(P1) Hemorragia Digestiva Alta

Prévia do material em texto

1 Anne Caroline Maltez 
Hemorragia Digestiva Alta
 
Introdução 
é qualquer sangramento que acontece ao 
longo do trato gastrointestinal e a divisão 
em alta e baixa é de acordo com a origem 
desse sangramento. 
É utilizado como marco topográfico, o 
ligamento de treitz, que fica na junção 
entre o duodeno e o jejuno. Então se a 
região que causou esse sangramento é 
proximal a esse ligamento, ou seja, está no 
esôfago, estomago ou duodeno, estamos 
falando de uma Hemorragia Digestiva Alta 
(HDA). Já os sangramentos distais ao 
ligamento de Treitz, são as Hemorragias 
Digestivas Baixas (que são hemorragias em 
intestino delgado, cólon, reto e ânus. 
As hemorragias altas são muito mais 
frequentes do que as hemorragias baixas, 
além disso, essas possuem também maior 
índice de mortalidade. 
Etiologia E Fisiopatologia 
 
De todas essas possíveis causas listadas na 
tabela ao lado, a úlcera péptica é a 
principal. Uma das hipóteses para essa 
notória representatividade é o tratamento 
de algumas doenças cardiovasculares com 
o AAS (Ácido acetil salicílico), um AINE que 
inibe a agregação plaquetária, mas possui 
 
como um dos seus efeitos adversos o dano 
à mucosa gástrica pela inibição da 
produção de prostaglandinas constitutivas. 
O estresse, a sepse e o choque podem 
também ser fatores contribuidores da HDA, 
porém menos que os dois anteriormente 
comentados. As úlceras por estresse, com 
prevalência em torno de 1,5% dos 
pacientes, não são muito comuns, 
aparecendo principalmente nos pacientes 
graves e nas regiões do corpo e fundo. 
Outra grande causa sugestiva de HDA é a 
esofagite erosiva, uma inflamação da 
mucosa esofágica, que, ao lado das varizes 
esofágicas, é representante da segunda 
maior causa de hemorragia digestiva alta, 
com incidência em torno de 15%. 
Vômitos incoercíveis e que laceram a 
mucosa esofágica, devido aos grandes 
esforços, podendo atingir plexos venosos 
ou arteriais, são caracterizados como 
Síndrome de Mallory-Weiss, mais 
frequente em pacientes etilistas e 
gestantes. 
Causas de sangramento normalmente leve, 
mas que pode ter sérias complicações 
posteriores são as neoplasias do TGI. 
Pacientes com histórico de cirurgia de 
aneurisma de aorta e presença de 
sangramento abundante são excelentes 
candidatos para a formação de fístula 
aorto-entérica, motivadora de HDA. 
As varizes esofágicas são importantes 
provedoras de HDA em cirróticos e os 
fatores relacionados à sua etiopatogenia 
são tanto a resistência ao fluxo, quanto o 
aumento do influxo portal. Em pacientes 
que possuem hipertensão portal 
ocasionada pela desconfiguração da 
arquitetura do fígado, fibrose e disfunção 
 
2 Anne Caroline Maltez 
endotelial — diminuição da produção da 
substância vasoativa NO — (principalmente 
em pacientes com cirrose hepática grave), 
ocorre, em decorrência dessa alta 
resistência estabelecida, uma 
descompensação do sistema porta para a 
circulação sistêmica, de modo a diminuir 
essa pressão. Resultado desse mecanismo 
de “alívio da pressão porta” é que o leito 
vascular da região esofágica começa a 
aumentar de tamanho, formando o que se 
chama de varizes esofágicas. A sua alta 
incidência é reflexo dos acometimentos 
nos cirróticos (90%) sendo que entre 25% a 
35% evoluem para sangramento. 
Manifestação Clínicas 
Clinicamente, a presença de hematêmese 
e/ou melena indica um quadro provável de 
hemorragia digestiva alta (HDA), onde a 
fonte de sangramento é proximal ao 
ângulo de Treitz – esôfago, estômago ou 
duodeno. Com menor frequência, a 
enterorragia pode estar presente em casos 
de hemorragias significativas associadas, 
muitas vezes, à instabilidade 
hemodinâmica. 
Diagnóstico 
1.Anamnese 
A história clínica bem-feita. Habitualmente, 
na presença de hemorragia digestiva alta, 
relatos de hematêmese (vômitos com 
sangue vivo, coágulos ou escuro) ou 
melena (fezes pretas, pastosas e com odor 
fétido) estão associados à origem 
topográfica do sangramento. 
Tão importante quanto a avaliação dos 
sintomas relacionados ao sangramento é 
investigar fatores de risco como consumo 
de álcool, dispepsia, passado de doença 
ulcerosa péptica. 
2.Exame Físico 
O exame físico dificilmente será útil para 
identificar o local do sangramento, mas 
levando em consideração a emergência do 
quadro, será de extrema importância para 
determinação da estabilidade 
hemodinâmica, permitindo a intervenção 
apropriada. Por isso, devem ser avaliados 
os sinais vitais, a palidez cutânea e o nível 
de consciência do paciente. 
Os sinais clínicos de hipovolemia — 
taquicardia, hipotensão e hipotensão 
postural — permitem, por exemplo, prever 
a evolução da hemorragia digestiva e 
possíveis recidivas de sangramentos. 
Além disso, a inspeção, a palpação e o 
toque retal podem ser fundamentais para a 
condução de suspeita clínica inicial e a 
instituição precoce das medidas 
terapêuticas apropriadas. O toque retal é 
ferramenta importante para a pesquisa de 
melena ou enterorragia. 
Ao exame ectoscópico, os sinais de 
hepatopatia como circulação colateral 
superficial visível, icterícia, hepatomegalia 
e ascite podem sugerir sangramento por 
varizes esofágicas. Assim como a palpação 
de massa intra-abdominal ou linfonodo 
supraclavicular sugere neoplasia. 
4. Exames complementares 
tem como objetivo verificar a presença da 
hemorragia e identificar a origem. 
Hemograma, eletrólitos, coagulograma, 
função renal e hepática. Os exames de 
imagem que podem ser utilizados são: 
endoscopia, cintilografia e arteriografia. 
A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é o 
método diagnóstico de escolha na HDA e 
deve ser realizado nas primeiras 24 horas 
do início do episódio hemorrágico, após a 
estabilização hemodinâmica do paciente. O 
uso precoce deste método contribui para a 
identificação da etiologia e para aplicação 
precoce do tratamento, 
consequentemente, reduzindo a 
probabilidade de recidivas. 
 
3 Anne Caroline Maltez 
Se, com a EDA não for possível localizar o 
sítio do sangramento digestivo, é indicada 
a cintilografia. Já a arteriografia permite 
verificar a anatomia das artérias da área 
onde ocorre hemorragia. A arteriografia é 
recomendada em hemorragia volumosa. 
Existem escores de avaliação de risco que 
são utilizados com base em achados 
clínicos e endoscópicos. O Escore de 
Glasgow Blatchford é importante para 
avaliação da necessidade de endoscopia e 
tem como parâmetros: hemoglobina, 
frequência cardíaca, pressão arterial 
sistólica, uréia e ausência de história 
hepática ou cardíaca e melena ou síncope. 
O Escore de Rockall é o mais utilizado, 
devendo ser aplicado antes e após a EDA e 
a soma dos valores desses dois momentos 
revela a taxa de recidiva. Seus parâmetros 
são idade, frequência cardíaca, pressão 
arterial sistólica, alterações 
hemodinâmicas, comorbidades e 
características endoscópicas. 
 
 
Conduta 
Tratamento da hemorragia alta não 
varicosa 
Ressuscitação e Transfusão: Na avaliação 
imediata do paciente com sangramento 
agudo, busca-se a necessidade de 
ressuscitação, estabilização da pressão 
sanguínea e restauração do volume 
intravascular. 
Após a avaliação clínica, obtém-se o status 
hemodinâmico do paciente. No caso de 
ressuscitação volêmica, essa avaliação 
definirá o uso de cristaloides ou 
hemoderivados. Assim, busca-se o uso de 
acessos venosos calibrosos (punção 
periférica, jelco 16 a 18, ou acesso venoso 
central, em situações especiais). 
A transfusão sanguínea está formalmente 
indicada em pacientes em choque ou com 
doença arterial ativa. 
Pacientes anticoagulados e com HDA 
necessitam de reversão urgente para 
interromper o sangramento. O complexo 
protrombina é a melhor alternativa. 
Tratamento Clínico: A garantia de proteção 
das vias aéreas do paciente também faz 
parte da abordagem terapêutica inicial da 
HDA. 
A oferta deO2 suplementar é necessária 
nos pacientes com saturação de O2 inferior 
a 90%. Em pacientes com hematêmese 
grave e/ou rebaixamento de consciência, 
deve-se usar intubação orotraqueal com o 
intuito de proteger a via aérea e prevenir 
broncoaspiração. 
Tratamento Farmacológico: A medicação 
usada visa suprimir a acidez gástrica, uma 
vez que o coágulo sanguíneo possui 
estabilidade reduzida em ambiente ácido. 
O uso de bloqueadores de bombas de 
prótons é associado à diminuição da 
recorrência do sangramento, sendo o seu 
uso mandatório. 
Drogas vasoativas, como somatostatina e 
seu análogo octreotide, pode ser útil em 
casos de sangramentos incontroláveis 
Tratamento Endoscópico 
Endoscopia de revisão (Second-look): 
Consiste em uma endoscopia de controle 
realizada após 24h da primeira EDA. É 
indicada apenas em casos em que o 
tratamento inicial foi incompleto em 
função da impossibilidade de identificação 
do sítio da hemorragia, da hemostasia ter 
 
4 Anne Caroline Maltez 
sido apenas parcial ou quando há 
evidências de ressangramento 
Tratamento da hemorragia alta varicosa 
A abordagem inicial não varia, mas na HDA 
varicosa o tratamento é específico, 
utilizando principalmente: 
Drogas vasoativas: para diminuir a pressão 
portal e devem ser administradas até 
mesmo antes da realização da endoscopia 
e mantida por um período de dois a cinco 
dias ou até 48 horas após o fim do 
sangramento, como Terlipressina 
Uso de betabloqueadores: pós o fim do uso 
de drogas vasoativas, deve-se iniciar na 
terceira ou quarta hora após sangramento 
o uso de betabloqueadores não-seletivos 
para evitar uma possível ruptura varicosa, 
como propanalol 
Endoscopia: em como principal objetivo 
visualizar a lesão causadora da hemorragia, 
realizar a hemostasia e determinar um 
prognóstico. Os principais métodos 
utilizados são a de injeção com solução de 
oleato de etanolamina ou polidocanol, 
Balão de Sengstaken-Blakemore: O 
tamponamento feito com balão de 
Sengstaken-Blakemore é uma escolha de 
terceira linha, que somente deve ser 
utilizada em presença de sangramentos 
maciços, sem resolução com uso da terapia 
farmacológica. 
Uso de antibiótico: no momento do 
diagnóstico, sendo considerado uma 
medida obrigatória. A duração do seu uso 
deve ser por pelo menos uma semana após 
o começo do quadro, com a intenção de 
diminuir as taxas de infecção no local da 
lesão ou por embolia séptica, 
ressangramento e mortalidade. Os 
principais antibióticos utilizados são as 
Quinolonas e as Cefalosporinas.