Osteoporose: uma doença silenciosa e progressiva

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1 Esther Perinni Lopes – Medicina UVV XXVIII 
OSTEOPOROSE 
O QUE É A OSTEOPOROSE? 
É uma doença esquelética sistêmica que é 
caracterizada por: 
▪ Baixa massa óssea 
▪ Deterioração da microarquitetura do tecido ósseo 
▪ Aumento da fragilidade óssea, como consequência 
da baixa massa óssea e deterioração da 
microarquitetura do tecido ósseo 
▪ É a doença metabólica mais comum nos EUA 
▪ É o problema de saúde e econômico cada vez mais 
sério ao redor do mundo 
▪ É uma doença crônica e progressiva 
▪ Etiologia multifatorial 
▪ É mais frequente em mulheres brancas e idosas, mas 
pode ocorrer em ambos os sexos, em todas as raças e 
faixas etárias 
▪ Apesar os efeitos adversos, é uma condição 
esquecida e subtratada → muitas vezes é clinicamente 
silenciosa até que ocorra uma fratura 
▪ É uma doença evitável 
▪ A triagem nas populações de risco é essencial 
Deixar de identificar os pacientes de risco, de educá-los 
e de implementar medidas preventivas pode levar a 
trágicas consequências físicas, psicossociais e 
econômicas. 
Essa doença acomete cerca de 200 milhões de pessoas 
– aproximadamente 10 milhões vivem no Brasil. 
33% das mulheres na pós-menopausa tinham 
osteoporose na coluna lombar e colo do fêmur. 
 
DEFINIÇÃO DE OSTEOPOROSE DA OMS 
A densidade mineral óssea (DMO) de um paciente está 
relacionada ao pico de massa óssea e, 
subsequentemente, à perda óssea. 
O T-score reflete a DMO do paciente em comparação 
com a DMO dos controles que estão em seu pico de 
massa. 
O Z-score é outro índice densitométrico que reflete a 
DMO comparada com aquela de pacientes da mesma 
idade e do mesmo sexo. 
 
No T-score: 
▪ Pacientes com massa óssea normal = do -1 para cima 
▪ Pacientes com osteopenia → baixa massa óssea = 
entre -1 e -2,5 
▪ Osteoporose = menor ou igual a -2,5 
▪ Osteoporose grave = T-score menor do que -2,5 + 
fraturas por fragilidade. 
▪ 
 
 
A definição da OMS se aplica a: 
▪ Mulheres na pós-menopausa 
▪ Homens com 50 anos ou mais 
Essa classificação diagnóstica não deve ser aplicada a: 
▪ Mulheres na pré-menopausa 
▪ Homens com menos de 50 anos 
▪ Crianças 
Nesses grupos, devemos usar o Z-score: 
▪ Quando é menor ou igual a -2 → definido como abaixo 
da faixa esperada para a idade. 
▪ Quando o Z-score é acima de -2 → está dentro do 
intervalo esperado para a idade. 
 
Obs: os dois locais mais usados para a avaliação da 
densitometria óssea são: coluna lombar e colo do fêmur. 
 
A FISIOPATOLOGIA DA OSTEOPOROSE 
É cada vez mais reconhecido que vários mecanismos 
patogenéticos envolvidos no desenvolvimento da 
osteoporose. 
Antes de se discutir a fisiopatologia da osteoporose, 
precisamos lembrar como que funciona a formação 
normal de um osso. 
 
 
 
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O osso é continuamente remodelado ao longo de nossas 
vidas em resposta a microtraumas, como impactos e 
tração muscular. A reabsorção óssea é seguida de 
formação → ao mesmo tempo em que perdemos, 
formamos um novo osso. 
 
Existem dois tipos de células que são importantes nesse 
processo de remodelação: os osteoclastos e 
osteoblastos. 
▪ Os osteoclastos são derivados de precursores 
hematopoiéticos → são responsáveis pela reabsorção 
óssea. 
▪ Os osteoblastos são derivados de células mesenquimais 
→ são responsáveis pela formação óssea. 
 
Os osteoclastos tem uma ação muito mais rápida, eles 
absorvem o osso em semanas. Já os osteoblastos 
precisam de meses para produzir um novo osso. 
Portanto, qualquer processo que aumente a taxa de 
remodelação óssea e faça com que tenha mais 
reabsorção e menos formação → resulta em perda 
óssea. 
Existem alguns períodos, como após a menopausa, em 
que a remodelação é rápida, o que leva a um risco 
aumentado de fraturas, isso pois: 
▪ O osso recém-produzido é menos mineralizado 
▪ Os locais de reabsorção estão temporariamente vazios 
▪ A isomerização e maturação do colágeno estão 
prejudicadas 
 
O sistema ligante do receptor para ativação do fator 
nuclear kappa B (RANKL) + receptor para a ativação do 
fator nuclear kappa B + osteoprotegerina (OPG) é a via 
final comum para a reabsorção óssea. 
 
 
Os osteoblastos produzem a citocina RANKL, que é o 
principal estimulador da formação dos osteoclastos. Esse 
RANKL vai se ligar ao RANK, que é expresso por 
osteoclastos e precursores de osteoclastos para 
promover a diferenciação dos mesmos. 
O RANKL é o fator mais importante para que aconteça a 
diferenciação dos osteoclastos (membro da superfamília 
do TNF). 
 
 
Os osteoblastos produzindo o RANKL → RANKL vai no 
RANK expresso nos pré-osteoclastos e osteoclastos 
maduros → RANKL vai se ligar no RANK para promover a 
ativação e maturação dos osteoclastos. 
No meio desse caminho existe a osteoprotegerina que se 
liga ao RANKL e impede que ele se ligue ao RANK e ative 
a maturação de osteoclastos. 
 
A OPG (osteoprotegerina) 
Liga-se com alta afinidade ao RANKL e inibe a ligação 
dele com seu receptor bioativo, o RANK, na superfície 
dos osteoclastos. 
É produzida e ativada pelos osteoblastos ativados. 
Inibe a maturação e ativação dos osteoclastos. 
Regula a população de osteoclastos funcionais. 
É uma potente inibidora da osteoclastogênese e da 
reabsorção óssea. 
É uma citocina antagonista, também membro da família 
TNF. 
 
A Massa Óssea 
A massa óssea atinge seu pico a redor da 3ª década de 
vida e diminui lentamente depois. 
A incapacidade de atingir a massa óssea ideal é um 
fator que contribui para a osteoporose → isso explica 
porque algumas mulheres jovens pós-menopáusicas têm 
baixa DMO e outras têm osteoporose. 
 
 
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Nutrição e atividade física são importantes durante o 
crescimento e desenvolvimento → a “sobrecarga” nos 
ossos estimula a osteogênese. 
Fatores hereditários desempenham o papel principal na 
determinação do pico resistência óssea → a genética 
responde por até 80% da variação no pico de massa 
óssea entre os indivíduos. 
 
Alterações na formação e reabsorção óssea 
Em condições fisiológicas, a formação e a reabsorção 
óssea estão em equilíbrio. 
A osteoporose é justamente caracterizada por esse 
desequilíbrio entre a reabsorção e a formação óssea, 
que tem como consequência uma redução da massa 
óssea. 
 
Então basicamente uma alteração em qualquer um, seja 
aumento da reabsorção óssea, seja diminuição da 
formação óssea → pode resultar em osteoporose!! 
 
 
A = osso normal 
B = osso com osteoporose 
 
O envelhecimento + perda da função gonadal 
(menopausa nas mulheres e baixa de testosterona nos 
homens) = são os 2 fatores mais importantes para o 
desenvolvimento da osteoporose. 
 
É muito importante sabermos que a falta de hormônios 
sexuais é considerada como reguladora das células 
progenitoras de osteoclastos. 
a) Ação do estrogênio no osso 
O efeito primário do estrogênio é inibir o recrutamento de 
osteoclastos. 
Pode aumentar a apoptose dos osteoclastos via 
aumento da produção de TGF-beta. 
Também afeta os ossos indiretamente através de 
citocinas e fatores de crescimento locais. 
b) A ação dos andrógenos no osso 
Inibem a diferenciação dos osteoclastos 
Promovem a proliferação e diferenciação de 
osteoblastos 
c) A deficiência de estrogênio 
Acelera a perda óssea em mulheres na pós-menopausa. 
Também desempenha um papel da perda óssea em 
homens. 
Pode levar a uma reabsorção óssea excessiva 
acompanhada pela formação óssea inadequada. 
Osteoblastos, osteócitos e osteoclastos expressam 
receptores de estrogênio. 
Precisamos saber que a principal ação do estrogênio é o 
aumento da reabsorção. Mas também tem uma 
diminuição da formação óssea e essa formação óssea e 
diminuída pois a baixa de estrogênio diminui a produção 
de fatores de crescimento pelos ossos, como IGF-1, TGF-
beta → consequentemente, temos uma menor 
formação óssea. 
 
Também leva ao aumento da expressãode RANKL pelos 
osteoblastos e diminuição da liberação de OPG também 
pelos osteoblastos. 
Isso vai aumentar a relação entre RANKL/OPG, o que 
favorece a osteoclastogênese e a reabsorção óssea → 
isso acontece pois: se temos menos OPG, mais RANKL 
será liberado e expresso e vai se ligar ao RANK expresso 
pelos osteoclastos = maior reabsorção óssea. 
 
O RANKL aumentado resulta em: 
▪ Recrutamento de um maior número pré-osteoclastos. 
▪ Aumento da atividade, vigor, vida útil dos osteoclastos 
maduros. 
A deficiência de estrogênio também faz com que ocorra 
um recrutamento, diferenciação e sobrevida 
prolongada de osteoclastos meio de citocinas: IL-1, IL-6, 
TNF-alfa (a baixa de estrogênio aumenta a produção 
esquelética dessas citocinas e leva ao aumento da 
reabsorção óssea). 
A IL-6 contribui para o recrutamento de osteoclastos e o 
estrogênio inibe a secreção de IL-6. 
A IL-1 também está envolvida na produção de 
osteoclastos. 
A sensibilidade do osso é aumentada aos efeitos 
reabsortivos do PTH. 
 
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Temos a diminuição da produção da vitamina D e 
diminuição no número de receptores intestinais da 
vitamina D, o que leva a uma diminuição da absorção 
intestinal de cálcio e um aumento do PTH. Logo, a 
reabsorção óssea é aumentada, o que leva à perda 
óssea. 
 
O Envelhecimento 
Após a 3ª década de vida, a reabsorção óssea excede 
a formação e leva à osteopenia e, em situações graves, 
à osteoporose. 
Em contraste com a perda óssea pós menopausa (que 
está associada com a atividade excessiva de 
osteoclastos), a perda óssea que acompanha o 
envelhecimento está associada ao de clínico progressivo 
no fornecimento de osteoblastos (diminuição da 
formação óssea). 
O envelhecimento leva os rins a uma menor capacidade 
de produzirem o 1,25(OH)2D3, o que leva a uma 
diminuição da absorção intestinal de cálcio, aumento 
da secreção de PTH e maior reabsorção óssea. 
Mulheres costumam perder 30-40% de seu osso cortical e 
50% de seu osso trabecular durante a vida. Já os homens 
perdem cerca de 15-20% de seu osso cortical e 25-30% 
de seu osso trabecular. 
d) A deficiência de cálcio 
O cálcio, vitamina D e o PTH ajudam a manter a 
homeostase óssea. 
Uma dieta com uma ingestão insuficiente de cálcio ou 
uma absorção intestinal de cálcio prejudicada devido 
ao envelhecimento ode levar ao hiperparatireoidismo 
secundário. 
Lembrando que o PTH é secretado em resposta a baixos 
níveis séricos de cálcio. 
e) A biossíntese da vitamina D 
A vitamina D é biologicamente inativa. 
 
Para ela se tornar ativa, é transformada em metabólitos 
mais polares por meio de hidroxilações que ocorrem: 
1. No fígado 
25-hidroxilação 
 
2. Nos rins 
1-alfa-hidroxilação 
 
 
Existe o precursor que se encontra na pele → Esse 
precursor vai sofrer a ação dos raios solares e vai se 
transformar no colecalciferol ou vitamina D ou D3 → Essa 
vitamina D precisa se tornar ativa, então vai para o 
fígado → no fígado vai sofrer uma hidroxilação e se tornar 
25-hidroxi-vitamina D3 → depois vai para os rins e sofrer a 
2ª hidroxilação pela enzima 1alfa-hidroxilase e se tornar a 
vitamina D mais ativa, que é a 1,25(OH)2D3. 
f) Deficiência de vitamina D 
Pode resultar em hiperparatireoidismo secundário 
através da diminuição da absorção intestinal de cálcio. 
A fraqueza muscular também pode ocorrer → contribui 
para aumentar ainda mais o risco de queda e fraturas 
ósseas em pacientes com baixa massa óssea. 
 
 
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g) Fatores e condições adicionais 
Condições endocrinológicas ou medicamentos que 
levam à perda de massa óssea podem causar 
osteoporose. 
Os corticoesteróides inibem a função dos osteoblastos e 
aumentam a apoptose dos mesmos. 
 
FRATURAS OSTEOPORÓTICAS 
É importante lembrarmos que com a perda de massa 
óssea, temos o aumento do risco de fraturas = as fraturas 
osteoporóticas. 
Essas fraturas podem resultar de: 
▪ Trauma de baixa energia (quedas quando a pessoa 
está na posição sentada ou de pé). 
▪ Trauma de alta energia (pedestre atingido por um 
veículo em um acidente). 
▪ Fraturas por fragilidade que ocorrem por trauma de 
baixa energia são características da osteoporose. 
O risco de queda pode ser amplificado pelo 
comprometimento neuromuscular devido à deficiência 
de vitamina D com hiperparatireoidismo secundário ou 
corticoesteróides. 
Os corpos vertebrais são compostos principalmente de 
osso esponjoso com trabéculas horizontais e verticais 
interconectadas. A osteoporose reduz a massa óssea nas 
vértebras e diminui a interconectividade no seu interior, o 
que pode levar a fraturas por compressão vertebral. 
Também ocorre rompimento das conexões trabeculares, 
deixando as mulheres mais em risco para essas fraturas. 
 
OSTEOPOROSE VS. OSTEOMALÁCIA 
O esqueleto humano normal é constituído por: 
componente mineral (hidroxiapatita de cálcio – 60%) e 
material orgânico (principalmente colágeno – 40%). 
Na osteoporose → os ossos são mais porosos e 
quebradiços. 
Na osteomalácia → os ossos são moles. 
A diferença na consistência do osso está relacionada 
com a proporção do material mineral-orgânico. Na 
osteomalácia, a proporção do componente mineral é 
reduzida em relação ao conteúdo orgânico. Na 
osteoporose está dentro da faixa de referência. 
A ETIOLOGIA DA OSTEOPOROSE 
A osteoporose pode ser dividida de acordo com a 
etiologia e a localização no esqueleto. 
É inicialmente dividida em 2 categorias: localizada e 
generalizada. 
Essas 2 categorias principais são ainda classificadas em 
osteoporose primária e osteoporose secundária. 
a) Osteoporose primária 
Quando uma causa secundária não pode ser 
identificada. 
Inclui a osteoporose juvenil e idiopática. A idiopática 
pode ser subdividida em pós menopausa (tipo I) ou 
associada à idade ou senil (tipo II). 
 
b) Osteoporose secundária 
Quando é causada por uma doença subjacente, 
deficiência ou medicamento. 
Até 1/3 das mulheres na pós-menopausa, assim como 
muitos homens, têm uma causa concomitante de perda 
óssea. 
Causas de osteoporose secundária em adultos: 
As causas podem ser genéticas/congênitas. 
▪ Hipercalciúria renal (uma das mais importantes causas 
secundárias de osteoporose). 
▪ Fibrose cística 
▪ Síndrome de Ehlers-Danlos 
▪ Doença de armazenamento de glicogênio 
▪ Doença de Gaucher 
▪ Síndrome de Marfan 
▪ Estados hipogonadais 
 
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Causa de estados hipogonadais: 
▪ Anorexia nervosa/bulimia nervosa 
▪ Hiperprolactinemia 
▪ Pan-hipopituitarismo 
▪ Menopausa precoce 
▪ Síndrome de Turner 
▪ Síndrome Klinefelter 
▪ Tríade da mulher (transtorno alimentar, amenorréia e 
osteoporose) → excesso de exercícios pode levar à 
deficiência de estrogênio (por disfunção hipotalâmica). 
 
Doenças endócrinas: 
▪ Síndrome de Cushing 
▪ Deficiência de estrogênio 
▪ Hiperparatireoidismo 
▪ Hipertireoidismo 
▪ Hipogonadismo 
▪ Prolactinoma 
▪ Diabetes mellitus 
▪ Acromegalia 
 
Estados de deficiência: 
▪ Deficiência de cálcio 
▪ Deficiência de magnésio 
▪ Deficiência de proteína 
▪ Deficiência de vitamina D 
▪ Cirurgia bariátrica 
▪ Doença celíaca 
▪ Subnutrição 
▪ Gastrectomia 
 
Doenças inflamatórias: 
▪ Doença inflamatória intestinal 
▪ Espondilite anquilosante 
▪ Artrite reumatóide 
▪ Lúpus eritematoso sistêmico 
 
Doenças hematológicas e neoplásicas: 
▪ Hemocromatose 
▪ Hemofilia 
▪ Leucemia 
▪ Linfoma 
▪ Mieloma múltiplo 
▪ Anemia falciforme 
▪ Talassemia 
 
Por medicamentos: 
▪ Anticonvulsivantes 
▪ Antipsicóticos 
▪ Quimioterápicos 
▪ Glicocorticoides 
▪ Heparina 
OS FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE 
A idade avançada e redução da DMO têm relação forte 
e direta na incidência de fraturas. Entretanto, existem 
muitos outros fatores considerados de risco para a 
osteoporose: 
▪ Idade avançada (maior ou igual a 50anos) 
▪ Sexo feminino 
▪ Etnia branca ou asiática 
▪ Fatores genéticos 
▪ Baixo peso ou baixa estatura 
▪ Menopausa precoce 
▪ Menarca tardia 
▪ Uso de álcool e tabaco 
▪ Deficiência de cálcio 
▪ Cifose 
▪ Deficiência de androgênio ou estrogênio 
 
REGRA MNEMÔNICA DOS FATORES DE RISCO 
 
 
 
PROGNÓSTICO 
É bom se a perda óssea for detectada nas fases iniciais e 
realizada intervenção adequada. 
Os pacientes podem aumentar a DMO e diminuir o risco 
de fratura com medicação anti-osteoporótica 
apropriada. 
Podem também diminui o risco de quedas participando 
de uma abordagem multidisciplinar, que inclui 
reabilitação e modificações ambientais. 
Piora do estado de saúde pode ser prevenido através do 
manejo adequado da dor e, se indicado, aparelhos 
ortopédicos. 
 
FRATURAS VERTEBRAIS 
Estão associadas com o aumento das taxas de 
morbidade e mortalidade. 
O impacto dessas fraturas aumenta à medida que elas 
aumentam em número. 
 
 
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Com a piora da postura e progressão da cifose, os 
pacientes apresentam: 
▪ Dificuldade de equilíbrio 
▪ Perda de altura 
▪ Dor nas costas 
▪ Aumento do risco de pneumonia 
▪ Podem perder a capacidade de viver de forma 
independente 
▪ Comprometimento respiratório 
 
FRATURAS DE QUADRIL 
Estão associadas ao aumento significativo de morbidade 
e mortalidade em homens e mulheres, diminuição da 
independência e da qualidade de vida. 
Homens têm maiores taxas de mortalidade após fratura 
de quadril. 
Aproximadamente 50% dos indivíduos anteriormente 
independentes tornam-se parcialmente dependentes. 
20% necessitam de cuidados de enfermagem a longo 
prazo. 
Complicações secundárias incluem: infecções 
hospitalares e tromboembolismo. 
 
COMPLICAÇÕES 
Fraturas por compressão vertebral ocorrem 
frequentemente com estresse mínimo, como tossir, 
levantar-se ou fletir. 
As vértebras da coluna torácica média e inferior e coluna 
lombar superior estão envolvidas com mais frequência. 
Em muitos pacientes, fratura vertebral pode ocorrer 
lentamente sem sintomas. 
 
As fraturas de quadril são mais devastadoras e ocorrem 
mais comumente no colo femoral e nas regiões 
intertrocantéricas. Estão associadas às quedas. São mais 
prováveis de ocorrer em quedas para o lado → menor 
quantidade de tecido subcutâneo está disponível para 
dissipar o impacto.