Queimadura

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Queimaduras
Qual a conduta a partir desse momento?
Sempre resolvemos esses casos como sendo
uma cena de ATLS; eu vou deixar de levar
tanto em consideração a queimadura, e vou
levar em consideração o ABCDE
O paciente precisa ser afastado da fonte de
calor, o disjuntor precisa ser desligado; a
segurança da cena deve ser avaliada para eu
poder agir.
Como é o atendimento inicial?
- Igual atendimento de trauma!!!
- Posso jogar água (em temperatura ambiente) nesse paciente, por
no máximo 15 minutos, porque preciso prevenir hipotermia.
- Se o paciente está em insuficiência respiratória, eu preciso
entubar ele, não vou pensar em hipotermia em primeiro lugar nesse caso.
- A retirada dos adornos deve ser feita para que não ocorra
edema, e garroteamento de partes do corpo.
◘ A e B
A: via aérea: obstrução, ou não
B: ventilação
Em casos de queimadura com exposição a fumaça, preciso pensar nesses
3 cenários.
- lesão térmica das vias aéreas
• é uma lesão imediata, está queimando diretamente VAS;
• na VAI é menos comum porque o calor vai se dissipando, então é bem
caro ocorrer. Me queimei com vapor, ok, ele pode chegar na VAI, e
queimar, mas não é o comum…
• pode levar a uma alteração da anatomia, edema, deformidade; o mais
comum é edema, que acaba sendo obstrutivo e o paciente entra em insuficiência respiratória.
• ex: queimadura em ambiente fechado, fumaça, vapor, rouquidão, broncoespasmo, taquipneia, escarro carbonáceo,
chamuscamento de pelos, queimadura em face, cervical.
• Quais as indicações de IOT:
- Sinais de obstrução, rouquidão, estridor..
- Queimadura Extensa em face, queimaduras cavidade oral (aftas, etc)
- Queimadura circunferencial cervical, edema importante
- Dificuldade de engolir
- Diminuição nível consciência
- Hipoxemia SCQ> 40 – 50%
- lesão por inalação
• lesão da via por inalação dos produtos tóxicos decorrente da combustão; então esse produto tóxico lesa a minha
VAI; é o produto tóxico, não é uma lesão imediata, e sim mais tardia
→ pneumonite química : insuficiência respiratória mais tardia +/- 24- 48h
O paciente pode chegar super bem, mas ele pode evoluir muito mal!
Gabriela de Oliveira- 4º período
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• diagnóstico:
é feito pela história de exposição
evolução clínica do paciente- piora do perfil ventilatório
broncoscopia: avalia inflamação e partículas de carbono; é tipo uma endoscopia que começa no nariz
• condução
suporte de O2 + fisioterapia ventilatória
avaliar IOT- – Sinais de Ins. Respiratória:
» PaO2 < 60mmHg
» PaCO2 > 50
» PaO2/FiO2 < 200 mmHg
» Sinal clínico Ins. Respiratória
- lesão por intoxicação
• tem a intoxicação por CO, devido a sua alta afinidade de Hb
• a clínica depende da concentração de HbCo
queimadura em ambiente fechado
20 - 30%: cefaleia e náuseas
30 - 40%: confusão mental
40 - 60% coma
• diagnóstico
história compatível e dosagem de HbCO (que na prática não ocorre tanto)
• tratamento
oxigênio 100%
Qualquer situação, se o paciente chegou em insuficiência respiratória, eu vou entubar!
◘ C
C: circulação
é um consenso
paciente com superfície corporal queimada SCQ mais que 20% → faço reposição volêmica
Onde colocamos o acesso? Acesso venoso periférico; mesmo sobre as áreas e membros queimados
Essa reposição volêmica geralmente é feita no extra hospitalar.
É uma lesão térmica da via aérea, e a conduta é IOT
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Reposição volêmica com ringer lactato (substância
cristalóide, no trauma, preferem o ringer, mas posso
também usar o soro fisiológico); coloca acesso venoso
periférico normalmente, mesmo sobre a área queimada.
CONTINUANDO O CASO DO INÍCIO:
Superfície corporal queimada SCQ
Eu sempre divido o corpo em múltiplos de 9
cabeça = 9 (cabeça anterior 4,5; cabeça posterior 4,5), etc.
Às vezes no caso fala: acometeu a parte superior do tórax, quanto seria a queimadura? 9!!!!
Se todo o tronco anterior é 9, o tórax seria 9 e o abdome 9.
Se acometeu só a parte superior do braço: 2,25
A genitália é SEMPRE 1%.
A palmada mão aberta é 1% também
Se eu tenho uma lesão que pega um pouco do tórax e um pouco do braço… eu utilizo a palma da mão aberta do
PACIENTE para ver. A palma da mão aberta dele é 1%, se deu 2 palmas da mão, então a lesão é de 2%.
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Classificação das queimaduras
Se tem bolha, é no mínimo 2º grau
3º grau queima todas as camadas
4º grau é geralmente por
eletricidade
Couro endurecido, a gente pensa em 3º grau
Todo tronco: 36%
Fórmula de Parkland: estima a exposição volêmica que eu vou fazer intra hospitalar.
Fiz a fórmula, achei um valor, 50% do valor eu faço nas primeiras 8 horas e o restante eu faço em 16 horas
Vou quantificar com o débito urinário, se eu achar que o paciente precisa de mais, eu dou mais.
Essas primeiras 8 horas eu estou considerando o momento da queimadura; o paciente chegou faz 2 horas da
queimadura, então eu preciso fazer essa primeira parte da reposição em 6 horas; se ele chegou 4 horas após se
queimar, eu faço os 50% em 4 horas, e assim por diante.
Outro porém é o volume prévio… fiz o cálculo e deu 4 mil. 2 mil eu dou nas primeiras 8 horas;
O samu me traz ele e diz que já correu um volume; então eu tenho que considerar o volume deles tbm; se eu preciso
dar 2 mil, mas o samu deu 500 pelo menos, eu dou 1500.
A reposição correta na clínica, vai ser avaliada pelo débito urinário, pelo menos 0,5 mL/kg por hora.
TODO PACIENTE QUE CHEGOU COM TRAUMA, FAZ SONDAGEM.
Gabriela de Oliveira- 4º período
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ATLS fala que não é para ficar estourando bolha; se eu
pego uma lesão que tenha.
Contraindicado antibiótico; faz-se apenas tópico quando
for preciso. Por que não faz EV e VO? Porque quando
faço, não evito sepse de foco cutâneo, eu favoreço a
contaminação por fungos.
Sobre as questões das bolhas, que houve um pouco de
divergência durante a aula - questionei um cirurgião
plástico - ele me explicou da seguinte maneira:
- bolhas menores de 2 cm da pra manter pq a cicatrização é muito rápida!!!
- bolhas maiores que 2cm, eles tendem a tirar essa pele... pq as vezes ali já tem bastante transudado com fibrina, e
isso acaba virando uma “ sopa” pra bactéria, então eles preferem retirar, passa a sulfadiazina pra ter um maior
contato com o leito da queimadura.
A sulfadiazina da pra ser feita 1x/dia, porém o ideal seria fazer 2x/ dia, com o curativo oclusivo igual eu até
comentei na aula, lembrando que a sulfadiazina é um bacteriostático, melhora bem a quimiotaxia, e isso melhora
bem a queimadura! Dá pra usar cerca de 7-10 dias de sulfadiazina!
● Escarotomia
Faço quando tenho uma queimadura de espessura total circunferencial; quando paciente tem dinâmica respiratória
se eu tenho uma queimadura de terceiro grau, vira um couro, fica duro; se for no tórax, vai restringir os movimentos
respiratórios
faço uma incisão na pele até o subcutâneo
● Fasciotomia
comum em queimadura elétrica; corrente elétrica corre pelo músculo, mais do que pela pele; ela faz edema no músculo
e em volta do músculo tem a fáscia
ele precisa fazer isso, se não ele faz uma síndrome compartimental; tem que abrir a fáscia do músculo.
Gabriela de Oliveira- 4º período
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● Queimadura elétrica
eu tenho um dano final muito maior do que uma lesão visível- justamente porque a corrente percorre pelo meio de
menor resistência
lesão cutânea grave no local de entrada e saída
Intensa lesão muscular
– Síndrome compartimental
– Rabdomiólise
• Hipercalemia
• Mioglobinúria ( urina escura)
– IRA
• Reposição volêmica ( 4xPx SCQ)
• Diurese 1 – 1.5 ml/kg/h
No ATLS eu posso colocar 2 na variável da fórmula; mas como em lesão de choque elétrico é muito grande, e a chance
de fazer rabdomiólise e evoluir para uma insuficiência renal é tão grande, que precisa usar variável 4
a musculatura é o meio de menor resistÊncia; quando eu destruo a musculatura, eu causo rabdomiólise
● Queimadura química
Não é para fazer neutralização, adicionar base no ácido para neutralizar, porque vai dar tudo errado.
Gabriela de Oliveira- 4º período
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