Caso Clínico Neurología

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Caso Clínico Neurología:
Datos Básicos:
1. Varón de 58 años.
2. Diabetes Mellitus en tratamiento con Metformina.
3. HTA esencial en tratamiento con Captopril.
4. Dislipidemia sin tratamiento.
5. Vértigo de 02 días de evolución que se agrava con los cambios posturales y está
acompañado de náuseas.
6. Despierto.
7. PA: 180/90 mmHg.
8. FP: 89 ppm.
9. FC: 100 lpm.
10. FR: 14 rpm.
11. T: 36.7 °C
12. Ruidos cardiacos arrítmicos e irregulares.
13. Pulso arterial deficitario.
14. Pulso venoso con ausencia de la onda "a".
15. No soplos cardiacos
16. Aparato respiratorio sin signos patológicos en la exploración.
17. Exploración abdominal sin signos patológicos.
18. Diestro.
19. Disartria (arrastre de sílabas, semejante a un beodo).
20. Disgrafía dominante derecha.
21. Sin alteraciones del lenguaje en las esferas de la comprensión, expresión, repetición
y lectura (no afasia de comprensión, expresión, anómica respectivamente).
22. Fuerza muscular conservada en las 04 extremidades.
23. ROT de intensidad fisiológica y bilaterales.
24. Reflejo cutáneo-plantar flexor (no Babinsky).
25. Romberg no significativo.
26. Adiadococinesia derecha.
27. Marcha atáxica.
28. Patrón neuropático periférico en guante y calcetín (disminución de la sensibilidad
termoalgésica, palestesia, batiestesia y barestesia en manos piernas y pies).
29. Estereognosia y grafestesia conservadas.
30. Pupilas isocóricas y reactivas a la luz. Reflejo fotomotor y consensual presente (no
hernias).
31. Agudeza visual 10/20.
32. Upbeat nistagmo que no se modifica con la fijación de la mirada.
33. Test de Fukuda imposible de realizar por inestabilidad del paciente.
34. Nervios craneales: I, II, III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI y XII con componentes motor y/o
sensitivo conservados en la exploración. No alteraciones patológicas.
35. Test de Rinne y Weber normales, sin alteraciones patológicas.
36. Lesión hipodensa en los 2/3 posteriores del hemisferio cerebeloso derecho y vermis
adyacente.
37. Ausencia de onda P.
38. Intervalos R-R irregularmente irregulares.
39. Intervalo PR ausente.
40. Presencia de ondas F.
Problemas De Salud:
1. Diabetes mellitus (2 y 28).
2. Emergencia hipertensiva (3, 7 y 36).
3. Dislipidemia (4).
4. Fibrilación auricular (8, 9, 12, 13, 14, 37, 38, 39 y 40).
5. Síndrome cerebeloso hemisférico derecho (5, 19, 20, 25, 26, 27, 32, 33 y 36).
Hipótesis Diagnóstica:
1. Infarto cerebeloso embólico hemisférico derecho secundario a fibrilación auricular (2,
3, 4 y 5).
2. Neuropatia diabética periférica (1).
Plan De Trabajo:
1. Corregir la emergencia hipertensiva para evitar la conversión de la ECV isquémica
en hemorrágica.
2. Realizar resonancia magnética en secuencia ponderada por difusión (DWI) o
ponderada en T2 y FLAIR (1).
3. Realizar estudio de conducción nerviosa y electromiografía (2).
4. Interconsulta al servicio de neurología, cardiología clínica, cardiología
intervencionista: electrofisiología, medicina física y rehabilitación; y psicología /
psiquiatría (1).
5. Realizar mapeo electroanatómico tridimensional cardiaco por catéter (ablación de
FA) (1).
Plan Educativo:
1. Informar al paciente sobre la presencia de un infarto cerebeloso en ausencia de
ventana de trombolisis o trombectomía y las repercusiones en sus actividades
básicas de la vida diaria.
2. Informar al paciente de sus comorbilidades cardiológicas y endocrinológicas y la
necesidad de tratarlas para evitar eventos posteriores.
3. Informar al paciente sobre la necesidad de un manejo multidisciplinario de su entidad
nosológica y las interconsultas pertinentes.
Cuestionario:
1. El paciente presentó vértigo el cual se define como la sensación subjetiva de
movimiento o giro del entorno cuando en realidad. El cuerpo se encuentra inmovil.
Aunque en un primer momento el paciente lo describió como un mareo, la
anamnesis permitió identificar este síntoma.
Cabe destacar que la aparición súbita, permanente y la asociación con otros signos
neurológicos orientan a un vértigo de origen central, en este caso por lesión
cerebelosa.
2. En este caso el paciente presenta un nistagmo central por lesión cerebelosa que se
caracteriza por ser bidireccional o multidireccional, con sus fases menos definidas y
más irregulares, de duración prolongada y persistente, y que no mejor con la fijación
visual de la mirada.
Por el contrario el nistagmo periférico es subyacente a problemas del oído interno o
la porción vestibular del octavo nervio craneal. Se caracteriza por ser unidireccional,
con su fase rápida y lenta bien definida, de duración corta y transitoria y que mejora
con la fijación visual de la mirada.
3. Por el síndrome clínico de disartria, disgrafía, ataxia, adiadococinesia, vértigo y
upbeat nistagmo se concluye que el paciente presenta una lesión central en el
cerebelo. Posteriormente la tomografía sin contraste corrobora la clínica y evidencia
que la lesión se encuentra en hemisferio cerebeloso derecho.
4. Como el paciente presenta una ECV isquémica se debe considerar como principal
entidad causal el embolismo y luego la aterotrombosis.
La primera posibilidad se corrobora debido a que el paciente presenta fibrilación
auricular que es la principal causa de embolismos sistémicos.
Sin embargo, no hay que olvidar que la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la
dislipidemia son factores de riesgo de aterosclerosis.