CIRUGIA DE LA LITIASIS DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL - COLEDOCOTOMIA

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CAPÍTULO 4
Cirugía de la litiasis
de la vía biliar principal:
coledocotomía
B. MILLAT, F. BORIE, F. GUILLaN, Ph. HAUTERS
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La coledocotomÍa constituye la segunda vía deabordaje para extraer los cálculos en la VBP.
El material y el instrumental, la colocación del
paciente sobre la mesa de operaciones, la vía de
abordaje y la organización de la intervención qui-
rúrgica son similares a los de la colecistectomÍa y de
la vía transcística. Por consiguiente, este capítulo es
la continuación del capítulo anterior dedicado a la
vía transcística.
lND1CAC10NES
La coledocotomía ha sido durante mucho tiempo el método
de elección para la desobstrucción litiásica del colédoco
mediante laparotomía. En la cirugía laparoscópica su indica-
ción elude contraindicaciones o el fracaso de la vía transcís-
tica (v. tabla 3.1) [1, 2]. No obstante, se requieren dos
condiciones de realización necesarias: un colédoco accesible
en el pedículo hepático según las condiciones de inflamación
local y un colédoco dilatado como mínimo hasta 7-8 mm. La
identificación y la preparación de la cara anterior de la VBP
son, en efecto, más o menos fáciles según la infiltración grasa
y la inflamación del pedículo, a veces mayor en caso de cole-
cistitis aguda. Finalmente, el cirujano debe tener cuidado con
el aumento aportado por la visión laparoscópica en la eva-
luación del calibre de la VBP.
EXPOS1C1ÓN
DE LA VBP PED1CULAR
Se precisa una buena exposición de la VBP para llevar acabo
una coledocotomía supraduodenal. Las condiciones de expo-
sición son las mismas que para la colecistectomía y el abor-
daje transcístico de la VBP. Su principio consiste en exponer
el pedículo hepático, elevando la cara inferior del hígado y
bajando el bloque duodeno-pancreático. En el campo de la
cirugía abierta una válvula maleable retrae el reborde del
hígado hacia arriba mientras que la mano del auxiliar hace
bajar la primera porción del duodeno (fig. 4./). Un despren-
dimiento duodenopancreático ayudará a la exposición de la
cara anterior del colédoco supraduodenal, permitirá palpar el
colédoco en la totalidad de su trayecto y facilitará las manio-
bras de la coledoscopia. En la cirugía laparoscópica el descenso
del duodeno por un instrumento introducido en el trocar epi-
gástrico procura una excelente exposición a la condición de
ejercer una contratracción sobre el hígado mantenido hacia
arriba. Para obtener esta elevación hepática sin inmovilizar un
trocar se ha propuesto suspender el hígado con la ayuda del
Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal
ligamento redondo. Esta suspensión se lleva a cabo con la
ayuda de un hilo de sutura ensartado en una aguja recta, intro-
ducido por vía percutánea y colocado lo más cerca posible del
apéndice xifoides. El hilo de sutura se anuda en el exterior de
la pared abdominal. La resección de la cara anterior de la vía
biliar principal debe realizarse aproximadamente a unos 2 cm
de manera que no se vea obstaculizada por el peritoneo pedi-
cular durante el cierre (fig. 4.2). Esta resección se efectúa con
tijeras o cuidadosamente con gancho coagulador. Incluso si la
Exposición y resección de la vía biliar principal
en el pedículo hepático en el transcurso de una
laparotomía. Una válvula maleable eleva la
cara inferior del hígado mientras que la mano
del auxiliar desciende el bloque duodeno-
pancreático, lo que permite exponer el pedículo
hepático.
Exposición y resección de la vía biliar principal en la
laparoscopia. Un separador hepático eleva la cara
inferior del segmento IV.
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TÉCNICA DE LA COLEDOCOTOMíA
norma es actuar con prudencia en toda electrocoagulación
cerca de la pared biliar es indispensable tener una visión clara
y no hemorrágica de la pared antes de abrir el colédoco o el
conducto hepático común.
TÉCN1CA
DE LA COLEDOCOTOMiA
Recomendaciones para la coledocotomía
• Evitar cualquier lesión de la pared biliar posterior a la abertura
del colédoco.
• Toda coledocotomía debe ser inferior a la mitad de la circunfe-
rencia total de la vía biliar.
• Debe prestarse atención a la isquemia secundaria de la pared
biliar.
• No deben realizarse extracciones "a la fuerza» de cálculos
grandes.
• La coledocoscopia es un instrumento diagnóstico y terapéutico
ineludible para la vía de abordaje por coledocotomía.
• Las indicaciones del drenaje biliar externo postoperatorio pue-
den reducirse. La presencia de un drenaje biliar externo post-
operatorio justifica una vigilancia específica.
• La extracción prematura del drenaje es la complicación más
grave (reintervención quirúrgica).
Abertura del colédoco
La abertura de la VBP puede realizarse con tijeras o con bisturí
de lámina retráctil. La abertura de la vía biliar puede consistir en
una coledocotomía propiamente dicha si la resección se efectúa
en posición supraduodenal, o una hepatotomía si se lleva a cabo
más proximalmente en el pedículo, a nivelo por encima de la
desembocadura del conducto cístico (fig. 4.3). La elección de la
orientación de la incisión en relación con el eje de la vía biliar,
vertical o transversal. es controvertida. La coledocotomía hori-
zontal respeta mejor la distribución de las ramificaciones vascu-
lares de la pared. No debe sobrepasar más de la mitad de la
circunferencia total y puede, por consiguiente, plantear proble-
mas de extracción en caso de un cálculo voluminoso. La coledo-
cotomía vertical interrumpe las ramificaciones vasculares que se
distribuyen en la pared, expone a un riesgo de estenosis en caso
de VBP fina, pero puede agrandarse según las necesidades. En
la práctica, si la VBP se halla dilatada, lo que sucede con frecuencia
en las indicaciones de la coledocotomía, la orientación de la inci-
sión no tiene probablemente ninguna relevancia. Las reglas que
deben respetarse, y que garantizan la calidad del cierre posterior
y la prevención del riesgo de estenosis secundaria, son:
- Evitar cualquier lesión de la pared biliar posterior sobre todo
si utiliza un bisturí con lámina retráctil.
- No sobrepasar más de la mitad de la circunferencia total de
la vía biliar si se realiza una incisión horizontal.
- No realizar una resección excesiva de las paredes de la vía
biliar para evitar cualquier riesgo de isquemia secundaria,
en caso de una incisión vertical.
- No llevar a cabo una coledocotomía vertical si el calibre de
la vía biliar se encuentra dentro de los límites de la nor-
malidad.
- Agrandar quirúrgicamente la coledocotomía según el caso
en función del calibre de los cálculos que deben extraerse
y no asumir el riesgo de desgarro de los ángulos de inci-
sión para la extracción «a la fuerza» de un
cálculo grande.
11I Visión quirúrgica de una coledocotomía
laparoscópica.
a. Incisión con bisturí de lámina retráctil.
b. Ampliación de la incisión con tijeras.
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Extracción de los cálculos
Sea cual sea el abordaje quirúrgico (laparotomía o lapa-
roscopia), las condiciones de extracción de los cálculos son muy
variables. La salida espontánea del o de los cálculos es po-
sible desde que se practica una VBP bajo tensión después de
inyectar el agente de contraste (fig. 4.4), lo que significa que
debe estarse muy atento a esta maniobra para evitar una pér-
dida intraperitoneal de los cálculos, en particular durante la
exploración laparoscópica. Los cálculos pueden salir por pre-
sión con maniobras externas aplicadas con un instrumento
suave sobre la cara anterior de la vía biliar de abajo a arriba.
Este método se aconseja si los cálculos son móviles en la
BI Visión quirúrgica de una coledocotomía por
laparotomía: eliminación espontánea de un
cálculo de colédoco.
.. Visión quirúrgica de una coledocotomía por
laparotomía: extracción de una litiasis de
colédoco con la ayuda de una pinza para cálculos.
Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal
colangiografía. En la laparotomía la mano izquierda del ciru-
jano colocada detrás del páncreas en el desprendimiento duo-
denopancreático permite a menudo la expulsiónde los cálculos
con el dedo. La desobstrucción instrumental mediante pinzas
de Mirizzi en la laparotomía (fig. 4.5) puede reproducirse en
la laparoscopia gracias a la introducción de una pinza fenes-
trada en la VBP por el trocar epigástrico. Es posible incluso, si
es necesario, utilizar las pinzas de Mirizzi retirando el trocar
de 5 mm epigástrico, introduciéndolas a través de la pared y
asegurando la estanqueidad del neumoperitoneo mediante
compresión transitoria con el dedo. Las pinzas de Mirizzi
deben introducirse muy suavemente y de manera progresiva
ton el bocado abierto para evitar empujar de nuevo el cálculo
y enclavarlo en la porción baja del colédoco. Un lavado biliar
mediante una sonda de enjuague suele permitir movilizar y
expulsar los cálculos siempre y cuando el tamaño de la cole-
docotomía permita un reflujo libre de líquido inyectado.
La sonda de Dormia es igualmente un instrumento de elec-
ción que se introduce a ciegas en la coledocotomía (figs. 4.6.
y 4.7) o a través del canal quirúrgico de un coledoscopio
(fig. 4.8). Las precauciones de utilización son las mismas que
por vía transcística. La extracción de los cálculos bajo control
coledoscópico exige una segunda cámara y un segundo moni-
tor. El coledoscopio se introduce por el trocar de 10 mm
situado bajo el reborde costal derecho. El extremo interno del
trocar se sitúa en contacto con la coledocotomía, lo que per-
mite introducir directamente el coledoscopio dentro de la
VBP (fig. 4.9). Formalmente está desaconsejado emplear una
pinza metálica con garfio para la manipulación del coledos-
copio debido a la fragilidad de la vaina. La presión de irriga-
ción en el interior del colédoco provoca una movilización de
los cálculos más pequeños y no es excepcional que este lavado
permita la salida de los cálculos aliado del coledoscopio o en
el momento de retirarlo. Si los cálculos no salen mediante
lavado, será preciso utilizar una sonda de Dormia introducida
por el canal de irrigación. Existen en el mercado endoscopios
provistos de un canal quirúrgico de 2 mm, lo que permite sin
11I Sonda de Dormia de 5 filamentos.
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TÉCNICA DE LA COLEDOCOTOMíA
IEII Desobstrucción litiásica instrumental con la sonda
de Dormia en el transcurso de una coledocotomía
laparoscópica.
Q. Introducción a ciegas de la sonda de Dormia a
través de la coledocotomía.
b. Extracción litiásica.
.a Sonda de Dormia de cuatro filamentos utilizada
por el canal quirúrgico de un coledoscopio
flexible.
lID Coledoscopia peroperatoria en el transcurso de
una coledocotomía laparoscópica.
Q. Exploración de la porción inferior del colédoco.
b. Visión endoscópica de una litiasis de colédoco
en posición suprapapilar.
lIlI Captura de un cálculo de colédoco con la sonda de
Dormia bajo control coledoscópico a través de una
coledocotomía laparoscópica.
a
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dificultad hacer pasar una sonda de Dormia conservando un
buen caudal de irrigación. Con la ayuda combinada de movi·
mientos de rotación del coledocoscopio sobre sí mismo y del
dispositivo de soporte, el cirujano consigue visualizar el cál·
culo que desea asir (fig. 4.10). El segundo auxiliar introduce
la sonda de Dormia dentro del canal quirúrgico y se hace des-
cender por debajo del cálculo, con la cesta abierta y bajo con-
trol visual. Pueden emplearse dos métodos para coger el
cálculo: la retirada de la sonda con cesta a la que se imprimen
pequeños movimientos de torsión sobre su eje, o la retirada
Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal
en «monobloque» de la sonda y del coledocoscopio. El cierre
de la cesta que aprisiona el cálculo se efectúa bajo control
visual y el conjunto endoscopio·sonda se hace retroceder bajo
control laparoscópico hasta que se ve salir el extremo de la
sonda de Dormia, que contiene el cálculo. Se recomienda lIe·
var a cabo la maniobra tantas veces como sea necesario.
En la desobstrucción se puede emplear igualmente una
sonda con balón de tipo Fogarty introducida a ciegas y a cielo
abierto (fig. 4.11) o por laparoscopia (fig. 4.12). No obstante,
conviene estar atentos para prevenir la migración de los cál·
culos en las vías biliares altas por cualquier método de obs-
trucción transitoria (fig. 4.13). Las maniobras de extracción
deben evitar fragmentar los cálculos, lo que puede ser difícil
en caso de cálculos friables, y enclavarlos en la porción baja
del colédoco o el receso papilar. Por consiguiente, no es pre·
ciso descender a ciegas en la vía biliar sin asegurarse de ante·
mano que no implican un riesgo de empujar y bloquear el
cálculo en la parte baja del colédoco. En caso de una litiasis
enclavada un método interesante, pero no siempre disponi·
ble, consiste en fragmentar el cálculo bajo control coledo·
coscópico mediante litotricia endoluminal de contacto hidro·
electrolítico o con láser pulsado [3]. La sonda de litotricia se
colocará en contacto con el cálculo, evitando cualquier con-
tacto con la pared biliar debido al riesgo de hemobilia o de
perforación. En ausencia de litotricia se podrá optar entre la
conversión con un abordaje transduodenal de la papila o la
esfinterotomía endoscópica postoperatoria. Las dificultades con
que tropieza el cirujano serán las mismas para el endoscopista,
con riesgo de fracaso y de reintervención para el paciente.
11II Desobstrucción litiásica mediante sonda con balón a
través de una coledocotomía por laparotomía.
a b
esobstrucción litiásica mediante sonda con balón por una coledocotomía laparoscópica.
a. Sonda con balón que sigue una trayectoria hacia arriba, lo que permite la extracción de cálculos de colédoco a través de la
.coledocotomía.
b. Fin de la extracción mediante sonda con balón.
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TÉCNICA DE LA COLEDOCOTOMíA
Introducción de una boulette de tejido localizado por
medio de un filamento coloreado (azul) de gran
calibre con el fin de evitar la migración del cálculo
en las vías biliares intrahepáticas altas en el
transcurso de una desobstrucción litiásica con sonda
de balón durante una coledocotomía laparoscópica.
El tampón se bloquea dentro del conducto hepático
común, se localiza su filamento y se dispone fuera
de la coledocotomía.
Control peroperatorio
de la vacuidad de la vía biliar
principal
Mientras el método transcístico da prioridad al control escó-
pico, la coledocotomía lo da al coledocoscópico de la desobs-
trucción biliar litiásica [4, 5]. La CPO por vía transcística se
asocia con un riesgo de falsos positivos, relacionado con las
burbujas que se introducen a través de la coledocotomía. El
diámetro del colédoco permite siempre utilizar coledocosco-
pios de calibre 5 mm. Estos instrumentales son más sólidos que
los codecoscopios finos y sobre todo poseen un canal quirúr-
gico que permite simultáneamente una buena irrigación intra-
coledocal y el paso de una sonda con cesta para recuperar un
cálculo residual bajo control visual. La visualización de los cál-
culos en el colédoco es aún mejor si se emplea una de las pin-
zas de prensión para garantizar una estanqueidad relativa de
la coledocotomía alrededor del coledocoscopio.
Contrariamente a la vía transcística, la exploración coledo-
coscópica mediante coledocotomía es fácil y completa en
todo el árbol biliar. Se recomienda primero un control de las
vías biliares altas intrahepáticas ya que es posible que los cál-
culos migren hacia arriba durante las maniobras de explora-
ción. Con el fin de evitar las dificultades de un posible
dispositivo de soporte notable y los riesgos de traumatismo con
el coledocoscopio, para esta exploración de las vías biliares
Control coledoscópico al final de la
desobstrucción litiásica durante una
coledocotomía laparoscópica.
a. Exploración de las vías biliares altas.
b. Visión endoscópica de las convergencias
biliares secundarias derechas.
altas en laparoscopia recomendamos introducir el coledocos-
copio a través del trocar umbilical dentro del cual se halla la
óptica del laparoscopio. La introducción del coledocoscopio
por el trocar umbilicalpermite ascender sin dificultad por el
interior de las vías biliares altas que se explorarán de forma
completa y sistemática (fig. 4.14). Si en esta fase se detecta un
cálculo intrahepático, se lleva a cabo su extracción con la ayuda
de una sonda de Dormia, que se hace avanzar por el canal qui-
rúrgico o por el lado del endoscopio, bajo control visual
directo. El control de la vía biliar baja se efectúa de abajo a
arriba una vez que se ha identificado el orificio papilar (fig.
4.15), sin intentar franquearlo. Se aconseja emplear una
segunda columna de videoscopio al permitir ésta asociar al
máximo todo el instrumental quirúrgico con las maniobras de
exploración y de extracción.
a
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Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal
a
Control coledocoscópico de la desobstrucción biliar litiásica durante una coledocotomía
laparoscópica.
a. Exploración de la porción baja del colédoco.
b. Visión endoscópica peroperatoria de la papila.
b
Cierre de la coledocotomía
Existen cuatro posibilidades de cierre de la coledocotomía:
cierre de un drenaje biliar externo en T, sutura primitiva de
la coledocotomía bajo cubierta de un drenaje biliar externo
transcístico o bajo cubierta de un drenaje biliar interno por
endoprótesis, y cierre primitivo de la coledocotomía sin dre-
naje biliar [6].
El drenaje biliar externo ha sido el método recomendado
con mayor frecuencia. Supone garantizar una mejor seguridad
postoperatoria evitando los riesgos de una fuga biliar intra-
peritoneal y permite una colangiografía de control. En con-
trapartida, aumenta los riesgos de contaminación bacteriana
de la VBP, puede implicar una depleción hidroelectrolítica,
expone a los riesgos de extracción prematura, hace más com-
pleja la recuperación en el postoperatorio y prolonga la hos-
pitalización. El drenaje externo de la vía biliar se complica
aproximadamente en el 5% de los casos. Son posibles dos
métodos: cierre de la coledocotomía sobre un drenaje de
Kehr o drenaje transcístico por encima del cierre de la cole-
docotomía. El drenaje externo por drenaje en T (denominado
de Kehr) se aconseja en caso de angiocolitis con pared de colé-
doco inflamatoria, de maniobras de extracción traumatizan-
tes para la papila y de cálculos múltiples o de fragmentos por
la extracción debido al riesgo de cálculo residual.
Cierre en un drenaje
biliar externo en T
El drenaje en T de Kehr debe ser de látex, de modo que se
favorezcan las adherencias peritoneales y se reduzca el riesgo
de fuga biliar intraperitoneal durante su retirada. En ausen-
cia de infección biliar es suficiente un drenaje calibre 10 a 12.
Los brazos de la T se han seccionado previamente en canal,
lo que las hace más flexibles para la retirada ulterior del dre-
naje. Una longitud de 1 cm para cada una de las ramas hori-
zontales es suficiente. En la laparoscopia sólo puede
introducirse su extremo en T dentro de la cavidad abdominal
con una longitud de rama vertical suficiente por el trocar suple-
mentario colocado inmediatamente por encima de la vía
biliar. El extremo distal del drenaje, situado en el exterior del
abdomen, se pinza para evitar la fuga del neumoperitoneo.
Los dos brazos deben situarse a ambas partes de la coledoco-
tomía en la VBP.
ID Colocación de un drenaje de Kehr en una
coledocotomía laparoscópica.58
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TÉCNICA DE LA COLEDOCOTOMíA
Sutura de una coledocotomía laparoscópica tras la
colocación de un drenaje de Kehr en la vía biliar
principal. Se observa el drenaje de Kehr empujado
hacia la parte superior de la incisión de la
coledocotomía y la sutura realizada de arriba
abajo.
utura con puntos separados e hilo de sutura
reabsorbible de una coledocotomía laparoscópica
con colocación de un drenaje de Kehr.
Se han descrito mecanismos para la introducción del drenaje
en T dentro de la vía biliar en la laparoscopia. Habitualmente,
es suficiente sujetar el extremo de uno de los brazos de la T y
de empujarlo en el interior de la vía biliar alta hasta que la tota-
lidad de la longitud del brazo horizontal de la T se encuentre
dentro de la luz biliar (fig. 4.16). A continuación se retira la pinza
y se sigue suavemente el drenaje por su rama vertical para colo-
car los dos brazos de la T a ambos lados de la coledocotomía.
El drenaje se dispone en el ángulo externo de la coledocotomía
(abertura horizontal) o hacia su ángulo superior (abertura ver-
Visión quirúrgica al final de la sutura por puntos
separados de una coledocotomía laparoscópica
con colocación de un drenaje de Kehr. Una
prueba con azul de metileno permite controlar
la estanqueidad de la sutura.
tical) con o sin punto de cierre del ángulo a nivel del cual se
habrá dispuesto (fig. 4.17). La coledocotomía se refuerza con
puntos separados o con sobresutura con filamento trenzado 4
o 5/0 (fig. 4.18). El hilo de sutura trenzado tiene el inconveniente
de no deslizarse tan bien como el hilo de sutura monofilamento.
No obstante, es más fácil de manipular y de anudar. Para
garantizar la estanqueidad de la sutura puede inyedarse suero
por el drenaje en T bajo control laparoscópico (fig. 4.19). Un
método simple consiste en «aplastan> el drenaje de caucho con
una pinza de prensión justo en la salida de la vía biliar, lo que
permite pasar un punto adicional sobre los márgenes de la cole-
docotomía. Cuando se libera la presión sobre el drenaje su elas-
ticidad garantiza la estanqueidad de la sutura. El drenaje se
exterioriza a través de una contraincisión en la cirugía abierta
o en el orificio del trocar del reborde costal derecho en la lapa-
roscopia siguiendo una trayedoria direda, pero dejando en posi-
ción intraabdominal un bucle «de seguridad» para prevenir
cualquier arrancamiento. La fijación a la pared debe ser sólida
pero evitando estrangular la luz del drenaje. Se empalma con
un coledor para conseguir un drenaje en declive, sin aspiración
y durante el final de la intervención se comprobará que asegura
un drenaje efedivo.
Sutura primitiva de la co1edocotomia
con drenaje transcistico
El cierre primitivo de la VBP por debajo de un drenaje trans-
cístico se sustenta en la hipótesis de que el drenaje transcís-
tico y sus riesgos serían menores que el del drenaje de Kher,
lo que no se ha demostrado de manera formal. Este método
permite una sutura protegida de la vía biliar principal. La téc-
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58
nica de colocación de un drenaje transcístico se describe en el
capítulo 3. Una prueba con azul de metileno permite igual-
mente evaluar la estanqueidad de la sutura. El drenaje se
suelda con el muñón cístico de manera estanca con un hilo de
sutura de reabsorción rápida y de pequeño calibre. Una fija-
ción demasiado sólida obligaría a diferir la ablación más allá
de las demoras habituales. Los cuidados y la vigilancia post-
operatorios de un drenaje de Kehr y de un drenaje transcís-
tico son los mismos. Este método combina, en efecto, los ries-
gos de una sutura del colédoco y los inconvenientes del
drenaje biliar externo.
Sutura primitiva de la vía biliar
sin drenaje biliar [7]
Se preconiza un cierre primitivo de la coledocotomía si la
pared del colédoco es de buena calidad y si se tiene la certeza
de haberse logrado una vacuidad completa de la vía biliar prin-
cipal. sin traumatismo de la papila. La sutura en la coledo-
cotomía no tiene particularidades técnicas. Puede realizarse con
puntos de sutura separados o mediante una sobresutura, con
hilo de sutura monofilamento o trenzado reabsorbible 5/0.
Bajo laparoscopia los extremos de la sobresutura se anudan
en posición endocorpórea, o bien se bloquean conr pequeños
clips reabsorbibles. Es posible controlar la estanqueidad de la
sutura y la vacuidad de la vía biliar inyectando un agente de
contraste al que se añade azul de metileno por el muñón cís-
tico, como en la colangiografía clásica. Si la sutura es estanca
y si se cumplen las condiciones para un cierre primitivo sin dre-
naje, se refuerza a continuación el muñón cístico con dos c1ips.
Puede colocarse un drenajede aspiración de pequeño calibre
lID Representación esquemática de un drenaje biliar
interno por endoprótesis colocada a través de
una coledocotomía laparoscópica con sutura
primitiva.
Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal
por detrás del pedículo hepático y saliendo por el orificio cutá-
neo del trocar lateral derecho. Este drenaje permitirá la obser-
vación postoperatoria de la ausencia de fugas biliares y se
retirará a las 48 h de la intervención quirúrgica.
Sutura primitiva de la VBP con drenaje biliar
interno por endoprótesis [8]
Una alternativa al drenaje biliar externo que permite evitar
una depleción biliar postoperatoria al asegurar una descom-
presión biliar eficaz consiste en suturar el colédoco después de
haber efectuado una endoprótesis transpapilar por la coledo-
cotomía en el postoperatorio (fig. 4.20). El cirujano debe
confiar en la calidad de su desobstrucción Iitiásica. Esta técnica
no es probablemente ideal en caso de pancreatitis aguda
Endoprótesis biliar flexible multiperforada con
anillo metálico de localización para su control de
ubicación bajo colangiografia peroperatoria de
control.
1m Endoprótesis biliar flexible multiperforada con
anillo metálico de localización para su control de
ubicación bajo colangiografia peroperatoria de
control.
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CONSECUENCIAS POSTOPERATORIAS
biliar o de maniobras traumáticas de la papila durante la
desobstrucción instrumental. Se utiliza una prótesis de plástico
endoscópica flexible de pequeño tamaño (en general, calibre
7) (fig. 4.2/) que se hace deslizar sin forzarla a través de la cole-
docotomía sobre un mandril metálico flexible transpapilar con
el fin de evitar todo traumatismo biliar. La buena ubicación
transpapilar de la prótesis se comprueba al final de la inter-
vención mediante colangiografía de control. Esta técnica no
permite un control colangiográfico postoperatorio en busca de
un cálculo residual. La prótesis debe retirarse secundaria-
mente mediante endoscopia después de 15 a 21 días
(fig. 4.22).
COMPL1CAC10NES PEROPERATOR1AS
DE LA COLEDOCOTOM1A
Las principales dificultades que se plantean en la coledo-
cotomía alusiones refieren a la extracción de los cálculos. Una
complicación relativa de esta extracción es la fragmentación
de un cálculo grande único y de múltiples fragmentos que será
preciso, no obstante, recuperar. La «complicación» más fre-
cuente (estimada en torno al 3-5%) consiste en la persisten-
cia de una litiasis residual, responsable de colestasis, de
angiocolitis o de fístula biliar en la sutura de colédoco. En fun-
ción de la edad, del riesgo quirúrgico del paciente y de las con-
diciones locales, la mayoría de veces la elección terapéutica
será la de una SE postoperatoria.
Una segunda fuente de complicaciones está asociada con la
incisión de la coledocotomía. Siempre debe ser inferior a la
mitad del diámetro de la VBP en caso de incisión horizontal.
El cierre debe ser estanco. Una abertura demasiado grande y
una fístula biliar postoperatoria son causas potenciales de
estenosis secundaria. La inflamación de la pared de colédoco
da lugar a la coledocotomía hemorrágica, a veces a causa de
hemorragia no abundante pero persistente, molesta, de una
arteriola en el borde de la incisión. Una hemostasia electiva
debe conseguir que este borde deje de sangrar para permitir
una sutura en buenas condiciones técnicas. La luz del colédoco
inflamatorio hace que la mucosa sangre al menor contacto de
los instrumentos: pinzas, sonda de Dormia y coledocoscopio.
Esta hemorragia en la luz hace más difícil la exploración
mediante coledoscoscopia y más incierta la verificación de la
vacuidad. Una hemorragia más importante puede ser la causa
de hemobilia postoperatoria con obstrucción relativa de la VBP
y del drenaje biliar externo a causa de coágulos. La hemobi-
lia puede ser una causa de angiocolitis postoperatoria, que
siempre es grave. Para evitar esta complicación, se reco-
mienda proceder con mucha prudencia en caso de inflama-
ción pedicular. Una hemorragia cuyo origen sea la inflamación
de la mucosa de la vía biliar principal constituye una indica-
ción para optar por un drenaje en T de gran calibre, superior
al calibre 100 12 habitual, para el drenaje biliar externo.
El riesgo de la sutura primitiva del colédoco sin drenaje es
la fístula biliar. Se estima en un 1-2%. Cuando no se acompaña
de ningún síntoma clínico o biológico, una fístula biliar exte-
riorizada por el drenaje intraperitoneal colocado al final de la
intervención se tratará con una mera vigilancia clínica hasta
su desecación. Una ecografía transcutánea verificará la ausen-
cia de colección intraperitoneal y confirmará la calidad del dre-
naje. En ausencia de drenaje peritoneal postoperatorio, la fuga
implica un «biloma» subhepático o una coleperitonitis secun-
daria. La colección biliar localizada subhepática es accesible a
una punción percutánea con ecografía. La coleperitonitis
generalizada supone una reintervención, que finaliza por
regla general colocando un drenaje biliar externo. Según
el estado general del paciente y las condiciones locales, esta
reintervención puede efectuarse bajo laparoscopia si ha tenido
esta vía de abordaje en primera intención. La extracción pos-
toperatorio prematura de un drenaje biliar externo puede tra-
tarse del mismo modo. Se ha propuesto la colocación de una
endoprótesis biliar por vía endoscópica para paliar estas fugas
biliares. Sin embargo, no trata el derrame biliar intraperito-
neal. Por consiguiente, será necesario asociarlo el mínimo la
colocación percutánea ecográfica de un drenaje peritoneal.
Una re intervención precoz puede ser la solución más fácil y
rápidamente eficaz.
CONSECUENC1AS POSffiPERAffiR1AS
El control tras la exploración de la VBP de la amilasemia y
la lipasemia carece de interés salvo si existen síntomas dolo-
rosos que hagan pensar en un diagnóstico de pancreatitis post-
operatoria. La vigilancia postoperatoria general y local está en
función de la técnica utilizada. En caso de vía transcística o de
cierre primitivo de la coledocotomía, se considera que la cer-
tidumbre de la vacuidad de la vía biliar se ha adquirido en el
período peroperatorio. Ninguna exploración biliar se ha jus-
tificado a priori. La vigilancia del drenaje aspirativo subhepá-
tico verifica la ausencia de cualquier fuga biliar.
Un drenaje biliar externo postoperatorio justifica una vigi-
lancia específica. El drenaje de la bilis se lleva a cabo por gra-
vedad en un receptáculo que se mantiene a presión normal.
La primera vigilancia de un drenaje biliar externo se refiere al
caudal:
- Si el caudal del drenaje es pequeño, es preciso comprobar
que no existen acodaduras, que su fijación sobre la piel no
es demasiada apretada y que no hay fugas biliares en el
drenaje aspirativo que se ha colocado por detrás del pedí-
culo al final de la intervención quirúrgica. Ante la menor
duda, y en particular si los signos clínicos o biológicos lo
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inducen: dolores, fiebre, alteraciones de las pruebas bioló-
gicas hepáticas (bilirrubina, fosfatasa alcalina) hay que ace-
lerar el control colangiográfico para comprobar si el drenaje
está bien colocado en la vía biliar. Un desplazamiento pre-
coz del drenaje es casi siempre una indicación para rein-
tervenir al paciente.
- Si el caudal del drenaje es importante, superior a 600 o
700 mi cada 24 h, es preciso pensar en un obstáculo infe-
rior y, en primer lugar, en un cálculo residual. El diag-
nóstico se establecerá mediante colangiografía. La
relevancia de la fuga biliar puede tener rápidas conse-
cuencias metabólicas (deshidratación, fuga de sodio y de
bicarbonatos) que se tolerarán peor cuanto mayor sea la
edad del paciente. Las pérdidas se compensan preventi-
vamente gracias a los aportes por vía intravenosa u vía
oral.
La colangiografía de control mediante drenaje biliar externo
es sistemática. Si no se aprecian signos particulares se llevará a
cabo 3-4 días después de la intervención quirúrgica. La ausen-cia de anomalías durante la colangiografía de control permite
el pinzamiento del drenaje 24 h después de la colangiografía y
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Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal
la salida del paciente con el drenaje pinzado. El drenaje siem-
pre debe dejarse abierto en las 24 h siguientes a la colangiografía
de control debido al riesgo de infección biliar por microorga-
nismos a veces resistentes [7]. Un pinzamiento demasiado pre-
coz del drenaje después de la colangiografía puede ser una causa
de angiocolitis grave. No se recomienda acompañar sistemáti-
camente esta colangiografía de una profilaxis antibiótica. Cuando
el drenaje está pinzado se aconseja mantener al paciente bajo
vigilancia durante otras 12 a 24 h a fin de comprobar la tole-
rancia: ausencia de dolores de tipo biliar y de fiebre.
Los drenajes biliares externos, transcísticos o los drenajes en
T, se retiran en régimen ambulatorio. Para retirarlos sin que
se produzcan complicaciones es preciso que se hayan formado
alrededor del drenaje adherencias peritoneales, que deberán
evitar cualquier fuga de la bilis hacia la cavidad. Para que se
creen adherencias es preciso tener en cuenta la elección del
material: drenaje de látex y no de silicona, la técnica quirúr-
gica empleada y respetar una demora postoperatoria suficiente
[10]. La cirugía laparoscópica crea menos adherencias. En la
cirugía por laparotomía se recomienda aguardar 3 semanas
para retirar un drenaje biliar externo.
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