Terapia de Substituição Renal e Urgências Dialíticas

Prévia do material em texto

Clínica médica Bruna Marques Dadona 
Terapia de Substituição Renal/Urgências Dialíticas 
1. Aspectos gerais 
- 50% DOS PACIENTES CRÍTICOS COM LRA NECESSITAM 
DE TSR 
- PREDOMINÂNCIA DE IDOSOS COM COMORBIDADES 
- MORTALIDADE - 40 a 80% 
- A SEPSE É A ETIOLOGIA MAIS PREVALENTE (40 a 70% 
dos casos) 
- OS MÉTODOS CONTÍNUOS SÃO OS MAIS UTILIZADOS 
EM UTI 
- INDIVÍDUOS COM LRA E COM NECESSIDADE DE 
DIÁLISE SÃO HIPERCATABÓLICOS, ESTÃO EM USO DE 
VASOPRESSORES E VENTILAÇÃO MECÂNICA E 
GERALMENTE APRESENTAM GANHO PONDERAL 
SIGNIFICATIVO, EM VIRTUDE DA FASE INICIAL DE 
RESSUSCITAMENTO 
 - OBSERVAR BALANÇO HÍDRICO CUMULATIVO 
 - NÃO POSTERGAR INTRODUÇÃO DE DIETA 
 
2. Conceito 
- DUAS SOLUÇÕES SEPARADAS QUE A MEMBRANA 
SEMIPERMEÁVEL PERMITE A ALTERAÇÃO DA 
COMPOSIÇÃO POR MEIO DE PASSAGEM DE ÁGUA E 
SOLUTO 
 
 
 
 
 
 
 - Cateter de Shilley (curta permanência) 
 
3. Modalidades 
- Tempo de duração: intermitente, contínua ou híbrida. 
- Transporte de solutos e de água: hemodiálise, 
hemofiltração, hemodiafiltração, ultrafiltração. 
 
4. Mecanismo básico 
- Bomba 1: impulsiona o sangue contra a membrana 
onde os solutos são removidos por difusão. 
- Bomba 2: impulsiona a solução de diálise em sentido 
oposto ao do fluxo de sangue. 
Clínica médica Bruna Marques Dadona 
 
- Dialisato contém as moléculas que atravessaram a 
membrana e o excesso de líquido retirado 
 
5. Métodos dialíticos 
- DIÁLISE PERITONEAL 
 - Bastante utilizada em países em desenvolvimento 
 - Em pacientes com LRA com catabolismo leve 
 - Necessário cateter de Tenckhoff com balonete na 
cavidade peritoneal 
 - A remoção de soluto é dependente de gradiente 
 - E a ultrafiltração é dependente da osmolaridade do 
dialisato 
 - Obs: Pode ser feita em casa ou no hospital, mas é 
mais demorada. Em pacientes que já fizeram cirurgias 
abdominais não é indicado a dialise peritoneal 
 
 - DESVANTAGENS: 
 - Infecção relacionada ao cateter (peritonite) 
 - Relativa ineficiência na remoção de solutos 
 - Comprometimento da Ventilação Mecânica 
(restrição) 
 - VANTAGENS: 
 - Utilização de membrana biológica (peritônio) 
 - Dispensar anticoagulação 
 - Necessitar de menor número de pessoal 
 -HEMODIÁLISE 
 - AS MODALIDADES SÃO CLASSIFICADAS DE ACORDO 
COM O TEMPO E DURAÇÃO DA TERAPIA EM: 
 - INTERMITENTE 
 - CONTÍNUA 
 - HÍBRIDA 
 - E DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS RESPONSÁVEIS 
PELO TRANSPORTE DE SOLUTOS E ÁGUA 
 - HEMODIÁLISE 
 - HEMOFILTRAÇÃO 
 - HEMODIAFILTRAÇÃO 
 - ULTRAFILTRAÇÃO ISOLADA 
 
6. Terapia substitutiva renal 
- NOMENCLATURA DAS MODALIDADES DIALÍTICAS – 
1995 
 
- Hemodiálise Intermitente (HD) – Fluxo sanguíneo e 
dialisato elevados, com duração de 3 a 5 horas (custo + 
acessível) 
- Hemodiálise Contínua - duração de 24 h e fluxo 
sanguíneo e dialisato baixos. É considerado método 
adequado para os controles metabólico e volêmico no 
paciente crítico, porém com custo elevado. 
 - Não há evidências da superioridade de um método 
em relação ao outro 
 - Obs: faz a hemodiálise continua quando o paciente 
esta mais instável. É importante lembrar que a 
hemodiálise é sempre feita no hospital e é mais rápida. 
Em caso de urgência faz-se a hemodiálise por ser mais 
rápida 
Clínica médica Bruna Marques Dadona 
 
 
7. Importante saber 
- Os modelos contínuos foram idealizados para 
pacientes com instabilidade hemodinâmica. 
- A remoção lenta de líquidos permite que o volume 
intravascular seja mantido mais constante, pois 
permite o deslocamento do acumulado no interstício 
para o vaso. 
- A movimentação lenta de solutos contribui para 
menor edema celular. 
- Estudos sobre terapias contínuas e intermitentes? 
 
8. RECOMENDAÇÕES DO KDIGO 
- Utilizar estratégias intermitentes e contínuas de 
maneira complementar no tratamento dos pacientes 
com LRA. 
- Em pacientes instáveis, é recomendável o uso 
preferencial de terapias dialíticas contínuas . 
- Em pacientes com TCE ou outras causas de 
hipertensão intracraniana/edema cerebral é 
recomendável o uso preferencial de terapias dialíticas 
contínuas 
 
9. DOSE DE DIÁLISE 
- Para o cálculo da dose de diálise são levados em 
consideração distúrbios ácido-base, distúrbios 
eletrolíticos e controle hídrico. 
- K × t/V 
 
 
 
10. ACESSO VASCULAR 
- 1ª opção: veia jugular interna direita. 
- 2ª opção: veia femoral. 
- 3ª opção: veia jugular interna esquerda. 
- 4ª opção: veia subclávia preferencialmente do lado 
dominante. 
 - Obs: A veia femoral é transitória dao o risco de 
infeções 
 
11. ANTICOAGULAÇÃO 
- Os circuitos dos equipamentos ativam a via intrínseca 
da cascata de coagulação, promovem ativação 
plaquetária e ativação da trombina. 
- Estase sanguínea + contato com ar + adsorção de 
proteínas + hemoconcentração → maior 
coagulabilidade 
- É preciso utilizar mecanismos que promovam a 
anticoagulação. 
- Otimização: 
 - Fluxo adequado. 
 - Ajuste da hemoconcentração. 
 - Utilização de membranas biocompatíveis. 
- Em pacientes que não tenham coagulopatias prévias: 
HNF ou HBPM nos métodos intermitentes. 
- Nos métodos contínuos está indicada a 
anticoagulação regional com citrato que é um quelante 
do cálcio que inibe a cascata de coagulação em vários 
níveis. 
- Utilização de circuitos extracorpóreos favorece: 
alterações da cascata de coagulação, do fator tissular, 
dos leucócitos, da trombina e da agregação 
plaquetária. 
 
 
 
 
 
Clínica médica Bruna Marques Dadona 
12. Lesão Renal Aguda 
 
- Suporte nutricional 
 - LRA + Desnutrição proteico calórica = preditor 
independente de mortalidade intra-hospitalar. • Para 
cada litro de filtrado dialítico há perda de 0,2g de 
aminoácidos. 
 - Aporte calórico recomendado: 20-30KKal/kg/dia. 
 - Aporte proteico: 
 - 0,8 a 1,0 g/kg/dia – pacientes com LRA sem diálise 
 - 1 a 1,5 g/kg/dia – pacientes com LRA e em diálise 
 - Máximo 1,7 g/kg/dia – pacientes em CRRT e/ou 
hipercatabólicos. 
 
13. Quando iniciar a terapia renal substitutiva 
- Teoricamente: quanto mais cedo iniciada, mais 
precocemente os distúrbios serão corrigidos. 
- A literatura ainda não é concisa. 
- Muitos estudos em andamento. 
 → PARA LEMBRAR (adaptado do KDGIO) 
 
14. Terapia substitutiva renal 
- INDICAÇÕES 
 - 1. SOBRECARGA VOLÊMICA 
 - Balanço Hídrico Cumulativo progressivamente 
positivo 
 - Congestão pulmonar e piora respiratória 
 
 - 1ª Abordagem da hipovolemia = diuréticos 
furosemida 1 a 3 mg/Kg 
 - Resposta inadequada = diálise 
 - 2. HIPERPOTASSEMIA 
 - alteração hidroeletrolítica mais indicativa de diálise 
 - ↓ da excreção e ↓ à resposta de adaptação celular 
ao K+ 
 - hiperpotassemia persistente após medidas = diálise 
 
 - 3. ALTERAÇÕES ACIDOBÁSICAS 
 - LRA → ACIDOSE METABÓLICA: - 
 - Retenção de ácidos orgânicos 
 - comprometimento na capacidade de produzir e 
regenerar HCO3 
 - ACIDOSE GRAVE: 
 - Encefalopatia 
 - Disfunção hemodinâmica (vasodilatação) 
 - Depressão Miocárdica 
 - 4. UREMIA 
Clínica médica Bruna Marques Dadona 
 
 
 
- MÉTODOS DIALÍTICOS 
 - DIÁLISE PERITONEAL 
 - HEMODIÁLISE – Classificada de acordo com o tempo 
de duração e fluxo de sangue e dialisato 
- ACESSO VASCULAR 
 - 1ª escolha = veia jugular interna direita 
 - 2ª escolha = veia femoral 
 - 3ª escolha = veia jugular interna esquerda Última 
escolha = veia subclávia 
 
 
15. Ajuste de droga 
- PACIENTES COM LRA APRESENTAM ALTERAÇÕES NO 
PERFIL FARMACOCINÉTICO DAS DROGAS, COM 
RELAÇÃO NA SUA ABSORÇÃO, DISTRIBUIÇÃO, 
METABOLISMO E ELIMINAÇÃO 
- AS TERAPIAS DIALÍTICAS PODEM INFLUENCIAR 
SUBSTANCIALMENTE NO CLEARANCE DAS DROGAS 
- SEMPRE QUE POSSÍVEL AJUSTAR A DROGA PELO 
NÍVEL SÉRICO (Vancomicina e Aminoglicosídeos) 
- DOSES AJUSTADAS PELO CLEARENCE