marcha

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05/08/2019
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Instabilidade Postural e a 
Marcha do Idoso
Ft. Especialista, Mauriciane Andrade Ribeiro
Instabilidade Postural : é uma das principais ameaças à
autonomia e à incapacidade do paciente idoso.
Tendência a quedas.
Determina dependência nas atividades de vida diária,
podendo tornar-se tão ou mais limitante que a
incapacidade cognitiva
QUEIXA: dificuldade para caminhar, desequilíbrio
(tonturas), e quedas
DIAGNÓSTICO: difícil! Instabilidade postural é 
resultado de múltiplas doenças agindo em conjunto –
Síndrome Geriátrica
Quedas: mudança súbita, não intencional, do corpo em
direção ao solo
Causas explicáveis: escorregão ou síncope
Causas inexplicáveis: sem causa aparente
Quedas intrínsecas: algum evento ou condição clínica afeta
o controle postural
Quedas extrínsecas: fator ambiental é a principal causa
40 a 60% - levam algum tipo de lesão, 30 a 50% pequenas
lesões, 5 a 6% hematomas, contusões e 5% fraturas pp
colo fêmur
Gravidade das quedas é a institucionalização de idosos
Medo, diminuição das atividades 
Redução atividade – hipotermia, desidratação, 
broncopneumonia e úlceras de pressão
Principais causas de quedas
Causa provável média%
31
17
13
9
5
3
2
0,3
15
5
Acidente/ambiente 
Alteração marcha/equilíbrio ou fraqueza
Tonteira/vertigem
Drop attacks
Confusão
Hipotensão postural
Alteração visual
Síncope
Outras causas
Desconhecidas 
Marcha: 15% dos idosos com 60 anos apresentam 
alguma anormalidade da marcha – aumentam com a 
idade
5% das mulheres com 65 a 69 anos utilizam auxiliares 
para marcha e 40% acima de 85 anos
Senescência leva alteração da marcha - passada 
Transtornos da marcha estão relacionados com 
condições anormais - senilidade
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Marcha normal
SN
Programação motora: 
iniciar e manter passadas 
rítmicas
Manutenção do 
equilíbrio: prevenir 
instabilidades e quedas
Outros fatores: controle do tônus muscular para resistir a
gravidade e permitir a movimentação, graduando a ação
entre agonista e antagonista
Ossos íntegros, articulações saudáveis, massa muscular e
sistema sensorial (visão, sistema vestibular e
propriocepção)
Marcha normal
Ciclo da Marcha: toque do calcanhar no solo até o toque
do mesmo mais adiante.
- Fase de apoio: calcanhar toca o solo e termina com a
saída do hálux do solo ( fase de impulsão).
- fase de apoio calcanhar, alinhamento pé,
acomodação intermediária, impulsão do calcanhar e
impulsão dos dedos
- Fase de oscilação – impulsão e termina com o choque
do calcanhar
- oscilação inicial (aceleração), oscilação
intermediária e oscilação terminal (desaceleração)
Marcha normal Efeitos do Envelhecimento na Marcha e Equilíbrio
Equilíbrio: depende da integração do estímulos periféricos
(visão, função vestibular e propriocepção), coordenação
central e resposta neuromuscular - força muscular e
tempo de reação
Envelhecimento - declínio
- Postura para manter o centro de equilíbrio sem alterar a
base de suporte. De pé, base de suporte entre os pés,
oscilações ântero-posterior. Envelhecimento aumenta
oscilações e respostas posturais se tornam lentas.
- SNC dificuldade para integrar informações sensoriais,
tornando dependente de informações aferentes: visual e
somató-sensoriais
Efeitos do Envelhecimento na Marcha e Equilíbrio
Sistema Nervoso Central:
- Atrofia do córtex cerebral (lobos frontais), desmielinização
e glíose da substância branca, alargamento compensatório
sistema ventricular e atrofia do cerebelo. Perda neural nos
gânglios da base, neurônios motores da medula espinhal e
tronco cerebral.
- Alterações vestibulares, aterosclerose, hipertensão e
hipotensão postural crônica podem afetar regiões do
vestibular no SNC
Sistemas sensoriais:
- Visão redução progressiva da acuidade visual e
adaptação noturna após 50 anos. Alta prevalência de
doenças: catarata (17% aos 65 anos e 70% aos 80 anos).
Efeitos do Envelhecimento na Marcha e Equilíbrio
Sistemas sensoriais:
- Redução fibras dos nervos periféricos, determinando o
declínio da sensibilidade tátil, propriocepção e
sensibilidade vibratória
Sistema músculo-esquelético: sarcopenia – redução de
20 a 30% da massa muscular = redução força muscular,
mobilidade, equilíbrio, tolerância ao exercício e
predisposição à quedas
Essas alterações - vulnerabilidade dos 
sistemas responsáveis pelo equilíbrio e 
pela marcha
Envelhecimento diminui a velocidade 
da marcha, pp pela redução da 
passada e não da cadência
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Causas dos transtornos da Marcha e Equilíbrio
- Distúrbios heterogênios e a causa multifatorial. As
alterações podem ser musculares, neurológicas ou
ambas
-
- Distúrbio da marcha senil essencial 10 a 20% dos idosos
- Sistema de Classificação dos Transtornos de Marcha -
Nutt, Marsden e Thompson baseia em níveis sensório-
motores hierárquicos e classifica-os em transtornos de
nível inferior, médio e superior
Causas dos transtornos da Marcha e Equilíbrio
Nível sensório-motor Doenças Associadas 
Superior Ataxia de marcha origem vascular 
Apraxia de Marcha Múltiplos infartos lacunares
Isquemia crônica subcortical
Hidrocefalia de pressão normal
Tumor cerebral
Medo de queda/depressão
Médio Hemiparesia espática
Mielopatia cervical
Parkinsonismo
Ataxia cerebelar
Inferior Disfunção dos sistemas sensoriais
aferentes (visão, disfunção 
vestibular e propriocepção
Doenças osteomusculares
Causas dos transtornos da Marcha e Equilíbrio
 O nível sensório-motor superior é responsável pela seleção 
das respostas posturais e motoras que são determinadas 
pela superfície, posição no espaço ambiente e intenção do 
indivíduo
 Transtornos nível médio: secundários à disfunção do 
sistema motor piramidal, cerebelar e gânglios da base 
causando alterações na resposta postural e regulação do 
tônus muscular
 Transtornos nível inferior: doenças osteomusculares ou 
disfunção dos sistemas sensorias aferentes (visão, 
propriocepção, sistema vestibular)
Distúrbios de marcha de nível sensório-motor 
superior
 O córtex motor contém várias vias distintas: lobo frontal
(recebem informações via sensorial, das estruturas controle
motor e via modulatória – inclui tálamo e gânglios da base)
- Área do córtex frontal envolvida no planejamento e
execução movimentos são: córtex motor primário M1 (FM e
direção movimento); área pré-motora APM (acoplamento de
informações ambientais aos atos motores, podendo ser
responsável pela resposta motora aos estímulos externos;
área motora suplementar (preparação motora e execução do
movimento complexo, pp aqueles eu envolvem memória)
Distúrbios de marcha de nível sensório-motor 
superior
 MARCHA – área motora suplementar é ativada antes da
ignição da marcha, sequência motora preparatória ativada
pela M1. Modulada por gânglios da base e base através de
circuitos fronto-estriatais – inibem e estimulam movimentos e
gânglios da base alterar submovimentos da área motora
suplementar com movimentos automáticos e execução
harmoniosa
 Movimento ocorre através de um estímulo externo –
sequência de ativação é diferente = circuitos fronto-estriatais
motores informações ambientais desviadas. Informações vão
diretamente ao córtex pré-motor com subsequente de
ativação do córtex motor primário Parkinson
Distúrbios de marcha de nível sensório-motor 
superior
 APRAXIA DE MARCHA – dificuldade para iniciar a marcha,
lentidão, base alargada, lentidão, base alargada, freezing,
passos curtos, dificuldade para realizar mudanças de direção
 parkinsonimo, parkinsonismo aterosclérótioco, apraxia de
marcha, ataxia frontal e desequilíbrio frontal
Padrões de marcha; marcha cautelosa, falência isolada de
início de marcha, desequilíbrio subcortical, desequilíbrio de
marcha frontal
Pode haver sobreposição
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Distúrbios de marcha de nível sensório-motor 
superior
 APRAXIA DE MARCHA DE ORIGEM VASCULAR – vária a
porcentagem de infartos cerebrais emidosos. Podem não
associar com história de hemiparesia oi déficit motor
expressivo.
 Alterações pequenos vasos periventriculares e na
substância branca que são atribuídos à isquemia crônica –
leucoaraiose
 Sintomas: quedas, alteração marcha e equilíbrio –
hipodensidade na substância branca. Dificuldade para iniciar
a marcha, passos curtos e freezing. Queixas de equilíbrio
frequentes – infartos na área pré-motora dificultem a
utilização das informações sensoriais do ambiente -
informações que ajudam a iniciar e controlar os
submovimentos
Distúrbios de marcha de nível sensório-motor 
superior
 HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL (HPN) – tríade
clássica demência, instabilidade de marcha e incontinência
urinária com hidrocéfalo (TC de crânio mas pressão normal)
 Marcha com passos curtos, pés arrastados, viradas lentas
e instáveis e dificuldade para iniciá-las
 Função MMII normal com tarefas voluntárias em supino
torna-se anormal suportando peso
Diagnóstico difícil e exames complementares tomografias
 MARCHA CAUTELOSA - resposta à percepção de
instabilidade , pode ser desencadeada por dor, artrite,
disfunção sensorial ou vestibular ou medo por quedas
 Mais frequente no idoso
Distúrbios de marcha de nível sensório-motor 
superior
 ansiedade – posturas rígidas, perda da cadência, passos
curtos e aumento da base de apoio, viradas em blocos
 Psicofisiológica, paciente apresenta hiperatividade
simpática, hiperventilação que pode gerar alcalose prejudicar
o equilíbrio por alterações do SNC
Distúrbios de marcha de nível sensório-motor médio
 HEMIPARESIA ESPÁSTICA – lesão unilateral do trato 
córtico-espinhal no hemisfério ou tronco cerebral contralateral 
ou medular cervical alta ipsilateral
 Marcha lenta, apoio no lado não afetado e move membro 
parético em semicírculos, com pé arrastando no chão
 PARAPARESIA ESPÁSTICA – mielopatia associada à 
paraparesia espástica, Causa frequente, espondilose
cervical, protrusões osteofíticas
 Sintomas: espasticidade e hiperreflexia nas pernas, sinais 
de compressão das colunas dorsais e urgência urinária
 MARCHA: cada perna avança lentamente e rigidamente, 
movimento restrito quadril, adução de quadril, 
Distúrbios de marcha de nível sensório-motor médio
 Parkinsonismo – população acima de 65 anos, rigidez
axial, alteração marcha, tremor de repouso uni ou bilateral
Marcha fletida, redução swing dos braços, dificuldade para
iniciar o movimento, distúrbios de equilíbrio, quedas
frequentes e disfunção dos reflexos posturais
 Ataxia cerebelar – instabilidade de marcha e tendência a
quedas
Marcha com instabilidade lateral do tronco, base alargada,
equilíbrio piora com os pés juntos, fechar os olhos não altera
Testes index nariz, calcanhar joelhos,disdiadococinesia e
sinal de rechaço
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Distúrbios de marcha de nível sensório-motor inferior
 Disfunção vias aferentes
-Visão
-Propriocepção ( dificuldade de manter equilíbrio com os
olhos fechados teste Romberg). Pode ser causadas por
condições subclínicas, falta vitamina B12 – degeneração da
medula, polineuropatias crônicas, lesões nervos posteriores
-Disfunsão vestibular –fixação do olhar
 Disfunção vias eferentes
-Neuropatias periféricas
-Artropatias degenerativas
- Deformidades pés
-Fraqueza muscular
Síndrome de desadaptação Psicomotora
 A síndrome de desadaptação psicomotora (SDP) envolve
mais de um nível sensório-motor, caracterizada por
desequilíbrio, tendência a cair para trás, hipertonia reacional,
respostas posturais alteradas, alterações de marcha e medo
de quedas
 Perda de reservas posturais – atingindo um limiar de
fragilidade – perda funcional
 Pode estar associada à disfunção subcortical frontal
 Desencadeada por vários fatores: doenças metabólicas e
cardiovasculares, quedas e períodos de restrição ao leito
Problemas Clínicos relacionados à Instabilidade 
Postural
 Idosos com quedas recorrentes em que o risco ambiental é
considerado baixo e nenhum distúrbio de marcha ou
equilíbrio pode ser identificado devem ser investigados com
problemas clínicos
 Causas cardiovasculares de instabilidade postural e
sobreposição entre as causas de síncope, drop attacks e
quedas
Síncope:
-Síndrome do Seio Carotídeo; episódio de bradicardia ou
hipotensão resultante do reflexo exagerado dos
barorreceptores ou do seio carotídeo
Cuidado com as massagens nessa região – assistolia, queda
de pressão arterial sistólica ou ambas
Problemas Clínicos relacionados à Instabilidade 
Postural
Síncope:
- Hipotensão Ortostática: queda na pressão sistólica
superior a 20mmhg ou queda na pressão diastólica superior a
10 mmhg ao sair da posição supina para a posição de pé, a
hipotensão ortostática é causa importante de quedas
- Drop Attacks: evento inesperado que leva a quedas sem
perda de consciência. Causas: isquemia vértebro-basilar e
disfunção de barorreceptores levando a hipotensão e
bradicardia. 10% das quedas estão relacionadas com a drop
attacks e aumenta com a idade – 15% em idosos com 95
anos
Problemas Clínicos relacionados à Instabilidade 
Postural
Vertigem:
Sensação de movimento rotatório – vertigem subjetiva
paciente em relação ao meio ambiente e vertigem objetiva do
meio ambiente em relação ao paciente
Vertigem causada por disfunção vestibular
• Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) –
precipitada por alterações na posição da cabeça
• Importante teste equilíbrio Romberg, exame clínico e
neurológico, presença de nistagmo, teste posicional,
manobra de Dix-Hallpike ( rotação rápida da cabeça)
Abordagem da Instabilidade Postural
Importante diagnosticar as causas reversíveis ou tratáveis e
indicar modalidade correta de reabilitação para as causas
não tratáveis
Triagem para a instabilidade postural e incapacidade
cognitiva
Números de quedas, Timed Up and Go (TUG) test avalia
quedas relacionado a distúrbios de marcha e equilíbrio
Observar a marcha do paciente: hemiparética, paraparética,
parkinsoniana e atáxia
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Abordagem da Instabilidade Postural Abordagem da Instabilidade Postural
Abordagem da Instabilidade Postural