doença do refluxo gástrico

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1	 Ivina	Marcella	
						DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
BREVE INTRODUÇÃO 
Definida como uma afecção crônica 
secundária ao refluxo patológico de parte do 
conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos 
adjacentes (faringe, laringe, árvore 
traqueobrônquica) ,acarretando um 
espectro variável de sinais e sintomas 
esofágicos e/ou extraesofágicos que 
podem ser acompanhados ou não de lesões 
teciduais (ex.: esofagite). 
 
O refluxo pode ser dividido em: 
O refluxo gastroesofágico casual de curta 
duração (que geralmente ocorre durante as 
refeições),é dito como fisiológico, sendo 
tipicamente assintomático 
Já o refluxo interprandial recorrente, de 
longa duração, costuma originar sintomas 
como 
• Pirose 
• Regurgitação 
que resultam da agressão à mucosa 
esofágica promovida pelo material refluído. 
DIAGNÓSTICO 
A DRGE pode se apresentar no exame 
endoscópico com:	
• Com erosões 
• Sem erosões (forma não-erosiva) 
Na forma não-erosiva o diagnóstico torna-se 
mais difícil, devendo-se considerar as 
queixas clínicas do paciente. Nesse caso, a 
presença de pirose/regurgitação com 
freqüência mínima de 2 vezes/semana, por 
período igual ou superior a 4 semanas, 
sugere o diagnóstico de DRGE. 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 
(EDA) E BIÓPSIA DE ESÔFAGO 
Possui uma baixa sensibilidade para o 
diagnóstico de DRGE (cerca de 50%),mas é 
muito importante no diagnóstico diferencial 
com outras enfermidades, particularmente o 
câncer de esôfago. 
VANTAGENS 
• Possibilitar a coleta de biópsias, as 
quais são imprescindíveis para 
diagnosticar esôfago de Barrett e 
adenocarcinoma esofágico. 
• Amplamente disponível e facilmente 
executável. 
As lesões que podem ser visualizadas ao 
exame endoscópico são as seguintes 
■ erosões: definidas como solução de 
continuidade limitada à mucosa, com pelo 
menos 3 mm de diâmetro, com depósito de 
fibrina e permeação neutrofílica do epitélio; 
■ úlceras: definidas como solução de 
continuidadeque atinge pelo menos a 
camada muscular da mucosa,com presença 
de tampão e tecido de granulação; 
■ estenose péptica; 
■ esôfago de Barrett 
A existência de numerosos tipos de 
classificação endoscópica espelha a 
dificuldade existente na uniformização dos 
diagnósticos. 
Em nosso meio, as mais empregadas são: 
	
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• Savary-Miller 
 
 
• Los Angeles 
 
 
 
EXAME RADIOLÓGICO 
CONTRASTADO DO ESÔFAGO 
o exame radiológico tem importância apenas 
em casos de esofagite complicada, sendo útil 
na avaliação morfológica de: 
• Estenoses 
• Úlceras e retrações 
• Hérnia hiatal. 
 Pode detectar alterações mais grosseiras da 
motilidade esofágica, especialmente quando 
há suspeita de acalasia ou megaesôfago 
associados. 
A indicação deste método é mais restrita ao 
esclarecimento do significado da disfagia 
e odinofagia como sintomas de alarme. É 
útil também na averiguação do paciente no 
pré e pós-operatório de fundoplicatura. 
 
PHMETRIA DE 24 HORAS 
Não é mais considerada o padrão de 
referência para a DRGE, mas ainda é o 
melhor método disponível para caracterizar o 
refluxo gastroesofágico, ele permitir a 
correlação dos sintomas com os episódios de 
refluxo. Por meio da pHmetria prolongada, é 
possível quantificar a exposição da mucosa 
esofágica ao ácido. 
Este exame está indicado nas seguintes 
situações: 
• Pacientes com sintomas típicos de 
DRGE que não apresentam resposta 
satisfatória ao tratamento 
medicamentoso e nos quais o exame 
endoscópico não revelou dano à 
mucosa esofágica. 
Nestes casos, o exame deve ser realizado 
na vigência da medicação (inibidor da 
bomba de prótons); 
• Pacientes com manifestações extra-
esofágicas sem presença de 
esofagite ao exame endoscópico. 
Nestes casos, é recomendada a 
realização de exame pHmétrico com dois 
ou mais canais sensores de pH para 
caracterizar simultaneamente o refluxo 
gastroesofágico e supra-esofágico; 
• pré-operatório de casos bem 
caracterizados em que o exame 
endoscópico não caracterizou 
esofagite. 
	
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IMPEDANCIOMETRIA 
A medida da impedância intraluminal foi 
recentemente introduzida como mais uma 
técnica de investigação do refluxo 
gastroesofágico e duodenogastroesofágico. 
O método possibilita: 
• A investigação do movimento do 
conteúdo gástrico independentemente 
da medida do pH, permitindo, o 
diagnóstico de refluxo não-ácido, bem 
como a altura alcançada pelo 
refluxato. 
• Permite o diagnóstico de refluxo 
gasoso e líquido simultaneamente. 
O método consiste na medida de impedância 
elétrica entre pares de eletrodos na presença 
de líquido e/ou ar. Com o equipamento 
posicionado no lúmen esofágico, a 
impedância entre os pares de eletrodos 
diminui rapidamente na presença de líquido 
ou aumenta rapidamente na presença de ar. 
É possível que a impedanciometria venha 
desempenhar, no futuro, papel importante no 
diagnóstico da natureza do refluxo. A sua 
utilização,é ainda bastante limitada em 
termos práticos. 
MANOMETRIA ESOFÁGICA 
Utilizado com a finalidade de avaliar a 
motilidade esofágica. Atualmente, as 
indicações desse exame na DRGE são 
limitadas e são basicamente as seguintes: 
 ■ investigação da eficiência da peristalse 
esofágica em pacientes com indicação de 
tratamento cirúrgico,com o objetivo de 
permitir ao cirurgião considerar a 
possibilidade de fundoplicatura parcial; 
■ determinação da localização precisa do 
esfíncter inferior do esôfago para permitir a 
correta instalação do eletrodo de pHmetria; 
■ investigação apropriada da presença de 
distúrbio motor esofágico associado, tais 
como as doenças do colágeno e o espasmo 
esofágico difuso. 
BILITEC 
A bilimetria prolongada do esôfago foi um 
método tido como promissor na avaliação do 
refluxo duodenogástrico na década passada. 
O exame visava identificar o refluxo biliar 
por espectrofotometria. 
• Dificuldades técnicas na realização 
do exame e a falta de uma indicação 
clara para sua utilização limitaram 
muito seu uso, sendo atualmente 
muito pouco utilizado na prática 
clínica. 
TESTE TERAPÊUTICO 
Pacientes com menos de 40 anos de idade, 
portadores de manifestações clínicas típicas de 
DRGE e sem sinais de alarme podem ser 
considerados para receber teste terapêutico com 
medicação inibidora da bomba de prótons(IBP), 
em dose plena diária por 4 semanas como 
conduta inicial, em conjunto com as medidas 
comportamentais 
	
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O teste é considerado positivo quando são 
abolidos os sintomas inicialmente presentes, 
sugerindo fortemente o diagnóstico de DRGE. 
COMPLICAÇÕES 	 	 
Costumam ser mais freqüentemente em 
indivíduos que não procuram auxílio médico, 
em casos refratários ao tratamento ou que não 
o seguem corretamente.	
As	complicações	mais	comuns	são:	
• Esôfago	de	Barrett		
• Estenose	
• Úlceras		
• Sangramento	esofágico	
TRATAMENTO 
O tratamento da DRGE tem como objetivos 
principais: 
• Alívio dos sintomas, 
• Cicatrização das lesões 
• A prevenção de recidivas e complicações 
O tratamento visa à melhora na função motora 
esofágica, estímulo da depuração ácida e 
elevação da pressão basal do esfíncter inferior do 
esôfago. Outras premissas, como aumentar a 
salivação, podem levar a melhor depuração 
 esofágica e tamponamento do ácido refluído, 
assim como acelerar o esvaziamento gástrico 
pode reduzir o potencial agressivo do suco 
gástrico. 
PSIUU!! É fundamental que o paciente seja 
esclarecido da natureza crônica de sua 
enfermidade e sobre a necessidade de 
modificações em seu estilo de vida para o 
sucesso do tratamento. 
TRATAMENTO CLÍNICO 
 
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS E DIETÉTICAS 
São medidas que visam eliminar ou reduzir certos 
alimentos, medicamentos e hábitos que 
favoreçam o aparecimento do refluxo. 
• É importante enfatizar a necessidade de 
evitar refeições volumosas, ricas em 
gorduras, aguardar 1 ou 2 horas após as 
refeições antes de se deitar e cessar o 
consumo de tabaco 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
Os fármacos visam à neutralização ou à 
eliminação do ácidorefluído ou, ainda, à melhoria 
dos distúrbios motores que podem acompanhar 
essa enfermidade. 
INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP) 
• são consideradas as drogas de primeira 
escolha no tratamento da DRGE 
• . Os IBP inibem a produção de ácido pelas 
células parietais do estômago, reduzindo 
a agressão ao esôfago, representada pelo 
ácido. 
Em praticamente todos os estudos em que esse 
grupo de medicamentos é comparado com outra 
classe (bloqueadores dos receptores H2 da 
histamina, procinéticos, antiácidos), os IBP 
demonstram melhores índices de cicatrização 
com baixa incidência de efeitos adversos. 
	
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Tais medicamentos só bloqueiam as bombas de 
próton ativas e, portanto, devem ser 
administrados sempre antes de uma refeição, 
já que o principal fator ativador de tais bombas 
é o alimento. 
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES H2 DA 
HISTAMINA (ARH2) 
Os ARH2 atuam bloqueando os receptores da 
histamina existentes nas células parietais, sendo 
eficazes como bloqueadores da secreção ácida 
basal e estimulada. Os mais utilizados em nosso 
meio são: 
• A ranitidina, 
• Famotidina 
• Cimetidina. 
Os ARH2 são medicamentos seguros, com baixa 
freqüência de efeitos adversos e preço acessível. 
A limitação desses medicamentos deve-se à 
baixa eficácia em casos mais graves e ao 
mecanismo de tolerância, que pode aparecer com 
o uso crônico, restringindo sua utilização como 
terapia de manutenção. Resultados 
aparentemente melhores são obtidos na 
associação desse grupo de medicamentos com 
outras classes. 
PROCINÉTICOS 
Os procinéticos apresentam 
• A propriedade de elevar a amplitude das 
contrações peristálticas do corpo 
esofágico, 
• Acelerar o esvaziamento gástrico e elevar 
a pressão no EIE. 
 No entanto, não têm influência sobre o 
relaxamento transitório do EIE. 
A metoclopramida é o agente procinético mais 
antigo,apresentando ação sobre a musculatura 
lisa e o esfíncter inferior do esôfago. Apresenta 
alguns efeitos adversos indesejáveis devido à 
ação sobre o sistema nervoso central,como 
sonolência e efeitos extrapiramidais. 
A domperidona é um derivado metronidazólico 
da metoclopramida com ação limitada no sistema 
nervoso central, com menores efeitos colaterais. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
As evidências têm demonstrado que não existem 
diferenças significativas entre os resultados dos 
tratamentos clínico e cirúrgico em um prazo de até 
13 anos. 
O tratamento cirúrgico está indicado: 
• Nos pacientes que respondem 
satisfatoriamente ao tratamento 
clínico,mas não podem ou não querem 
continuar com o referido tratamento. 
• Pacientes que não respondem ao 
tratamento farmacológico, em geral não 
são bons candidatosàs intervenções 
cirúrgicas. 
• O tratamento cirúrgico também está 
indicado nas grandes hérnias hiatais, nas 
formas complicadas de DRGE, com 
estenose e/ou úlcera e,obviamente, na 
presença de adenocarcinoma