Doenças do Esôfago - Histopatologia

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Doenças do Esôfago – Histopatologia
1. Doenças Obstrutivas e Vasculares
· Obstrução Mecânica
Atresia, fístulas e duplicações podem ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal.
A ausência, ou agenesia, do esôfago é extremamente rara. 
A atresia, em que um cordão não canalizado fino substitui um segmento do esôfago, é mais comum. A atresia ocorre mais comumente ao nível da bifurcação traqueal ou próximo dela e, geralmente, está associada a uma fístula que liga as bolsas esofágicas inferiores ou superiores a um brônquio ou à traqueia. Essa conexão anormal pode resultar em aspiração, sufocação, pneumonia ou desequilíbrio hidroeletrolítico grave.
A passagem dos alimentos pode ser impedida por estenose esofágica. O estreitamento é geralmente causado por espessamento fibroso da submucosa, atrofia da muscular própria e dano epitelial secundário. A estenose mais frequentemente é causada por inflamação e formação de cicatrizes, que pode ser causada por refluxo gastroesofágico crônico, irradiação ou lesão cáustica. A disfagia associada a estenose geralmente é progressiva; a dificuldade para comer sólidos normalmente ocorre muito antes que os problemas com os líquidos.
· Obstrução Funcional
A distribuição eficiente de alimentos e líquidos para o estômago requer uma onda coordenada de contrações peristálticas. A dismotilidade esofágica interfere nesse processo e pode assumir diversas formas, sendo que todas são caracterizadas por contração descoordenada ou espasmo do muscularis.
O aumento do esfíncter esofágico inferior (EEI) pode resultar de comprometimento do relaxamento do músculo liso com consequente obstrução funcional do esôfago.
A acalasia é caracterizada pela tríade de relaxamento incompleto do EEI, aumento do tônus do EEI e aperistalse do esôfago. A acalasia primária é causada por falha de neurônios inibitórios do esôfago distal e é, por definição, idiopática. Acalasia secundária pode surgir na doença de Chagas, em que a infecção por Trypanosoma cruzi causa a destruição do plexo mioentérico, falha de relaxamento do EEI e dilatação do esôfago.
Doença semelhante à acalasia pode ser causada por neuropatia autonômica diabética; doenças infiltrativas, como doença maligna, amiloidose ou sarcoidose, e lesões do núcleo motor dorsal, podem ser produzidas por pólio ou ablação cirúrgica.
· Ectopia
O local mais frequente de mucosa gástrica ectópica é o terço superior do esôfago, onde é chamado de heterotopia gástrica (inlet patch). Embora a presença desse tecido seja assintomática, o ácido liberado pela mucosa gástrica no interior do esôfago pode resultar em disfagia, esofagite, esôfago de Barrett ou, raramente, adenocarcinoma.
· Varizes Esofágicas
As doenças que impedem o fluxo portal causam hipertensão portal, o que pode levar ao desenvolvimento de varizes esofágicas, causa importante de hemorragia esofágica.
Um dos poucos locais onde as circulações venosas esplâncnicas e sistêmicas podem comunicar-se é o esôfago. Assim, a hipertensão portal induz o desenvolvimento de canais colaterais que possibilitam que o sangue portal desvie para o sistema caval.
No entanto, essas veias colaterais dilatam os plexos venosos subepitelial e submucoso no interior do esôfago distal. Esses vasos, chamados de varizes, desenvolvem-se em 90% dos pacientes cirróticos, mais comumente em associação com doença hepática alcoólica.
As varizes podem ser detectadas por angiografia e aparecem como veias dilatadas tortuosas que repousam principalmente dentro da submucosa do esôfago distal e estômago proximal. 
As varizes frequentemente são assintomáticas, mas a sua ruptura pode levar a hematêmese maciça e morte.
Apesar da intervenção, até metade dos pacientes morre a partir do primeiro episódio de sangramento, quer como consequência direta da hemorragia ou devido a coma hepático desencadeado pela carga de proteína que resulta de sangramento intraluminal e choque hipovolêmico.
Como resultado, mais da metade das mortes associadas a cirrose avançada resultam da ruptura de varizes.
 
2. Esofagite
· Lacerações
As lacerações esofágicas mais comuns são as lacerações de Mallory-Weiss, que são frequentemente associadas a náuseas ou vômitos severos, como pode ocorrer com intoxicação alcoólica aguda.
Normalmente, um relaxamento reflexo da musculatura gastroesofágica precede a onda contrátil antiperistáltica associada aos vômitos. Esse relaxamento é considerado falho durante vômitos prolongados, com o resultado de que o conteúdo gástrico de refluxo sobrecarrega a entrada gástrica e faz com que a parede esofágica distenda-se e rasgue. Os pacientes frequentemente apresentam hematêmese.
As lacerações aproximadamente lineares da síndrome de Mallory-Weiss são orientadas longitudinalmente e, geralmente, atravessam a junção gastroesofágica. 
Essas lacerações são superficiais e geralmente não necessitam de intervenção cirúrgica.
Por outro lado, a síndrome de Boerhaave, caracterizada por lacerações esofágicas transmurais e mediastinite, ocorre raramente e é um evento catastrófico. Os fatores que dão origem a essa síndrome são semelhantes àquelas para lacerações de Mallory-Weiss, mas mais graves.
· Esofagite Química e Infecciosa
A mucosa escamosa estratificada do esôfago pode ser lesionada por uma variedade de substâncias irritantes, como álcool, ácidos ou álcoois corrosivos, líquidos excessivamente quentes e tabagismo.
A esofagite causada por lesão química geralmente provoca apenas dor autolimitada, particularmente odinofagia (dor com a deglutição). Hemorragia, estenose ou perfuração podem ocorrer em casos graves. 
A lesão esofágica iatrogênica pode ser causada por quimioterapia citotóxica, radioterapia ou doença do enxerto versus hospedeiro. 
As alterações morfológicas são inespecíficas, com ulceração e acúmulo de neutrófilos. A irradiação provoca o espessamento dos vasos sanguíneos adicionando algum elemento de lesão isquêmica.
A esofagite infecciosa pode ocorrer em pessoas saudáveis em outros aspectos, mas é mais frequente entre aqueles que estão debilitados ou imunossuprimidos. Nesses pacientes, a infecção do esôfago por vírus do herpes simples, citomegalovírus (CMV) ou organismos fúngicos é comum. Entre os fungos, a Candida é o patógeno mais comum, embora mucormicose e aspergilose também possam ocorrer.
Bactérias orais não patogênicas são frequentemente encontradas em leitos de úlcera, enquanto os organismos patogênicos, que são responsáveis por cerca de 10% dos casos de esofagite infecciosa, podem invadir a lâmina própria e causar necrose da mucosa sobrejacente.
A candidíase, na sua forma mais avançada, é caracterizada por pseudomembranas aderentes, branco-acinzentadas, compostas de hifas de fungos densamente emaranhadas e células inflamatórias que cobrem a mucosa esofágica.
Os herpesvírus normalmente causam úlceras em saca-bocado, e a análise histopatológica demonstra inclusões virais nucleares dentro de uma linha de células epiteliais em degeneração na borda da úlcera.
Em contraste, o CMV provoca ulcerações mais rasas e inclusões nucleares e citoplasmáticas típicas dentro do endotélio capilar e das células do estroma.
· Esofagite de Refluxo
O epitélio escamoso estratificado do esôfago é resistente à abrasão de alimentos, mas sensível ao ácido. 
As glândulas submucosas do esôfago proximal e distal contribuem para a proteção da mucosa pela secreção de mucina e bicarbonato. 
O tônus constante da EEI impede o refluxo do conteúdo gástrico ácido, que está sob pressão positiva. 
O refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago inferior é a causa mais frequente de esofagite
O refluxo do suco gástrico é central para o desenvolvimento de lesão da mucosa na DRGE. Em casos graves, o refluxo biliar do duodeno pode agravar a lesão. 
Condições que diminuem o tônus de EEI ou aumentam a pressão abdominal contribuem para DRGE e incluem o uso de álcool e tabaco, obesidade, depressores do sistema nervoso central, gravidez, hérnia hiatal, esvaziamento gástrico retardado e aumento do volume gástrico.
Hiperemia simples, evidente para o endoscopista como vermelhidão,pode ser a única alteração.
Na DRGE leve a histologia da mucosa é frequentemente normal. Com doença mais significativa, os eosinófilos são recrutados para o epitélio escamoso da mucosa seguidos dos neutrófilos, que geralmente estão associados a lesão mais grave.
A hiperplasia de zona basal, que excede 20% da espessura epitelial total e o alongamento das papilas da lâmina própria, de tal forma que elas se estendem até o terço superior do epitélio, também pode estar presente.
A DRGE é mais comum em adultos com mais de 40 anos de idade, mas também ocorre em lactentes e crianças. Os sintomas mais frequentemente relatados são pirose, disfagia e, menos frequentemente, regurgitação visível de conteúdo gástrico de paladar amargo. Raramente a DRGE crônica é pontuada por ataques de dor intensa no peito, que pode ser confundida com doença cardíaca. O tratamento com inibidores da bomba de prótons reduz a acidez gástrica e, tipicamente, proporciona alívio sintomático.
Complicações da esofagite de refluxo incluem ulceração do esôfago, hematêmese, melena, desenvolvimento de estreitamento e esôfago de Barrett.
· Esofagite Eosinofílica
Os sintomas incluem impactação alimentar e disfagia em adultos, e intolerância alimentar ou sintomas semelhantes à DRGE em crianças.
A característica histológica cardinal é a infiltração epitelial por grande número de eosinófilos, em particular superficialmente e em locais distantes da junção gastroesofágica.
Determinadas características clínicas, particularmente a falha de tratamento com inibidor da bomba de prótons de alta dose e a ausência de refluxo ácido, também são típicas.
A maioria das pessoas com esofagite eosinofílica é atópica, e muitas têm dermatite atópica, rinite alérgica, asma ou eosinofilia periférica modesta.
Os tratamentos incluem restrições dietéticas para evitar a exposição aos alérgenos alimentares, como leite de vaca e produtos de soja, e corticosteroides tópicos ou sistêmicos.
· Esôfago de Barrett
O esôfago de Barrett é uma complicação de DRGE crônica caracterizada por metaplasia intestinal dentro da mucosa escamosa esofágica.
Os homens brancos são acometidos com mais frequência e, normalmente, apresentam-se entre 40-60 anos de idade.
A maior preocupação no esôfago de Barrett é que ele confere risco aumentado de adenocarcinoma de esôfago.
O esôfago de Barrett é reconhecido por via endoscópica como línguas ou placas de mucosa vermelha aveludada que se estendem para cima a partir da junção gastroesofágica.
Essa mucosa metaplásica alterna com mucosa lisa residual, escamosa, pálida (esofágica) proximalmente e faz interface com mucosa colunar marrom-claro (gástrica) distalmente.
Células caliciformes, que têm vacúolos de muco distintos que coram em azul-pálido por H&E e partilham a forma de um cálice de vinho com o restante do citoplasma, definem metaplasia intestinal e são uma característica do esôfago de Barrett.
As opções de tratamento incluem a ressecção cirúrgica (esofagectomia) e as modalidades mais recentes, como terapia fotodinâmica, ablação por laser e mucosectomia endoscópica.
3. Tumores de Esôfago
· Adenocarcinoma
O adenocarcinoma de esôfago geralmente surge em um fundo de esôfago de Barrett e DRGE de longa data.
 O risco é maior em pacientes com displasia documentada e ainda maior pelo uso de tabaco, obesidade e radioterapia anterior. 
Por outro lado, o risco reduzido está associado a dietas ricas em frutas e vegetais frescos.
O adenocarcinoma de esôfago ocorre mais frequentemente em brancos e mostra um viés de gênero forte, sendo sete vezes mais comum em homens que em mulheres.
Os estudos moleculares sugerem que a progressão do esôfago de Barrett para adenocarcinoma ocorre ao longo de um período prolongado através da aquisição gradual de alterações genéticas e epigenéticas.
As anormalidades cromossômicas e a mutação de TP53 estão frequentemente presentes nos estágios iniciais do adenocarcinoma de esôfago. 
Alterações genéticas adicionais e inflamação também são consideradas contribuintes de progressão neoplásica.
O adenocarcinoma de esôfago geralmente ocorre no terço distal do esôfago e pode invadir a cárdia gástrica adjacente.
Embora lesões precoces possam aparecer como placas planas ou elevadas na mucosa íntegra em outros aspectos, os tumores podem formar grandes massas exofíticas, infiltrar difusamente ou ulcerar e invadir profundamente.
Os tumores tipicamente produzem mucina e formam glândulas.
Eles manifestam-se mais comumente com dor ou dificuldade para engolir, perda de peso progressiva, dor torácica ou vômitos.
· Carcinoma de Células Escamosas
O carcinoma de células escamosas de esôfago tipicamente ocorre em adultos com mais de 45 anos de idade e acomete os homens quatro vezes mais frequentemente que as mulheres.
Os fatores de risco incluem o álcool e o uso de tabaco, pobreza, lesão esofágica cáustica, acalasia, síndrome de Plummer-Vinson, consumo frequente de bebidas muito quentes e radioterapia anterior para o mediastino.
É quase seis vezes mais comum em afro-americanos do que em brancos.
Mais comum em áreas rurais e subdesenvolvidas.
Deficiências nutricionais, bem de como hidrocarbonetos policíclicos, nitrosa-minas e outros compostos mutagênicos, como os encontrados em alimentos contaminados por fungos, têm sido considerados possíveis fatores de risco. 
A infecção por HPV também tem sido implicada no carcinoma de células escamosas esofágico de alto risco, mas não em regiões de baixo risco.
Em contraste com a localização distal da maioria dos adenocarcinomas, metade dos carcinomas de células escamosas ocorre no terço médio do esôfago.
O carcinoma de células escamosas começa como uma lesão in situ na forma de displasia escamosa. 
As lesões iniciais aparecem como espessamentos semelhantes a placas pequenas, branco-acinzentadas. Durante meses a anos, elas crescem em massas tumorais que podem ser polipoides e projetam-se para dentro da luz, obstruindo-a. Outros tumores são lesões ulceradas ou difusamente infiltradas que se espalham pela parede do esôfago, onde causam espessamento, rigidez e estreitamento luminal.
Esses cânceres podem invadir estruturas adjacentes, incluindo a árvore respiratória, causando pneumonia; a aorta, provocando sangria catastrófica; ou o mediastino e pericárdio.
As manifestações clínicas do carcinoma de células escamosas do esôfago começam de maneira insidiosa e inclui disfagia, odinofagia (dor à deglutição) e obstrução.
A perda de peso extrema e a debilitação resultam tanto da nutrição deficiente como dos efeitos do tumor em si. 
Hemorragia e sepse podem acompanhar a ulceração do tumor. 
Ocasionalmente, os primeiros sintomas são causados por aspiração de alimentos através de uma fístula traqueoesofágica.