Psoríase: doença inflamatória da pele

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Introdução 
Trata-se de doença hiperproliferativa inflamatória da pele, crônica e relativamente comum. 
Caracterizada por pápulas eritematoescamosas que formam placas características que marcam a manifestação 
da doença. 
Pode estar associada a uma artrite soronegativa, chamada artrite psoriásica. 
Epidemiologia 
Pode aparecer em qualquer idade, mas mais frequente em adultos, sem predominância sexual. 
Dois picos de incidência: Entre os 20 e 30 anos e após os 50 anos. 
Prevalência de cerca de 1,3% no Brasil. 
1/3 dos adultos manifestam as doenças antes dos 16 anos. 
Maior risco quando um ou ambos os pais possuem a doença. 
Etiologia 
A doença tem causa desconhecida, porém apresenta base hereditária. É de herança poligênica e requer fatores 
ambientais para sua expressão. 
O principal gene associado foi o chamado de PSORS 1. Os tipos de psoríase artropáticas estão associadas ao HLA-
B27. 
Fatores ambientais se relacionam com o desencadeamento e a exacerbação da doença. Os mais frequentemente 
arrolados são: 
• Trauma cutâneo; 
• Infecções; 
• B-bloqueadores, antimaláricos e AINES; 
• Estresse emocional; 
• Clima frio (regiões de maior latitude possuem maior prevalência). 
 
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Manifestações clínicas 
Lesões típicas: 
• Eritematoescamosas; 
• Em placas; 
• Limites bem precisos; 
• Circundadas por halo periférico claro (halo de Woronoff). 
O tamanho e morfologia das lesões são bastante variáveis. São quase sempre simétricas. 
Possui diversas formas clínicas: 
• Vulgar (ou em placas); 
• Invertida; 
• Gutata; 
• Eritrodérmica; 
• Pustulosa; 
• Ungueal. 
Forma vulgar 
Apresentação clínica mais comum (cerca de 90% dos pacientes). 
Placas eritematoinfiltradas com escamas secas, branco-prateadas, aderentes e estratificadas. 
Lesões bem delimitadas de tamanhos variados. Eventualmente ocorrem prurido, queimação e ardência de 
intensidade variável, geralmente influenciados pelo estado emocional do paciente. 
Sinal da vela = pela raspagem da lesão, soltam-se escamas esbranquiçadas semelhantes à raspagem da parafina 
de uma vela. 
Fenômeno de Koebner = surgimento da dermatose em áreas de pele sã, após trauma local, em paciente 
predispostos. 
Fenômeno de Renbok (ou Koebner reverso) = traumatismo local na placa de psoríase resulta no desaparecimento 
da lesão e surgimento de pele aparentemente sã. 
Forma invertida 
Quando atinge dobras flexurais. A descamação se torna menos evidente pela sudorese. 
Ocorre com frequência em HIV-infectados e melanodérmicos. 
Forma gutata 
Mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens. 
Aparecimento súbito de pequenas pápulas eritemato-descamativas de até 1 cm de diâmetro, geralmente 
localizadas no tronco e nos membros proximais. 
Em geral é precedida por uma infecção estreptocócica, comumente de vias aéreas superiores. 
As lesões podem persistir ou aumentar de tamanho e tomar as características da psoríase vulgar. 
 
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Forma eritrodérmica 
Caracterizada por eritema intenso, universal, acompanhado de descamação discreta. 
A eritrodermia pode ocorrer no curso evolutivo da doença. 
Desencadeada, frequentemente, por terapias intempestivas, por administração e posterior interrupção de 
corticoide sistêmico. Corresponde à exacerbação da doença. 
Nessa forma há a proliferação aumentada e perda da manutenção das células epidérmicas, levando à produção 
de queratinas anormais. 
A descamação é discreta e predomina o eritema. 
Pode ocorrer hipotermia, devido à vasodilatação generalizada, levando a perda de calor. 
Bacteremia e septicemia, além de perda de água transepidérmica, é bem comum devido ao comprometimento da 
barreira cutânea. 
Forma pustulosa 
Forma grave com sinais e sintomas sistêmicos. 
Manifesta-se por placas eritematoedematosas e pústulas generalizadas. Conhecida como Psoríase do tipo Von 
Zumbusch. 
Pode ser desencadeada por interrupção de corticoide sistêmico, ou por infecções, cirurgias, queimaduras, etc. 
Em geral, há comprometimento do estado geral, febre e leucocitose. 
A erupção explosiva persiste por poucas semanas e se reverte ao quadro anterior ou se torna psoríase 
eritrodérmica. 
Essa forma clínica demanda pronta intervenção e internação hospitalar, pelos altos índices de complicações. 
Além da forma generalizada, a psoríase pustulosa pode apresentar-se de forma localizada, dividida em 3 
subformas: 
• Com lesão única ou algumas lesões com pústulas = em geral não evolui para a forma generalizada. 
• Com lesões nas extremidades dos dedos das mãos e/ou artelhos = conhecida como acrodermatite 
supurativa de Hallopeau. 
• Subforma pustulosa palmoplantar ou abacteriana. 
Forma ungueal 
Caracterizadas por pressões puntiformes da lâmina ungueal ou unha em dedal. 
Manchas de óleo, hemorragias em estilhaço, onicólise e hiperqueratose subungueal caracterizam as lesões. 
Lesões de matriz ungueal são comumente associadas à artrite psoriásica. 
Diagnóstico 
A identificação da psoríase é eminentemente clínica com a percepção do tipo e da distribuição das lesões. 
Em geral não requer complementação laboratorial. 
 
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A curetagem metódica de Brocq tem grande valor semiológico. 
Podem haver aumentos inespecíficos de ácido úrico, VHS, a2-globulina e proteína C reativa. Leucocitose pode 
estar presente nas apresentações pustulosas extensas e agudas. 
Exame histopatológico 
Pode ocorrer vasodilatação na derme com infiltrado perivascular. 
Infiltrado invade a epiderme onde surge discreta espongiose, neutrofilia e paraqueratose. 
Pode ser notado alongamento das cristas epiteliais com afinamento na porção suprapapilar em uma lesão bem 
definida. 
Na epiderme, ocorre paraqueratose, desaparecimento da camada granulosa e presença de agrupamentos de 
neutrófilos, denominados microabscessos de Munro. 
Pode ocorrer na forma pustulosa a presença de cavidades contendo neutrófilos, chamadas pústulas 
espongiformes de Kogoj. 
Diagnóstico diferencial 
• Eczema numular. 
• Pitiríase rósea de Gilbert = pode ser excluída após evolução para cura em 8 semanas. 
• Sífilis = presença de adenopatia, placas mucosas e sorologia confirmam a infecção sifilítica. 
• Lúpus eritematoso cutâneo subagudo = pode apresentar lesões psoriasiformes, exame histopatológico 
confirma. 
• Dermatite seborreica = principalmente nos casos de lesões de couro cabeludo. 
• Pitiríase liquenoide = descamação não é estratificada, sendo possível diferenciar com a curetagem de 
Brocq. 
• Eritrodermias em pacientes atópicos, nas erupções medicamentosas e linfomas = histopatologia pode 
ajudar a diferenciar. 
Tratamento 
O objetivo é o controle clínico e a remissão prolongada, com consequências positivas na qualidade de vida. 
As drogas empregadas buscam atuar bloqueando a proliferação exagerada e a ativação linfocitária. 
Exposição ao sol sempre que possível deve ser recomendada. 
Tratamento tópico 
Os medicamentos tópicos são administra- dos diretamente sobre as lesões cutâneas e estão indicados para todos 
os casos de psoríase. 
Tópicos ceratolíticos, emolientes, corticoides tópicos e inibidores da calcineurina estão entre os fármacos 
recomendados. 
Também podem ser utilizados como adjuvantes da terapia sistêmica e na manutenção do tratamento após a 
redução da dose ou sua suspensão. 
 
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Emolientes 
Uso de emolientes é o tratamento comprovado de manutenção após o uso de curso de corticosteroides tópicos, 
reduzindo taxas de recidiva e xerose em pacientes com psoríase leve. 
São apresentados em cremes e pomadas com ureia ou creme/loção lanette, com concentração que varia de 5%-
20% de acordo com o tipo de pele, grau de descamação e xerose. 
O ácido salicílico também pode ser utilizado como queratolítico (3%-6%), isolado em óleo e vaselina ou associado 
à ureia. 
Sabe-se que a associação de ácido salicílico a 5% a mometasona a 0,1% nos primeiros 7 dias de tratamento teve 
melhor resultado na redução do escore PASI do que mometasona isolada. 
Análogos da VitaminaD 
Análogos da vitamina D (calcipotriol) são mais efetivos do que emolientes e do que alcatrão mineral. 
Quando avaliado o uso da associação corticosteroide e calcipotriol com uma aplicação diária por 4 semanas em 
pacientes com psoríase grave (escore PASI igual ou superior a 17), moderada (escore PASI igual a 5,1-16) e leve 
(escore PASI igual ou inferior a 5), analisando o escore antes e depois do tratamento, as taxas de redução do 
escore PASI foram 71,6%, 68,9% e 67,2% respectivamente. 
Com o uso da associação calcipotriol e betametasona em pacientes com escore PASI 9-10, pode-se obter melhora 
nesse escore de 65%-74,4% em 4 semanas, significativamente superior a calcipotriol isolado. 
Ainda, a associação de alternativas terapêuticas como acitretina, ciclosporina e PUVA com análogos da vitamina 
D aponta para uma tendência de benefício em pacientes com psoríase grave. 
Corticosteroides 
Corticosteroides tópicos de muito alta potência são mais efetivos do que corticosteroides de alta potência e do 
que derivados da vitamina D. 
O tratamento com xampu de clobetasol a 0,05% apresentou melhora da qualidade de vida de pacientes com 
psoríase do escalpo. 
Tratamento da Psoríase moderada a grave 
Para os pacientes com psoríase moderada a grave, além dos tópicos, devem-se acrescentar medicamentos 
sistêmicos. 
Fototerapia/fotoquimioterapia 
Os efeitos da fototerapia estão baseados nas ações da radiação ultravioleta (UV) de imunossupressão local, 
redução da hiperproliferação epidérmica e apoptose de linfócitos T. 
A fototerapia é um método terapêutico para tratamento de psoríase, tendo sido considerada de primeira linha 
para psoríase moderada e grave. 
Além do tratamento de lesões extensas que não toleram tratamento tópico, pode ser utilizada em lesões de 
pequena área. 
Utilização de 2-3x/semana. 
Acitretina 
A acitretina pertence à classe dos fármacos retinoides derivados da vitamina A. 
 
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O mecanismo de ação não está completamente esclarecido, mas acredita-se que tenha sua ação na modulação 
da proliferação epidérmica e da reação inflamatória. 
Primeira linha: Formas pustulosas localizada e generalizada, e eritrodérmica. 
Efeitos mais modestos na psoríase em placas, porém pode ser utilizada em todas as formas clínicas. 
Por ser um fármaco não imunossupressor, pode ser uma boa opção para pacientes HIV positivo. 
A associação de acitretina à fototerapia (radiação UVB ou PUVA) permite a utilização de menores doses tanto da 
acicretina como da irradiação, o que reduz a toxicidade e o potencial carcinogênico da fototerapia. 
Metotrexato 
Tratamento de primeira linha para a Psoríase, exceto nos casos citados no tópico anterior. 
O MTX é estruturalmente um análogo do ácido fólico e, dessa forma, inibe competitivamente a enzima di-
hidrofolatorredutase (DHFR), interferindo na síntese do DNA e, consequentemente, na divisão celular. 
Sua ação na psoríase parece estar baseada mais na atuação como fármaco imunossupressor do que como agente 
antiproliferativo, como se acreditava anteriormente. 
Ciclosporina 
A ciclosporina é um fármaco altamente eficaz e de rápida ação sobre a psoríase com melhora sendo observada, 
em geral, dentro de quatro semanas 
O mecanismo de ação baseia-se na indução de imunossupressão pela inibição da enzima calcineurina, que 
promove a primeira fase de ativação das células T. 
Medicamentos biológicos 
Os estudos disponíveis mostraram efetividade e segurança dos fármacos biológicos em relação ao placebo e ao 
tratamento da psoríase que não com medicamentos biológicos. 
Assim, os medicamentos biológicos constituem uma adequada opção terapêutica nos casos que não responderam 
ou que tenham contraindicações ao uso dos medicamentos sintéticos. 
O adalimumabe é um anticorpo monoclonal humano que se liga ao TNF-alfa. 
O etanecepte é uma proteína de fusão humanizada, consistindo em uma porção extracelular do receptor de TNF-
alfa ligada à porção Fc de uma imunoglobulinado tipo IgG. 
O ustequinumabe é um anticorpo monoclonal humano que se liga à subunidade da proteína p40 que é comum às 
interleucinas 12 e 23. 
O secuquinumabe se trata de um anticorpo monoclonal humano que seletivamente se liga e neutraliza a 
interleucina 17A.