Doenças pulmonares obstrutivas Crônicas

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Segundo o livro de patologia básica do 
Robbins, 4 doenças compõem o escopo das 
doenças obstrutivas – enfisema, bronquite 
crônica, asma e bronquiectasia -. Dessas, a 
asma e a bronquiectasia não fazem parte do 
escopo da DPOC (vide guideline) a asma por 
ser de característica REVERSÍVEL. É 
importante reconhecer que a definição de 
enfisema é morfológica, enquanto a de 
bronquite crônica é definida com base nas 
características clínicas, como a presença de 
tosse recorrente e crônica com excessiva 
secreção de muco. Além disso, a distribuição 
anatômica é parcialmente diferente; enquanto 
o enfisema acomete o ácino, a bronquite 
crônica envolve inicialmente as vias aéreas 
maiores. 
Entre os fatores de risco para as doenças 
pulmonares obstrutivas crônicas estão: (a) 
tabagismo, incluindo fumo passivo; (b) 
poluição indoor – principalmente a partir de 
combustíveis da biomassa- e outdoor – (c) 
alérgenos variados, (d) agentes 
ocupacionais... 
Bronquite crônica 
 
Como o tabagismo é o fator etiológico mais 
importante para o desenvolvimento tanto da 
bronquite crônica como do enfisema, muitos 
pacientes apresentam sobreposição das duas 
doenças, com predomínio ora do componente 
inflamatório das vias aéreas 
(bronquite/bronquiolite), ora de destruição 
do parênquima pulmonar (enfisema). Na 
prática médica, essas duas entidades são 
agrupadas sob a denominação doença 
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Nesta, 
a obstrução ao fluxo é em geral progressiva, 
embora parcialmente reversível, e pode se 
acompanhar de hiper-reatividade das vias 
aéreas. A bronquite causa estreitamento e 
obstrução da luz de pequenas vias aéreas, 
enquanto o enfisema é responsável por 
destruição de septos alveolares e perda do 
recolhimento elástico pulmonar. A 
consequência funcional em ambas as doenças 
é, pois, limitação ao fluxo aéreo. A asma 
caracteriza-se por obstrução brônquica 
reversível associada a inflamação e hiper-
reatividade das vias aéreas a diferentes 
estímulos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bronquite crônica é definida clinicamente 
como tosse persistente com produção 
excessiva de muco na maioria dos dias de um 
período de três meses, por pelo menos dois 
anos consecutivos. Tosse e expectoração são 
caracteristicamente mais intensas pela manhã 
e nos meses de inverno. Indivíduos com tosse 
produtiva sem sinais de obstrução ao fluxo 
aéreo apresentam bronquite crônica simples. 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
Cerca de 20% dos fumantes desenvolvem 
obstrução crônica ao fluxo aéreo, geralmente 
com evidências de enfisema associado, 
caracterizando a bronquite crônica 
obstrutiva. 
 
 
 
 
 
 
 
Etiopatogênese 
A doença é causada pela exposição 
prolongada a agentes irritantes inalados, 
sobretudo produtos do tabaco (a grande 
maioria dos bronquíticos crônicos é 
fumante), além de poluentes atmosféricos. 
Inflamação das vias aéreas e do parênquima 
pulmonar secundária a esses agentes é a 
grande responsável pelas alterações 
estruturais, clínicas e funcionais observadas 
nos doentes. Os principais achados que 
caracterizam o processo inflamatório na 
bronquite crônica são descritos a seguir. 
 
Linfócitos Nas vias aéreas centrais, a 
limitação ao fluxo aéreo está associada a 
aumento do número de linfócitos T na parede 
brônquica e de neutrófilos na luz das vias 
aéreas. Predominam linfócitos T CD8+ 
(supressores) sobre os linfócitos TCD4+ 
(auxiliares). Na DPOC, linfócitos T CD8+ 
infiltram as grandes e as pequenas vias aéreas 
e o parênquima pulmonar. Há ainda aumento 
do número de células que expressam o 
receptor de IL-2 (marcador de ativação 
celular recente) e de células que expressam o 
antígeno de ativação tardia-1, ou AAT-1 
(marcador de ativação celular crônica). A 
presença simultânea desses dois marcadores 
sugere que linfócitos T estão em diferentes 
estágios de ativação na bronquite crônica. 
Acredita-se que os linfócitos T CD8+ estejam 
implicados na lesão do parênquima pulmonar 
e no recrutamento de neutrófilos. As 
pequenas vias aéreas são um importante local 
de obstrução na DPOC. Nos pacientes com 
bronquite crônica, o número de linfócitos T 
CD8+ 
nas vias aéreas mostra relação inversa com o 
FEV1 (volume expiratório forçado no 
primeiro segundo). 
 
Macrófagos. Os macrófagos estão 
aumentados em número tanto nas vias aéreas 
(grandes e pequenas) como no especialmente 
nas áreas onde há destruição da parede 
alveolar. Os macrófagos participam do 
processo inflamatório por meio da liberação 
de mediadores, como TNF-α, IL-8 e LTB4, 
que promovem quimiotaxia de neutrófilos. 
 
Neutrófilos Na DPOC existe ambiente de 
citocinas propício ao acúmulo de neutrófilos 
na luz brônquica, como 
aumento de IL-8, TNF-α e decréscimo de IL-
10 (citocina anti-inflamatória). Existe 
aumento ainda da expressão de E-seletina e 
ICAM-1 (moléculas de adesão) nos vasos 
submucosos e no epitélio brônquico, as quais 
favorecem o acúmulo de neutrófilos na luz 
das vias aéreas. Há ainda aumento do número 
de neutrófilos nas glândulas submucosas de 
pacientes com DPOC. 
Elastase de neutrófilos é um potente 
secretagogo, podendo contribuir para a 
hipersecreção brônquica. Aumento do 
número de neutrófilos nas vias aéreas parece 
relacionado à gravidade da doença. 
 
Células epiteliais 
As células do revestimento brônquico 
também são fonte de mediadores 
inflamatórios na DPOC, incluindo 
eicosanoides, citocinas e moléculas de 
adesão, entre elas E-selectina, envolvida no 
recrutamento e na adesão de neutrófilos. 
Além dos já descritos, uma série de outros 
mediadores inflamatórios podem participar 
na patogênese da DPOC. (a) proteína 
quimiotática para macrófagos (MCP-1) e 
proteína 1β inflamatória macrofágica (MIP-
1β), envolvidas no recrutamento de 
macrófagos; (b) fator estimulador de colônias 
DESCRIÇÃO DA IMAGEM: (Bronquite crônica. 
Brônquio de grande calibre apresentando acúmulo de 
secreção na luz (*). Notar ainda bolhas de enfisema.) 
 
de granulócitos e macrófagos (GM-CSF), 
citocina importante para aumentar a 
sobrevida neutrofílica; (c) TGF-β e EGF, que 
parecem envolvidos no remodelamento das 
vias aéreas. 
Macroscopicamente, há espessamento da 
parede da árvore brônquica e acúmulo de 
secreção esbranquiçada, por vezes com 
aspecto purulento. Histologicamente, as 
grandes vias aéreas apresentam 
hipersecreção de muco, hipertrofia das 
glândulas submucosas, aumento do número 
de células caliciformes e acúmulo de 
secreção. 
 
 
Enfisema 
É caracterizado por dilatação anormal e 
permanente das vias aéreas distais aos 
bronquíolos terminais, acompanhada por 
destruição de suas paredes na AUSÊNCIA de 
fibrose significativa. 
A exposição a substâncias tóxicas, como a 
fumaça do tabaco e poluentes inalados, induz 
inflamação ativa com acúmulo de 
neutrófilos, macrófagos e linfócitos no 
pulmão. Elastases, citocinas (incluindo IL-8) 
e oxidantes são liberados, causando lesão 
epitelial e proteólise da matriz extracelular 
(MEC). Os produtos da degradação da 
elastina perpetuam a inflamação. O ciclo 
inflamatório e proteolítico continua a menos 
que antielastases (p.ex., alfa 1- antitripsina). 
No enfisema há perda de não somente células 
epiteliais e endoteliais, mas também das 
células mesenquimais, levando à perda da 
matriz extracelular, considerada o arcabouço 
no qual as células epiteliais deveriam crescer. 
Portanto, o enfisema pode ser considerado o 
resultado de um reparo INSUFICIENTE. Do 
outro lado do mapa, pacientes com doença 
pulmonar fibrosante apresentam 
EXCESSIVA RESPOSTA 
MIOFIBROBLÁSTICA ou fibroblástica à 
lesão, levando à cicatrização não controlada. 
 
O exame histológico revela destruição das 
paredes alveolares e aumento dos espaços 
aéreos na ausência de fibrose. Além da perda 
alveolar, há também diminuição do 
NÚMERO de capilares alveolares. 
De acordo com a distribuição anatômica das 
lesões, o enfisema é classificado em quatro 
tipos: centroacinar ou centrolobular, pan-
acinar ou panlobular, parasseptal e irregular. 
Como já comentado, o ácinopulmonar, que 
compreende a porção de parênquima distal a 
um bronquíolo terminal, é constituído pelo 
bronquíolo respiratório, ductos e sacos 
alveolares e alvéolos. O conjunto de três a 
cinco bronquíolos terminais e seus ácinos 
constitui o lóbulo pulmonar. 
 
No enfisema centroacinar ou centrolobular, 
comumente associado ao hábito de fumar e à 
bronquite crônica, a porção central do ácino 
pulmonar, junto ao bronquíolo respiratório, 
está acometida, poupando os alvéolos distais. 
As lesões usualmente contêm grande 
quantidade de pigmento antracótico. Na fase 
avançada, todo o lóbulo pode estar 
acometido, dificultando a distinção com o 
enfisema panlobular. 
 
O enfisema centrolobular acomete 
preferencialmente os lobos superiores. 
 
No enfisema pan-acinar ou panlobular, 
geralmente relacionado à deficiência da α1-
antitriprisina, todo o ácino está aumentado, 
tornando difícil a distinção entre alvéolos e 
ductos alveolares. As lesões são mais graves 
nas bases pulmonares. 
 
O enfisema parasseptal ou acinar distal 
acomete a porção distal do ácino, nas regiões 
adjacentes à pleura e ao longo dos septos 
interlobulares. Caracteristicamente, é mais 
comum nas regiões superiores do pulmão e 
surge em áreas adjacentes a fibrose, 
cicatrizes ou atelectasia. Este enfisema é 
causa frequente de pneumotórax espontâneo 
em indivíduos jovens. 
 
O enfisema irregular ou paracicatricial, 
muitas vezes assintomático, envolve o ácino 
de forma irregular e está associado a 
cicatrizes de processos inflamatórios antigos. 
 
 
 
 
 
Bronquiectasia 
Bronquiectasia é a doença caracterizada por 
dilatação permanente dos brônquios, 
provocada em geral por infecção e 
enfraquecimento da parede brônquica ou por 
defeito na sua formação. Muitos pacientes 
com bronquiectasia relatam história de 
doença pulmonar na infância, em geral de 
etiologia viral, complicada ou não por 
infecção bacteriana. Outros apresentam 
certas condições predisponentes, como 
fibrose cística, anormalidades dos batimentos 
ciliares ou malformações do sistema 
respiratório. A etiopatogênese da 
bronquiectasia não é totalmente conhecida. 
Na maioria dos casos, as lesões parecem 
resultar de infecção e obstrução dos 
brônquios, por fatores diversos. A propósito, 
entre as inúmeras classificações de 
bronquiectasias a mais útil parece ser a 
etiológica, isto é, a que classifica a doença 
nos tipos obstrutiva e não obstrutiva. 
 
A bronquiectasia obstrutiva segue-se a 
obstrução, por qualquer causa, de um 
segmento da árvore brônquica. Com isso, 
ocorre retenção de secreções no segmento 
distal à obstrução, favorecendo infecções. 
Infecção repetida resulta em lesão e 
enfraquecimento da parede brônquica, 
levando a sua dilatação. No caso, a 
bronquiectasia localiza-se no segmento 
pulmonar obstruído. Muitas condições 
causam obstrução brônquica e 
bronquiectasia. É o caso de tumores de 
crescimento lento, como carcinoide 
brônquico, condroma e papiloma. 
Linfonodos hilares aumentados, como 
acontece classicamente na tuberculose, 
também podem obstruir brônquios. O lobo 
médio, por ter luz brônquica mais estreita do 
que outros segmentos pulmonares, está mais 
sujeito a obstrução. Nesses casos, o quadro é 
conhecido como síndrome do lobo médio. 
Em crianças, bronquiectasia pode se seguir a 
obstrução brônquica por aspiração de corpo 
estranho, em geral localizada no lobo inferior 
direito ou no segmento posterior do lobo 
superior direito.