Derrame Pleural

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Derrame Pleural
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Morfofisiologia da pleura
 Cada  pulmão  éfechado  e  protegido  por  uma túnica  serosa  de  camada  dupla  chamada  pleura. 
 A  camada  superficial,  chamada  de  pleura parietal,  reveste  a  parede  da  cavidade torácica; (o músculo que separa as cavidades torácica e abdominal).
A  camada  profunda,  a  pleura visceral,  recobre  os  pulmões
 Entre a pleura visceral e a pleura parietal há um pequeno espaço, a cavidade pleural, que contém um pequeno  volume  de  líquido  lubrificante  que  é  secretado  pelas  membranas. ( e mergulha nas áreas que separam os diferentes lobos dos pulmões (chamadas de hilo).
Este  líquido  pleural  reduz  o  atrito  entre  as membranas, o que lhes possibilita deslizar facilmente uma sobre a outra durante a respiração
As duas camadas são formados por mesotélio e uma fina camada de tecido conjuntivo, que contém fibras colágenas e elásticas.
A inflamação da membrana pleural, chamada de pleurisia ou pleurite,pode em seus estágios  iniciais  causar  dor  decorrente  do  atrito  entre  as camadas  parietal  e visceral  da pleura.  
Se a  inflamação persistir, o líquido em excesso se acumula no espaço pleural, em uma condição conhecida como derrame pleural.
Vascularização
costovertebral recebe ramos das artérias intercostais e torácica inte rna; a mediastinal ramos
das artérias brônquica, diafragmática superior e torácica interna e mediastinal ; a pleura
cervical é irrigada por ramos da artéria subclávia ; já a pleura diafragmática recebe ramos das
artérias diafragmáticas
O folheto parietal é irrigado pela circulação sistêmica, através de vasos provenientes das artérias intercostais, mamária interna, pericardiofrênicas, frênicas superiores e musculofrênicas, e o retorno venoso, feito pelas veias ázigos, hemiázigos e mamárias internas. O folheto visceral tem irrigação proveniente das artérias pulmonares e de ramos das artérias brônquicas e retorno venoso feito pelas veias pulmonares e pelas veias brônquicas
Inervação
A pleura visceral é inervada pelo plexo autonômico simpático e não possui receptores de sensação dolorosa. A pleura parietal, por sua vez, é rica em terminações nervosas, sensitivas, dos nervos frênico, intercostais e ramos do plexo braquia
Derrame Pleural
É o aumento do líquido pleural
Normalmente, o líquido entra no espaço pleural a partir dos capilares da pleura parietal e é removido pelos vasos linfáticos localizados na pleura parietal. Os líquidos também podem entrar a partir dos espaços intersticiais do pulmão através da pleura visceral ou a partir de pequenos orifícios no diafragma. Por conseguinte, o líquido pode se acumular quando há uma formação excessiva de líquido
Etiologia
As principais causas de derrame pleural são:
· insuficiência cardíaca;
· pneumonia;
· neoplasias (principalmente em idosos);
· tuberculose (geralmente é unilateral e em indivíduo jovem).
Classificação 
O líquido que se acumula em um derrame pleural pode ser um transudato ou exsudato, purulento, quiloso ou sanguíneo. O acúmulo de transudato seroso (líquido claro) na cavidade pleural muitas vezes é chamado de hidrotórax.
Derrames pleurais transudativos e exsudativos podem ser diferenciados pela medição dos níveis de lactato desidrogenase (LDH) e níveis de proteína no líquido pleural. 8 LDH é uma enzima liberada a partir de tecido pleural inflamado ou lesionado.
Os derrames transudativos são provocados por alguma combinação de aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica. A insuficiência cardíaca é a causa mais comum, seguida pela cirrose com ascite por hipoalbuminemia, geralmente em decorrência da síndrome nefrótica.
Os derrames exsudativos são provocados por processos locais, causando aumento da permeabilidade capilar e resultando em exsudação de líquido, proteína, células e outros constituintes séricos. As causas são diversas, mas as mais comuns são pneumonia, doença maligna, embolia pulmonar, infecções virais e tuberculose.
O derrame quiloso (quilotórax) é o derrame bra
nco e leitoso, rico em triglicerídios, causado por lesão traumática ou neoplásica (linfomatosa, com maior frequência) ao ducto torácico. Esse derrame também ocorre na síndrome da veia cava superior.
Os derrames quiliformes (colesterol ou pseudoquiloso) assemelham-se aos derrames quilosos, mas têm baixo teor de triglicerídios e alto teor de colesterol.
O hemotórax é o líquido sanguinolento (hematócrito do líquido pleural > 50% do hematócrito periférico) na cavidade pleural, decorrente de trauma ou, raramente, de coagulopatia, ou após ruptura de grande vaso sanguíneo, como aorta ou artéria pulmonar.
O empiema é pus no espaço pleural. Ele pode ocorrer como uma complicação da pneumonia, toracotomia, abscessos (pulmonar, hepático ou subdiafragmático) ou trauma penetrante com infecção secundária
Fisiopatologia
O movimento do líquido através das membranas da pleura é governado pela lei de  Starling,  o  que  sugere  que  o fluxo  de  líquido  é  controlado  pelo  equilíbrio  das pressões oncóticas  e  hidrostáticas  dentro  dos  capilares  e  do  espaço  pleural. 
O equilíbrio dessas forças favorece a reabsorção do líquido através da pleura visceral, mas  a  maior  parte  da  reabsorção  ocorre  via  linfáticos  da  pleura  parietal,  já  que  a proteína  que  penetra  o  espaço  pleural  não  pode  penetrar  os  capilares  viscerais.
Um  pequeno  desequilíbrio  entre  a  absorção  e  o  acúmulo  de  líquido  pleural causará um derrame pleural. Entre os mecanismos para esse desequilíbrio temos:
· Pressão hidrostática aumentada
· Pressão intrapleural negativa aumentada
· Permeabilidade capilar aumentada
· Pressão oncótica plasmática diminuída
· Drenagem linfática diminuída ou interrompida
Um aumento  da  pressão  hidrostática (como  visto  na  insuficiência  cardíaca)  ou diminuição   da   pressão   oncótica   plasmática (como   hipoalbuminemia   severa) resultará   em   um   acúmulo   de   líquido   com baixa   concentração   de   proteína, caracterizado como transudato.
Já mudanças na permeabilidade da  membrana pleural pode produzir coleções com alto  teor  de  proteína,  chamado  exsudatos.  Estes  são  comuns  em  estados inflamatórios como na pneumonia, tuberculose ou artrite reumatoide.
Manifestações clínicas
As manifestações de derrame pleural variam de acordo com a causa. 
Os sintomas decorrentes do derrame pleural são: dor, dispnéia e tosse seca. A dor provém do acometimento da pleura parietal, geralmente por processos inflamatórios, como nas pneumonias e na tuberculose pleural;
· Falta de ar.
· Tosse seca.
· Dor.
· Sensação de peso no peito.
· Incapacidade para realizar exercícios físicos.
· Indisposição
Alguns derrames pleurais são assintomáticos e descobertos por acidente no exame físico ou na radiografia de tórax. Muitos causam dispneia e/ou dor torácica pleurítica. Dor torácica pleurítica, desconforto vago ou dor aguda, que piora com a inspiração, indica inflamação da pleura parietal
. Pode ocorrer hipoxemia devido à diminuição da área de superfície,
Geralmente só ocorre dor pleurítica quando existe inflamação. No entanto, pode ser sentido um desconforto constante com grandes derrame
Ao exame físico, a inspeção pode nos mostrar abaulamentos, desvio contralateral do mediastino e alargamento dos espaços intercostais. À palpação percebe-se uma redução do frêmito torácico-vocal. Há macicez à percussão e o murmúrio vesicular se encontra reduzido à ausculta. Pode haver sopro pleurítico.
Diagnóstico 
O diagnóstico de derrame pleural deve se basear no resultado de radiografias de tórax, ultrassonografia de tórax e tomografia computadorizada (TC). Pode ser realizada uma toracentese (aspiração de líquido do espaço pleural)
Toracocentese
A toracocentese tem como objetivo a avaliação das características macroscópicas, bioquímicas e citológicas do derrame.
Deve-se realizar toracocentese em quase todos os pacientes com líquido pleural e espessura ≥ 10 mmnas incidências laterais de ultrassonografia ou radiografia, que seja de desenvolvimento recente ou de etiologia incerta. Em geral, os únicos pacientes que não necessitam de toracocentese são aqueles que têm insuficiência cardíaca com derrame pleural simétrico e sem dor torácica ou febre;
Deve-se enviar sempre o líquido para avaliar proteína total, desidrogenase láctica, contagem diferencial de células, coloração de Gram e cultura de bactérias aeróbias e anaeróbias. Outros exames (glicemia, citologia, marcadores de tuberculose no líquido [ adenosina desaminase ou interferom-gama], amilase, culturas e colorações micobacterianas e fúngicas) são utilizados em condições clínicas apropriadas.
1. Relação entre as proteínas no líquido pleural/soro > 0,5.
2. Relação entre LDH no líquido pleural/soro > 0,6.
3. LDH no líquido pleural mais de dois terços do limite superior normal do soro.
Atenção: se um ou mais desses critérios forem preenchidos, o Derrame Pleural é caracterizado como exsudativo.
Radiografia do Toráx
A radiografia de tórax é o primeiro exame a ser realizado para confirmar a existência de líquido. Deve-se obter radiografia de tórax com incidência lateral e em posição ortostática quando houver presunção de derrame pleural.
Obs : 
Indica-se angiografia por TC para a identificação de embolia pulmonar, infiltrados pulmonares ou lesões mediastinais. Os achados de embolia pulmonar indicam a necessidade de anticoagulação a longo prazo;
A tomografia computadorizada de tórax com contraste pode auxiliar na avaliação do espessamento pleural e da dimensão das loculações, além de detalhes do parênquima pulmonar e das estruturas mediastinais
Diretrizes na Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Doenças Pleurais. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2006 - Vol. 32 - Supl. 4
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