Litíase Renal

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Luiza Weizenmann Massafra – Universidade Nove de Julho 
 
LITÍASE RENAL 
 
▪ A formação e o desenvolvimento de cálculos no trato urinário é condição bastante 
comum e tornam-se importante pelos fato de acometer indivíduos jovens e em fase 
produtiva e, também devido ao aumento da incidência nos últimos anos. 
▪ O pico de incidência de cálculos urinários se dá em torno dos 30 anos, elevando-se a 
30-69 anos em homens e 40-79 anos em mulheres. A doença é 2-3 vezes mais comum 
em homens que em mulheres. 
▪ A litíase renal é na verdade uma aglutinação de substâncias levando a agregação de 
cristais e formação no trato urinário, podendo ocorrer em qualquer parte do trato 
urinário. Pode-se afirmar que é um desequilíbrio em fatores inibidores e fatores 
formadores associados a um meio químico favorável. 
▪ Está diretamente relacionada ao estilo de vida e à ingesta hídrica do paciente. Além 
disso, a obesidade, o Diabetes mellitus e a síndrome metabólica também estão 
associadas à formação de cálculos no sistema urinário. Este fato é explicado pelo 
aumento da resistência à insulina, que leva a pH urinário ácido (precipitação de ácido 
úrico) e à hipercalciúria. 
▪ Assim, constituem-se fatores de risco para a doença: 
➢ Má formação renal (ex: rim em ferradura); 
➢ História familiar; 
➢ Altas temperaturas; 
➢ Baixa ingesta hídrica; 
➢ ITU; 
➢ Sedentarismo; 
➢ Obesidade; 
➢ Hiperparatireoidismo; 
➢ Diabetes; 
➢ Síndrome metabólica. 
▪ Embora não bem estabelecidos, hipertensão arterial e ingesta de sódio em níveis 
elevados parecem também se relacionarem positivamente com a formação de cálculos 
urinários. 
 
● Fisiopatologia 
▪ Fisiopatologicamente, três processos devem ocorrer: 
✓ Supersaturação; 
✓ Nucleação; 
✓ Agregação/Crescimento. 
 
▪ Supersaturação é uma quantidade maior de soluto em relação àquilo que o solvente 
pode dissolver. O excesso de soluto não dissolvido precipita-se, permitindo que uma 
etapa fundamental do processo ocorra, que é a formação do núcleo inicial do cálculo 
urinário (nucleação). A partir desse núcleo e da manutenção de um ambiente 
supersaturado, novos cristais se decantarão e se agregarão ao núcleo inicial, 
desencadeando o crescimento do cálculo. 
▪ Vários fatores podem interferir direta ou indiretamente nessas etapas. Existem fatores 
inibidores e indutores da formação de cálculos. Entre os inibidores (protetores) da 
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formação de cristais, encontram- se a proteína 
de Tamm-Horsfall, o citrato e o magnésio. 
▪ Produzida na alça de Henle ascendente e no 
túbulo contorcido distal, a proteína de Tamm-
Horsfall é a mais abundante na urina e funciona 
através da inibição direta da ligação entre 
Cálcio e Oxalato. 
▪ O citrato e o Magnésio atuam de forma 
protetora através da formação de citrato de 
Cálcio (em vez de oxalato de Cálcio) e oxalato de Magnésio (em vez de oxalato de Cálcio). 
Tanto citrato de Cálcio como o oxalato de Magnésio possuem pKa mais elevado, isto é, 
têm maior capacidade de se dissolverem na mesma quantidade de soluto. 
▪ Por outro lado, o grupo de indutores da formação de 
cristais estão em maior número e compreendem o Cálcio, 
o Sódio, o oxalato, o ácido úrico, o fosfato, a cistina e as 
bactérias produtoras da enzima urease. 
▪ Cálcio e oxalato permitem a formação do principal 
composto de cálculos urinários. 
▪ O Sódio, através de uma série de condições, permite o 
aumento da excreção renal de Cálcio. 
▪ Àcido úrico, fosfato e cistina são componentes diretos de 
cálculos urinários e bactérias produtoras de urease se 
relacionam com a produção de cálculos infecciosos de 
estruvita (fosfato-amônio-magnésio). 
▪ Além do fenômeno fisiopatológico geral descrito acima, 
uma série de processos característicos estão relacionados 
à formação de vários tipos específicos de cálculos. 
 
• Cálculos de Oxalato de Cálcio: podem se originar de uma gama de condições 
renais ou sistêmicas que culminam com o excesso de Cálcio na urina, isto é, 
hipercalciúria. O mais importante deles, entretanto, é aquele denominado 
hipercalciúria absortiva, que, basicamente, ocorre por um aumento da 
capacidade absortiva intestinal de Cálcio. O excesso de Cálcio na corrente 
sanguínea leva à inibição transitória do PTH e aumento da excreção renal de 
Cálcio (hipercalciúria), mantendo os níveis de Cálcio sanguíneo normais. É o mais 
comum! 
• Cálculos de Ácido Úrico: ocorrem principalmente por baixa capacidade de 
dissolução (diminuição do pKa) por diminuição do pH urinário (pH ácido). 
Quando o pH da urina atinge valores menores que 5,5 (urina ácida) inicia-se o 
processo de precipitação do ácido úrico e as demais etapas de nucleação e 
agregação/crescimento. Além disso, baixo volume urinário e a hiperuricosúria 
também corroboram com a aceleração do processo de formação de cálculos de 
ácido úrico. 
• Cálculos de Estruvita ou Fosfato-amônio-magnesiano: é associado à formação 
de cálculos de infecção. A presença de urina infectada por bactérias produtoras 
de urease é condição fundamental para que esse tipo de cálculo ocorra. Na 
presença de urease, a ureia é transformada em amônia (NH3). Amônia reage 
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com a água para formar NH4+ e liberação de OH-. A 
alcalinização da urina permite a reação para formação do 
fosfato e a incorporação do Magnésio, culminando com os 
três componentes da fórmula: amônio, fosfato e Magnésio. 
Bactérias estão entremeadas às camadas de estruvita, o que 
os estabelecem como cálculos infecciosos e, 
necessariamente, precisam ser extraídos do organismo para 
que a infecção seja tratada de forma definitiva. 
 
Quando e como investigar a causa: 
 
 
● Aspectos dos Cálculos 
▪ Considerando apenas a localização, cálculos do grupo calicial superior/médio são mais 
facilmente tratados que aqueles localizados no grupamento inferior. 
▪ Cálculos de estruvita (de infecção) podem se tornar muito volumosos e atingir um ou 
mais cálices e a pelve renal. 
▪ Cálculos que acometem a pelve renal e pelo menos um cálice é denominado 
coraliforme incompleto, enquanto aqueles que acometem todos os cálices e a pelve 
renal são chamados de coraliformes completos. 
▪ Cálculos da bexiga (ou vesicais) geralmente são formados dentro da própria bexiga e, 
portanto, não são provenientes do trato alto (rins e ureteres). A fisiopatologia clássica 
envolvida na formação desses cálculos dá-se por dificuldade de esvaziamento da bexiga 
e acúmulo (estase) de urina consequente a uma obstrução infravesical, como ocorre na 
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB). 
▪ Por outro lado, cálculos da uretra (ou uretrais) raramente são formados na própria 
uretra. Eles geralmente impactam nos pontos de constrição fisiológica da uretra, na 
tentativa de eliminação espontânea feita pelo organismo, a partir da bexiga. 
▪ Quanto maior o tamanho (volume) de um cálculo, mais difícil sua eliminação 
(tratamento). Assim, quando mais denso, mais difícil será seu tratamento. 
▪ Para o grupamento superior/médio (não inferior), cálculos de até 2 cm (20 mm) são 
tratados de forma menos invasiva, enquanto aqueles > 2 cm merecem tratamentos mais 
agressivos. 
▪ Para o grupamento inferior, justamente por conta da maior dificuldade de trajeto e de 
eliminação, o tamanho limite desses cálculos é diferente. Desse modo, cálculos de até 1 
cm (10 mm) são passíveis de tratamento menos invasivo, enquanto estratégias mais 
invasivas estão indicadas para cálculos > 1 cm de tamanho. 
 
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● Diagnóstico 
▪ Cálculos urinários só provocam dor quando causam obstrução do fluxo de urina. A dor 
de origem renal é tipo cólica (cólica renal ou nefrética), localizada na região lombar do 
lado acometido e consequente à dilatação da cápsula renal. Por outro lado, a dor de 
origem ureteral é também tipo cólica (cólica ureteral), mas provocada pelo aumento do 
peristaltismo do ureter, com o intuito de eliminar o cálculo. 
▪ Além da dor, outros comemorativospodem estar associados, sendo os mais comuns a 
hematúria e a infecção urinária. A hematúria, que pode ser micro ou macroscópica, é 
decorrente do hiperperistaltismo ureteral associado ao dano da mucosa do ureter 
promovido pelo deslocamento do cálculo. 
▪ A infecção urinária é decorrente da impactação do cálculo e estase urinária no sistema 
coletor. Vale lembrar que a presença de leucócitos na urina nem sempre significa 
infecção, mas sim uma resposta de defesa esperada do organismo durante o 
deslocamento do cálculo e a crise álgica. 
▪ Quadro Clínico: 
➢ Dor; 
➢ Sinal de Giordano positivo – se processo inflamatório ou 
hidronefrose; 
➢ Hematúria ou hidronefrose; 
➢ Sinais podem variar dependendo da localização do cálculo. 
 
○ Laboratorial 
• Hemograma: geralmente não apresenta alterações. Leucocitose com ou sem 
desvios à esquerda só será observada se houver obstrução urinária associada à 
infecção instalada. 
• Urina I: quase sempre apresenta alterações. Hematúria e leucocitúria são 
frequentemente observadas e ocasionadas pelo deslocamento do cálculo 
associado ao dano mucoso do sistema coletor. Bactérias (bacteriúria) e sais 
relacionados à composição do cálculo (oxalato, urato, fosfato) podem estar 
presentes. 
o Análise do pH urinário <5,8 sugere litíase úrica // Ph >7 cálculos de 
estruvita ou fosfato cálcio. 
• Urocultura: a menos que uma infecção esteja instalada, seja por obstrução e 
estase, seja pela presença de um cálculo de estruvita (coraliforme), a urocultura 
encontrar-se-á negativa. 
• Creatinina: provas de função renal geralmente estarão dentro dos limites da 
normalidade, exceto em paciente desidratado (por conta de infecção febril ou 
desidratação), obstruções bilaterais ou obstruções unilaterais em pacientes com 
rim único. 
* Normalmente são solicitados em Pronto-socorro: hemograma, função renal, 
eletrólitos, urina 1 e urocultura e, um exame de imagem. 
 
○ Imagem 
▪ Exames de imagem são fundamentais no diagnóstico e programação de tratamento de 
cálculos urinários. Um exame de imagem adequado é capaz de fornecer ao médico o 
número, a localização, o tamanho e a dureza de um 
cálculo urinário, além de fornecer informações 
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adicionais como a presença de obstrução (dilatações) e o 
diagnóstico de complicações (pionefrose, abscessos renais, por 
exemplo). 
▪ Cálculos que contêm Cálcio são radiopacos e podem ser vistos em radiografias simples 
do abdome. Quanto maior a concentração de Cálcio em sua composição, mais radiopaco 
torna-se o cálculo! 
▪ Cálculos sem Cálcio também podem aparecer no R-X, mas são menos radiopacos, 
entretanto. De maior para menor radiopacidade, estão os cálculos de fosfato de Cálcio, 
oxalato de Cálcio, estruvita e cistina. Cálculos de ácido úrico são radiotransparentes e, 
portanto, não aparecem no R-X de abdome. 
▪ A ultrassonografia dos rins e vias urinárias pode demonstrar dilatações do sistema 
coletor (rins e ureteres) e identificar cálculos renais, e nas porções proximal e distal dos 
ureteres. 
▪ A Tomografia Computadorizada (TC) é o exame ideal para a pesquisa e diagnóstico da 
litíase urinária, ou seja, é o padrão ouro! Ela deve compreender todo o abdome e, salvo 
raras exceções, ser realizada SEM CONTRASTE. A TC de abdome sem contraste é capaz 
de identificar cálculos de qualquer composição e determinar o número, o tamanho, a 
posição e a densidade desses cálculos dentro do trato urinário. 
 
 
 
● Tratamento 
○ Tratamento Clínico 
▪ Fazem parte do tratamento clínico da litíase urinária: 
➢ Terapia expulsiva; 
➢ Tratamento específico para determinados tipos de cálculo; 
➢ As medidas gerais de prevenção à formação de novos cálculos. 
 
▪ A terapia expulsiva é definida pela utilização de uma ou mais medicações com o 
objetivo de eliminar o cálculo sem a necessidade de uma intervenção cirúrgica. Dentro 
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desse racional, duas drogas desempenham papel de importância: os α-bloqueadores e 
os corticoides. 
▪ O papel central do α-bloqueador é promover o relaxamento da musculatura lisa 
ureteral, facilitando a passagem do cálculo até a bexiga. O uso de corticoides tem um 
papel menos estabelecido, mas tem o objetivo de reduzir o edema mucoso do ureter, 
complementando a ação do α-bloqueador. 
▪ Os cálculos que mais se beneficiam desse tipo de tratamento medicamentoso são 
aqueles ≤ 5 mm localizados no ureter distal. 
▪ Com exceção do cálculo de ácido úrico, tratamentos específicos utilizados para cálculos 
de outros compostos (oxalato de Cálcio, por exemplo) não têm o objetivo de reduzi-los 
de tamanho, mas sim de prevenir a formação de novos cálculos. 
▪ Os cálculos de oxalato de Cálcio geralmente são formados a partir de duas alterações 
metabólicas clássicas: a hipercalciúria (excesso de Cálcio na urina – fator formador) e a 
hipocitratúria (níveis reduzidos de citrato na urina – fator protetor). 
▪ Nesses casos, a hidroclorotiazida pode ser usada para bloquear a bomba de Na+/Ca++, 
permitindo uma excreção menor de Cálcio na urina. Além disso, o citrato pode ser 
reposto na forma de citrato de potássio por via oral. 
▪ Além disso, outras medidas podem ser tomadas: 
• Remoção ativa: 
o LECO; 
o Nefrolitotomia percutia; 
o Ureterorrenoscopia flexível; 
o Uretoroscopia semi-rígida; 
o Laparoscopia ou laparotomia. 
• Vigilância: 
o Assintomáticos; 
o Cálculos ureterais < 4mm; 
o Cálculos renais no GCI < 1cm sem crescimento; 
• Quimiólise: 
o Dissolução do cálculo renal - útil em cálculos de ácido 
úrico; 
o Objetiva alcalinizar a urina -pH 7,0 - 7,2. 
• Medidas de dieta e estilo de vida: 
o Consumo de proteína 0,8-1,0g; 
o Ingestão hídrica 2,5 - 3,0 litros; 
o Moderar consumo de Sal 3g/dia. 
 
○ Tratamento Cirúrgico 
▪ Assim como para o tratamento clínico, as características do cálculo são importantes 
para a decisão terapêutica. Os fatores mais importantes envolvidos na estratégia de 
tratamento são o tamanho, a posição e a densidade do cálculo. 
▪ Para o tratamento de cálculos renais, tamanho e posição são os fatores mais 
importantes. 
• Remoção ativa. 
• LECO: 
o Nefrolitotomia percutia; 
o Ureterorrenoscopia flexível; 
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o Ureteroscopia Semi-Rígida; 
o Laparoscopia ou laparotomia. 
 
• Tratamento Cirúrgico – Cálculo Renal 
o Tamanho do cálculo; 
o Localização do cálculo; 
o Densidade do cálculo; 
o Distância para a pele; 
o Características anatômicas do TGU. 
o LECO: 
▪ Até 2 cm; 
▪ GCS e GCM; 
▪ Densidade até 1000UH; 
▪ Distância para a pele <11cm; 
▪ Sem mal-formações na via de drenagem. 
o Nefrolitotomia percutânea: 
▪ Tamanho >2cm; 
▪ GCS/GCM/GCI; 
▪ Qualquer densidade; 
▪ Qualquer distância; 
▪ Desde que não tenha Cólon retro-
renal (3%). 
o Ureterorrenoscopia 
Flexível: 
▪ Até 2cm; 
▪ GCS/GCM. Alguns 
casos para GCI; 
▪ Qualquer densidade; 
▪ Qualquer distância para a pele; 
▪ Útil em casos com malformação. 
 
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• Cálculo renal – cálice não inferior 
o ≤ 20 mm (2 cm) 
o LECO 
o Ureterolitotripsia flexível 
 
• Cálculo renal – cálice não inferior 
o ≥ 20 mm (2 cm) 
o Cirurgia Percutânea 
 
• Cálculo renal – cálice inferior 
o ≤ 10 mm (1 cm) 
o Avaliar a via de saída 
o LECO 
o Ureterolitotripsia flexível 
 
• Cálculo renal – cálice inferior 
o ≥ 10 mm (1 cm) 
o Cirurgia percutânea 
o Ureterolitotripsia flexível (se 
o Percutânea contraindicada)