URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS PROCTOLÓGICAS

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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS PROCTOLÓGICAS.
1. Paciente masculino, 28 anos, com nódulo doloroso perianal que surgiu abruptamente, muita dor, coloração azulada. Nos dois primeiros dias estava muito doloroso, depois de 4 dias está melhor. Historia de constipação crônica, faz força para evacuar.
Fazer exame proctologico, deve colocar o paciente em posição de Sims, tranquilizando, explicando a posição. Ao observar a região, há pequeno nódulo, com dor a palpação. É um hematoma perianal.
Pequeno nódulo do plexo hemorroidário externo, ruptura de vaso do plexo hemorroidário. Está associado ao esforço evacuatório ou qualquer esforço. A distensão da pele que causa dor, dura três dias e começa processo de reabsorção do coagulo, diminuindo a dor. A dor é súbita e regride aos poucos. 
O diagnostico diferencial com abscesso.
Está associado a constipação e esforço evacuatório, mas também com diarreia (geralmente por excesso de álcool), esforços físicos, uso de papel higiênico muito forte. 
Tratamento: banhos de assento mornos, analgésicos, correção de higiene anal, auxiliares da evacuação, pomadas antiinflamatorias. 
- evitar uso de papel higiênico, esforço evacuatório, muito tempo no vaso, melhorar os hábitos intestinais, repouso relativo. 
- se a pressão no coagulo é muito grande, pode romper e começar a sangrar. Isso alivia a dor. 
- pode fazer tratamento cirúrgico, como drenagem. Mas tem alta recidiva e pode ficar com plicoma residual (sobra um pouco de pele). Faz anestesia local, abre e tira o coagulo. Só faz cirurgia quando o coagulo é muito grande e muitos sintomas, deve ressecar o coagulo, menos recidiva e não tem plicoma. 
2. Paciente masculino, 56 anos, relata aparecimento de volume perianal, muito doloroso, há um dia. tem dificuldades para sentar ou caminhar. Os analgésicos não estão ajudando na dor, sai secreção sanguinolenta com forte odor. Tem historia de prolapso anal ao evacuar, necessitando redução manual há um ano. Esse quadro ocorreu após episodio de diarreia. 
Fazer exame procotologico na posição de Sims. No exame físico, há trombose hemorroidária. Ocorre em pacientes que já apresentavam hemorroidas de 3 grau. Como ele teve diarreia, foi varias vezes ao banheiro, ocorreu prolapso, fez um espasmo no esfíncter, contraindo-se e não permite mais o retorno do plexo, causando trombose. Isso causa muita dor, a secreção é da necrose da mucosa exposta. 
A trombose ou crise hemorroidária é no plexo interno e externo, o hematoma é só externo.
Tratamento: cirurgia é efetiva e segura, alivia sintomas, diminui tempo de recuperação. 
Pode fazer tratamento clinico, mas continua com hemorroidas e demora para melhorar. 
3. Mulher, 37 anos, dor anal intensa nas evacuações, no dia da consulta a dor foi muito forte. Tem constipação e esforço evacuatório desde adolescente. Parece que o anus está fechado. So consegue evacuar com muitos esforço, as fezes sai finas, as vezes precisa parar a evacuação, depois voltar, por causa da dor. As vezes quando limpa com papel higiênico com algumas gotinhas de sangue vivo. As dores são intermitentes, são ligadas ao período de maior constipação.
Fissuras anais: 
Nas fissuras crônicas, o esficter interno pode estar exposto, por causa da hipertonia do esfíncter.
É um dano ulcerado no anoderma do canal anal, isto é, abaixo da linha pectínea, ectoderme. A fissura geralmente é na comissura posterior, pois é um local menos vascularizado, mais frágil. Se não consegue visualizar a fissura, pacientes obesos, muito contraídos, pode fazer toque retal. Nas mulheres pode ter na comissura anterior. 
- se o paciente tem historia atípica, a fissura é em outra localização. Diagnostico diferencial pode ser doença de Crohn, doenças que diminuem a imunidade, insuficiência renal. 
- tratar fissuras aguda e crônica de forma clinica, com banhos de assento morno, higiene com agua, pomadas analgésicas para cicatrizar, dieta rica de fibras, hábitos intestinais. 
Papila hipertrofia, fissura profunda e plicoma são carcateristicas de fissura crônica, antigamente o tratamento era sempre cirúrgico.
4. Senhora de 86 anos, diz que intestino saiu para fora, tem historia de 12 partos vaginais. 
Prolapso de reto: toda parede o reto para fora, se caracteriza por imagens circulares. Comum em mulheres multíparas, idosas. Pode estar ligado a prolapso do útero e ruptura do assoalho pélvico, por esforços nos partos. 
- tratar colocando para dentro, passar xilogel, paciente na posição de sims, luvas, pressionar. Colocar compressas entre as nadegas e deixar em repouso na emergência para proctologista avaliar. Se tiver necrose, deve-se fazer cirurgia. 
5. paciente de 47 anos, tem dor perianal, continua, latejante, piora quando senta, evacua. Tem febre, calafrios, tenesmo retal e urinário (urina ou evacua e tem que ir de novo). Relata tumoracao perianal que aumenta de volume e dor. 
Abscessos perianais. Tratar drenagem, dar antibióticos quando paciente tem algum risco, como diabetes, obesidade ou quando tem muita celulite no local. 
- nos perianais pode drenar em ambulatório, com anestesia local. 
- nos isquirretais, os quais são mais profundos, deve drenar no bloco cirúrgico, com anestesia geral. 
- paciente pode ter abscesso, mesmo com exame normal. O que caracteriza é a dor progressiva, sinais de inflamação.
- abscessos e fistulas nos pacientes jovens, atentar doença de Crohn. Se drena abscesso e demora para cicatrizar.
6. paciente de 56 anos, diabético, etilista, não toma medicação. Teve súbita diminuição do estado geral, sinais de toxemia grave (taquicardia, confusão, hipotensão). 
Tem gangrena, infecção causada por bactérias anaeróbicas. Tem odor forte, não tem pus, mas tem secreção. 
Tratar: estabilizar paciente, dar volume, exames laboratoriais. Melhorar pressão, perfusão, dar O2, hidratar, antibióticos de amplo espectro. Após estabilizar, fazer cirurgia, tirar tecido necrótico. Fazer colostomia para não contaminar.
5. Paciente de 28 anos, caiu de andaime a cinco m, tem muita dor perianal, hipogástrica, hematúria e hematoma escotal.
- fazer raio x de abdome e bacia, ecografia abdominal, uretocistografia, exames de laboratório. 
- toque retal com sangue pode ter perfuração retal. É um trauma de reto fechado, o é perfurado por espiculas osseas. Fazer colostomia. Perfuração extraperitoneal, abaixo da segunda prega de roustel, não tem peritonite, fazer colostomia para não passar fezes na perfuração, o orifício fecha sozinho.
8. paciente teve ferimento com arma de fogo na nadega direita, mas não tem orifício externo de saída. Está estável, sem dor forte. 
- fazer raio x, para saber onde está a bala. Além de retosigmoidoscopia, uretrocistografia se tiver hematúria, exames de laboratório. 
A perfuração de reto acima da segunda dobra de roustel é intraperitoneal, tem peritonite. Se é extraperitonial não tem peritonite. 
Trauma aberto de reto: arma branca ou de fogo. É importante pesquisar não apenas quando o orifício de entrada está na parede abdominal superior, mas quando está no períneo, região lombar, nadegas e coxas. 
9. paciente de 59 anos com dor abdominal que iniciou após a realização de um raio x contrastado de colo e se intensificou após. 
Trauma de reto iatrogênico: perfurou o reto com a sonda, ocorreu peritonite.
10. paciente de 34 anos, dor hipogástrica forte e progressiva há 2 dia. não tem traumas ou outras patologias. No exame físico tem sinais de irritação peritoneal hipogástrica, febre, hemograma com leucocitose.
- tem inflamação e infecção. É um paciente cirúrgico. Fazer raio x, que tem um corpo estranho no reto. É um caso de empalhamento, introdução de objetos no anus. Fazer retossigmoidoscopia ou laparotomia para retirar. 
11. paciente de 78 anos com dor anorretal progressiva há 24 horas. Há cinco dias comeu ensopado de peixe e usa próteses dentaria. Na inspeção do anus não tem alteração, não faz toque por causa da dor do paciente. 
- trauma anorretal por corpo estranho, espinho do peixe. Pode ser osso de frango, lamina de barbear, palito de dente.
DIAGNÓSTICO.
- anamnese: se tiver suspeita de danos eróticos,o paciente não fala.
Exames físico e complementar.
- inspeção, toque retal, retossigmoidoscopia.
- raio x: ver se tem enfisema de retoperitonio, pneumoperitonio, fraturas de ossos e bacia, corpos estranhos no reto. 
- localização dos traumas perinial, canal anal, reto. 
Tratamento de daos no perinio ou canal anal: limpeza local, debridar tecidos desvitalizados, sutura, reconstituição dos esficteres.
- danos no reto extraperitoneal: tratar com debridamento e sutura, com ou sem drenagem. Pode fazer colostomia, para não passar fezes e cicatrizar, usar antibióticos. 
- danos no reto intraperitonial: tem liquido livre na cavidade peritoneal, é peritonite. Tratar com debridamento e sutura, colostomia ou cirurgia de hartman.