derivan del ligamento alveolar, contribuyen a la formación de osteoblastos al hueso y de cementoblastos al cemento radicular.
En cuanto a la función nutritiva y sensorial comprende el aporte de sustancias nutritivas a los tejidos, hueso alveolar, cemento radicular encía y la remoción de productos de deshechos de los tejidos por los vasos sanguíneos y linfáticos.
Las fibras de la membrana periodontal se ordenan formando variadas angulaciones con las superficies donde se insertan, respondiendo a una necesidad biológica, por la cual los dientes son capaces de resistir las grandes fuerzas que se generan durante el proceso masticatorio.
Las fibras oblicuas son la más numerosas, se estiran y se comprimen por las características de ser rizadas en dependencia de las fuerzas que inciden sobre el diente. Las verticales son las beneficiosas, pues permiten intruir al diente en el alveolo y las fibras se oponen a las fuerzas ahunadas, se transmiten al hueso alveolar en forma de tracción, las cuales son biológicamente compatibles con la fisiología del hueso y éste reacciona organizándose con nueva formación ósea.
Considerando que cualquier prótesis retenida en los dientes, significa una sobrecarga al periodonto, si solo intruyera al diente en su alveolo, esto fuera aceptado por el tejido de soporte.
Pero ocurre que las prótesis, en dependencia característica como son la forma de soporte, extensión, forma de anclaje, tipo de retenedor, oclusión etc, ejerciera sobre los dientes fuerzas horizontales y diagonales que dan lugar a zonas de presión, sobre el hueso alveolar, los tejidos periodontales reaccionan de manera distinta en presencia de fuerza y la capacidad reaccionar de cada organismo.
Las manifestaciones reaccionales adaptativas del periodonto, cuando no se traspasa el límite fisiológico funcional son las siguientes:
1.-Radiograficamente se observa un ligero o moderado aumento del espacio periodontal, la cortical alveolar es más nítida, más radiopaca, más engrosada, se puede observar las trayectoriales óseas, que se disponen de forma radiada en el diente en sobrcarga.
2.-Los cambios histológicos que se manifiestan son los siguientes: 
-	Las fibras periodontales sufren engrosamientos formándose nuevas fibras.
-	El hueso cortical alveolar sufre engrosamiento, la esponjosa se organiza formando trayectoriales, aumentando la resistencia del tejido.
-	El cemento radicular aumenta dándole a la raíz un mayor perímetro para admitir la inserción del mayor número de fibras periodontales.
Cuando la hiperfunción sobrepasa el límite fisiológico del periodonto los cambios son muy diferentes los cuales son los siguientes:
-	Radiograficamente, se observa el espacio periodontal muy aumentado acompañado de movilidad dentaria, la cortical alveolar muy fina y reabsorbida por áreas.
Los cambios histológicos son los siguiente:
a).- Las fibras periodontales se adelgazan y en zonas se desintegran si previamente ha existido algún proceso degenerativo, donde el tejido se sustituye por un tejido fibroso laxo.
b).- El hueso cortical alveolar se reabsorbe por zonas.
c).- El cemento radicular presenta zonas de reabsorción y de aposición por el incremento de las actividades de los cementoblastos y cementoclastos.
El periodonto puede, además de las agresiones por las sobrecargas, lesionarse por una perforación de la raíz por la mala técnica endodóntica o protésica, en la preparación del conducto radicular causando una falsa vía.
En general las alteraciones de los tejidos periodontales pueden recuperarse, una vez que cesa la causa traumatógena, pudiendo ser la prótesis, ya que la capacidad reaccional del tejido periodontal no fuera la mejor. Esto exigen que en el tratamiento se considere la distribución equitativa de las cargas, la eliminación de sobrecargas, incremento del soporte mediante ferulizaciones, tipo de anclaje, así como indicaciones de uso protético al paciente.
	Cemento radicular:
Es un tejido duro que cubre la dentina en la zona radicular del diente y forma la raíz anatómica del mismo. Es más delgado hacia la zona gingival del diente, engrosandose progresivamente hacia el ápice radicular y en los espacios inter-radiculares. Su espesor crece con la edad y el trabajo a que está destinado. Su color es amarillo claro, más oscuro que el esmalte y más claro que la dentina, retiene el diente en su sitio por las inserciones de las fibras de la membrana periodontal y su nutrición depende de ésta. Responde fácilmente a los esfuerzos y condiciones en que esté colocado con respecto a las fibras periodontales, las cuales se desprenden constantemente formándose nuevas fibras que lo fijan. En el 60 a 65% de los casos cubre el esmalte en la zona gingival. No solo sirve para retener el diente en posición sino también para proteger la dentina cuando se encuentra expuesta al medio bucal, como consecuencia de la retracción gingival. Se diferencia del tejido óseo, en que se deposita sin sufrir reabsorción. Los dientes cuando ocluyen con los antagonistas tienen un cemento más delgado que aquellos que no tienen dientes antagonistas.
Si los esfuerzos irritantes sobrepasan el poder compensador del cemento, causa reabsorción y movilidad dentaria. Si estos irritantes no son tan excesivos, hay un reajuste a las nuevas condiciones por el depósito de cemento de reparación, o secundario.
Se reconoce el cemento primario, el secundario, el nodular, la cementósis en apófisis y la cementósis difusa. Las dos últimas se pueden tomar como un síntoma de defensa y como síntoma de compensación la hipercementosis.
El rol del cemento en la reparación de cualquier daño en que puede estar sometida la raíz, s de gran importancia práctica al cubrir las áreas dañadas, restablecer la función y hasta unir las partes separadas por un trauma que constituya una fractura.
 Hueso alveolar:
Se denomina así a la porción de los huesos maxilares y mandíbula que forma los alveolos dentarios. Incluye la cortical, hueso esponjoso, y está constituido por trabéculas y espacios medulares. La cortical aparece como una lámina delgada que forma la pared del alveolo, perforada por numerosos conductos por donde pasan vasos linfáticos, sanguíneos y nervios que unen al ligamento periodontal con la zona esponjosa en la que se incluyen trabéculas que se distribuyen en forma radiada, excepto en la región apical. Esta disposición es vertical y reciben el nombre de trayectoriales en relación con la función.
Aunque el hueso es uno de los tejidos más duros del organismo, es muy plástico y sensible a la demanda funcional ejercida sobre él. El hueso se mantiene en estado sano y normal gracias al estímulo de los dientes. Cuando estos se pierden o modifican por déficit nutritivo, el hueso se presenta menos denso tomando aspecto esponjoso.
Se mantiene denso y sano cuando recibe estímulo moderados e intermitentes transmitidos a los dientes por una buena oclusión; es extremadamente sensible a cualquier cambio en la magnitud y dirección de la fuerza transmitida. La vitalidad y capacidad del hueso disminuye con la edad. El hueso alveolar existe con la presencia de los dientes y su función. Cuando se extraen se reabsorbe formando el reborde alveolar residual.
En el arco superior o maxilar, las fuerzas hacen que los dientes se muevan hacia labial y bucal, produciendo tensión a cada lado lingual de la apófisis. Por eso la mayor cantidad de hueso alveolar está depositado por lingual en el área maxilar, mientras que las tablas labiales son delgadas por la presión.
En los dientes que por sus características son normales, las trabéculas del hueso esponjoso son uniformes, bien distribuidas y pueden soportar las fuerzas de la oclusión dentaria. En los dientes fuera de oclusión las trabéculas son irregulares y pequeñas. En la zona esponjasa las trabéculas toman forma particular de orientación para cada hueso y para cada zona diferente y se les denomina trayectoriales trabeculares o trayectoriales óseas. Las líneas trayectoriales coinciden con líneasde tensión o compresión.
En una línea de compresión el sistema basal que continúa en ambos cóndilos, y es de tracción o tensión aquel sistema oblicuo que converge a la apófisis coronoides.
	Sistema Trayectorial maxilar:
Es la trayectorial maxilar anterior de la región anterior, que abarca la zona de incisivos, canino y premolar, así como del lado palatino por un camino del trayectorial nasal lateral, formando el sistema trayectorial maxilo- frontal, insertándose dentro del frontal.
	Trayectorial maxilar lateral:
Se inicia en la región de premolares y molares, formando el trayecto alvéolo-cigomático, insertándose en el hueso cigomático.
	Trayectorial Maxilar Posterior:
Se extiende de la región molar posterior y tuberosidad, formando el trayecto alveolar longitudinal, insertándose en el proceso pterigoideo.
	Sistema Trayectorial Mandibular:
Las trayectoriales en la mandíbula se observan como en el maxilar, pero la organización es más débil en su parte anterior y más espesa en la región de los molares.
Se observa una disposición circular longitudinal y pilares interdentales. Por el lado interno el sistema es más paralelo y más marcado que los del lado vestibular, todos parecen converger hacia línea media.- Por las impresiones se recogen las características más estables para el asiento de la prótesis, pero al ser el hueso más plástico puede modificar su estructura macro y microscópica.
Se deben crear condiciones para que los huesos sufran las menores alteraciones durante el período aceptable de utilización de la prótesis. Se puede mantener el hueso bastante estable si las bases están bien adaptadas, la oclusión de los dientes artificiales balanceada y el estado de salud del paciente bueno.
El hueso al recibir presión se reabsorbe, si se traspasa la capacidad de resistencia del tejido y si se estimula por la tracción se logra el depósito o formación de hueso. La posición de los dientes es importante ya que si las fuerzas dirigidas a ellos no se transmiten de una forma ordenada, provoca la formación de áreas de reabsorción por las presiones no adecuadas.
En los dientes en hipofunción, la membrana peridental y la apófisis son delgadas, el hueso contiene espacios amplios. El hueso alveolar existe por la presencia del diente.
	Agresiones al periodonto de inserción. Soluciones:
Las agresiones al periodonto de inserción son de consecuencia mediata, mías tardía y provocan respuestas de mayor o menor intensidad. Las principales son las siguientes:
Pasividad de las estructuras parciales mientras no están en uso, para evitar presiones continuas.
La poca extensión de las bases en los casos que requieren aparatos protésicos muco-soportados o dento-muco-soportados, para no provocar exceso de presión. Se produce un aumento de carga sobre unidad de superficie.
El chequeo de las superficies oclusales se hace indispensable para no convertir la prótesis en una aparatología traumática, por crear deslizamientos que provocan reabsorciones.
Evitar que los dientes con cúspides muy altas o muy bajas, dientes planos. La primera provoca movimientos laterales, la segunda provoca presiones exageradas al triturar los alimentos.
Se prefiere el tratamiento por prótesis inmediata, si se van a realizar las extracciones de los dientes anteriores, pues esto ayuda a la conservación del hueso, estimula la cicatrización y condensación ósea y orienta el trabeculado óseo según la función.
Al realizar la preparación de los dientes pilares, no deben separarse más de 0,003mm los puntos de contactos, para no destruir la membrana peridental y debe cuidarse de no cortar las fibras crestodentales.
	Periodonto de protección:
El periodonto de protección está constituido por la encía marginal adherida e intersticial, la adherencia epitelial y la cutícula dentis o cutícula de Nasmyth.
 
 - Encia marginal:
La encía es la parte de la mucos oral que cubre los procesos alveolares de los maxilares y la mandíbula, rodea el cuello del diente. Se divide en encía marginal no adherida, encía insertada o adherente y encía interdental o papilar.
La encía marginal no adherida rodea al diente en forma de collar, tiene un ancho de 0,001mm y está separada de la encía adherida por el surco marginal.
La encía insertada o adherida es continuación de la encía marginal no adherida, es firme, resiliente intimamente unida al cemento radicular y al hueso alveolar.
La encía interdental o papilar, ocupa el espacio interproximal, por debajo del punto de contacto de los dientes y está formada por dos papilas una vestibular y otra lingual.
- La adherencia epitelial:
La adherencia epitelial es una banda del tejido o epitelio escamoso estratificado, migra en sentido apical ante el fenómeno evidente de erupción pasiva. La adherencia epitelial tiene relación con el esmalte coronario y el cemento radicular por cuatro estadios.
El primer estadio es cuando el diente ha llegado a la altura de oclusión, la adherencia epitelial y el fondo del surco están en el esmalte. En el segundo estadio, la adherencia epitelial parte está en el esmalte y parte está en el cemento, y el fondo del surco está en el esmalte.
En el tercer estadio toda la adherencia epitelial está en el cemento y el fondo del surco está en el límite cemento dentinario.
Por último en el cuarto estadio la adherencia epitelial y el fondo del surco se encuentra en el cemento.
- Cutícula de Nasmyth
La cutícula de Nasmyth, se conoce también con el nombre de cutícula primaria o cutícula del esmalte. Es depositada por los ameloblastos después de completada la formación de los prismas del esmalte.
La cutícula secundaria aparece en el esmalte como en el cemento, por la adherencia epitelial al separarse de la corona y migrar hacia la región radicular. Sobre el esmalte la cutícula forma una cubierta protectora evitando la caries.
 Agresión y respuesta. Soluciones:
La adherencia epitelial puede ser dañada o sea desinsertada en el proceso de la toma de impresión con anillo de cobre, por lo que requerimos que este anillo debe prepararse de tal forma debiendo seguir la forma del diente en la región cervical, y bien pulido después de ser recortado. Al ejercer presión sobre el material para impresión, la modelina, debe sujetarse bien el anillo con los dedos para evitar que el mismo se introduzca y dañe la adherencia epitelial, la cual no se recupera. Esta técnica es de poco uso en la actualidad.
Otro agresión que podemos causar es al realizar la retracción gingival debiendo medir la profundidad de la inserción, para evitar herirla al forzar el medio retractor y evitar así una retracción permanente.
También podemos considerar agresión el mantenimiento del exceso de material de fijación tanto definitivo como provisional, el cual debe retirarse inmediatamente evitando así el daño el cual provoca una retracción permanente.
Debemos dar la terminación de las preparaciones evitando que las restauraciones sean sobrextendidas, lo cual causaría el mismo daño.
Hay que considerar, como carácter importante la reproducción incorrecta de la corona del diente, lo cual dificulta la estimulación gingival, por los alimentos, ocasionando el acumulo de estos, así como microorganismos con la subsiguiente inflamación gingival.
Se puede causar serios daños cuando en una prótesis parcial removible los conectores menores no están lo suficientemente aliviados para asegurar su separación de la encía marginal, la cual debe estar a 0.004 mm por debajo de ésta.
 
En cuanto a los conectores mayores sobre todo mandibulares deben ser correctamente aliviados.
Es indispensable que la prótesis parcial acrílica debe construirse con modelo duplicado los cuales se alivian previamente en todo el margen gingival, colocando su terminación sobre el cíngulo del diente.
Es de destacar que el factor principal para evitar la agresión, está relacionada con los cuidados higiénicos del paciente, para evitar de esta forma la presencia de los restos alimenticios, y la placa dentobacteriana acumulada en las superficies dentariasy en las prótesis estomatológicas.
CAPITULO VIII. TEMA 2
AGRESION Y RESPUESTA. 
SUMARIO:
Agresión y respuesta a los rebordes alveolares residuales por la prótesis. Modificaciones fisiológicas y patológicas.. Mucosa bucal: Mucosa masticatoria, de revestimiento, del dorso de la lengua. Modificaciones fisiológicas y patológicas de la mucosa bucal. Alteraciones circulatorias, necróticas e inflamatorias. Alteraciones inflamatorias de la mucosa: agudas, crónicas y progresivas. Distintos tipos. Localización, causas y tratamientos. Agresión y respuesta a los músculos. Factores que se relacionan con la posición de los músculos. Agresión y respuesta a la articulación temporomandibular.
AGRESIÓN Y RESPUESTA.
Los aparatos protésicos cuando son ubicados en la boca producen cambios al quedar separada la mucosa del medio bucal y no estar sometidas a los frotes de la lengua y de los alimentos que constituyen sin duda buena parte de sus estímulos normales y por consiguiente se altera el funcionamiento de las glándulas mucosas cuyos conductos excretores quedan cubiertos, por lo que la misma reacciona para adaptarse a la nueva situación.
Los cambios provocados en los tejidos por la prótesis conduce a múltiples reacciones hísticas en dependencia de la característica de la prótesis al modo y capacidad reaccional a cada organismo. En un paciente por ejemplo los cambios adaptativos de la prótesis, la mucosa se cornifica o por lo menos aumenta su grado de queratina, estos cambios son considerados normales por la acción mecánica que la prótesis ejerce sobre la misma. En otro paciente ese mismo tipo de prótesis por razones de su edad, estado constitucional, hábitos higiénico, alteraciones neuromusculares y otras causas son capaces de provocar modificaciones no fisiológicas en la mucosa, en los rebordes, en los músculos y en la articulaciones temporomandibulares.
REBORDES RESIDUAL ALVEOLAR:
1.- Modificaciones fisiológicas.
2.- Modificaciones patológicas.
La presión normal del estímulo fisiológico en los dientes naturales se transmite sobre las paredes de los alvéolos en forma de tensión, debido a la orientación oblicua de las fibras colágenas del ligamento periodontal, este mecanismo está relacionado con la integridad periodontal, no existiendo enfermedad periodontal. Después de la pérdida de los dientes el alveolo (en dependencia del diente) desaparece como tal y los tejidos entren en un período de cicatrización reabsorción y remodelado quedando una brecha desdentada que recibe el nombre de reborde residual alveolar, constituyendo una zona de soporte para la prótesis y cubierta por una fibromucosa que recibe las cargas, la disipa y las transmite al hueso alveolar. Por lo que al perder los dientes, los rebordes residuales están privados del estímulo fisiológico de tensión, en su lugar la función se transmite a la superficie del reborde en forma de presión. Pero la naturaleza no ha dotado los tejidos de la cresta a soportar la presión y carga de una prótesis dental, aunque el hueso posee la capacidad fisiológica de recibir la tracción, torsión, compresión de tensión siempre que sea dentro del límite fisiológico, actuando esta fuerza como un masaje beneficioso. La presión fuera de los límites fisiológicos produce transformaciones o cambios en dependencia de la cantidad, calidad, frecuencia, dirección y distribución de las fuerzas.
REACCIONES FAVORABLES DEL REBORDE ALVEOLAR RESIDUAL.
El hueso alveolar presenta una capa externa que es el hueso cortical compacto, y una capa interna que es el hueso medular o esponjoso formando una red de trabéculas óseas orientadas en el sentido de la mayor carga dándole a la zona resistencia entre las cargas favorables variando su orientación tan pronto esté alterada la función mecánica.
Una acción favorable a los rebordes se efectúa por la acción de la prótesis inmediata, la que permite que el hueso alveolar se organice y las fibras se orienten paralelas a la superficie formando las trayectoriales óseas; lo mismo sucede cuando se instalan prótesis recientes a las extracciones , en ese momento el hueso se encuentra en neoformación pudiendo organizarse o tener un remodelado mejor.
La acción de buenas bases protésicas sobre el reborde hacen que la fuerza sea redistribuidas uniformemente sobre todas las zonas manteniendo las estructuras dentro de límites fisiológicos, así como las prótesis con correcta relaciones de oclusión tanto estéticas como dinámica y que no existen contactos prematuros o deflectantes.
RELACIONES DESFAVORABLES DEL REBORDE ALVEOLOS.
En muchas ocasiones se observa la mucosa que cubre el reborde hipertrófico no permitiendo una correcta adaptación de la prótesis, ni el cierre correcto, lo que ocasiona gran movimiento de las bases sobre todo durante la función masticatoria en perjuicio de la estabilidad de la prótesis. 
La causa más común de esta hipertrofia es el uso de prótesis total superior ocluyendo contra pocos dientes remanentes en la mandíbula produciendo irritación crónica de la mucosa, por la sobrecarga en toda la zona de soporte, con atrofia ósea y la formación de un tejido mucoso móvil no sostenido por tejido óseo.
En otras ocasiones sobre la mucosa alveolar que directamente recubre el hueso alveolar, inciden cargas inadecuadas, que son producto de presiones incorrectas, durante la técnica de toma de impresión que posteriormente cuando se instala la prótesis produce en los tejidos compresiones más allá del límite de su capacidad, produciendo reabsorciones óseas paulatinamente.
También son capaces de producir reabsorciones óseas a largo plazo, las bases desadaptadas o inestables y los contactos prematuros o deflectantes en la prótesis.
MUCOSA BUCAL.
Constitución de la Mucosa Bucal.
La cavidad bucal está tapizada por una capa de mucosa que varía sus características de acuerdo a la función de las distintas zonas por ellas cubiertas y relacionándose con la prótesis en distintas formas.
 Mucosa Masticatoria. 
Cubre el paladar duro, rebordes alveolares y encía. La función con la prótesis es de roce, fricción y presión de los alimentos.
 Mucosa de Revestimiento.
Constituye la capa protectora, que tapiza los procesos alveolares superior e inferior, los labios, carrillos fornix vestibular, el paladar blando, el piso de la boca, superficie inferior de la lengua. La función de la prótesis es de contacto.
 Mucosa del Dorso de la Lengua.
La función de la prótesis es de contacto.
ACCION DE PROTESIS SOBRE LA LENGUA.
El hecho que la prótesis cubra la mucosa, ya sea de la cresta alveolar del paladar duro, o la del simple contacto con el fondo del surco vestibular y bucal, carrillos, lo cual significa que va a estar sometida la mucosa a una acción mecánica no fisiológica, lo que da lugar a cambios en la misma de diversas índoles, en dependencia a la capacidad reaccional de los tejidos y de la forma de agresión que ejerza el aparato protésico. Estos cambios pueden ser modificaciones fisiológicas simples o alteraciones patológicas de variada intensidad que están en relación con el grado de salud del organismo y con la debida aplicación de los principios biomecánicos y de procedimientos técnicos adecuados en la construcción de los aparatos protésicos.
MODIFICACIONES FISIOLOGICAS DE LA MUCOSA.
La adaptación fisiológica de la mucosa se manifiesta por leve cornificación (cornificación del epitelio, estrato córneo) no existiendo alteraciones inflamatorias.
En la mucosa de los rebordes se manifiesta la adaptación fisiológica con un epitelio tenso o un estrato conjuntivo subepitelial aumentado con fibras paralelas a la superficie del reborde, no existiendo alteraciones inflamatorias
MODIFICACIONES PATOLOGICAS DE LA MUCOSA.
Los procesos fisiopatológicos de la mucosa pueden ser por:
- Alteraciones circulatorias.
- Alteraciones inflamatorias
- Alteraciones de tipo necrótica.
 Alteraciones Circulatorias
La circulación de la sangre puede ser interrumpida afectando siempre el tejido cuyo riego se interrumpe de una forma u otra, así encontramoshiperemias, hemorragia, isquemias, además producto de la comprensión exagerada de la prótesis sobre la mucosa.
 Alteraciones necróticas.
La necrosis se debe en muchos casos a la pérdida del riego sanguíneo.
Cuando la prótesis que asienta sobre la mucosa, impide el riego sanguíneo por sobrecompresión intensa, es capaz de producir lesiones ulcerativas. Otra causa de muerte celular que conduce a necrosis es la utilización de un material para impresión muycaliente sobre la mucosa, o que produzca una ulceración química profunda mal atendida.
-	Alteraciones Inflamatorias.
Las alteraciones inflamatorias pueden ser
 CONGESTIVA
 AGUDAS
 ULCERATIVAS
 HIPERPLASIA PAPILAR
 ALTERACIONES
 HIPERPLASIA POR CAMARA DE SUCCION
 CRONICAS 
 HIPERPLASIA MARGINAL O FIBROMATOSA
 INFLAMATORIAS (EPULIS FISURADO).
 
 ESTOMATITIS SUB-PRÓTESIS
 ALERGIAS
 PROGRESIVAS
 NEOPLASIAS 
 Inflamaciones Agudas:
Las inflamaciones agudas por prótesis estomatológicas son características en el período de instalación, aunque pueden también aparecer puntos congestivos dolorosos y ulceraciones, después de largo período de uso de la prótesis.
La inflamación aguda puede encontrarse además sobre procesos crónicos, como hiperplasia marginal, cámara de succión o la estomatitis subprotésica.
Ulcera Traumática.
La úlcera traumática no es más que la solución de continuidad de un tejido con pérdida de sustancia, puede aparecer a las 24 ó 48 horas de instalada la prótesis, al cabo de una semana o más, o cuando la prótesis se ha asentado sobre la mucosa después de varios años de uso.
 Características Clínicas:
La lesión se presenta con necrosis del tejido, de color blanco grisáceo con bordes indurados o irregulares y circunscrito por un área eritematosa.
 Localización y Causa:
La lesión ulcerosa es frecuente en la mucosa móvil del surco vestibular o lingual, a nivel de inserciones musculares, en la zona de transición entre el paladar duro y blando.
Las causas que las provocan en esta zona son sobrextensiones de los bordes periféricos de las bases protéticas.
Otras veces la úlcera traumática se presenta en la mucosa de los carrillos y en los bordes de la lengua, siendo la causa el rozamiento en estas zonas con los bordes filosos de los flancos.
Además se puede presentar donde existan exóstosis, sobre cresta finas y filosa, donde existan mucosas atróficas ejerciendo la prótesis compresión excesiva en estas zonas.
El tratamiento es la retirada del agente causal, la prótesis, rebajando los bordes remodelando los mismos y puliendo esas zonas de la prótesis.
ESTADO INFLAMATORIO (CONGESTIVO):
 Características clínicas y causas:
La mucosa puede presentar una inflamación congestiva, que se observa por el enrojecimiento de la misma por zonas o puede abarcar toda la superficie de la mucosa cubierta por la base protética. A veces estas zonas son dolorosas a la palpación y el paciente manifiesta ardor y escozor.
 Causas:
El estado inflamatorio es la respuesta de la mucosa a la agresión de sobrecargas inadecuadas e irregulares sobre la superficie de soporte, debido a técnicas de impresión incorrectas, donde se han ejercicio presión desigual durante el acto clínico, lo cual se traduce posteriormente en presión inapropiada sobre la mucosa al hacer contacto la prótesis sobre la misma.
Otra causa es la distribución irregular de las fuerzas por prótesis que presentan contactos prematuros ocasionando oclusión traumática, e interferencias a los distintos movimientos masticatorios.
Prótesis des-adaptadas y basculantes son también causantes de estados inflamatorios. La higiene deficiente de la prótesis puede también causar infección sobre los tejidos a causa de los microorganismos cuyo medio de cultivo son los restos alimentarios depositados en la prótesis. Otras veces la inflamación es provocada por la infección sobre el tejido por la Cándida Albicans.
INFLAMACION CRONICA:
Dentro de las inflamaciones crónicas podemos incluir a las hiperplasias por cámaras de succión, la hiperplasia papilar, la hiperplasia fibrosa o fibromatosis o hiperplasia marginal (épulis fisurado) y la estomatitis Subprótesis.
La hiperplasia marginal es el aumento de tamaño de un tejido por aumento del número de sus células.
 Características Clínicas y Causas:
La hiperplasia puede aparecer con diferentes características macroscópicas como por ejemplo la hipertrofia del mucoperióstio de la bóveda palatina, se presenta en esta zona con límites definidos que corresponden con los de la cámara de vacío realizada en la prótesis. En otras ocasiones la mucosa de la bóveda palatina se presenta en forma de glóbulos semiesféricos enrojecidos, acumulados en el centro del paladar que pueden extenderse como sucesión de nódulos de 2 á 3 mm de diámetro, separados por fisuras de 2 a 3 mm. De profundidad dándole aspecto verrugoso de aquí el nombre de hiperplasia papilar o papilomatosis.
 Causas:
La causa de la hiperplasia en la bóveda palatina es por la invaginación del tejido dentro de la anatomía de contorno de la cámara de vacío que presenta la prótesis.
La causa de la hiperplasia papilar se debe a prótesis mal ajustada o desadaptadas, basculantes y con higiene deficiente.
HIPERPLASIA MARGINAL, FIBROMATOSIS (EPULIS FISURADO):
 Características Clínicas y Causas:
Aparece esta lesión como una masa de tejido blanda alargada suelta y de consistencia fibrosa, que cabalga sobre el reborde, en ocasiones únicas, otras veces puede ser lobulada y encerrar en su centro una úlcera formada por el borde de la prótesis, siendo ésta lesión asintomática.
 Localización:
Es frecuente en el surco vestibular anterior, posterior y tanto en el maxilar como en la mandíbula.
 Causas:
La causa es la irritación crónica, por sobrextensión de los bordes periféricos de la prótesis.
El tratamiento del épulis casi siempre es quirúrgico, en ocasiones cuando no es muy avanzado desaparece eliminando la prótesis.
ESTOMATITIS SUBPROTESICA.
 Características Clínicas y Causas.
En la mucosa del paladar se puede observar inflamación congestiva cuya coloración varía de aspecto de acuerdo con la intensidad de la lesión, pudiendo aparecer puntos hiperémicos los cuales pueden extenderse o observarse un eritema difuso que abarca toda la mucosa cubierta por la prótesis.
El tono rojizo puede hacerse vinoso y a veces se distingue un punteado oscuro y zonas congestionadas.
También en ocasiones el aspecto es granular en el centro del paladar producto de hiperplasia de las papilar, originando el nombre de hiperplasia papilar.
Según Newton la palatitis congestiva y la hiperplasia papilar pueden ser dos formas, grados o estadíos de la estomatitis subprótesis, calificando este autor tres grados:
- Grado I: Puntos de hiperemia
- Grado II: Eritema difuso.
-	Grado III: Inflamación granular o inflamación papilar.
Los pacientes con estomatitis pueden presentar queilitis angular, glositis, xerostomía, a veces pueden sentir sensación de ardor de la mucosa, pero por regla general pasa asintomática a tal punto que el paciente no se percata de esta lesión en la mucosa.
 Causas:
En las causas de estomatitis subprótesis se plantean factores mecánicos entre los que se encuentranlos traumáticos, por la irritación del frote de bases desadaptados al maxilar, oclusión central desequilibrada, articulación no balanceada, contactos prematuros. Otros factores como causas de la estomatitis es la infección atribuida a la inflamación subprotésica por el mal estado higiénico de las bases colocadas sobre la mucosa, lo que favorece la multiplicación e invasión microbiana por hongos, monilias o Cándida Albicans.
Otras causas es por enfermedades sistemáticas como diabetes, anemias, etc.
INFLAMACION PROGRESIVA:
Dentro de esta inflamación tenemos las lesiones malignas.
NEOPLASIA:
Se plantea que toda neoplasia puede evolucionar en la vecindad de la prótesis de tal manera que debe ser responsabilidad del estomatólogo o protesista la temprana detección del cáncer bucal, también se expone que se han observado lesiones precancerosas y cancerosas en el epitelio pavimentoso atribuida a irritaciones crónicas por prótesis.
Clínicamente en su estado inicial el cáncer puede presentar muchas variedades pudiendo presentarse sobre una lesión o sobre una mucosa sana.
La leucoplasia, el papiloma, la hiperplasia, las ulceraciones traumáticas, las inflamaciones crónicas y todas las irritaciones locales persistentes pueden obrar como lecho de una neoplasía.
ALERGIA:
La alergia en la mucosa bucal producida por los mismos acrílicos ha sido muy discutida, se ha atribuido por mucho tiempo a la uranitis protésica, o sea, puntos hiperémicos o eritemas difuso palatino, que asienta debajo de la placa protésica y que produce un color rojo intenso, que es debido a la intolerancia protética por la sensibilización a los vestigios del monómero del metacrilato de metilo no polimerizado, a los catalizadores y a los colorantes de la resinas sintéticas.
Según estudios realizados, el acrílico bien procesado y lentamente se ha demostrado que ni el monómero residual, como tampoco los restos de inhibidores, catalizadores o pigmentos alcanzan proporciones como para concederles importancia en la aparición de lesiones por ejemplo estomatitis, subprótesis, admitiéndose que el eritema subprotésico se deba a un traumatismo capilar favorecido a veces por una fragilidad capilar y a la papulación de la Cándida Albicans, microorganismo que sus colonias pueden estar en los defectos de la superficie mucosal de la prótesis o en los microporo de las mismas.
MUSCULOS. AGRESION Y RESPUESTA:
Trastornos de los músculos masticadores.
El síntoma más frecuente que refieren los pacientes con alteraciones funcionales del sistema masticatorio es el dolor muscular o mialgia, que se agudiza con la palpación manual o la manipulación funcional de los músculos y la limitación del movimiento mandibular. A veces,
estos síntomas se acompañan de una malaoclusión aguda, describiendo el paciente un cambio en la oclusión. Esto puede estar alterado por mioespasmos, los cuales pueden variar la posición mandibular en reposo, de manera que cuando el paciente pone en contacto los dientes, percibe un cambio en la oclusión.
De los trastornos de los músculos, los que más frecuentes se observan en la clínica estomatológica son:
- Co-contracción protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofacial
Se les considera trastornos miálgicos agudos cuando aparecen y se resuelven en un período corto, cuando se tornan crónicos son más complejos.
La co-contracción protectora o fijación muscular, es la primera respuesta de los músculos masticatorios ante una alteración. Es una respuesta del sistema nervioso central a la lesión o su amenaza, y se ha descrito como una fijación muscular como también se le denomina, lo cual significa que el músculo se modifica para proteger de una ulterior lesión la parte dañada.
Todos los músculos se mantienen en un estado de contracción denominado tono muscular, éste persiste sin provocar fatiga, gracias a las contracciones y relajaciones de las fibras musculares que mantienen la longitud global del músculo inalterable.
Cuando existe una contracción protectora, el sistema nervioso central, aumenta la actividad del músculo antagonista durante la contracción del músculo agonista.
La co-contracción protectora puede iniciarse por cualquier cambio en el estado oclusal que altere significativamente los estímulos sensitivos, como sucede cuando se instala una corona mal ajustada que presenta contacto prematuro; esto altera los estímulos sensitivos y propioceptivos que llegan del sistema nervioso central, en consecuencia los músculos elevadores temporales maseteros, pterigoideos internos, presentan co-contracción protectora, en un intento de evitar que la corona contacte con el diente antagonista.
La co-contracción protectora puede deberse también a una apertura bucal excesiva, o a intervención estomatológica prolongada. El estrés emocional puede también desencadenar actividades parafuncionales como el bruxismo nocturno y las acciones de apretamiento dentario.
El dolor muscular local no inflamatorio, es a menudo la primera respuesta muscular ante una co-contracción muscular mantenida, otras veces se debe a traumatismos, lo cual puede ser una lesión muscular por un exceso de apretamiento dentario o por el bruxismo. También se considera como causa el fenómeno de modulación del dolor, lo cual sucede en las infecciones por virus, como la gripe, en el cual refiere el paciente un dolor muscular y otras veces puede ser provocado por un dolor muscular ideopático.
El dolor miofacial o mialgia, se considera como un trastorno miógeno regional, caracterizado por área locales de bandas musculares hipersensibles y duras, las cuales se denominan puntos, gatillo miofacial. Estos puntos gatillos, pueden surgir, porque las terminaciones nerviosas de los tejidos musculares pueden ser sensibilizadas por sustancias algogénicas, las cuales crean una zona localizada de hipersensibilidad. Se presentan estos en los casos de dolor muscular local prolongado, dolor profundo constante, aumento del estrés emocional, trastornos del sueño, factores locales como el hábito, la postura , etc., factores sistemáticos, etc.
La miositis es otro trastorno inflamatorio del tejido muscular, la cual está relacionada con la continuidad del dolor muscular, o sea dolor constante y prolongado del músculo, lo cual conduce a la miositis, hay disminución de la amplitud de los movimientos mandibulares, existe dolor en el reposo del músculo, aumento de la función, dolor a la palpación y sensación de tensión muscular. La miositis prolongada puede provocar contractura del músculo. Esta inflamaci[on es una respuesta a la presencia persistente de productos de degradación metabólicos.
 Agresión y respuesta:
Los músculos de la masticación, de la mímica o de la expresión y de la lengua, constituyen los músculos del aparato masticatorio, cuyas funciones son entre otras imprimir movimientos, dirigir los alimentos durante la trituración y después en la deglución, el cual es un mecanismo automático, regido por patrones neuromusculares. La pérdida de los dientes sobre todo en el sector anterior, afecta la función del grupo de músculos de la expresión.
Al colocar una dentadura total superior e inferior en la cavidad bucal el proceso de adaptación se hace complejo, porque los patrones del movimiento de los labios, carrillos, lengua, se ven impedidos por la nueva acción a la que son sometidos, por el contacto con un cuerpo extraño rígido.
Para que los tejidos y los músculos se adapten es necesario una precisión técnica en los pasos de la construcción de la prótesis en cuestión, recordando que la dirección del sistema de fuerzas del cráneo influye grandemente en la estabilidad de la prótesis sobre todo en la prótesis total. También es de considerar la dimensión vertical, la cual puede estar incorrecta también afecta la dirección de estas fuerzas, así como cuando se coloca la mandíbula en una posición más anterior, ya que existe una posición exacta armónica entre los músculos y la mandíbula cuando coincide con el centro de la acción muscular, cuandola mandíbula se encuentra en la posición más posterior en relación de la posición condilar en la cavidad glenoidea.
FACTORES QUE SE RELACIONAN CON LA POSICION DE LOS MUSCULOS. AGRESION Y RESPUESTA.
Podemos considerar como factores que se relacionan con la posición de los músculos, la posición de los seis dientes anteriores, la dimensión vertical aumentada o disminuida, el contorno de la superficie pulida, grosor del borde periférico, y la oclusión dentaria con defecto.
 Posición de los seis dientes anteriores:
Hay que recordar que cuando sucede la pérdida de los dientes sobre todo los anteriores, se altera fundamentalmente la posición y la función de todo el grupo de músculos de la expresión, siendo el papel del especialista restituir los rasgos faciales colocando los dientes anterosuperiores en una correcta posición. Si la mandíbula se encuentra en posición cerrada y el arco demasiado atrás, la distancia entre el origen y la inserción del músculo se acorta, de manera que no se puede efectuar la función completa al ser estimulados. La posición del músculo orbicular de los labios hacia arriba y atrás provoca que la inserción de todos estos músculos quede más cercana a los orígenes, lo que provoca el poder de los músculos cuando están en descanso y la caída de las comisuras labiales añaden un aspecto senil al rostro. 
 Dimensión vertical aumentada o disminuida:
La dimensión vertical aumentada, por error clínico en la determinación de las relaciones craneomandibulares, trae como consecuencia el impedimento del movimiento mandibular, por disminución del espacio libre, además crea disfunciones neuromusculares, mialgias, espasmos musculares, fatiga muscular ya que el paciente siempre está en posición oclusiva y no de descanso reconocida, haciendo casi imposible el uso de la prótesis.
Cuando la dimensión vertical se encuentra disminuída, por error del paso clínico en la determinación de las relaciones craneomandibulares, se provoca un aumento del espacio libre interoclusal, teniendo como consecuencia mayor recorrido condilar anteroposterior, al producirse la posición de la relación céntrica, pudiéndose porvocar trastornos musculares de mialgias, espasmos, etc.
 Contorno de la superficie pulida, grosor del borde periférico.
Si el contorno de la superficie pulida de una prótesis no sigue determinados principios y no se logra una adaptación a las condiciones individuales del paciente, los músculos faciales no tienen el soporte necesario para restituir la estética, además de atentar contra la estabilidad de la prótesis logrando el desalojo de la misma de su soporte.
Las superficies vestibular y palatina de la prótesis superior, así como las superficies vestibulares y linguales de las prótesis inferiores, deben ser completamente lisas y pulidas, sus aletas además deben ser cóncavas para la adaptación de los carrillos, el buccinador , para acondicionar los bordes laterales de la lengua, observando que los bordes distolinguales deben ser afinados progresivamente.
 Grosor del borde periférico de la dentadura.
El grosor del borde periférico de la dentadura tiene gran importancia en el soporte de los músculos y el alargamiento de la distancia que estos deben extenderse para llegar a sus inserciones en las horas de descanso.
El borde debe ser redondeado y de un grosor tal que restituya la posición de los músculos. Además el borde periférico superior y las aletas vestibulares y linguales inferiores no deben estar sobre extendidas pues ocasionarían en el mejor de los casos el desalojo de la prótesis o heridas en la mucosa de la zona, en la realización de los movimientos habituales como acción de las inserciones musculares.
§	Oclusión y articulación de dientes artificiales defectuosa. 
Los contactos prematuros, tanto en la posición de la relación céntrica como en la posición de lateralidad, traen como consecuencia interferencias oclusales, falta de balanceo oclusal, originándose alteraciones neuromusculares, producto de cargas inadecuadas en las superficies de soporte, las cuales posteriormente serán causantes de mialgias, espasmos musculares, bruxismo traumático, hasta provocar alteraciones en la articulación temporomandibular.
 Articulación temporomandibular.
La prótesis estomatológica se emplea en múltiples ocasiones como agente terapéutico, como en el tratamiento de las afectaciones de la articulación temporomandibular. Su acción principal es la de actuar como un aparato ortopédico que corrige las malposiciones estáticas de la mandíbula, o también como guía y control delos movimientos mandibulares, anomalías adquiridas como consecuencia de hábitos parafuncionales capaces de provocar alteraciones de esta articulaciones.
En otros momentos la simple acción rehabilitadora dela prótesis estomatológica, corrige defectos oclusales o habilita sectores de las arcadas dentarias que permiten movimientos fisiológicos de la mandíbula y por ende actúan satisfactoriamente sobre las afecciones articulares establecidas.
§	Agresiones a la articulación temporomandibular. 
La instalación de cualquier tipo de prótesis estomatológica a veces es capaz de generar alteraciones articulares o desencadenar los síntomas de trastornos latentes de la articulación.
Los tejidos de la articulación temporomandibular se hallan adaptados en cada caso a la articulación y oclusión de los dientes. Cuando se confeccionan prótesis estomatológicas se debe imitar lo más posible las condiciones articulares y oclusales tal como se encontraba en los dientes naturales , para así evitar las alteraciones de la articulación temporomandibular.
Por la influencia de estímulos mecánicos funcionales, se produce en el tejido óseo contiguo a la capa cartilaginosa, una formación de vasos y huesos, motivando el crecimiento de los vasos y del hueso neoformado en dirección hacia el cartílago articular. A este proceso se le denomina vascularización y osificación del cartílago articular.
Si a los tejidos de la articulación temporomandibular se le exigen esfuerzo más allá de su proceso de adaptación, puede producirce estados inflamatorios de la articulación. Las articulaciones mecanofuncionales originan neoformación de tejido en las zonas del reborde articular, produciéndose las llamadas protuberancias marginales que pueden dificultar o modificar la movilidad de la articulación.
En los estados avanzados de la transformación articular se observa traumatismos microscópicos, hemorragia, así como la formación de quistes, desgarramiento del disco hasta su completa pérdida. Clinicamente en su estado inicial agudo, se presenta con dolor intenso al movimiento, limitación del mismo, desviación del movimiento hacia el lado afectado. Cuando la afección se torna crónica se percibe el chasquido, ruidos y crujidos articulares durante el movimiento de la mandíbula.
Las restauraciones de prótesis parcial fija constituyen la prótesis que más posibilidades tienen de afectar las articulaciones, cuando existen contactos prematuros o cuando las interferencias a los movimientos deslizantes de la mandíbula obligan a establecer nuevos patrones de movimientos que alteren el complejo articular y que por acción de estos se provoque traumatismo en los elementos de la articulación.
Durante la confección de cualquier tipo de prótesis estomatológica que por error clínico o de laboratorio, se haya establecido una incorrecta relación craneomandibular, cuando no es rechazada por el paciente, puede afectar las articulaciones por modificar la estática mandibular. Un ejemplo se puede establecer cuando se fija la relación maxilomandibular un poco protusiva, estableciendose a nivel articular un procondilísmo, de manera que ocasiona un traumatísmo entre la superficie ósea funcionales del cóndilo mandibular y temporal, así como en los tejidos interpuestos: menisco, cartílago, etc.
Otro ejemplo lo constituye cuando se registra dimenciones verticales reducidas, sobre todo en pacientes jóvenes lo que da lugar a colapso condilar por compresión en la cavidad articular, en le momentode producirse la presión masticatoria final con el consiguiente traumatísmo articular.
En el desdentado parcial a veces existen relaciones anormales maxilomandibulares por la pérdida parcial de dientes. Si estas relaciones se registran de esa forma por el clínico la prótesis así construida fija un estado oclusal estáticamente inadecuado, desencadenando alteraciones articulares.
Se cree que el microtraumatismo, por ejemplo, ocasionado por el bruxismo y la ausencia del apoyo oclusal posterior son factores concluyentes de los estados degenerativos articulares, o sea de la osteoartritis.
Casi todas las afecciones articulares ocasionadas por error protésico se pueden resumir en la artritis traumática crónica, la cual se caracteriza por depender del grado de la afectación, por modificación en cantidad del líquido sinovial, de estados inflamatorios de los ligamentos, de la degeneración hialina del disco, hasta su perforación. El fibrocartílago sufre estados degenerativos y puede llegar a desaparecer.
 Agresión y respuesta de las articulaciones temporomandibulares por trastornos inflamatorios, traumáticos, esfuerzos de sobrecargas, hipomovilidad mandibular crónica, hipertonicidad muscular, luxaciones. 
Los síntomas que caracterizan a los trastornos articulares intracapsulares se encuentran en relación con la función del complejo cóndilo-disco respecto a la eminencia articular. La hiperactividad del músculo crea un aumento de la presión interarticular pasiva en la articulación, que puede provocar el trastorno de la alteración discal, además la hiperactividad del músculo pterigoideo lateral superior puede desplazar funcionalmente el disco a una posición más anterior y medial creando aumento del trastorno discal.
§	Trastornos inflamatorios de la articulación temporomandibular.
Los trastornos inflamatorios de la articulación temporomandibular y las estructuras asociadas, uno de los factores etiológicos principales es el de las fuerzas de sobregarcas. La hiperactividad muscular produce una fuerza intensa en la estructura articular. Cuando una articulación está debilitada, las fuerzas de esta hiperactividad parafuncional puede sobrecargar por hiperactividad muscular, las estructuras articulares inflamadas.
 Trastornos articulares inflamatorios.
Se caracterizan por un dolor profundo, continuo, acentuado generalmente por la función. Entre los trastornos inflamatorios articulares están la sinovitis o capsulitis. La mismam se puede producir por un traumatísmo que puede ser un macrotraumatísmo, por presión lenta pero constante sobre estos tejidos, por el desplazamiento condilar posterior, puede también provocarse por una apertura amplia. 
La retrodiscitis es una inflamación de los tejidos retrodiscales por microtraumatismos, en estos estados hay limitación del movimiento mandibular.
 Artritis.
Significa reacción inflamatoria de las superficies articulares por no poder soportar el efecto de las cargas, puede ser osteoartritis, poliartritis.
Podemos expresar que la artrosis se debe a sobrecargas mecánicas de la articulación.
Las fuerzas funcionales aplicadas a la superficie articular, estimulan un remodelado que adaptan el cóndilo a estos cambios, es un proceso normal que se denomina osteoartritis. Cuando el remodelado cambia la morfología ósea se denomina osteartritis.
El dolor de la articulación después de sufrir una caída causa traumatismo en la misma, pero al agravarse y reducir la apertura mandibular, asociada a molestias musculares, es considerada como lesión traumática, se reduce la apertura mandibular por co- contracción protectora del movimiento de la contracción dolorosa.
El paciente con trastornos de los músculos, dolor miofacial o mioespasmos, refieren como síntoma principal la mialgia.
Los trastornos musculares aumentan la tonicidad muscular, creando aumento de la presión interarticular, aumentando la hiperactividad del músculo, que puede causar un trastorno de alteración discal y a su vez éste trastorno puede producir una co- contracción muscular secundaria, en un intento de impedir los movimientos dolorosos.
Si la co- contracción muscular es prolongada puede aparecer un dolor muscular local. Una alteración discal puede crear otro trastorno a los músculos de la masticación.
Las alteraciones dela articulación discal puede dar lugar a los problemas inflamatorios de la articulación. Los problemas de los músculos masticatorios pueden causar hipomovilidad. Estos problemas conllevan a traumatismos articulares.
Cuando los trastornos de los músculos masticatorios son persistentes la limitación del movimiento mandibular puede ser prolongada, y dar lugar a trastornos crónicos de hipomovilidad mandibular.
La luxación espontánea se asocia con frecuencia a intervenciones estomatológicas prolongadas, o producirse después de un bostezo amplio, el paciente no puede cerrar la boca por dolor, los dientes posteriores están cerrados y los dientes anteriores se encuentran separados.