Esquizofrenia: Sintomas e Fatores de Risco

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Medicina | Larissa Marzagão Ferreira 
 
 
Delírio: crenças fixas e inflexíveis às evidências 
conflitantes ou contrárias. Podem ser: 
→ Persecutório: crença de estar sendo 
prejudicado, assediado, perseguido. 
→ Referência: crença de que comentários, gestos 
e estímulos ambientais são direcionados à 
própria pessoa. 
→ Grandeza: crença de ser muito famoso, rico ou 
ter alguma habilidade especial. 
→ Erotomaníacos: a pessoa crê que alguém, 
geralmente uma pessoa famosa ou importante, 
está apaixonado por ela. 
→ Niilistas: crença de que acontecerá alguma 
tragédia. 
→ Somáticos: crença de que órgãos estão se 
fragmentando ou que não possui cérebro, por 
exemplo. 
→ Conteúdo bizarro: são aqueles impossíveis de 
serem reais por se expressarem como a crença 
de perda de controle sobre seu corpo e sua 
mente. Pode ser: retirada de pensamento, 
inserção de pensamento ou delírios de controle 
(suas ações estariam sendo manipuladas por 
terceiros). 
 
 
 
Alucinações: são alterações na sensopercepção. 
São vívidas, claras e involuntárias. Exemplos: 
alucinações visuais (ver o que não está lá) e auditivas 
(ouvir o que não está lá). 
 
 
 
Desorganização do pensamento/discurso 
(transtorno do pensamento formal): percebida pelo 
discurso do indivíduo. Este muda de um tópico para 
outro tópico constantemente (organização frouxa 
de ideias ou afrouxamento das associações) e as 
respostas a perguntas podem ter uma relação 
oblíqua ou simplesmente não ter relação alguma 
(tangencialidade). 
 
Comportamento motor grosseiramente 
desorganizado ou anormal: desde comportamento 
“tolo e pueril” até a agitação imprevisível. 
→ Comportamento catatônico: redução 
acentuada da reatividade ao ambiente; 
ausência total de respostas verbais e motoras 
(mutismo e estupor); atividade motora 
excessiva sem propósito ou causa óbvia 
(excitação catacônica). Não é patognomônico 
da esquizofrenia. 
→ Sintomas negativos: caracterizados pela 
expressão emocional diminuída (redução de 
expressões faciais, da prosódia e da linguagem 
corporal), avolia, alogia, anedonia e falta de 
sociabilidade. A avolia é a redução nas 
atividades autoiniciadas, motivadas e com uma 
finalidade. A alogia, por sua vez, é a redução do 
discurso; a anedonia, a redução no prazer de 
estímulos positivos e, por fim, a falta de 
sociabilidade se expressa pela redução nas 
interações sociais. 
 
 
Caracteriza-se por distorções fundamentais e 
características do pensamento e da percepção, 
bem como afeto inadequado ou embotado. 
 
A esquizofrenia afeta 1% da população mundial e é 
uma das dez doenças que mais incapacitam os 
indivíduos afetados. 
 
Convém ressaltar que o diagnóstico de delírio 
deve ser ponderado à luz do contexto 
sociocultural e religioso do indivíduo. Em 
algumas religiões, por exemplo, admite-se que 
é possível que um espírito assuma o corpo de 
alguém, e isso deve ser levado em consideração 
pelo clínico. Logo, deve-se ter a crítica sobre o 
contexto social do paciente. 
Medicina | Larissa Marzagão Ferreira 
 
 Atinge mulheres e homens em taxas similares, no 
entanto, a doença tem início mais precoce em 
homens – dos 20 aos 25 anos – e mais tarde em 
mulheres – dos 25 aos 30 anos, aproximadamente. 
 
A taxa de suicídio é 10 vezes maior do que na 
população em geral e mais frequente no sexo 
masculino. 
 
Acredita-se que algumas pessoas herdam apenas 
uma vulnerabilidade genética e, ao serem 
submetidas a um fator de risco ambiental, podem 
desenvolver a doença. 
→ Alguns fatores de risco ambientais já foram 
consistentemente associados à esquizofrenia: 
complicações obstétricas, infecção pré-natal, 
desnutrição materna e hipoxia no parto, 
consumo de Cannabis, migração, nascimento 
em áreas urbanas mais densas 
populacionalmente e idade paterna acima dos 
40 anos ao nascimento. 
 
Geralmente, inicia-se na adolescência ou nos 
primeiros anos da idade adulta. Pode ser precedido 
por um período prodrômico, no qual há alterações 
súbitas no comportamento (isolamento social, 
crenças esquisitas e anormalidades) e declínio 
funcional. 
 
A consciência clara e a capacidade intelectual estão 
preservadas, mas os déficits cognitivos podem 
surgir como consequência do curso da doença. 
 
O paciente pode ver a si próprio como o pivô de 
todos os acontecimentos. 
→ Aspectos insignificantes da vida comum podem 
parecer extremamente importantes, fazendo 
com que situações cotidianas adquiram 
significados especiais e pareçam destinados 
especificamente para o indivíduo. 
 
São frequentes as perturbações sensoperceptivas, 
particularmente a auditiva (paciente ouve vozes que 
comentam sobre seu comportamento ou dão 
ordens). Pode haver ilusões em que cores e sons 
parecem vívidos ou alterados. 
 
O quadro clínico pode precipitar de forma aguda 
inicialmente, como uma psicose, mas mais 
frequentemente assume um curso insidioso e 
crônico, com deterioração progressiva da 
funcionalidade do paciente 
 
Subtipos: 
 
Paranoide: predominam delírios e alucinações, 
principalmente auditivas. Afeto menos embotado e 
com menor incongruência. Alterações de humor 
são comuns, como irritabilidade, raiva, receio, 
suspeita. Sintomas negativos não predominam. 
 
Hebefrênica ou desorganizada: mudanças afetivas, 
delírios e alucinações fugazes (não predominantes), 
maneirismo (gestos extravagantes, prolixo ou 
afetados). Sintomas negativos que evoluem 
rapidamente. Pensamento e discurso 
desorganizados e incoerentes. Comportamento 
irresponsável, imprevisível, apragmático, com 
tendência a solidão. Início mais precoce (entre 15 e 
25 anos). 
 
Catatônica: há proeminência de perturbações 
psicomotoras, que podem variar de hipercinesia e 
estupor ou obedicência automática e negativismo. 
Posturas forçadas podem ser mantidas por longo 
período de tempo, com rigidez generalizada, e 
episódios de ação violenta podem ser notáveis. 
 
Indiferenciada: não se enquadra em nenhum 
subtipo, apresentando características mistas dos 
outros subtipos. 
 
Residual: fase “tardia” da esquizofrenia, que ocorre 
após um período da doença (compreendendo um 
ou mais episódios psicóticos com critérios para 
esquizofrenia). Predominam sintomas negativos. 
 
 
 
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O objetivo inicial do tratamento farmacológico é o 
controle dos sintomas psicóticos. 
→ De preferência, tratar ambulatorialmente ou 
em casa para diminuir o trauma para o paciente 
e ansiedade nele e em seus familiares. 
→ Nos casos em que sejam avaliados, 
principalmente, o risco de suicídio, o alto do 
grau de agitação e a agressividade do paciente 
ou a não compreensão acerca da sua condição, 
a internação pode ser necessária. Se indicada, a 
internação deve ser a mais curta possível. 
 
 
Fase aguda: 
 
Tratamento do episódio psicótico aguda que dura 
de algumas semanas a poucos meses. O objetivo é 
a remissão dos sintomas e o manejo de situações de 
risco para o paciente. 
 
Feito o diagnóstico, deve-se introduzir um 
antipsicótico. Pode ser típico ou atípico, tendo esse 
último menor propensão a causar sintomas 
extrapiramidais, porém tem custo mais elevado. 
 
Embora os efeitos antipsicóticos já possam ser 
observados em poucos dias, em alguns casos, 
preconiza-se um período de 4 a 6 semanas para 
decidir sobre a resposta ao tratamento. 
 
Os anticolinérgicos (biperideno entre 2 e 6 mg/dia) 
podem ser prescritos caso surjam sintomas 
extrapiramidais, cuja presença costuma indicar 
maior sensibilidade ao medicamento e/ou que a 
dose do AP pode estar excessiva. 
→ Assim, com o controle do quadro psicótico, a 
dose do AP deve ser reduzida, até a mínima 
dose eficaz, e o anticolinérgico retirado. 
 
 
 
 
Agitação psicomotora: 
 
Diante de um paciente agressivo com doença 
aguda, o médico e a equipe clínica devem fornecer 
estrutura, reduzir a estimulação e tentar tranquilizar 
verbalmente e acalmar a pessoa, minimizando a 
situação o quantoantes. 
 
Se possível, a administração oral de medicamentos 
é preferível à administração parenteral. A menor 
dose eficaz deve ser administrada, sendo, caso 
necessário, gradativamente aumentada. 
 
O controle emergencial pode incluir sedação e, 
como última opção, reclusão e isolamento. 
 
Há evidências a favor da combinação de 
benzodiazepínicos e AP típico (p. ex., lorazepam 4 
mg e haldol 5 mg) como estratégia para tais 
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situações, porém, em virtude da melhor 
tolerabilidade, um agente neuroléptico atípico 
(como a olanzapina) pode ser utilizado, quando 
possível. 
→ Essas medidas complementares são 
necessárias para aliviar o sofrimento, a insônia e 
os distúrbios comportamentais secundários à 
psicose. 
 
Fase de manutenção: 
 
Feita após remissão dos sintomas psicóticos e 
controle dos sintomas positivos. 
 
O objetivo nessa fase é manter a remissão dos 
sintomas, melhorar a qualidade de vida, promover a 
reabilitação funcional, o monitoramento e o manejo 
dos efeitos colaterais das medicações. 
 
É importante reforçar com o paciente a necessidade 
de manter a adesão ao tratamento. 
 
A monoterapia antipsicótica deve ser preferida. Em 
relação à dosagem da medicação, recomenda-se 
usar a dose mínima eficaz, ou seja, a menor dose 
que mantenha os sintomas em remissão. 
 
Manejo de efeitos colaterais: 
 
É necessário que seja realizada uma investigação 
ativa de efeitos colaterais para que, se presentes, 
eles possam ser manejados. A ocorrência de efeitos 
colaterais está relacionada com pior qualidade de 
vida dos pacientes e, consequentemente, pior 
adesão e maiores dificuldades para superação da 
doença. 
 
Sintomas extrapiramidais: 
 
Os SEP constituem complicações neurológicas 
decorrentes do uso de AP e englobam 
manifestações agudas, como a distonia aguda, o 
parkinsonismo e a acatisia, e tardias, que ocorrem 
após o uso crônico de AP, como a discinesia tardia. 
 
Distonia aguda: contrações ou espasmos 
musculares dolorosos localizados ou no corpo todo. 
Tratamento imediato com o uso de agentes 
anticolinérgicos, preferencialmente via 
intramuscular [(biperideno 5 mg, 1 ampola intra-
muscular (IM)]. 
 
Acatisia: sensação subjetiva de inquietação interna, 
que impele o paciente a mexer-se constantemente 
para alívio desses sintomas. Para seu manejo agudo, 
podem ser utilizados: betabloqueador (propranolol 
de 40 a 120 mg/dia), benzodiazepínicos 
(clonazepam 2 a 6 mg/dia ou lorazepam 1 a 3 
mg/dia) ou anticolinérgico (biperideno 2 a 8 mg/dia) 
associado ou não às medicações anteriores. 
 
Parkinsonismo: tríade clássica: tremor, bradicinesia 
e rigidez muscular (pode levar ao aparecimento do 
sinal da “roda denteada”). O tratamento desses 
sintomas pode ser realizado com anticolinérgico 
(biperideno 2 mg a cada 8 h), pelo mínimo tempo 
possível. 
 
Discinesia tardia: movimentos estereotipados, 
involuntários e repetitivos que ocorrem 
principalmente na musculatura orofacial. Piora com 
a ansiedade e melhora com o sono. A maioria dos 
tratamentos para discinesia tem se mostrado sem 
efeito significativo em ensaios clínicos. A troca do 
AP por clozapina ou outros AP atípicos, como a 
quetiapina, pode ser tentada 
 
Quando houver SEP, pode-se considerar reduzir a 
dose do AP ou trocá-lo, porém avaliando bem e de 
forma individualizada devido aos riscos de recaída. 
 
O uso dos APS ainda pode causar síndrome 
neuroléptica maligna, síndrome metabólico, 
disfunção sexual e hiperprolactinemia. 
→ Quando presentes, devem ser avaliadas e 
tratadas, considerando reajuste de dose do AP 
em uso ou sua troca, caso seja possível. 
 
 
Esquizofrenia refratária: 
 
 
Resposta terapêutica insuficiente (menos de 
40% de melhora) após emprego de pelo menos 
dois AP, sendo um deles atípico, nas doses 
recomendadas por pelo menos 4 a 6 semanas. 
A adesão deve ser verificada. 
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A clozapina é o AP indicado para os casos 
refratários. Não é indicada como primeira opção de 
tratamento pelo risco de efeitos colaterais graves, 
como agranulocitose e convulsões. 
→ Fazer controle com hemograma nas primeiras 
18 semanas de tratamento e, após, 
mensalmente. 
 
A clozapina se mostrou associada a uma redução 
consistente nas taxas de suicídio e de 
comportamento suicida persistente. Em caso de 
não resposta à clozapina, recomenda-se associação 
com outro AP ou eletroconvulsoterapia (ECT). 
 
 
Antipsicóticos injetáveis de longa duração: 
 
Uma parcela significativa dos pacientes costuma 
não aderir ao tratamento, mesmo após várias 
recaídas. Nesses casos, recomenda-se a 
manutenção com AP injetáveis de longa ação 
(AILA), os quais são um instrumento valioso para o 
manejo da não adesão. Como sua aplicação é 
realizada pelos profissionais de saúde, torna-se 
mais fácil identificar falhas quando estas ocorrem, 
possibilitando uma intervenção mais precoce nos 
casos de uma nova crise. 
 
Tratamento não farmacológico: 
 
A modalidade da abordagem psicossocial deve ser 
escolhida de acordo com a evolução do quadro e 
das possibilidades do paciente, sendo focadas 
principalmente ao aconselhamento e à psicoterapia 
de apoio, às abordagens psicoeducacionais e às 
intervenções familiares. 
 
 A terapia cognitivo-comportamental tem sido 
usada para melhorar distorções cognitivas, reduzir a 
distraibilidade e corrigir erros de julgamento, e, 
segundo alguns estudos, tem-se mostrado eficaz no 
controle da sintomatologia positiva residual.