Resposta ao trauma cirúrgico

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Rhyan Coelho 
Resposta ao trauma cirúrgico 
Envolve uma rede complexa: múltiplos órgãos, alterações metabólicas e fisiológicas. 
 
Mapa RIT (respostas inflamatórias ao trauma). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sistemas envolvidos: 
• Nervoso 
• Imunológico 
• Endócrino 
• Circulatório 
 
Características: 
• Homeostase (busca manter a homeostase) 
• Uma resposta inflamatória exacerbada = pode induzir FO (falência orgânica) 
• Proporcional ao estresse cirúrgico 
• Direciona energia (para manter as funções básicas) 
 
Situações que induzem RIT 
• Hemorragia 
• Dor 
• Ferida cirúrgica 
• Infecção 
• Medidas terapêuticas 
 
Fases: 
• Ebb – fase precoce – é um período para estabilização 
o Funções metabólicas diminuem 
o Perfusão órgãos nobres (direcionamento de energia 
e fluxo sanguíneo) 
o Precoce 
o Duração curta 
o Características 
 
 
Rhyan Coelho 
• Flow – fase tardia – divido em subfases 
o Cortico adrenérgica 
▪ 2 a 5 dias 
▪ Catabolismo 
▪ Hiper metabolsimo 
o Transição 
▪ Um a 2 dias 
▪ Diminuição do catabolismo 
▪ Ausente no 3 ao 5 PO (pós-operatório) = suspeitar de complicação / o agente causador 
da resposta inflamatória ainda pode estar acontecendo 
o Anabolismo precoce 
▪ Balanço nidrogenado positivo 
▪ Deposição de gordura nos tecidos adiposos 
o Anabolismo tardio 
▪ Balanço nitrogenado neutro e aumento de deposição de gordura e balanço calórico 
positivo. 
 
Fases de anabolismo – o organismo está se recuperando 
 
 
Mediadores: 
• Hormônios 
o Cortisol 
o Catecolaminas 
o Insulina 
o ACTH 
o Glucagon 
o H. tireoide 
o Gonadotrofina 
• Citocinas 
o Anti-inflamatórias 
▪ Diminuição de lesões pulmonares agudas 
▪ Inibitórias da Pró-infl. 
▪ Redução da atv. citotóxica - macrófago 
▪ Proliferação fibroblastos/endotélio 
▪ IL10 evita SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) exacerbada 
▪ TGF-b reduz degradação da matriz extracelular 
o Pró-inflamatórias 
▪ Adesão endotelial 
▪ Migração/ativação neutrófilos 
▪ Inflamação/febre/leucocitose 
▪ Destruição tecidual (proteólise) 
▪ Cortisol e Aldosterona (IL-6) 
▪ PCR (proteína C reativa) 
 
 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
Explicação Detalhada 
 
A resposta inflamatória ao trauma (RIT) surge como um fator decisivo para sobrevivência em situações de 
estresse metabólico. O RIT nos seres humanos envolve inter-relação entre pelos menos quatro sistemas 
primitivos: sistema nervoso, sistema imunológico, sistema endócrino e o sistema circulatório. Ainda assim, 
a RIT no homem, quando exacerbada, pode não conseguir restaurar a homeostase, provocando disfunção 
dos sistemas orgânicos e contribuindo para a síndrome da falência orgânica múltipla (FOM). 
 
As características gerais da RIT incluem: 
• Sua intensidade é proporcional à gravidade do estresse, seja ele provocado por traumatismo, 
intervenção cirúrgica, outras intervenções que causam dor ou perda volêmica, infecção, interrupção 
da ingestão de água e alimentos e até estresse psíquico. 
• Alteração do metabolismo que direciona as funções energéticas para manutenção dos processos 
celulares especializados necessários para a resposta inflamatória. 
 
A resposta inflamatória ao trauma é dividida em duas fases, com base nas alterações metabólicas observadas 
no organismo. 
 
A primeira fase foi denominada fase ebb, que significa período de declínio ou de diminuição. Nela, nota-se 
diminuição das funções metabólicas. 
O objetivo principal do organismo nessa fase é a perfusão de órgãos nobres e o objetivo do médico deve ser 
o reestabelecimento das funções cardiopulmonares. Portanto, a fase ebb acontece precocemente após o 
estresse cirúrgico ou o trauma, deve ser de curta duração para que o paciente possa sobrevive. A fase ebb 
apresenta as seguintes características: 
 
• Redução do débito cardíaco 
• Aumento da resistência vascular periférica; 
• Redução do gasto de energia; 
• Redução da temperatura corporal; 
• Aumento da glicemia secundária à liberação de glicose das reservas de glicogênio hepática, portanto 
reservas limitadas; 
• Produção normal de glicose; 
• Aumento dos níveis de catecolaminas (principalmente noradrenalina); 
• Produção aumentada de lactato; 
• Aumento dos níveis de glucagon; 
• Diminuição da concentração de insulina; 
• Diminuição do consumo de oxigênio. 
 
 
A segunda fase foi dominada flow phase, descrevendo situação de avanço metabólico ou hipermetabolismo. 
Essa fase inicia-se após a estabilização cardiopulmonar e possui duração variável. Complicações surgidas 
durante a fase flow, como por exemplo, infecção, deiscências agudas de anastomoses, complicações 
pulmonares e hemodinâmicas, provocarão prolongamento da mesma. As três principais características 
gerais da fase flow são: gasto aumentado de energia (hipermetabolismo), mudança na utilização de 
substrato energético caracterizada principalmente pela resistência à ação da insulina, e pelo catabolismo 
muscular proteico (proporcional à gravidade do estresse). 
 
 
Rhyan Coelho 
Em relação às alterações metabólicas, a fase flow pode ser dividida nas seguintes subfases: 
• Fase corticoadrenérgica – que tem duração aproximada de 2 a 5 dias, e tem como características 
principais o catabolismo e o hipermetabolismo; 
• Fase de transição – duração aproximada de 1 a 2 dias, que tem como característica principal a 
redução do catabolismo antes de iniciar a fase de anabolismo. Outras características dessa fase são: 
diurese aumentada com perda de água livre e sódio, balanço positivo do potássio (redução da perda 
na urina), diminuição da perda urinária de nitrogênio (redução da degradação proteica). Caso a fase 
de transição não ocorra dentro de 3 a 5 dias após cirurgias eletivas, o cirurgião deverá suspeitar de 
alguma complicação; 
• Fase de anabolismo precoce – duração aproximada de 3 a 12 semanas. Apresenta como 
características principais balanço nitrogenado positivo e deposição de gordura nos tecidos adiposos; 
• Fase de anabolismo tardio – duração aproximada de alguns meses. Caracterizada por balanço 
nitrogenado neutro, aumento da deposição de gordura em tecidos adiposos e balanço calórico 
positivo. 
 
 
Algumas definições. 
 
Catabolismo – Descreve destruição 
tecidual, especialmente a degradação 
de proteínas da massa corporal magra. 
É característico da resposta à lesão e 
pode determinar uma série de 
complicações, na dependência da 
intensidade da perda proteica. 
 
 
Anabolismo – Descreve a síntese tecidual, em particular a síntese de proteína da massa magra, que é 
essencial para a cicatrização das feridas e para os mecanismos de defesa pós-trauma. A atividade anabólica 
crescente é crítica para o controle da resposta ao trauma. 
 
Hipermetabolismo – Significa um aumento na atividade metabólica, além da resposta metabólica normal, 
implicando num grande aumento da demanda de energia. 
 
Perda de peso não intencional – Embora seja a perda da proteína corporal a principal responsável pela 
morbidez, a perda de peso não intencional tem-se tornado, no pós-operatórios, um marcador padrão para 
o grau de desnutrição proteica. A perda de 10% do peso corporal normal no período de seis meses ou de 5% 
no período de 30 dias é a definição para a perda de peso que produz um significante risco à saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
Outras características da fase Flow: 
• Aumento do débito cardíaco; 
• Elevação da temperatura corporal; 
• Aumento da produção de glicose; 
• Aumento na concentração de insulina, mas com intolerância a glicose, devido, principalmente, a 
resistência à insulina, que limita a captação de glicose pelos músculos esqueléticos; 
• Ligeiro aumento na concentração de ácidos graxos livres; 
• Aumento dos níveis de glucagon; 
• Níveis pouco aumentados de catecolaminas (principalmente adrenalina); 
• Níveis normais de lactato; 
• Aumento do consumo de oxigênio. 
 
Resumindo, essa segunda fase, tem por objetivo básico repara os danos causados pelo estresse ao 
organismo, inicia-se com catabolismo proteico eapós fase de transição, torna-se anabólica. 
 
Existem algumas situações comuns na prática cirúrgica capazes de induzir a RIT: 
 
Hemorragia. O choque hemorrágico (condição clínica com risco de morte que resulta da eventual perda de 
mais de 20% do sangue do corpo), juntamente com as lesões por queimaduras e as síndromes sépticas, 
talvez sejam as situações capazes de reproduzir com maior fidedignidade as duas fases clássicas da RIT. 
Inicialmente, nota-se resposta típica da fase ebb, e caso não consiga controlar o foco da hemorragia, a morte 
ocorrerá sem que a fase seguinte seja observada. Caso o estado de choque hemorrágico seja grave ou 
persista por tempo prolongado, ocorrerá a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), processo 
adaptativo complexo que pode provocar, quando exacerbado, a FOM. 
 
Dor. O estresse causado pela dor ativa o eixo hipotalâmico hipofisário adrenal e o sistema nervoso simpático, 
os quais são fundamentais para a RIT. O bloqueio dos estímulos dolorosos é capaz de reduzir a intensidade 
da RIT, trazendo benefícios no período pós-operatório. 
 
Ferida (cirúrgica ou por traumatismo). Até mesmo feridas limpas como as de incisões cirúrgicas produzem 
estímulos como dor, edema e perda volêmica, que são capazes de induzir RIT. Esses estímulos agem por via 
neuroendócrina a partir do local da lesão. Feridas contaminadas apresentam estímulos ainda mais intensos 
provenientes de tecidos necróticos, corpos estranhos e secreção purulenta. É importante salientar que 
quanto maior a ferida, maior será a RIT provocada pela mesma. 
 
Infecção. As síndromes sépticas (SRIS, sepse, sepse grave e choque séptico) são frequentes nos centros de 
tratamentos intensivo e induzem intensa resposta inflamatória. O choque séptico, por exemplo, apresenta 
mortalidade superior a 50%. O prognóstico das síndromes sépticas está relacionada com as doenças 
pregressas do paciente e com a gravidade da resposta inflamatória e as suas sequelas nos vários órgãos. 
 
Medidas terapêuticas/diagnósticas. Muitas medidas terapêuticas ou diagnósticas provocam transtornos 
que poderão desencadear RIT, como: 
• Infecções por sondas e cateteres (venosos, urinários e outros); 
• Estresse provocado por barulho, iluminação e falta de repouso adequado; 
• Algumas medidas invasivas e diagnósticas; 
• Inatividade capaz de agravar a perda de massa muscular e atrofia; 
• Jejum prolongado (maior do que 3 a 4 dias).