Emergências Psiquiátricas Segunda Parte

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Emergências Psiquiátricas
Dr. Elton Alonso Pompeu
Médico Psiquiatra
CENÁRIOS
O SUICIDA
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
PRINCÍPIOS BÁSICOS
Perguntar diretamente sobre pensamentos suicidas (válvula de escape para angústias).
Manter a maior privacidade possível na entrevista.
Se houver ideação suicida:
1. Descobrir se há um plano (como você se mataria?)
2. Descobrir como o faria (o que você usaria? Como você conseguiria o meio do qual precisa?)
3. Descobrir se há uma data (quando você se mataria?)
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Perguntas chave
Você sente que sua vida perdeu o sentido?
Você pensa que seria melhor morrer?
Você pensa em colocar fim a sua vida?
Você planejou como se mataria?
Você pensou onde e quando se mataria?
Você tem com o que se matar?
Você tem esperança de que te ajudem?
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Pontos importantes
Fornecer apoio emocional para resolver a ambivalência entre a vontade de viver e o desejo de morrer.
Avaliar a rigidez do pensamento do paciente (incapacidade de encontrar saídas).
Avaliar impulsividade do paciente e sua capacidade de lidar com situações difíceis.
A maioria dos suicidas dá avisos (“cão que late, morde”).
Atenção para os pacientes excessivamente tranquilos (“cão que não late também morde”).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Fatores predisponentes
Homens e idosos = maior letalidade
Mulheres e jovens = mais tentativas
Histórico familiar de suicídios, alcoolismo ou transtornos psiquiátricos.
Tentativas prévias.
Presença de transtornos mentais ou doenças físicas.
Desesperança.
Solidão conjugal (divorciado, viúvo ou solteiro) e/ou social.
Histórico de abuso.
Desemprego ou aposentadoria.
Minoria étnica ou sexual.
Baixa inteligência.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Fatores precipitantes
Término de relacionamento.
Rejeição social.
Alta psiquiátrica recente.
Graves perturbações familiares.
Desemprego ou problema financeiro.
Gestação indesejada (principalmente solteiras).
Vergonha, culpa.
Ansiedade e pânico.
Insônia.
Intoxicação por SPAs.
Medo de ser descoberto por algo indesejável.
Desejo súbito de concluir afazeres.
Escrita de testamento ou carta de despedida.
Quietude e tranquilidade súbitas.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Fatores protetores
Ausência de transtornos mentais.
Gestação aceita.
Senso de responsabilidade com a família.
Suporte social positivo.
Religiosidade.
Ter emprego.
Criança na família.
Capacidade positiva de resolução de problemas.
Conexão intacta com a realidade.
Boa relação terapêutica.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Risco de suicídio
BAIXO: Pensamentos suicidas ocasionais, sem planejamento
MÉDIO: Pensamentos suicidas, com esboço de plano de ação, mas sem caráter imediato.
ALTO: Pensamentos suicidas, com plano pronto, meios de execução disponíveis e caráter imediato.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Após uma tentativa de suicídio
Averiguar:
1. Intenções do paciente com o ato (planejado ou impulsivo? Tentou não ser encontrado após a tentativa? Procurou ajuda após a tentativa? O método foi perigoso? Deixou alguma mensagem?)
2. Mantém ideação suicida?
3. Quais os problemas do paciente que motivaram a tentativa?
4. Há diagnóstico psiquiátrico associado?
5. Quais os recursos do paciente?
Levar toda tentativa de suicídio a sério (mesmo as manipulativas)
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Quando internar
Risco de suicídio iminente.
Após tentativa de suicídio.
Ideação suicida com planejamento e meios disponíveis.
Continência familiar ruim.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Alternativas de manejo
Em pacientes com ideação suicida sem planejamento pode-se:
1. Trabalhar ambivalências
2. Oferecer apoio emocional
3. Rever o paciente em intervalos regulares
4. Comunicar a intenção à família, orientar sinais de alerta e vigilância 24 horas.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
O psicótico
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
PSICOSE
Prejuízo grosseiro no contato com a realidade, manifestado por:
Pensamento desconectado da realidade e imune ao convencimento lógico (delírio).
Percepção sensorial não-condizente com a realidade (alucinação).
Ausência de juízo crítico.
Conduta intensamente desorganizada.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Dicas para o atendimento
Atenção para a possibilidade de o paciente interpretar de forma delirante o papel do médico, os objetivos das perguntas feitas e a conduta tomada (persecutoriedade).
Usar linguagem clara e concisa.
Explicar procedimentos e reforçar ao paciente que tudo o que está sendo feito é em seu benefício.
Se agressivo, agitado ou muito desorganizado, indicar contenção química e, se necessário, mecânica.
Entrevistar detalhadamente familiar.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Diferencial das psicoses
	EEM	ORGÂNICA	FUNCIONAL
	Consciência	Oscilante	Lúcido
	Atenção	Concentração menor	Variável
	Alucinações	Visuais ou Táteis	Auditivas
	Desorientação	Temporal	Orientado
	Inteligência	Prejuízo no cálculo	Preservada ou prejuízo global
	Memória	Prejudicada	Mantida
	EF, Neuro e Labs	Alterações	Normais
	Dç. Psiq. na família	Não	Sim
	Medicações	Gerais	Psicofármacos
	Início do quadro	Súbito	Insidioso
	Primeiro surto	Acima dos 40	Antes dos 30
	Funções centrais	Afasia, apraxia, agnosia	Preservadas
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
prioridades
Coletar informações e observar paciente visando formular uma hipótese diagnóstica.
Revisar tratamentos prévios.
Descartar quadro orgânico.
Avaliar possibilidade de intoxicação, abstinência ou delirium.
Avaliar e tratar quadros que exijam intervenção imediata.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Tratamento farmacológico
Antipsicóticos:
Haloperidol 10mg (associar prometazina 25-50mg), IM. Máximo 20mg/dia.
Olanzapina 10mg IM (menos efeitos colaterais, efeito menos duradouro). Máximo 30mg/dia.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
O violento
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Pontos básicos
Tentar obter sinais vitais, oximetria, dextro.
Nunca ignorar causas orgânicas.
Identificar fatores de risco para violência.
Pesquisar psicose.
Atuar quando há tensão crescente (raiva – resistência à autoridade – confrontamento).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
prioridades
Manter segurança de todos
Observar paciente e coletar informações do mesmo e de seus acompanhantes para formular diagnóstico inicial
Revisar tratamentos prévios
Excluir condições médicas gerais
Avaliar e tratar quadros que exijam intervenção imediata
Pesquisar intoxicação ou abstinência
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Objetivos do atendimento
Reduzir sofrimento físico e psicológico do paciente
Reduzir risco de dano a terceiros
Ajudar o paciente a manejar emoções e readquirir controle do comportamento
Evitar danos ao paciente (prescrições seguras, monitoramento da saúde física).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Fatores de risco para comportamento violento
SOCIODEMOGRÁFICOS (predição pobre): homem, entre 15 e 24 anos, baixo nível social, baixa escolaridade, rede de apoio ruim).
HISTÓRICOS: Comportamento violento, internação psiquiátrica, prisão, abuso de substâncias, modelo parental ruim, história de abuso.
GENÉTICOS
DIAGNÓSTICOS: Sd. Cerebral Orgânica, Pers. Antissocial, esquizofrenia, tr. Substâncias.
CLÍNICOS: Vozes de comando, baixo controle de impulsos, traços psicopáticos, juízo crítico pobre, baixo QI, baixa adesão terapêutica.
PSICOLÓGICOS: baixa tolerância a frustração, desinibição, impulsividade, raiva, buscadores impulsivos de sensações, déficit de função executiva.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Sinais iminentes de violência
Comportamento provocativo
Manifestações frequentes de raiva
Fala altacom discurso agressivo
Postura tensa (punhos cerrados, braços apertados contra o corpo)
Mudanças frequentes de posição corporal, caminhar de um lado a outro
Atos agressivos (bater-se, esmurrar parede, soco na mesa).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
COMO LIDAR
Postura honesta e franca, com atitude receptiva.
Evitar movimentos bruscos.
Assegurar ao paciente que você quer ajudá-lo a controlar seus impulsos.
Manter distância física segura.
Evitar anotar
Apresentar a si mesmo e a outros membros da equipe.
Fala firme e pausada
Perguntas claras e diretas
Conduzir entrevista com flexibilidade e sem barganhas
Colocar limites de forma objetiva e acolhedora
Não ameaçar e não confrontar
Estimular o paciente a expressar sentimentos com palavras.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
MEDIDAS
NÃO COERCIVAS
COERCIVAS
Ambientais
Verbais (Desescalonamento)
Contenção física
Contenção química
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Medidas ambientais
Implantar protocolo de atendimento para pacientes agitados ou violentos.
Educação continuada para toda a equipe.
Ter equipe de segurança.
Não ter objetos que possam ser usados como armas.
Paciente e clínico em posição que permita acesso fácil às portas (que devem estar abertas).
Minimizar estímulos externos.
Diminuir tempo de espera para atendimento.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Desescalonamento verbal
Respeite espaço pessoal do paciente.
Não seja provocativo.
Estabeleça contato verbal.
Seja conciso.
Identifique desejos e sentimentos do paciente.
Escute com cuidado.
Concorde ou “concorde para discordar”.
Estabeleça limites claros.
Ofereça escolhas.
Demonstre otimismo.
Dialogue de forma coesa com paciente e equipe.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Contenção física
Reclusão (“sala acolchoada”) 
Contenção mecânica
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
CONTENÇÃO MECÂNICA
Equipe de cinco membros treinados.
Apenas o médico assistente conversa com o paciente.
Dialogue claramente com o paciente.
Informe o paciente quanto ao procedimento em curso (também orientar acompanhantes).
Conter em decúbito dorsal, com leve elevação da cabeça e possibilitando acessos venosos.
Solicitar revista do paciente (armas ou drogas).
Monitorar nível de consciência e parÂmetros vitais.
Retirar faixas após controle comportamental.
Pode ser necessária tranquilização farmacológica concomitante (opte por fazer).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
CONTENÇÃO QUÍMICA
Benzodiazepínicos
Antipsicóticos típicos ou atípicos
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
benzodiazepínicos
	DROGA	DOSE INICIAL 	PICO	REPETIR EM	DOSE MÁXIMA 24HS 
	LORAZEPAM V.O.	2MG	1H	2H	6MG
	LORAZEPAM I.M.	2MG	20-30MIN	2H	12MG
	DIAZEPAM E.V	10MG	IMEDIATO	5-10MIN	30MG
	MIDAZOLAM V.O.	7,5-15MG	15-20MIN	1-2H	20MG
	MIDAZOLAM I.M	1-10MG	5-10MIN	1-2H	20MG
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS
	DROGA	DOSE INICIAL	PICO	REPETIR EM	DOSE MÁXIMA/24H
	HALOPERIDOL V.O.	5MG	30-60MIN	15MIN	20MG
	HALOPERIDOL I.M (ASSOCIAR 25MG DE PROMETAZINA V.O. OU 25-50MG I.M)	5MG	30-60MIN	15MIN	20MG
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
	DROGA	DOSE INICIAL	PICO	REPETIR EM	DOSE MÁXIMA/24H
	RISPERIDONA V.O.	2MG	1H	2H	6MG
	OLANZAPINA V.O.	10MG	6H	2H	20MG
	ZIPRASIDONA I.M	10-20MG	15MIN	10MG 2/2H OU 20MG 4/4H	40MG
	OLANZAPINA I.M.	10MG	15-45MIN	20MIN	30MG
	ARIPIPRAZOL I.M.	9,75MG	1H	2H	30MG
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
dicas
Delirium tremens = benzodiazepínico
Intoxicação por estimulantes: prefira benzodiazepínico (antipsicóticos geralmente reduzem limiar convulsivo).
Intoxicação por álcool: antipsicótico (benzodiazepínico também deprime SNC).
Usar haloperidol sempre associado a prometazina (na primeira aplicação): melhora sedação e reduz risco de distonia aguda.
Se o objetivo é sedação: midazolam.
Comparado a antipsicóticos atípicos, a combinação HP tem os mesmos efeitos agudos, com maior duração.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
dicas
Evitar clorpromazina em idosos e pacientes com delirium (droga hipotensora e bastante sedativa).
Lorazepam IM é bem absorvido e interage pouco com outras drogas.
Midazolam IM tem efeito bastante curto (no máximo 2 horas).
Evitar diazepam IM (absorção errática e metabólitos ativos de meia-vida longa).
Se necessário diazepam EV, monitorar frequência respiratória e ter antídoto disponível (flumazenil 0,3mg e.v./min até sair do coma)
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Histeria, pití e afins
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
QUADROS MAIS COMUNS
Transtornos somatoformes/conversivos
Transtornos dissociativos
Ataques de pânico
Reações agudas ao estresse
Ansiedade de origem orgânica
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Transtornos somatoformes
Sintomas físicos múltiplos que não podem ser explicados por quaisquer transtornos físicos detectáveis.
A preocupação com os sintomas causa angústia persistente e leva o paciente a buscar consultas repetidas.
Recusa contínua em aceitar a confirmação do médico de que não há nenhuma causa física para os sintomas apresentados.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
TRANSTORNOS CONVERSIVOS
Presença de sintomas ou déficits que afetam funções motoras ou sensoriais sem confirmação anatômica ou fisiopatológica.
Tais sintomas não são fruto de simulação ou produção intencional.
Sintomas comuns: motores (descoordenação, perda de equilíbrio, paresias ou paralisias, alterações de fala, dificuldade em engolir, “nó” ou “bola” na garganta, dificuldade em urinar) e sensoriais (perda de tato e sensação de dor, visão dupla, cegueira, surdez), e pseudocrises convulsivas.
Causa clássica: conflito inconsciente (desafiada por achados de neuroimagem funcional – menor atividade orbitofrontal e no cíngulo).
Predisponentes: baixo nível socioeconômico, mulher, zona rural, tr. Humor ou personalidade, história familiar positiva, maus-tratos na infância, stress recente, doença neurológica
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Conversivos: como avaliar
Cruzar sintomas com anatomia e fisiopatologia.
Suspeitar quando há belle indifferénce (despreocupação quanto aos sintomas).
Intensificação de sintomas quando observado.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Hemiparesia: como diferenciar
NEUROGÊNICA
PSICOGÊNICA
Fraqueza aguda: flacidez dos membros e hiporreflexia. Fraqueza crônica: espasticidade, Babinski+
Tônus diferente entre os lados
Contrações pouco sustentadas, enfraquecimento abrupto contra força do examinador.
Tônus igual entre os lados
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Convulsões: como diferenciar
EPILEPSIA
PSEUDOCRISE
Sem desencadeante claro
Respondem a anticonvulsivantes
Início súbito
Curta duração
Olhos abertos ou sem resistência a abertura
Liberação esfincteriana
Ausência de fala inteligível
Sem lembrança do episódio
Sem cefaléia ou mialgia pós-ictais
Se machuca na crise
Induzidas por estresse
Pouca resposta a anticonvulsivantes
História de abuso na infância
Outros sintomas conversivos
Início gradual
Duração superior a 4 minutos
Mantém consciência
Olhos fechados
Sem liberação esfincteriana
Lembra do episódio
Sintomas pós-ictais
Sem lesões físicas
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Conversivos: manejo
Explicar origem psicogênica.
Deixar claro que sintomas não são inventados ou forçados.
Argumentar baseado na normalidade dos exames (com o bom senso de evitar iatrogenia ou exames invasivos).
Encaminhar para tratamento multidisciplinar
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Transtornos dissociativos
“Histeria”, “piti”.
Formas comuns:
Transtornos motores dissociativos (paralisia total ou parcial de membro, incoordenação – principalmente nas pernas – incapacidade de ficar em pé).
Transtornosdissociativos de movimento e sensações (“convulsões”, analgesias, cegueiras, anosmia, surdez).
A incapacidade física colabora para a fuga de um conflito desagradável ou expressão direta de sentimentos.
Investigar clinicamente.
Além da ausência de correspondência clínica, sintomas psiquiátricos devem estar presentes.
Investigar ambiente psicossocial e relações interpessoais do paciente.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Dissociativos: conceitos
Ruptura na integração de funções mentis que funcionam associadas (consciência, memória, representação corporal, controle motor, identidade, emoção, percepção ambiental).
Resposta inadaptada a trauma ou estresse intenso
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Amnésia dissociativa
Déficit na memória episódica de informações importantes, reversível (embora possa persistir até por anos), de recuperação súbita ou gradual.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Transtorno dissociativo de identidade
Múltiplas personalidades alternantes sobretudo em condições de estresse.
Cada personalidade tem nome, característica e biografia própria.
Se mistura com outros transtornos dissociativos.
Amnésia quando outras personalidades assumem o controle (encontra objetos dos quais não se lembra, nega relatos de outras pessoas).
Podem ocorrer pseudoalucinações auditivas (vozes ligadas a alguma das personalidades).
Sinais de troca de personalidade: piscadas, revirar olhos, mudar tom de voz, postura ou expressão.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Fuga dissociativa
Paciente viaja para longe de sua casa e local de trabalho, acompanhada de amnésia parcial ou total.
Mantém cognição e pragmatismo (ao contrário do psicótico).
Comportamento mais organizado do que na amnésia dissociativa
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Despersonalização/
desrealização
Falha na integração das percepções que resulta na experiência subjetiva de desconexão subjetiva de si mesmo ou do mundo ao redor.
Despersonalização: sensação de estar desacoplada de si mesma, agindo como robô ou como em um sonho.
Desrealização: senso de irrealidade sobre mundo externo ou passagem do tempo. Objetos parecem mudar de forma, sons parecem diferentes.
Ambas podem vir acompanhadas de sintomas ansiosos, depressivos ou medo de enlouquecer, pois ao contrário da psicose, o paciente não perde o contato com a realidade.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Dicas para o atendimento
Procure fatores estressores desencadeantes e traumas graves no início da vida.
Esses pacientes podem chegar pelas consequências dos transtornos (automutilação, tentativa de suicídio, depressão, abuso de substâncias).
Dissociação de memória e identidade diferenciam estes transtornos dos de humor, ansiedade e psicóticos.
Cuidado com sintomas explicados por contextos culturais (visões e transes).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
manejo
Psicoterapia
Medicar sintomas alvo (ansiosos ou depressivos).
Se desrealização ou pseudoalucinações forem muito intensas, pode-se usar antipsicóticos.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
pânico
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Ataques de pânico
Sensações de palpitações, falta de ar, sudorese, náusea, sensação de morte iminente, ou perda de controle.
Surgimento abrupto e desaparecem geralmente dentro de uma hora.
Intenso medo e desconforto pela alta ativação autonômica.
Importante descartar eventos ameaçadores à vida.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
O que perguntar
Você já sentiu isso outras vezes?
Quando você foi atrás de atendimento para isso, te deram algum diagnóstico? Qual?
Você tem medo de passar mal em lugares onde não possam te ajudar? Você evita ficar sozinho?
Você realmente acredita que o que você está sentindo não é nenhuma doença no seu corpo?
Você se preocupa com o que pode te acontecer quando você passa mal? Você pensa muito nisso?
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Manejo psicoterápico
Primeira coisa a se tentar.
Tentar diminuir ativação autonômica.
Respiração diafragmática (inspiração e expiração lenta).
Informar o paciente sobre o transtorno de pânico.
Quebrar crenças errôneas sobre morrer ou enlouquecer na crise (apresentar diferenças entre a interpretação do paciente e a realidade objetiva e a interpretação catastrófica dos sintomas e riscos reais).
Assegurar o paciente de que ele pode superar possíveis crises posteriores.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Manejo farmacológico
Paliativo na emergência: sempre encaminhar paciente para tratamento psiquiátrico ambulatorial.
Benzodiazepínicos para melhora provisória dos sintomas.
Lorazepam (0,5 a 2mg), Alprazolam (0,25 a 1mg), Clonazepam (2mg), ou Diazepam (5 a 10mg).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Luto e ajustamento
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Princípios gerais
Pesar pela perda de um ente querido é experiência universal e inescapável.
Diferenciar luto normal de patológico.
Diferenciar reação de luto de episódio depressivo.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Luto patológico
Perda de pessoa significativa há mais de 6 meses.
Saudade com sofrimento físico e psíquico diário ou em nível que provoque prejuízo funcional (funcionamento social ou ocupacional).
Cinco ou mais dos seguintes:
Confusão acerca do papel na vida ou self diminuído.
Dificuldade em aceitar a perda
Dificuldade em aceitar a realidade da perda
Desconfiança dos outros desde a perda
Raiva relacionada com a perda
Dificuldade em fazer novos amigos, encontrar novos interesses, tocar a vida
Ausência de emoções desde a perda
Vida vazia, oca, sem sentido desde a perda
Sensação de atordoamento, confusão e choque pela perda.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Luto x depressão
LUTO
DEPRESSÃO
Afeto predominante: sensação de vazio ou perda.
Disforia decresce em intensidade após dias ou semanas e ocorre em ondas.
Humor deprimido persistente.
Incapacidade de antecipar felicidade ou prazer.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Dicas de manejo
Revisitar com o paciente os eventos que levaram à morte, a morte em si e o que ocorreu depois.
Ajudar o paciente a entender que as memórias, apesar de causarem dor, são normais e que, uma vez toleradas, melhoram com o passar do tempo.
Atentar para a possibilidade do episódio de luto reativar um quadro depressivo prévio.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Passos da avaliação
Reconhecer a possibilidade de uma reação de luto normal
Descartar a presença de sintomas suficientes para preencher critérios de transtorno de ansiedade ou depressivo
Encaminhar o paciente para terapia e considerar o uso de medicamentos para tratar sintomas ou transtornos específicos
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Transtorno de ajustamento
Estressores podem ser únicos ou múltiplos, recorrentes ou contínuos, individuais, familiares ou comunitários.
Podem ser agudos (seis meses ou menos) ou crônicos (mais de seis meses de duração)
Subtipos dependendo dos sintomas principais: depressivo, ansioso, misto ansioso/depressivo, distúrbio de conduta/comportamento (violam normas sociais), distúrbio de emoções/comportamento (mistura de todos os anteriores).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
manejo
Normalmente são transitórios.
Podem evoluir para outro diagnóstico psiquiátrico ou cronicidade.
Psicoterapia é o carro chefe do tratamento.
Fármacos são adjuvantes.
Princípios do tratamento:
Se possível, remover o estressante
Psicoterapia para adaptação psicológica ao estressante
Modificar respostas disfuncionais ao estresse por medicação ou modificação comportamental.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Princípios da abordagem (BICEPS)
Breve
Imediata
Centralizada
Expectante
Próxima
Simples
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
OPÇÕES FARMACOLÓGICASAnsiolíticos não-benzodiazepínicos tem a mesma resposta de benzodiazepínicos com menos ansiedade de rebote: buspirona 15 a 60mg/dia, divididos em duas tomadas.
Manejo da insônia - sedativos por curta duração: difenidramina (25 a 50mg), trazodona (50 a 100mg), mirtazapina (7,5 a 15mg). Ou hipnóticos: zolpidem (5 a 10mg) ou zaleplom (5 a 10mg).
Cuidado com benzodiazepínicos: usar apenas na certeza de promover desmame depois.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
IDOSO
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
SITUAÇÕES MAIS FREQUENTES
Suicídio
Iatrogenia
Agitação e Psicose
Delirium
Abuso de substâncias/intoxicações
Maus tratos e negligência
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Dicas da avaliação
Sempre buscar informações com acompanhantes.
exame físico
Exame físico
Exame Físico
EXAME FÍSICO!!!!
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Propedêutica complementar
B12: alterações cognitivas e da marcha
Folato: depressão, tromboembolismos
VDRL: Neurolues
RX Torax (pedir em moradores de rua)
TC (mais acessível que RNM): tumores ou sangramentos em pacientes com alterações súbitas de estado mental ou psicose nova.
EEG: estados epiléticos não-convulsivos, encefalopatia metabólica (delirium).
Punção lombar: alterações de estado mental com febre e sinais meníngeos (meningoencefalite, sangramentos).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
suicídio
Idosos tentam mais suicídio e são mais letais, portanto é importante identificar aqueles sob risco.
Nunca hesitar em perguntar sobre ideação suicida.
Questionar histórico psiquiátrico como qualquer paciente.
Atentar para idosos muito angustiados ou depressivos.
Sempre proporcionar tratamento ao idoso depressivo.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Manejo do idoso suicida
Eletroconvulsoterapia é uma excelente alternativa terapêutica nesta faixa etária.
Tratar agressivamente quadros depressivos.
Ser extremamente cuidadoso se há suspeita de bipolaridade (antidepressivos aumentam ideação nesse caso). Sempre associar lítio e antipsicóticos sedativos com efeito antidepressor (quetiapina, asenapina).
Internar se houver qualquer dúvida sobre risco e continência familiar.
Vantagens da internação: 
Início de tratamento mais agressivo
Avaliar condições clínicas e psiquiátricas coexistentes
Providenciar transição para o ambulatório
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
iatrogenia
Notificar médico assistente de forma polida.
Simplificar a prescrição.
Manejar efeitos colaterais (prometazina injetável para efeitos extrapiramidais de antipsicóticos, antieméticos ou antivertiginosos).
Adequar doses e horários de insulina nos idosos com hipoglicemia.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
agitação
Causas comuns:
Delirium
Delirium Tremens
Abstinência de Benzodiazepínicos
Hipoglicemia
Estados pós-ictais
Psicose/mania/transtorno psiquiátrico primário
Anormalidade estrutural cerebral
Emergência toxicológica
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
delirium
CLÍNICA
MANEJO
Flutuação do nível de consciência
Oscilação dos sinais vitais (disautonomia)
Alterações sensoperceptivas (visuais)
Alterações cognitivas (atenção)
Tipos: hiperativo, hipoativo (apático), misto
Garantir segurança do paciente
Identificar e tratar causa-base
Antipsicóticos menos sedativos (Haloperidol EV é geralmente seguro).
NÃO UTILIZAR BENZODIAZEPÍNICOS
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Delirium tremens
CLÍNICA
MANEJO
Delirium + tremores.
Disautonomia intensa
Última ingesta de álcool entre 24 e 72 horas
Se via aérea estiver intacta, tratamento agressivo com benzodiazepínicos até paciente ficar torporoso.
Monitorar e internar em UTI.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
ABSTINÊNCIA DE BENZODIAZEPÍNICOS
CLÍNICA
MANEJO
Similar à abstinência de álcool, sem disautonomia.
Delirium com ou sem tremores.
Maior risco de convulsões
Descontinuar gradualmente o benzodiazepínico
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
hipoglicemia
CLÍNICA
MANEJO
Estado mental alterado
Sudorese fria
Taquicardia
Fraqueza
Sonolência
Se via aérea patente: glicose oral.
Caso contrário: dextrose 50%
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Estados pós-ictais
CLÍNICA
MANEJO
Nível de consciência alterado
Confusão
Agressividade frequente
Ataxia
Possíveis sinais de mordedura na língua ou liberação esfincteriana
Garantir segurança
Determinar causa da convulsão
Observar e tratar convulsões subsequentes.
Tratar agitação com benzodiazepínicos (antipsicóticos diminuem limiar convulsivo).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Psicose/mania/transtorno psiquiátrico primário
CLÍNICA
MANEJO
Não costuma cursar com desorientação, nem flutuações de nível de consciência ou alerta
Sem repercussões importantes em sinais vitais
Investigar história psiquiátrica prévia
Garantir segurança
Medicar via oral ou I.M.
Considerar contenção
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Anormalidade estrutural cerebral
CLÍNICA
MANEJO
Varia de acordo com lesão:
Déficit neurológico focal
Estado mental alterado com cefaléia
Sinais meníngeos
Progressiva deterioração neurológica
Garantir via aérea patente
TC/RNM de emergência
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
EMERGÊNCIA TOXICOLÓGICA
CLÍNICA
MANEJO
Varia de acordo com a substância
Monitorar:
Alterações pupilares
Sudorese
Sinais Vitais
Outros sinais clínicos (hálito, urina, vômitos)
Tentar detectar o agente
Ligar para o CEATOX
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Manejo do idoso agitado
Se for necessária contenção, observar mais frequentemente o idoso por conta de possíveis complicações (desidratação, tromboembolismos).
Ser ágil na identificação do fator causal.
Escolha racional da medicação
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
MAUS TRATOS E NEGLIGÊNCIA
Mesmo que o diagnóstico seja intimidativo e constrangedor, ele deve ser reconhecido.
Notificar mesmo que haja desconfiança de que isso piore a situação, irrite o agressor, incomode a família.
Proporcionar ao idoso a chance de se beneficiar de medidas protetivas.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Antipsicóticos no idoso
	DROGA	TIPO	DOSE	BENEFÍCIOS	RISCOS
	ARIPIPRAZOL	ATÍPICO	ATÉ 30MG/DIA, V.O.	MENOS SEP, MENOS DISTONIA, MENOS SEDAÇÃO	ACATISIA (EM DOSES BAIXAS)
	CLORPROMAZINA	TÍPICO DE BAIXA POTÊNCIA	25-100MG V.O., 25-50MG E.V.	SEM SEP, SEM DISTONIAS, PODE USAR NAS ABSTINÊNCIAS	HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA E TOXICIDADE CARDIOVASCULAR
	FLUFENAZINA	TÍPICO DE BAIXA POTÊNCIA	5-10MG V.O. OU I.M.	SEDATIVA, MENOS DISTONIA QUE HALOPERIDOL	SEP, DISTONIA
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
ANTIPSICÓTICOS NO IDOSO
	DROGA	TIPO	DOSE	BENEFÍCIOS	RISCOS
	HALOPERIDOL	TÍPICO DE ALTA POTÊNCIA	5-50MG E.V.	RAZOAVELMENTE SEDATIVO, INÍCIO DE AÇÃO RÁPIDA, BARATO, DISPONÍVEL, MAIS INDICADO NO DELIRIUM	SEP É MENOS COMUM NA FORMA E.V.; SEGURO DO PONTO DE VISTA CARDIOVASCULAR
	OLANZAPINA	ATÍPICO	5-10MG V.O. OU I.M., ATÉ 20MG/DIA	MENOS SEP/DISTONIAS; APRESENTAÇÃO ORODISPERSÍVEL (IDOSOS COM PROBLEMAS DE DEGLUTIÇÃO	CARA, RAZOAVELMENTE SEDATIVA, FAIXA TERAPÊUTICA ESTREITA
	RISPERIDONA	ATÍPICO	0,25 A 3MG	SEGURANÇA CARDIOVASCULAR	SEP FREQUENTE
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
OUTROS PSICOFÁRMACOS PARA O IDOSO
	DROGA	TIPO	DOSE	BENEFÍCIOS	RISCOS
	DIAZEPAM	BENZODIAZEPÍNICO LONGO	5-10MG V.O. OU E.V.	SEM SEP OU DISTONIAS; USAR NAS ABSTINÊNCIAS	DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA, AÇÃO LONGA É PROBLEMÁTICA PARA HEPATOPATAS, ABSORÇÃO I.M. ERRÁTICA
	LORAZEPAM	BENZODIAZEPÍNICO CURTO	1-4MG V.O. OU I.M.	SEM SEP OU DISTONIAS; USAR NAS ABSTINÊNCIAS, BOM PARA HEPATOPATAS	AGITAÇÃO OU DESINIBIÇÃO PARADOXAL, DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
	PROMETAZINA	ANTIHISTAMÍNICO H1	25-50MG V.O., I.M. OU E.V.	PREVINE E TRATA SEP	PODE INDUZIR DELIRIUM EM DOSES ALTAS
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
ESTUPRO E RISCO SEXUAL
VIOLÊNCIA SEXUAL NA IDADE ADULTA
06/04/2021DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
epidemiologia
52,5% dos estupros ocorrem na casa da vítima ou do agressor.
24,7% das mulheres buscaram atendimento após 7 dias ou mais.
33,3% de todos os atendimentos por violência.
Dentre todas as formas de violência, o estupro consistiu 39% das mulheres atendidas e 13,8% dos homens.
EUA: 26% dos estupros são notificados.
4 a 30% das mulheres estupradas adquirem DST. 0,8 a 2,7% HIV (risco de HIV semelhante a exposição sexual única ou acidente perfurocortante de profissional de saúde).
Contracepção de emergência nas primeiras 24 horas previne 75% das possíveis gestações fruto de violência.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
epidemiologia
Prevalência maior contra pacientes psiquiátricos do que população geral.
Agressores mais frequentes das mulheres são seus parceiros, em ambiente doméstico.
Homens são mais vitimados por estranhos, no ambiente público.
Dentre as mulheres que optam pelo seguimento da gestação decorrente de estupro, 75% de seus RNs vão para adoção.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Aspectos psiquiátricos
94% das mulheres desenvolvem sintomas de TEPT em até duas semanas após a violência, prevalecendo após 3 meses em 50% delas.
Risco de uso abusivo de álcool é 4,7 vezes maior em mulheres vítimas de estupro.
Risco de desejo sexual hipoativo e transtornos de excitação sexual é 1,21 a 1,62 vezes maior em mulheres. Ejaculação retardada é 2,1 vezes mais prevalente em homens.
Diferenças de significação: “homens estuprados tendem a se tornarem estupradores; mulheres estupradas tendem a procurar abusadores físicos e/ou sexuais.”
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
atendimento
Postura empática, receptiva, respeitosa e livre de discriminação.
Atenção com populações especiais:
Pacientes psiquiátricos graves.
Portadores de necessidades especiais.
Homossexuais
Idosos
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Homens vítimas de estupro
Geralmente atendidos em Centros de Saúde da Mulher.
Atendimento padrão também se aplica a eles (à exceção do manejo de condições próprias da mulher).
Contextos em que ocorre: 
Vulnerabilidade física ou mental.
Intoxicação por drogas ou álcool.
Estupro de homossexuais por fundo discriminatório.
Violência sexual entre parceiros.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Pontos importantes
Triagem e intervenções agudas para segurança e estabilização do paciente.
Atentar para psicoses e efeito de substâncias.
Investigar sintomas psíquicos atuais, história de vitimização e antecedentes psiquiátricos familiares.
Compensar quaisquer condições psiquiátricas preexistentes.
Cuidado para não re-traumatizar o paciente exigindo reminiscências excessivas da agressão.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Pontos importantes
Sempre informar a vítima da importância de cada medida e respeitar sua autonomia quando da recusa de alguma medida.
Informar vítima mulher tanto das possibilidades de contracepção e interrupção legal da gestação quanto do direito a assistência pré-natal e possibilidade de entrega da criança para adoção caso opte pelo prosseguimento da gestação.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Cuidados ESPECIAIS
HISTÓRIA DA VIOLÊNCIA (registrar em prontuário):
Local, dia e hora da violência.
Tipo de violência sexual sofrida.
Forma de constrangimento utilizada.
Tipificação e número dos autores da violência.
Órgão que a encaminhou
PROVIDÊNCIAS (verificar medidas já tomadas):
Se houve atendimento prévio e medidas de proteção tomadas.
Realização do B.O.
Realização do exame pericial de Corpo de Delito e Conjunção Carnal.
Demais medidas legais.
ACESSO À REDE DE APOIO:
Cuidar do acesso e da necessidade da vítima quanto a apoio familiar e social, incluindo abrigos de proteção.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
manejo
Sempre oferecer psicoterapia.
Inibidores de Recaptação da Serotonina para intervir em sintomas agudos que podem se arrastar (TEPT, humor depressivo, pensamentos intrusivos, impulsividade, ideação suicida). 	Sempre informar sobre efeitos colaterais, sintomas de retirada e perda de efeito quando terapia é descontinuada.
Propiciar acesso a ginecologista, urologista e legista.
Em casos de violência cometida por agressor desconhecido, é ideal que a vítima compareça ao serviço de saúde sem tomar banho e com as vestes do momento da agressão (para coleta de material que leve à identificação do perpetrador).
Coleta de sangue, amostra vaginal, amostras uretrais, anais e faríngeas (dependendo da violência sofrida)
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
exames
SECREÇÕES (CONFORME LOCAL DA VIOLÊNCIA)
SANGUE
Gram
Bacterioscopia de secreção vaginal
Imunofluorescência direta para clamídia
Cultura das secreções
Cultura para gonococo (Thayer-Martin)
Cultura para fungos
Sorologias:
HIV
HBV
HCV
HTLV I e II
Herpes simples I e II
Sífilis
Imunofluorescência indireta para clamídia
Beta-HCG
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
PROFILAXIAS
GESTAÇÃO: Quando há contato vaginal com sêmen (confirmado ou não) em mulheres pós-menarca e pré-menopausa e sem uso de contraceptivos de elevada eficácia.
HIV: Quando há penetração vaginal e/ou anal, feita nas primeiras 72 horas após a violência. Se há ejaculação na cavidade oral, a decisão cabe à vítima (evidências escassas; esclare cer vítima sobre risco de infecção quando há lesão na cavidade oral ou agressor é soropositivo).
HEPATITE B: Imunoprofilaxia indicada quando há exposição a fluidos corporais do agressor.
TÉTANO: Quando há lesões associadas à violência e estado vacinal da vítima é deficitário ou desconhecido.
Vítima deve ser seguida por 6 meses, não devendo doar sangue/órgãos, engravidar ou amamentar neste período
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
PROFILAXIAS
	PROFILAXIA	MEDICAÇÕES ADULTO	MEDICAÇÕES CRIANÇA	DURAÇÃO
	DSTs NÃO VIRAIS	CEFTRIAXONA 1G IM
AZITROMICINA 1G VO
PEN G BENZATINA 1,2 MILHÕES UI POR NÁDEGA, IM	CEFTRIAXONA 250MG IM
AZITROMICINA 20MG/KG VO
PEN G BENZATINA 50MIL UI/KG (MAX 2,4 MILHÕES), IM	DOSE ÚNICA
	CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA	LEVONORGESTREL 1,5MG VO
LEVONORGESTREL 0,75MG VO	PÓS-MENARCA	DOSE ÚNICA
2 DOSES, 12/12H
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
PROFILAXIAS
	PROFILAXIA	MEDICAÇÃO ADULTO	MEDICAÇÃO CRIANÇA	DURAÇÃO
	HIV	ZIDOVUDINA 300 + LAMIVUDINA 150 1 CP 12/12H
E LOPINAVIR/R 200/50 MG 2CP 12/12H	ACIMA DE 40KG = ADULTO
AZT 180MG/M2 (PESO + 90) + 3TC 4MG/KG + LOPINAVIR/R 10/2,5MG/KG (DE 7 A 15 KG); 12/3MG/KG (15-40KG): TUDO DE 12/12HS 	FORNECER KIT INICIAL PARA 7 DIAS E MANTER POR 4 SEMANAS
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
PROFILAXIAS
	PROFILAXIA	MEDICAÇÕES ADULTO	MEDICAÇÕES CRIANÇA	DURAÇÃO
	HEPATITE B	IMUNOGLOBULINA – 500UI IM
VACINA – 1ML IM	IMUNOGLOBULINA ATÉ 4 ANOS: 200 UI, 4 A 9 ANOS: 300 UI, ACIMA = ADULTO
VACINA = ADULTO	1G, DOSE ÚNICA ATÉ 14º. DIA
DIA 0, MÊS 1, MÊS 6
	TÉTANO	ANATOX TETÂNICO: 1AMP OU 0,5ML IM + IMUNOGLOBULINA 250-500 UI IM	MENOR DE 7 ANOS: DPT
MAIOR DE 7 ANOS: DT OU TOXÓIDE TETÂNICO + SORO
IMUNOGLOBULINA 250 UI IM	DEPENDE DO ESTADO VACINAL PRÉVIO: VACINA EM CRIANÇAS COMPLETANDO 3 DOSES EM 2 MESES
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
ESTRESSE AGUDO
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
ASPECTOS GERAIS
A violência hoje é um fenômeno social disseminado.
Em São Paulo, a chance de uma pessoa passar por algum evento traumático chega a 90%.
Alguns quadros psiquiátricos podem surgir de forma reativa: Transtorno de Estresse Agudo, TEPT, Transtorno de Ajustamento e até Transtornos Psicóticos Breves.
TEPT ocorre em 10,4% das mulheres E 5% dos homens que passam por eventos traumáticos.
A maioria das pessoas com Tr. Estresse agudo desenvolvem TEPT e muitos desenvolvem TEPT sem Tr. Estresse Agudo.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Sintomas de tr. Estresse agudo
Dissociação
Rememoração do evento traumático (pensamentos intrusivos, lembranças,flashbacks)
Evitação de situações, locais ou pessoas reminiscentes do evento
Entorpecimento afetivo (numbing)
Hiperestimulação autonômica
Humor negativo
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Prioridades na avaliação inicial
Após devido cuidados clínicos e cirúrgicos ao paciente traumatizado:
Avaliar se sintomas psíquicos são marcadamente anormais ou incapacitante (atentar para sintomas dissociativos).
Afastar causa médica geral se paciente com sintomas dissociativos apresentar flutuação de nível de consciência.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
O que não fazer no atendimento
Não forçar paciente a descrever o trauma ou retornar à cena violenta.
Não medicar sintomas leves.
Não usar benzodiazepínicos.
Não valorizar impacto destruidor do trauma.
Não patologizar sintomas psíquicos.
Não deixar paciente sem encaminhamento ou tratamento correto se TEPT se instalar (sintomas por mais de 30 dias).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
O que fazer no atendimento
Reassegure seu paciente: “aqui e agora é seguro”.
Obter informações sobre o trauma com terceiros.
Obter história prévia de traumas, Tr. Estresse Agudo, TEPT ou transtornos mentais.
Direcionar perguntas para o que o paciente gostaria de melhorar (abrir perspectivas futuras).
Orientar paciente quanto à normalidade fisiológica de suas reações.
Seja otimista e resgate os aspectos positivos reais do paciente e sua capacidade de retornar às atividades produtivas.
Orientar família que, se sintomas permanecerem por mais de 30 dias, deve-se buscar tratamento especializado
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Dicas terapêuticas
Em caso de insônia, usar Trazodona (antidepressivo tetracíclico).
Em caso de sintomas dissociativos, rememorações, hiper-estimulação e hiper-reação, usar antipsicóticos atípicos em baixas doses (risperidona, olanzapina, quetiapina).
Outras drogas sugeridas: buspirona (sintomas ansiosos predominantes), hidrocortisona (baixos níveis de cortisol após estresse agudo por feedback negativo), propranolol ou clonidina (pela taquicardia – usar nos primeiros momentos após o evento traumático).
Encaminhar para Terapia Cognitivo-Comportamental para uso de técnicas como exposição prolongada (habituação) e reestruturação cognitiva.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Transtornos de personalidade
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
tipos
Grupo A (Esquisitos, Excêntricos):
Paranóide (0,7-2,3%) #5
Esquizóide (0,8-4,9%) #2
Esquizotípica (0,1-3,3%) #4
Grupo B (Dramáticos, Emotivos, Imprevisíveis):
Antissocial (0,6-4,1%) #3
Borderline (0,5-1,6%) #7
Histriônica (0,2-2,0%) #6
Narcisista (0,1-0,8%) #10
Grupo C (Ansiosos, Medrosos):
Evitativa (0,8-5,2%) #1
Dependente (0,5-1,5%) #8
Obsessivo-Compulsiva (0,9-1,1%) #9
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Como o grupo a aparece
Paranóides: Por condição clínica qualquer. Costumam desconfiar do atendente.
Esquizóides: Por comorbidade médica ou psiquiátrica. Geralmente indiferentes.
Esquizotípicos: Por exacerbações (sintomas psicóticos agudos, ansiedade ou depressão).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Como o grupo b aparece
Antissociais: Raramente pelo transtorno. Abuso de substâncias é comum. Fuga de consequências legais de seus atos. Pobre controle de impulsos (heteroagressivos ou suicidas).
Borderline: Tentativa de suicídio ou autoagressão (automutilação).
Histriônicos: Tentativas de chamar a atenção. Teatrais e dramáticos. Comportamento destrutivo sem ideação suicida clara.
Narcicistas: Disforia. Fúria por alguma ofensa (muitas vezes imaginária ou pouco grave), ou quando não recebem a atenção que julgam merecer. É possível tentarem suicídio.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Como o grupo c aparece
Todos os transtornos: sintomas ansiosos.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Como lidar: princípios gerais
Investigar causas orgânicas
Avaliar comorbidades psiquiátricas
Investigar uso de substâncias
Avaliar setting
Avaliar impulsividade, raiva e agressividade
Investigar risco de suicídio
Avaliar necessidade de internação: se não há critérios, manejo dos sintomas agudos; se há critérios, internações curtas, preferencialmente em hospitais gerais, com posterior tratamento ambulatorial ou em hospital dia 24-48h.
Esses pacientes geram contratransferência ou ressonância. Atendentes devem controlar tais sentimentos.
Zelar pela segurança do paciente e dos atendentes.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Pontos fundamentais
Sempre ter em mente as três principais causas que trazem estes pacientes à emergência:
Suicídio
Raiva, Impulsividade, Agressividade
Quebra de barreiras
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Grupo a: como lidar
Paranóides: ansiolíticos para ansiedade aguda e antipsicóticos em baixa dose se houver agudização da persecutoriedade. Não deixar nenhuma ambiguidade ao paciente sobre tudo o que for feito com ele.
Esquizóides: Antidepressivos podem tornar o paciente menos sensível à rejeição social. Antipsicóticos em baixa dose (quetiapina) podem ser úteis. Evitar benzodiazepínicos (redução da sensibilidade interpessoal).
Esquizotípicos: Antipsicóticos atípicos em baixas doses são muito bem indicados. Não ser abrupto ou insistente (pacientes com senso de realidade prejudicado e até com percepção delirante da realidade). Ofereça suporte emocional nas crises.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Antissociais: como lidar
Tratamentos farmacológicos controversos. 
Tratar impulsividade e agressividade agudas. 
Estabilizadores como Lítio, Fenitoína e Risperidona podem ser usados. 
ISRS para desregulação emocional. 
No manejo verbal seja claro, estabeleça limites e não entre em manipulações. 
Levar a sério ameaças auto e heteroagressivas (incluindo suicídio).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Borderlines: como lidar
SEMPRE averiguar ideação suicida e disponibilidade de meios para tal.
É primordial avaliar necessidade de internação: quando não é necessária, um pernoite na emergência pode ajudar na tranquilização e na reavaliação da situação.
Mantenha a calma e não seja confrontativo.
Tente entender a crise do ponto de vista do paciente (“valide” a crise). Não minimize as razões do paciente.
Investigue as razões para a crise.
Seja aberto e empático.
Ajude o paciente a refletir sobre soluções. Não ofereça soluções antes de esclarecer completamente o problema.
Tente alternativas à internação.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Borderlines: medicação
Manejar normalmente os sintomas agudos com as respectivas medicações indicadas.
Antipsicóticos atípicos e estabilizadores de humor (exceto ácido valpróico; há evidências para aripiprazol e carbamazepina) tem algum efeito em uso crônico.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Histriônicas: como lidar
Antidepressivos com efeito em sintomas somáticos (tricíclicos, venlafaxina, duloxetina) podem ajudar cronicamente.
Encaminhar para psicoterapia.
Tenha em mente que as queixas desses pacientes podem ser exageradas e volúveis.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Narcisistas: como lidar
Muita atenção com situações de fúria: tratar com presteza e decisão a sintomatologia aguda.
Cronicamente: 
O uso de estabilizadores de humor (sobretudo carbonato de lítio) pode ajudar nas oscilações de humor.
ISRS podem ser úteis para sintomas depressivos ligados à sensibilidade aumentada à rejeição social.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
complicações
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Síndrome neuroléptica maligna
Emergência médica potencialmente fatal, com incidência de 0,02 a 2,44%, associada ao uso de antipsicóticos e antieméticos (antidepressivos e lítio também podem precipitá-la).
Associada à exposição a antagonista dopaminérgico (ou retiradade agonista) até 72 horas antes do início do quadro.
Sintomas: Hipertermia (38º a 41º), Rigidez, Rebaixamento ou Flutuações do nível de consciência, Aumento da CPK (4x), Labilidade simpática (flutuações de P.A., diaforese, Incontinência Urinária), Aumento de F.C. e F.R.
Fatores de Risco: antipsicóticos típicos de alta potência, antipsicóticos de depósito e dano estrutural no cérebro.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Tratamento da snm
UTI
Retirar fármaco causador
Compensações hidroeletrolíticas, controle térmico, suporte cardíaco, respiratório e renal.
Se CPK muito alta, hidratação vigorosa e alcalinização da urina (prevenir rabdomiólise).
Usar benzodiazepínicos para conter agitação psicomotora e acelerar recuperação.
Amantadina 200 a 400mg/dia divididos em 2 tomadas ou Bromocriptina 2,5mg 3x/dia, V.O. (até 45mg/dia).
Se hipertermia, rigidez e hipermetabolismo: Dantrolene 1 a 2,5mg/kg de ataque e 1mg/kg a cada 6 horas para manutenção.
ECT como última medida (6 a 10 sessões).
7 a 11 dias para recuperação. 
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
acatisia
Forma mais comum de síndrome extrapiramidal.
Vontade irresistível de se mexer e incapacidade de ficar parado (ligada a introdução ou aumento de antipsicóticos ou à retirada de medicação usada para tratar sintomas extrapiramidais).
Balançar de pernas, oscilar de um lado para outro, andar a esmo, não conseguir parar sentado ou não ficar parado em pé).
Primeiramente tenta-se reduzir o antipsicótico. Caso não funcione, Lorazepam 0,5mg V.O. duas vezes ao dia, podendo chegar a 10mg/dia.
Outras opções: betabloqueadores (propranolol 10mg/dia em 2 tomadas, pode chegar a 60mg/dia) ou anticolinérgicos (biperideno 2 a 6mg/dia, ou amantadina).
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Parkinsonismo por antipsicótico (impregnação)
Tremor parkinsoniano (rítmico e de repouso com 3 a 6 ciclos por segundo afetando membros, cabeça, boca ou língua) e/ou 
Rigidez muscular parkinsoniana (contínua ou em roda denteada) e/ou 
Bradicinesia (redução da mímica facial, gestos, fala ou movimentos corporais).
Pode haver sialorréia associada.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Tratamento do parkinsonismo por antipsicótico
Primeiramente tenta-se reduzir o antipsicótico.
Anticolinérgicos: biperideno (2 a 6mg/dia, V.O.). Não usar em pacientes com glaucoma ou demenciados.
Opção: amantadina (100 a 400mg/dia). Cuidado com hipotensão, agitação ou piora da psicose.
Se necessário, trocar antipsicótico para um de menor potência ou atípico.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Distonia aguda
Contrações musculares involuntárias, breves ou prolongadas, resultando em movimentos ou posturas anormais (torcicolo, protrusão de língua, crises oculógiras, opistótono e até laringospasmo – raro e potencialmente fatal).
Fatores de risco: Homem, menos de 30 anos, uso de cocaína, história prévia de distonia.
Tratar rapidamente com biperideno 2mg I.M. ou E.V., podendo repetir a cada 30 minutos até atingir 4 doses.
Normalmente reversível em no máximo 1 hora.
É de bom tom, após a crise, alternar terapêutica para antipsicótico de menor potência ou atípico.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Síndrome serotonérgica 
Tremor, clônus e acatisia (principalmente em extremidades) sem sinais extrapiramidais.
Outros sinais: hiper-reflexia, náuseas, midríase, aumento do peristaltismo, agitação, diaforese, taquicardia, hipertensão, hipertermia (superior a 38ºC).
Ocorre geralmente menos de 12 horas após contato com agente serotonérgico.
Pode haver leucocitose, aumento de CPK, creatinina, transaminases e acidose metabólica
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
Tratamento da síndrome serotonérgica
Retirar fármaco precipitante.
Controlar agitação e ansiedade com antagonistas 5-HT2a (haloperidol, antipsicóticos atípicos), ou, preferencialmente, benzodiazepínicos.
Manter infusão controlada de eletrólitos e líquidos para manter diurese em 50 a 100ml/h (evitar mioglobinúria).
Em casos graves: resfriamento, ventilação mecânica, anticonvulsivantes e anti-hipertensivos.
Esquemas terapêuticos: ciproeptadina (12mg de ataque, mais 2mg a cada 2h até máximo de 32mg/dia) ou clorpromazina (50 a 100mg/im, cuidado com hipotensão).
A maioria dos casos melhora em 24 horas após instituição da terapia e remoção do precpitante. O prognóstico é geralmente bom.
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA
06/04/2021
DR. ELTON ALONSO POMPEU, MÉDICO PSIQUIATRA