Vulvovaginites: Fisiologia, Diagnóstico e Tratamento

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 VULVOVAGINITES 
 
O termo vulvovaginite envolve toda a manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior. Constitui a 
principal queixa de exame ginecológico. A resolução exige conhecimento de fisiologia, propedêutica, diagnóstica correta e 
manejo terapêutico adequado. 
 
FISIOLOGIA DO TRATO GENITAL 
O conteúdo é formado por transudato vaginal, muco cervical, células vaginais e do colo do útero descamadas e secreção das 
glândulas de Bartholin e Skene. Além disso, temos leucócitos e micro-organismo da flora vaginal. A cor do conteúdo é 
branca ou até transparente e o aspecto é fluido. O pH vaginal normal é ácido, variando de 4-4,5. A manutenção desse pH é 
fundamental para a homeostase vaginal. O epitélio escamoso da vagina é rico em glicogênio e serve de substrato (através 
das células descamadas) para os lactobacilos de Döderlein, que convertem a glicose em ácido láctico, criando um ambiente 
vaginal ácido. A acidez ajuda a manter uma flora vaginal normal e inibe o crescimento de organismos patogênicos. Além 
disso, os lactobacilos produzem o peróxido de hidrogênio, que ajuda a impedir a proliferação de bactérias anaeróbicas. 
 Leucorreia: secreção esbranquiçada. 
 Mucorreia: secreção transparente do meio do ciclo (5 a 10% das causas de corrimento). 
 Clororreia: secreção esverdeada. 
 Xantorreia: secreção amarelada (comum em tricomoníase e vaginose). 
 
VAGINOSE BACTERIANA 
Por definição, a vaginose bacteriana é caracterizada por três alterações do ambiente vaginal: 
 Mudança da flora vaginal, com diminuição dos lactobacilos e crescimento das bactérias anaeróbias. 
 Produção de aminas voláteis pela nova flora vaginal. 
 Aumento do pH vaginal. 
O principal agente etiológico é a Gardnerella vaginalis (40% dos casos), mas pode estar em associação com outros 
anaeróbios (flora mista). Em 50% das pacientes são assintomáticas. Quando apresentam sintomas, possuem (1) Odor vaginal 
intenso (cheiro de peixe) e (2) Corrimento vaginal cremoso, homogêneo, cinzento, aderido às paredes. Os sintomas tendem a 
se exacerbar após relação sexual e ao final da menstruação. O diagnóstico pode ser clínico + utilizando o teste das aminas 
(KOH 10%) – Whiff test. Existem os critérios de Amsel, que para ser positivo, precisa ser presente pelo menos três dos 
quatros critérios: (1) Corrimento branco, acinzentado, fluido, fino e homogêneo; (2) Aumento do pH vaginal (> 4,5); (3) Teste 
das aminas positivo (odor de peixe após pingar uma gota de KOH 10% em amostra de secreção vaginal – não aplicar na 
vagina); (4) Clue Cells (ou células guia/alvo/pista) – células vaginais epiteliais com cocobacilos aderidos em suas bordas 
em exame microscópico a fresco (não são patognomônicas). Gram é o método padrão ouro. A colpocitologia oncótica possui 
uma sensibilidade de 50%. A cultura é de pouco valor. O tratamento está indicado para todas as pacientes sintomáticas e 
também deve-se tratar as assintomáticas que forem submetidas a histerectomia ou a algum procedimento com manipulação 
uterina. 
 Menor recorrência com esquema de 7 dias: Metronidazol 400 ou 500 mg 12/12h por 7 dias ou Clindamicina 300 mg 
12/12h por 7 dias. 
 Dose única: Secnidazol ou Metronidazol 2g. 
 Cremes vaginais: Metronidazol gel ou Clindamicina gel/creme por 7 dias. 
A vaginose bacteriana em gestantes está associada a parto prematuro, ruptura prematura de membranas, corioamnionite e 
endometrite. Tratar as gestantes mesmo que assintomáticas, entretanto evitar metronidazol no 1º trimestre de gestação e no 
2º e 3º, o metronidazol possui risco B. As puérperas devem ter cautela durante a amamentação. Esquema de tratamento: 
Metronidazol 250 mg 8/8h por 7 dias ou Clindamicina 300 mg 12/12h por 7 dias. 80% das pacientes apresentam recidivas 
após 9 meses de tratamento. O tratamento do parceiro ainda é controverso. 
!!! Lembrar dos efeitos colaterais do metronidazol: gosto metálico na boca, náuseas e reação Dissulfiram-like (efeito anti- 
abuse) se ingerir álcool. Portanto, devem ser orientadas a não beber álcool até um dia após o término do tratamento, seja oral 
ou vaginal. 
 
CANDIDÍASE 
É a segunda causa de infecção vulvovaginal na mulher. A cândida é um fungo comensal de proliferação oportunista, ou seja, 
precisa de fatores para a proliferação: (1) Diminuição da imunidade sistêmica; (2) Gestação; (3) DM; (4) Corticoide, ACO e 
ATB; (5) Vestuário (aumento da umidade e temperatura). A principal espécie é a Candida albicans, mas outras subespécies 
podem ser encontradas: C. glabrata e C. tropicalis. Os principais sintomas são: (1) Prurido vulvar/Vaginal: é o principal 
sintoma; (2) Queimação e irritação vulvar; (3) Corrimento branco e grumoso; (4) Disúria (externa ou vulvar e não uretral) 
SEM outros sintomas irritativos urinários; (5) Dispareunia (de penetração, pois as paredes vaginais ficam inflamadas). Na 
inspeção é possível ver irritação, hiperemia e edema exacerbados. O diagnóstico é clínico, não ocorre alteração do pH (se 
mantém < 4,5) se somente tiver cândida. O exame microscópico à fresco com hidróxido de potássio (KOH 10% elimina todos 
os demais elementos celulares como células epiteliais, leucócitos e bactérias) revela a presença de pseudohifas/hifas na 
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maior parte dos casos (sensibilidade de 40 a 60%). A cultura em meio de Sabouraud e Nickerson serve para diagnóstico 
diferencial com Mobiluncus, Actinomyces e anaeróbios (especialmente nos casos de recidiva). O tratamento requer medidas 
gerais como mudanças do hábito de higiene, mudanças no vestuário e melhora da imunidade. Como também, o tratamento 
medicamentoso: 
 Tratamento tópico: 
 Poliênicos: Nistatina, Anfoterecina-B – de 7 a 14 dias. Possui uma resposta de 75 a 80%. 
 Imidazólicos: Miconazol, Clotrimazol – 7 dias. Resposta de 85 a 90%. 
 Tiazólicos: Terconazol – de 1 a 3 dias. Resposta em mais de 90%. 
 Na gestação, preferir por Clotrimazol, Miconazol ou Nistatina creme. 
 Tratamento sistêmico: esse tratamento é preferível nas recidivas, nas reinfecções, em pacientes de risco e pacientes 
com C. tropicalis e C. glabrata. 
 Fluconazol: 150 mg dose única (repetir em 72 horas na cândida complicada). 
 Cetoconazol: 400 mg/dia por 5 dias. 
 Itraconazol: 200 mg de 12/12h por 1 dia. 
 Recidivas: considerar recidiva em casos de mais de 4 episódios ao ano. Depois de três meses solicitar transaminases. 
 Fluconazol: 150 mg 1x/semana por 6 meses. 
 Cetoconazol 100 mg/dia por 6 meses. 
 Itraconazol 400 mg/mês por 6 meses. 
 Ácido bórico em cápsulas vaginais 1x/dia por 14 dias. 
 
TRICOMONÍASE 
É causada pelo protozoário flagelado Trichomonas vaginalis, tendo como reservatório o colo uterino, a vagina e a uretra 
(habita o epitélio escamoso). Possui um período de incubação de 3 a 28 dias. Sintomas: (1) aumento do fluxo vaginal; (2) 
Secreção de coloração amarelo-acinzentada, bolhoso ou aerado com piora no pós-menstruo; (3) Prurido e dispareunia; (4) 
Edema e eritema vulvar; (5) Colpite difusa e focal (tigroide); (6) Disúria e polaciúria. Anamnese, exame físico, pH vaginal e 
microscopia vão auxiliar no diagnóstico. Desses, a microscopia é o mais importante, pois vai detectar a presença do 
protozoário ovóide e flagelado. Pode haver aumento de leucócitos. A colpocitologia é positivo (sensibilidade de 70 a 80%) e 
a cultura é pouco usada (sensibilidade de 95 a 100%). A tricomoníase apresenta um alto índice de cura com os 5-nitro- 
imidazólicos. A dose única é preferível pela maior aderência ao tratamento e menor frequência de candidíase pela 
modificação da flora vaginal. Tratar sempre o parceiro. 
 Metronidazol/Tinidazol/Secnidazol 2g VO dose única. 
 Metronidazol 250 mg 8/8h por 7 dias. 
 Clindamicina não é eficaz. 
A tricomoníase na gestação está associada a trabalho de parto prematuro e a ruptura precoce das membranas. Nesses casos, 
utilizar Metronidazol 2g VO em dose única. Se estiver no 1º trimestre, promover o alívio sintomático através de duchas 
vaginais com ácido acético. 
 
LEPTOTHRIX VAGINALIS 
Geralmenteestá associada à T. vaginalis em 70-80% dos casos. Não apresentam quadro clínico específico. O diagnóstico 
pode ser feito com microscopia e analisar a presença de fungoides longos (actinomicetos) e lactobacilos finos e longos. O 
tratamento é com derivados imidazólicos, quando associado ao T. vaginalis. E antifúngico tópico caso for na forma de 
lactobacilos. 
 
VAGINOSE CITOLÍTICA 
Ocorre uma irritação dos tecidos por substâncias oriundas da destruição celular causada pelas bactérias. Pode ser 
confundida com candidíase. Exacerbação dos sintomas na gestação, fase luteal, diabetes e ingesta de glicídios. Caracterizada 
 
por corrimento, prurido, ardência vulvar e dispareunia. Critérios diagnósticos: (1) Ausência de patógenos conhecidos; (2) 
Número aumentado de lactobacilos na vagina; (3) Destruição celular (citólise); (4) pH vaginal de 3,5 a 4,5; (5) Corrimento 
com prurido ou ardor; (6) Ausência de leucócitos. O tratamento é sintomático e tende a melhorar com os hábitos de higiene. 
Pode ocorrer a melhora através do aumento do pH vaginal, para isso pode ser utilizado Bicarbonato de sódio – 30g/litro de 
água morna fervida (banho de assento de 1-3x/semana). 
 
VAGINITE ATRÓFICA 
Ocorre devido ao hipoestrogenismo do climatério. Nessas pacientes existe uma diminuição da espessura da mucosa vaginal e 
perda de rugosidade, falta de glicogênio e aumento do pH, diminuição da lubrificação e substituição dos bacilos de 
Döderlein por uma flora mista inespecífica. O diagnóstico é dado por anamnese e exame físico + colpocitologia oncótica 
evidenciando a atrofia. O tratamento pode ser sistêmico, com terapia de reposição hormonal VO ou transdérmica ou 
tratamento tópico com creme de estrógenos conjugados ou promestrieno. Pode ser feito o uso de lubrificante vaginal.