Casos Clínicos

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ASSOCIAÇÃO EDUCACIONAL DOM BOSCO
FACULDADES DE FILOSOFIA, CIÊNCIAS E LETRAS
CURSO BACHAREL EM ENFERMAGEM 
CIÊNCIAS BÁSICAS DA SAÚDE
 
 
Raciocínio Clínico I
Gissele Rodrigues da Silva 18266089
 
   
RESENDE
 2020 
ASSOCIAÇÃO EDUCACIONAL DOM BOSCO
FACULDADES DE FILOSOFIA, CIÊNCIAS E LETRAS
CURSO BACHAREL EM ENFERMAGEM 
CIÊNCIAS BÁSICAS DA SAÚDE
Raciocínio Clínico I 
Casos Clínicos.
Casos Clínicos, apresentado a Profª MSc. Maria Otília como requisito parcial para atendimento do plano de ensino e cronograma de atividades relativas à avaliação de 3° bimestre para a disciplina de Raciocínio Clínico I da Associação Educacional Dom Bosco, Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras.
Acadêmica: Gissele Rodrigues da Silva.
RESENDE
2020
Caso Clínico I. 
Identificação: A.B.S., masculino, casado, 64 anos, residente em Alegrete. Escolaridade: 4ª série (lê sem dificuldade) Médico Responsável: clínico geral da UBS Número de pessoas no domicílio: mora com 2 pessoas, esposa e enteado. Demais dados: aposentado, sem plano de saúde, adquire medicamentos na UBS, toma os medicamentos com a ajuda da esposa. Sua renda familiar é de 2,4 salários mínimos. Problemas de saúde: Hipertensão e diabetes Seu peso é de 62,4 kg e seu IMC é de 26,2. Pressão arterial: 170 X 100 mmHg Glicemia: 150 mg/dl (medido em jejum). Restrição dietética: evita macarrão e pão. No café da manhã toma apenas café com açúcar. Fumante desde os 15 anos. Fuma 20 cigarros por dia. Toma medicamentos para hipertensão a 8 anos (descobriu a doença quando foi atropelado e levado para o hospital). Sem sintomas. Toma medicamentos para diabetes a cerca de 1 ano (descobriu a doença por acaso, em um exame de triagem). Sintoma: visão turva, moleza nas pernas, dor nos dedos dos pés. Relata melhora quando deita e procura dormir. Seu irmão já teve derrame. Espera que com o acompanhamento seus sintomas melhorem. Medicamentos utilizados Hidroclorotiazida: 1 vez ao dia, às 7 ou 8 h da manhã. Não sabe para que serve. AAS 100 mg, 1 vez ao dia, cedo. Não sabe para que serve. Metformina 850 mg. Toma cedo. A prescrição é de 1 comprimido no almoço e jantar. Não sabe para que serve. Captopril 25 mg. 1 vez ao dia, cedo. A prescrição é 3 comprimidos ao dia. Não sabe para que serve. Glibenclamida (? Mg). Toma 1 vez ao dia, cedo. A prescrição é de 3 comprimidos ao dia. Não sabe para que serve.
ABS
64 ANOS
Dados Obejtivos:
64anos, 62.4KG (IMC 26,2). SSVV: Pressão Arterial 170x100 mmHg,
Glicemia: 150 mg/dl.
Dados Subjetivos:
Visão turva, moleza nas pernas, dor nos dedos dos pés. Relata melhora quando deita e procura dormir.
História Prévia:
Aposentado, mora com a família, hipertenso (descobriu a 8 anos após quando foi atropelado e levado para o hospital), diabético (descobriu a 1 ano através de exames de triagem), tabagista, histórico familiar de derrame.
Conhecimento de Enfermagem: hipertensão estágio 2, diabetes tipo 2, pré-obesidade, tabagista, farmacoterapia.
Pontos Positivos: Consciente das doenças, mora com a família, adquire medicamentos na UBS, toma os medicamentos com a ajuda da esposa
v
Pontos Negativos: Sobrepeso, tabagismo, falta de conhecimentos dos remédios, não realiza medicações conforme prescrição médica.
v
Diagnósticos de Enfermagem:
· Prioritários:
1) Disposição para Nutrição Melhorada relacionado a hipertensão e diabetes evidenciado pelos níveis de sinais vitais alterados e consumo de açúcar no café da manhã.
2) Disposição para conhecimento melhorado relacionado ao uso inapropriado de fármacos evidenciado pela ingestão dos medicamentos irregularmente.
3) Dor aguda relacionado ao comprometimento da função dos nervos evidenciado pelas dores nos dedos dos pés.
4) Risco de glicemia instável relacionado ao conhecimento insuficiente do controle da doença, consumo de açucar e uso inadequado dos medicamentos. 
5) Risco de pressão arterial instável relacionado ao alto nível de pressão arterial e o uso inadequado de fármacos para tratamento de hipertensão.
6) Risco de intolerância a atividade relacionado as molezas nas pernas e dores nos dedos dos pés.
7) Sobrepeso relacionado a uma dieta não adequada evidenciado pelo IMC de 26,2
· Hipóteses:
1) Deambulação prejudicada relacionado a fraqueza muscular evidenciado pela sensação de moleza nas pernas e dores nos dedos dos pés.
2) Risco de integridade da membrana mucosa oral prejudicada relacionado ao uso excessivo de cigarro no dia-a-dia.
3) Risco de tromboembolismo venoso relacionado aos altos níveis de pressão arterial e o pressentimento de molezas nas pernas.
4) Risco de função hepática prejudicado relacionado ao uso incorreto de fármacos que pode comprometer a saúde.
Planejamento Completo
- Controlar e manter os níveis de sinais vitais dentro dos parâmetros normais.
- Encaminhar o paciente para um apoio de nutricionista tendo como base, mudanças nos hábitos alimentares.
- Encaminha o paciente para um profissional de educação física afim de estimular uma vida saudável para seu próprio bem-estar.
- Educar e orientar o paciente e a família sobre os medicamentos que devem ser administrados.
- Eliminar a dor do paciente por meio de medicamentos realizados na hora e a dose correta.
- Sugerir ao médico responsável para rever as medicações.
- Reposição de Nicotina evitando o uso de cigarro durante a internação.
- Manter a integridade da pele do paciente.
- Prevenir o paciente contra o risco de infecção.
-Registrar todas as atividades realizadas com o paciente no prontuário do mesmo, afim de ter uma comprovação do que foi feito.
Prescrição de Enfermagem para as 24hs e Prescrição de Alta.
- Orientar a paciente a tomar o banho de aspersão, incentivando a higienização com água e sabão as partes íntimas com finalidade de impedir a propagação de microrganismos naquela região.
- Instruir os auxiliares e técnicos a preparar a paciente quanto a importância da higienização oral logo após as refeições, com intuito de prevenir infecções.
- Verificar a diurese, sempre que houver eliminação, observando os aspectos de coloração e quantidade anotando no prontuário do paciente.
- Instruir o paciente a não reter a urina, sempre urinar quando houver vontade;
- Observar e anotar presença de eliminação intestinal e suas características (consistência, cheiro, formato, cor).
- Estimular uma alimentação adequada nos horários oferecidos “ rico em frutas e vegetais, pobre em gorduras e reduzir o sal “.
- Lembrar os Auxiliares e Técnicos de Enfermagem a oferecer hidratação a paciente explicando que a ingestão de água é a melhor forma de manter os rins saudáveis. Sem uma quantidade adequada de água, que ajuda a transportar nutrientes e a eliminar os resíduos, eles podem perder a capacidade de filtrar o sangue. Esta conduta dever ser realizada pelos profissionais 3x ao dia.
- Orientar deambulação em locais disponíveis para manter hábito de exercício, ativando o sistema vascular e a circulação sanguínea.
- Em caso de o paciente sentir necessidade de fumar, o Enfermeiro deve explicar a situação ao Médico responsável pelo caso, sugerindo uma prescrição de Terapia de Reposição de Nicotina de longa duração com o objetivo de aliviar os sintomas de abstinência da paciente em quanto estiver internada. Ex: Adesivo.
- Instruir os auxiliares e técnicos de enfermagem a incentivar a paciente não ficar pensando em assuntos que não podem ser resolvidos, orientando-a pensar e focar na sua saúde para obter um bom resultado em sua recuperação.
- Instruir os profissionais auxiliares e técnicos de enfermagem a realizarem a administração de medicamentos nos horários estabelecidos no prontuário, e sempre estar atendo quanto a dose do medicamento e qual sua finalidade com o objetivo de controlar os sintomas agudo da doença, prevenindo complicações tardias e de certa forma promovendo uma qualidade de vida.
- Sanar as dúvidas do paciente e do acompanhante quanto as medicações, orientando que para manter os níveis de pressão arterial os medicamentos prescritos é hidroclorotiazida sendo 1x ao dia e Captopril 3x aodia conforme o que foi prescrito. O AAS deve ser ingerido um comprimido 1x ao dia de preferência logo após a refeição, explicando que sua função é para controlar o alívio da dor. Para manter os níveis de glicemias estável deve ser usado a Metformina um comprimido no almoço e outro no jantar, ou seja, 2x ao dia; e outro fármaco utilizado para tratamento da diabetes é glibenclamida no máximo 2x ao dia sendo. Explicar quantas vezes for preciso.
- Solicitar ao médico para rever as medicações, pois os medicamentos prescritos causam reações adversas na qual o paciente vem apresentado mal-estar.
- Incentivar o paciente a realizar atividades físicas ao menos 3x por semana, propondo a redução do peso e melhorias para a atividade cardiaca.
- Orienta-lo a ter cuidados com pés, sempre após o banho aplicar hidratante e massagear suavemente, afim de ativar a circulação sanguínea. E quando for usar calçados preferir sapatos confortáveis que não tragam dor.
Condições associadas para alta
Durante a internação do Sr. ABS 64 anos, explicar a situação do caso ao mesmo, incentivando a colaborar com as atividades que serão desenvolvidas pelos profissionais de saúde, a fim de obter uma alta hospitalar o mais rápido possível. Classificar ao mesmo que as condições necessárias para alta, é reduzir a pressão arterial para o valor normal de 120x80mmHg, estabelecer uma glicemia normal 100mg/dl, aconselhar a evitar/reduzir o consumo de cigarro explicando que o tabaco diminui as defesas do organismo e com isso pode-se aumentar a incidência de adquirir doenças cardiovasculares, respiratórias; ressaltando que existe um tratamento para acabar com o vício do cigarro como goma de mascar com nicotina, Adesivos de Skin Paches, Spray Nasal, Inalante e Zyban, esses métodos de tratamento devem ser indicado por um médico. Orientar o Sr ABS quanto a necessidade de realizar as medicações nos horários corretos, e nas doses corretas, sem pular ou suspender por conta própria. Recomendando que as precauções devem ser mantidas em casa para melhora do caso.
Caso clínico II.
Queixa: encaminhado para tratar descompensação de diabetes. O paciente soube ser diabético aos 49 anos, em exame de rotina no pré-operatório de colecistectomia, (glicemia= 210 mg/dl). O paciente nega qualquer sintomatologia nesta ocasião, a não ser dor abdominal após a ingestão de alimentos gordurosos. Foi medicado com Diabinese®,1 comprimidos ao dia por 2 meses; fez dieta, reduzindo a ingestão de massas e evitando açúcar, e então, após controle clínico, foi operado. Após a alta hospitalar passou a fazer controle glicêmico a cada 6 meses, com glicemias “boas”, sempre entre 150 e 211 mg/dl, tendo ficado despreocupado porque foi-lhe informado que o seu diabetes era do tipo leve. Há 4 anos passou a ter dor em aperto pré-cordial, intensa, após esforço. Em um desses episódios procurou um pronto-socorro e após diagnóstico de angina, foi submetido a coronarioplastia. Foi informado então que tinha níveis elevados de gordura no sangue e hipertensão arterial. Vem sendo tratado com insulina mista NPH 55 unidades pela manhã e Daonil ® ,4 comprimidos ao dia, além de captopril 50 mg/dia e AAS 100 mg/dia. 
Problemas de saúde relatados – Sistema neurológico – Cefaleia esporádica, na nuca, pela manhã; nega tontura, turvação visual. 
Sistema cardiovascular – Atualmente está sem dor pré-cordial, sem dispneia, ou tosse. 
Sistema digestivo – Nos últimos anos vem apresentando períodos de diarreia de duração de 5 a 7 dias, intercalados com obstipação intestinal. Não há incontinência fecal. 
Aparelho geniturinário – Levanta-se uma ou duas vezes à noite para urinar. Há 3 anos vem tendo diminuição da potência sexual às vezes não consegue manter a ereção. 
Sistema nervoso – Tem tido formigamento nos pés, especialmente à noite, tendo dificuldade de suportar o lençol sobre os mesmos. 
Sistema Endócrino – passou a ganhar peso aos 23 anos, época em que, por excesso de trabalho abandonou a prática esportiva (futebol). Aos 45 estava pesando 98 kg; após várias tentativas de dieta, com as quais perdia 5 a 8 kg, que recuperava logo depois, vem mantendo o peso atual nos últimos 3 anos. Outras intercorrências: Colecistectomia; Coronarioplastia; Pneumonia aos 17 anos; Erisipela há 4 anos. 
Antecedentes Familiares- pai diabético desde os 70 anos, atualmente com 82 anos em tratamento apenas com dieta. A mãe faleceu por acidente automobilístico aos 40 anos. Irmãos aparentemente saudáveis. 
Exame clínico Peso: 92 kg. Alt 175 cm; PA 14/9, sentado, FC=96 bpm. BEG (Bom estado geral), corado hidratado. Fácies inespecífica. Obesidade especialmente no tronco, abdome proeminente (circ abd =104 cm). Cardiológico: Cor: BRNF (bulhas rítmicas normofonéticas); pulsos carotídeo, femural e poplíteo normal. Abdome globoso, de difícil palpação; fígado a 4 cm do rebordo costal, indolor. Membros: pele seca, com edema duro, não depressivo e hiperpigmentação na perna E. Neurológico: marcha normal pares cranianos normais, Diminuição da sensibilidade térmica em terço distal de MMII, especialmente nos pés. 
Exames laboratoriais Glicemia =232 mg/dl; HB A1c=11,4%(Nl=até 5%) Ureia=38 mg/dl;
Paciente
Dados objetivos: 92KG e 1,75 de altura (IMC 30,62). Sinais Vitais: PA140x90mmHg, FC 96bpm.
Dados subjetivos:
Dor abdominal após a ingestão de alimentos gordurosos, formigamento nos pés, especialmente à noite, diminuição da sensibilidade térmica em terço distal de MMII, especialmente nos pés, níveis elevados de gordura no sangue, diarreia de duração de 5 a 7 dias, intercalados com obstipação intestinal, diabético, hipertenso, obesidade, pele seca dos MMII.
História Prévia: Descobriu diabetes aos 49 anos durante os exames de rotinas para o pré-operatório, foi submetido a coronarioplastia após ser diagnosticado de Angina, já apresentou Colecistectomia, Pneunonia aos 17 anos, Erisipela há 4 anos, Pai diabético desde os 70 anos.
Conhecimento de Enfermagem: Diabetes tipo 2, Hipertensão estágio 1, Dislipidemia, Obesidade tipo 1, efeitos adversos de fármacos.
Pontos Positivos: faz controle da glicemia, tentou fazer dieta.
cvv
Pontos Negativos: glicemia alto, tem colesterol alto, HAS, apresentou diarreia de 5 a 7 dias com intervalo de obstipação intestinal, redução da potência sexual, formigamento nos pés, obeso.
Diagnósticos de Enfermagem:
· Prioritários:
1) Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída relacionado ao colesterol elevado que limita o fluxo sanguíneo na artéria e a hipertensão arterial.
2) Perfusão tissular periférica ineficaz relacionado a falha na circulação sanguínea evidenciado pelo formigamento e falta de sensibilidade nos membros inferiores.
3) Disposição para Nutrição melhorada relacionado as doenças manifestadas como a hipertensão arterial, diabetes e obesidade evidenciado pelo cálculo do IMC (índice de massa corporal) relativo a 30,62.
4) Risco de síndrome do desequilíbrio metabólico relacionado as condições bioquímicas e fisiológicas do organismo evidenciado por altos níveis de pressão arterial e glicemia.
5) Risco de glicemia instável relacionado ao nível de glicemia elevado.
6) Motilidade gastrointestinal disfuncional relacionado ao sedentarismo e o consumo de alimentos gordurosos evidenciado pelos períodos de diarreia com duração de 5 a 7 dias, tendo intervalo de obstipação intestinal.
7) Obesidade relacionado ao excesso de índice de massa corporal evidenciado pelo peso de 92kg e 1,75 de altura a obesidade também pode estar relacionada a alimentação inadequada.
8) Estilo de Vida sedentário relacionado ao excesso de peso evidenciado pela presença de dislipidemia no sangue e pressão arterial alta.
· Hipóteses:
1) Disposição para controle de saúde melhorado relacionado a uma dieta regulada e pratica de exercícios físicos evidenciado pelas doenças apresentadas que podem acarretar risco para a saúde.
2) Risco de intolerância a atividade relacionado a obesidade e o sedentarismo.
3) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado aos membros inferiores com sinais de hiperpigmentação (manchasescuras) e pele seca.
Planejamento Completo
- Controlar e manter os níveis de sinais vitais dentro dos parâmetros normais.
- Apoio de um profissional Nutricionista propondo uma dieta equilibrada.
 - Orientar a equipe do posto de enfermagem a realizarem a aplicação de insulina e medicamentos prescritos conforme a prescrição médica.
- Manter a integridade da pele.
- Garantir uma assistência de qualidade diante do quadro clinico do paciente, respeitando as normas éticas.
- Avaliar o ambiente e proporcionar conforto e comodidade ao paciente.
- Conscientizar o paciente sobre os cuidados, esclarecendo dúvidas.
- Avaliar as características da diarreia e sinais de desidratação.
- Apoio de um Fisioterapeuta, afim de promover a sensibilidade dos membros inferiores.
- Encaminhar para um profissional de Educação Física afim de pré-estabelecer um peso ideal, tendo controle das doenças apresentadas.
- Educar auxiliares, técnicos de enfermagem, paciente/ acompanhante quanto a importância da higienização das mãos corretamente, evitando contaminações diante do quadro de diarreia e promover saúde para todos.
- Propor Higienização oral e corporal.
- Esclarecer dúvidas quanto as medicações prescritas, efeito colaterais dos fármacos.
Prescrição de Enfermagem para as 24hs e Prescrição de Alta.
- Orientar a paciente a tomar o banho de aspersão, incentivando a higienização com água e sabão, impedindo a propagação de microrganismos.
- Instruir os auxiliares e técnicos a preparar a paciente quanto a importância da higienização oral logo após as refeições, com intuito de prevenir infecções.
- Verificar a diurese, sempre que houver eliminação, observando os aspectos de coloração e quantidade anotando no prontuário do paciente. Instruir o paciente a não reter a urina, sempre urinar quando houver necessidade;
- Observar e anotar presença de eliminação intestinal e suas características (consistência, cheiro, formato, cor). 
- Em casos de desidratação, a cada evacuação fazer a reposição de hidratação com soro e água potável.
- Estimular uma alimentação adequada com o apoio de nutricionista, informando ao paciente que a dieta oferecida tem finalidade de alcançar resultados positivos e que a alimentação deve ser aceita para o bem de sua saúde.
- Orientar o paciente da importância de manter a dieta em casa, afim de não perder o tratamento já realizado durante a internação.
- Lembrar os Auxiliares e Técnicos de Enfermagem a oferecer hidratação a paciente explicando que a ingestão de água é a melhor forma de manter os rins saudáveis, a água ira transportar os nutrientes e eliminar os resíduos, eles podem perder a capacidade de filtrar o sangue. Esta conduta dever ser realizada pelos profissionais 3x ao dia.
- Instruir os técnicos de enfermagem a incentivar o paciente a realizar a administração de insulina sempre nos horários pré-estabelecidos.
- Encaminha-lo para profissional de educação física, afim de reduzir o peso e melhorar a atividade cardíaca, reduzindo também os índices de colesterol no sangue.
- Orientar o paciente que o uso do remédio Daonil para diabetes tem como efeito colateral dor abdominal, e diarreia e caso os sintomas persistirem o mesmo deve relatar ao seu médico para que haja troca por outro medicamento.
- Instruir auxiliares, técnicos de enfermagem, paciente/ acompanhante a sempre hidratar a pele após o banho, principalmente os membros inferiores.
Condições associadas para alta
No período de internação do paciente de 49 anos, explicar a situação do caso ao mesmo, incentivando a colaborar com as atividades que serão desenvolvidas pelos profissionais de saúde, a fim de obter uma alta hospitalar o mais rápido possível. Classificar ao mesmo que as condições necessárias para alta, é reduzir a pressão arterial para o valor normal de 120x80mmHg, estabelecer uma glicemia normal 100mg/dl, além disso aceitar um acompanhamento de um nutricionista impondo as finalidades de iniciar uma alimentação saúde para obter melhorias da glicose, hipertensão, diminuir os níveis de dislipidemia. Orientar o cliente quanto a necessidade de realizar as medicações nos horários corretos, e nas doses corretas, sem pular ou suspender por conta própria, instruindo a reposição de líquido ”água potável/ soro caseiro” para combater a diarreia e descartar qualquer hipótese de desidratação, incentiva-lo a manter a integridade da pele principalmente dos membros inferiores onde a pele apresenta-se seca, ressaltar a importância de uma fisioterapia ou a pratica de educação física com um profissional com foco na redução de peso e ativação do sistema vascular para que não haja formigamento no pé e perda da sensibilidade dos membros inferiores, recomendando que as precauções devem ser mantidas em casa para melhora do caso.
Caso clínico III.
LPL, 13 anos, masculino, leucoderma, natural e procedente de São Francisco de Assis (RS). Aos 5 anos de idade apresentou quadro agudo de polidipsia, poliúria e perda de peso seguido de internação hospitalar em quadro compatível com cetoacidose diabética. Após a confirmação diagnóstica de DM1, foi iniciada insulinoterapia convencional. No momento da anamnese estava acompanhado do pai, G.F.L., 54 anos, hipertenso desde os 48 anos, que declarou estar sentindo os mesmos sintomas de polidipsia, poliúria e perda de peso. Ao pai foi prescrito glibenclamida 5mg, às refeições, associado à hidroclorotiazida, 25mg pela manhã. Declarou sentir muita náusea pela manhã. Visitas subseqüentes demonstraram que o paciente estava com glicemia em jejum de 100 mg/dl e glicohemoglobina (HbA1c) de 7,5%. Ao longo de oito anos, evoluiu com níveis glicêmicos irregulares e crises constantes de hipoglicemia, encaminhado para avaliação endocrinológica em junho de 2007. Nessa ocasião, o paciente encontravase em uso de insulina NPH em quatro doses diárias, sendo 5UI pela manhã, almoço e jantar e 3UI à noite, associadas à insulina regular em três doses diárias de 5UI pela manhã, almoço e jantar. Ao exame clínico, apresentava atraso de desenvolvimento pôndero-estatural, com altura de 132,5cm (percentil). Na história pregressa, a criança apresentava desenvolvimento neuropsico-motor dentro dos padrões de normalidade. Os pais enfatizaram ausência de déficit intelectual da criança com boa progressão escolar, porém com dificuldade de desenvolvimento físico. Ausência de consagüinidade. Nenhum registro de doença familiar ou supostamente hereditária. O paciente não fazia uso de nenhuma outra medicação e possuía passado de história vacinal completa. O tratamento consistiu de terapia insulínica intensiva, atividade física controlada e dieta. Iniciou-se esquema terapêutico de multidoses de insulina diariamente, sendo indicado o uso de bomba de infusão de insulina. Observou-se uma melhora do controle glicêmico, redução das crises hipoglicêmicas, melhora da auto-estima com maior qualidade de vida do paciente. Após três meses de tratamento intensivo, verificou-se uma melhora relativa de desenvolvimento físico, com altura de 134,5cm e 33,5kg de peso. Um maior tempo de seguimento permitirá evidenciar melhor tais fatores, sobretudo em relação ao padrão de crescimento do paciente.
GFL
54 anos
LPL
13 anos
Dados objetivos: 
LPL: 13anos, 1.34,5cm, 33,5KG. Sinais Vitais: glicemia 127 mg/dl.
GFL: 54 anos. Sinais Vitais: glicemia 100mg/dl.
Dados subjetivos:
LPL: Diagnosticado de Diabetes, apresenta atraso de desenvolvimento pôndero-estatural, tem atividade física e dieta controlada, faz uso de bomba de infusão de insulina, 
GFL: hipertensão. arterial.
Conhecimento de Enfermagem:
Diabetes tipo 1, farmacoterapia.
História Prévia: 
LPL: Leucoderma, Diabetes tipo 1, faz uso de insulina, pai hipertenso.
Pontos Positivos: Realiza tratamento para diabetes, pratica exercícios físicos controlado, faz dieta, obteve melhoras no controle glicêmico tendo redução das crises hipoglicemicas, apresentou melhorias no desenvolvimento físico.
Pontos Negativos: 
LPL: Faz uso de bomba de infusão de insulina, tem atraso no desenvolvimento físico, tevediabetes muito cedo, leucoderma.
Diagnósticos de Enfermagem:
· Prioritários:
1) Risco de glicemia instável relacionado as alterações de glicemia.
2) Risco de baixa estima relacionado ao uso de bomba de infusão de insulina e atraso no seu desenvolvimento físico.
3) Risco de Infecção relacionado ao uso de bomba de infusão de insulina.
· Hipóteses:
1) Risco de distúrbios na identidade pessoal relacionado ao atraso no seu desenvolvimento físico.
Planejamento Completo
- Monitorar os sinais vitais dentro dos parâmetros das normalidades.
- Orientar e educar a manter hábitos de vida saudáveis que diminuam o risco de desequilíbrio da homeostase como por exemplo, a manutenção de uma dieta adequada, e a pratica de exercícios físicos.
- Orientar o paciente quanto ao tratamento farmacológico prescrito pelo médico.
- Interagir com a família do paciente para que seja compreendido certas manifestações do paciente diante da doença, tornando-se a família um aliado de incentivo para o tratamento;
- Manter uma boa higiene oral e corporal.
- Incentivar a promover sempre os cuidados com a pele.
- Garantir uma assistência de qualidade ao paciente.
- Avaliar o ambiente proporcionando conforto e bem-estar ao paciente.
- Evitar Risco de Infecção devido ao uso de bomba de infusão de insulina.
- Ressaltar as vantagens do uso de bomba de infusão de insulina.
- Propor uma sugestão ao médico plantonista para suspender o uso do fármaco Glibenclamida, explicando que o mesmo tem como finalidade de tratamento de diabetes, e o senhor GFL não apresenta diabetes apenas hipertensão onde realiza o tratamento com hidroclorotiazida.
Prescrição de Enfermagem para as 24hs e Prescrição de Alta.
- Orientar a paciente a tomar o banho de aspersão, incentivando a higienização com água e sabão, impedindo a propagação de microrganismos.
- Instruir os auxiliares e técnicos a preparar a paciente quanto a importância da higienização oral logo após as refeições, com intuito de prevenir infecções.
- Verificar a diurese, sempre que houver eliminação, observando os aspectos de coloração e quantidade anotando no prontuário do paciente.
- Instruir o paciente a não reter a urina, sempre urinar quando houver vontade;
- Observar e anotar presença de eliminação intestinal e suas características (consistência, cheiro, formato, cor).
- Estimular uma alimentação adequada com o apoio de nutricionista, informando ao paciente que a dieta oferecida tem finalidade de alcançar resultados positivos e que a alimentação deve ser aceita para o bem de sua saúde.
- Auxiliar o paciente a manter níveis adequados de glicemia como forma de proporcionar uma melhor qualidade de vida.
- Incentivar os técnicos e auxiliares de enfermagem quanto a prevenção de infecção ao manuseio do cateter que será introduzido para a administração de bomba de infusão de insulina.
- Educar os técnicos de enfermagem a manter a integridade física do pelo, incentivando sempre hidratar e massagear a pele em movimentos circulares propondo um bom retorno do tugor cutâneo.
- Orientar aos responsáveis a sempre elevar a auto-estima do paciente para que o mesmo não apresente outras intercorrências (ex: depressão, tristeza) devido ao tratamento realizado.
- Relatar ao paciente e os responsáveis sobre as vantagens do uso de bomba de infusão de insulina: não precisa de múltiplas aplicações de insulina, obtém menores variações dos níveis de glicemia, controle do diabetes mais fácil, permite ajuste mais fino da dose de insulina a ser injetada e liberar doses necessárias com mais exatidão do que com as injeções, melhora a qualidade de vida, reduz quadros hipoglicemias graves e assintomáticas, permitir a prática de exercícios sem exigir a ingestão de grandes quantidades de carboidratos.
- Quanto ao pai, orienta-lo a tomar o remédio de hipertensão no horário correto e dose correta, e qualquer intercorrência procurar uma unidade mais próxima para ser atendido.
Condições associadas para alta
Durante a internação da criança LPL de 13 anos, explicar a situação do caso aos responsáveis incentivando a colaboração com as atividades que serão desenvolvidas pelos profissionais de saúde, a fim de obter uma alta hospitalar o mais rápido possível. Classificar ao mesmo que as condições necessárias para alta, é estabelecer uma glicemia normal 100mg/dl, educando o responsável a sempre a motivar a criança a ir realizar a administração de insulina por bomba de infusão relatando os benefícios para sua saúde. Recomendar a continuar as atividades físicas, dieta e a cada 6 meses ter um acompanhamento com médico mais chegado da família para avaliação do desenvolvimento físico da criança. 
Caso Clínico IV 
Joana, 31 anos, jornalista, casada, procura o Pronto Atendimento com queixa de febre, vômitos e diarréia. Refere que foi passar quinze dias no Guarujá. No segundo dia começou a apresentar mal-estar geral, cefaléia, e dores pelo corpo, nesse mesmo dia á noite iniciou quadro de vômitos incoercíveis e diarréia (durante a noite apresentou 7 episódios de fezes líquidas). Passou em uma Unidade Básica de Saúde no litoral onde recebeu orientações quanto a necessidade de hidratação oral (soro caseiro) e uma prescrição de antiemético (Cloridrato de Metoclopramida). Após 24 horas após a consulta, Joana não apresentou melhora e retornou para São Paulo para atendimento médico-hospitalar. Deu entrada no pronto Atendimento em REG, descorada, lábios rachados, olhos encovados, língua saburrosa, turgor cutâneo diminuído, pele seca e quente. Sinais vitais: T = 37,9ºC; frequência respiratória de 24mov/min; frequência cardíaca de 86bat/mi; pressão arterial de 90/50mmHg. Pulmões com murmúrios vesiculares + sem ruídos adventícios. Coração com BRNF em 2T sem sopros. Pulsos presentes e filiformes, extremidades frias com regular para boa perfusão periferia (enchimento capilar de 3 segundos). Abdome escavado, flácido, doloroso á palpação, timpânico e com RHA + e aumentados em todo o cólon. Região geniturinária sem presença de secreção vaginal, com diurese ausente há aproximadamente 12 horas. Durante o exame a paciente duas vezes ao banheiro com evacuação de média quantidade de fezes líquidas amarela e fétida. Segue os resultados do Hemograma: Hemácias Hb Ht Leucócitos totais Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfócitos Monócitos 4,5 13 49 % 13.000 30 2% 1% 59% 8%.Joana 
31 anos.
Dados objetivos: Tº37,9, frequência respiratória 24 rpm, frequência cardíaca 86 bpm, PA 90X50mmHg. Exame físico: Pulmões com murmúrios vesiculares + sem ruídos adventícios. Coração com BRNF em 2T sem sopros. Pulsos presentes e filiformes, extremidades frias com regular para boa perfusão periferia (enchimento capilar de 3 segundos). Abdome escavado, flácido, doloroso á palpação, timpânico e com RHA + e aumentados em todo o cólon. Resultados do Hemograma: Hemácias Hb Ht Leucócitos totais Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfócitos Monócitos 4,5 13 49 % 13.000 30 2% 1% 59% 8%.
Dados subjetivos:
Queixas de febre, vômito, diarreia
História Prévia: Jornalista, Casada.
Conhecimento de Enfermagem: Desidratação, Diarréria, fisiologia, nutrição, metabolismo hidrico, risco de choque.
Pontos Positivos: Casada, passou mal e mesmo viajando procurou uma unidade pronto atendimento para melhora de sua saúde, porém não houve melhoras, chegando em São Paulo foi a uma unidade de grande porte para pedir ajudar.
Pontos Negativos: Hipertermia, a Diarreia causou uma grande desidratação aonde a paciente apresentou um nível baixo de estado de saúde.
Diagnósticos de Enfermagem:
· Prioritários:
1) Diarreia relacionado a desidratação e episódios persistentes de evacuações evidenciado pelos sintomas relatado como dores no corpo, fezes líquidas, febre, dor abdominal. 
2) Volume de Líquidos deficientes relacionado a ingestão de líquidos menor do que as necessidades corporais, evidenciado por lábios rachados, olhos encovados, língua saburrosa, tugor cutâneo diminuído e fezes liquidas.
3) Risco de Integridade da membrana mucosa oral prejudicada relacionadoa desidratação persistente devido a boca seca e língua saburrosa.
4) Risco de Integridade Tissular prejudicada relacionado ao tugor cutâneo reduzido e pele seca e quente.
5) Risco Termorregulação ineficaz relacionado ao desequilíbrio de temperatura corporal evidenciado pela febre 37,9ºC.
6) Eliminação Urinária prejudicada relacionado a falta de líquidos corporais evidenciado pela desidratação causada pela diarreia.
7) Hipertermia relacionado a pele quente e desidratação evidenciado pela perda de líquidos metabólicos e febre acima do normal.
· Hipóteses:
1) Risco de Choque relacionado ao quadro de hipotensão devido a pressão baixa e a perda de líquidos corporais podendo causar um choque hipovolêmico.
Planejamento Completo
- Realizar exame físico abrangendo a verificação de sinais vitais.
- Avaliar as características da diarreia.
- Apoio do nutricionista quanto a dieta hospitalar, orientando o paciente a importância de manter o padrão estabelecido para melhoras nos resultados.
- Avaliar a presença de desidratação.
- Ofertar hidratação oral/venosa.
- Propor hábitos de higiene para o paciente.
- Propor conforto e bem-estar.
 
Prescrição de Enfermagem para as 24hs e Prescrição de Alta.
- Orientar a paciente a tomar o banho de aspersão, incentivando a higienização com água e sabão, impedindo a propagação de microrganismos, principalmente após as evacuações, evitando também a região anal de assaduras.
- Instruir os auxiliares e técnicos a preparar a paciente quanto a importância da higienização oral logo após as refeições, com intuito de prevenir infecções e combater a saburrosa da língua.
- Educar os técnicos de enfermagem a verificar a diurese, sempre que houver eliminação, observando os aspectos de coloração e quantidade anotando no prontuário do paciente. Instruindo a paciente a não reter a urina, sempre urinar quando houver vontade;
- Observar e anotar presença de eliminação intestinal e suas características (consistência, cheiro, formato, cor), e cada evacuação fazer a reposição de hidratação.
- Estimular uma alimentação adequada com o apoio de nutricionista, informando ao paciente que a dieta oferecida tem finalidade de alcançar resultados positivos e que a alimentação deve ser aceita para o bem de sua saúde.
- Educar a Equipe multiprofissional a sempre a higienizar as mãos antes e após qualquer procedimento, evitando assim uma infecção cruzada para o paciente e promover segurança para a saúde de ambos.
- Ressaltar ao paciente e acompanhante que os cuidados realizados na unidade devem ser mantidos em casa, para que não haja um desequilíbrio no tratamento iniciado, e que mesmo após a alta qualquer intercorrência o mesmo deve se encaminhar para uma unidade de pronto atendimento o mais rápido possível.
- Incentivar a Joana que durante a noite de sono, procurar usar camisolas confortáveis e não apertadas, evitando o uso de calcinha apertadas.
Condições associadas para alta
Durante a internação da paciente Joana de 31 anos, explicar a situação, incentivando a colaboração com as atividades que serão desenvolvidas pelos profissionais de saúde, a fim de obter uma alta hospitalar o mais rápido possível. Classificar a mesma que as condições necessárias para alta, é estabelecer uma temperatura normal entre 36.5°C a 37.2°C, educando a paciente a ingerir bastante líquido para satisfazer as necessidades corporais e descartar qualquer hipótese de desidratação, incentiva-la a manter uma alimentação adequada e saudável. Orienta-la quanto a higienização corporal, recomendar a utilizar calcinhas de algodão e que ao dormir tirar a calcinha propondo uma boa ventilação na vagina, se os sinais de secreções vaginal persistir encaminha-la para um atendimento qualificado com a ginecologista. Sugerir que as precauções devem ser mantidas para que não haja um declínio em seu quadro de saúde.
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