Linfangites e Erisipela

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Clínica Cirúrgica		Clarisse Nunes 5º período
Linfangites e ErisipelaLinfangites
			
São processos inflamatórios ou infecciosos agudos das vias linfáticas superficiais e profundas. Caracterizadas pelo surgimento de estrias vermelhas ao longo dos vasos linfáticos superficiais, que se direcionam para a região linfonodal responsável pela drenagem daquele segmento comprometido pela inflamação.
Classificação e Etiologia
As linfangites incluem uma vasta gama de fatores causais, embora, algumas vezes, esta identificação se torne extremamente difícil (linfangite primária). Quando correlaciona-se o comprometimento linfático inflamatório-infeccioso a uma causa determinada, portanto, especificando o agente, fala-se em linfangite secundária. Os principais agentes causais das linfangites:
1. Fatores físicos: a pele pode sofrer agressões, comprometendo diretamente os linfáticos da derme, bem como os linfáticos coletores superficiais.
Traumas como lacerações, ferimentos cortocontusos, abrasões e perfurações, contusões extensas, esmagamentos; Queimaduras de frio, calor ou choque elétrico; Radiações.
2. Agentes químicos: agressão por contato direto ou injeção/infiltração.
Silício, alumínio, ferro, inseticidas, imunossupressores, quimioterápicos, contraste IV, drogas IV, venenos de animais, teste tuberculínico.
3. Agentes biológicos: principal etiologia das lesões linfáticas.
Bactérias (S. aureus, S. pyogenes, etc); Vírus (CMV, vírus do gado – orthopoxivirose); Fungos (esporotricose, nocardiose, criptococose, paracoccidiomicose, histoplasmose, candidíase); Parasitas (filariose, toxoplasmose, leishmaniose).
Manifestações clínicas
Podem apresentar resposta sistêmica ou local. As linfangites de natureza física e química costumam propiciar somente alterações teciduais e linfáticas locais, com pouca reação sistêmica, podem apresentar vasodilatação arteriolar dérmica com edema regional, linfonodomegalia, dor local ‘’em queimação’’, sensibilidade ao toque.
Nas infecções bacterianas e virais agudas, sintomas gerais como febre, mal-estar e apatia podem estar presentes. A febre tende a decrescer na vigência do aparecimento de estrias avermelhadas no trajeto dos linfáticos superficiais, que se estendem na direção dos linfonodos regionais.
No caso das linfangites nodulares, uma úlcera dolorosa no local inicial da lesão sugere tularemia, causada pela Francisella tularensis, enquanto secreção francamente purulenta geralmente acompanha infecções por espécies de Francisella e Nocardia. O quadro clínico da infecção cutânea por Nocardia brasiliensis (nocardiose) envolve febre, linfangite e linfadenopatia regional.
Diagnóstico
O diagnóstico das linfangites é clínico, mas pode haver dificuldade na identificação do agente causal, necessitando-se de testes sorológicos, no caso das doenças virais, e da realização de biopsias, lâminas com colorações específicas e culturas no caso das infecções fúngicas e bacterianas. 
A anamnese é fundamental na identificação de viagens para zonas endêmicas, do uso de drogas injetáveis e de outros agentes químicos que possam causar linfangites. No exame físico, além das características inflamatórias no trajeto dos vasos linfáticos, deve-se se pesquisar possíveis pontos de inoculação e linfonodomegalias, dolorosas ou não.
Tratamento
O tratamento das linfangites depende basicamente da sua etiologia. Ao se reconhecer o agente agressor, deve-se usar o medicamento específico adequado, na dose efetiva e pelo período necessário, no intuito de minimizar as agressões teciduais e conduzir o doente à cura.
Erisipela
Também chamada de Febre de Santo Antônio, é uma infecção bacteriana aguda causada em sua maioria pelos Streptococcus.
Etiologia
O estreptococo -hemolítico do grupo A, o Streptococcus pyogenes, é o agente etiológico mais frequente da erisipela. Porém, também são descritas infecções por estreptococos do tipo B, C e G, e, mais raramente, por estafilococos, como o S. aureus e bacilos Gram -, como Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza e Enterobactérias.
Epidemiologia clínica
Acomete predominantemente adultos, entre os 20 e os 90 anos de idade, atingindo um pico na faixa etária entre 60 e 80 anos. Compromete principalmente os MMII, mas pode acometer outras regiões, com face e MMSS.
Fatores predisponentes
Alcoolismo crônico, diabetes, obesidade, neoplasias, imunodeficiências, insuficiência cardíaca, radiação, linfedema, erisipela de repetição, infecção de pele em crianças, AIDS, pós-operatório de cirurgia cardiovascular/safenectomia, TVP.
Quadro clínico
Os sintomas e sinais gerais costumam preceder as alterações que surgem na pele em 24 a 48 h. Febre alta, entre 38° e 40°, calafrios, mal-estar, náuseas e vômitos, astenia e mialgias constituem as principais alterações sistêmicas. Um ou 2 dias após tais sintomas, aparece uma pequena área eritematosa no local comprometido, com sensação de queimação local que se espalha progressivamente. Quando a doença se torna evidente, a placa eritematosa se apresenta elevada, quente, tensa, brilhante e bem-delimitada. Surge, então, um edema firme, não depressível e doloroso à palpação, sendo geralmente observadas faixas linfangíticas com nódulo linfático satélite. 
Relacionadas com o processo inflamatório e infeccioso da erisipela causada por Staphylococcus aureus, podem aparecer bolhas, decorrentes da confluência de inúmeras vesículas, e que podem ter conteúdo seroso e até mesmo hemático. Tal apresentação constitui uma forma mais grave, que muitos denominam vesicobolhosa. Essas bolhas, na evolução do processo, podem se romper espontaneamente e provocar exulcerações ou ulcerações na pele, que evoluem com cicatrização e epitelização após a formação de crosta local.
Diagnóstico
O diagnóstico de erisipela é eminentemente clínico, embora exista uma série de testes laboratoriais que visam à identificação do agente bacteriano específico, tais como testes bacteriológicos diretos, culturas de secreção, reações sorológicas e técnicas de imunofluorescência. Anamnese e exame físico detalhados da extremidade afetada, comparando-a com a contralateral, visto que na maioria das vezes o quadro é unilateral, são importantes no diagnóstico. O diagnóstico de erisipela é feito de acordo com os achados locorregionais e não pode ser excluído apenas pela ausência de febre ou leucocitose.
A hemocultura é positiva em apenas 2 a 3% dos casos de erisipela, sendo comum encontrar leucocitose discreta no hemograma. As coletas de culturas são aconselhadas em pacientes que apresentam graus variados de imunocomprometimento (p. ex., diabetes, neoplasias, e neutropenia), apresentação clínica atípica e em infecções profundas de maior gravidade. A velocidade de hemossedimentação (VHS) e a dosagem de proteína C reativa costumam estar elevadas e constituem indício de gravidade do quadro inflamatório sistêmico.
A presença de alterações nos exames laboratoriais, como leucograma com desvio à esquerda, creatinina elevada, bicarbonato baixo, creatinafosfoquinase (CPK) elevada e aumento dos níveis de proteína C reativa, sugere que o paciente deve ser tratado em regime de internação hospitalar.
Os exames de imagem podem ser solicitados, como USG com doppler, USG de partes moles, RNM e linfocintilografia. Teste epicutâneo para dermatite de contato.
Diagnostico diferencial
Deve ser feito com as infecções que atingem os planos mais profundos da pele, fáscia e musculatura.
	Patologias infecciosas
	Patologias não infecciosas
	Fasceíte necrosante
Osteommielite
Bursite
Miosite
Herpes-zóster
	TVP
Dermatite de contato
Síndrome compartimental
Rejeição a próteses ortopédicas
Celulite de Wells
Síndrome de Sweet
Febre mediterrânea familiar
Carcinoma inflamatório
Tratamento
A princípio, a maioria dos casos de erisipela podem ser tratados em nível domiciliar. A antibioticoterapia administrada por via oral mostrou eficácia semelhante à intravenosa no tratamento das erisipelas não complicadas. A terapia parenteral é indicada em pacientes que não toleram medicação oral e nos casos de maior gravidade. A indicação deinternação é feita pelo julgamento médico da gravidade da erisipela, observando atentamente o local comprometido à procura de lesões potencialmente mais sérias como bolhas ou áreas de necrose. O estado geral do paciente, que muitas vezes pode estar desidratado pela febre e vômitos, é outro parâmetro a ser considerado. Descompensação de doenças associadas também determina internações. O principal motivo de internação hospitalar é a presença de uma doença associada, como diabetes, obesidade, alcoolismo e imunodeficiência. A gravidade da infecção, a idade do paciente e a presença de comorbidades influenciam a indicação de internação hospitalar, porém não existem critérios rígidos bem-estabelecidos.
Critérios de internação
- Erisipela bolhosa/ necro-hemorrágica
- Sepse
- Imunodeprimidos
- Leucopenia
- Tratamento ambulatorial ineficaz
Medidas gerais
Envolve o repouso com a elevação do membro acometido. Isso é uma medida auxiliar, pois diminui o quadro álgico, bem como o edema. Em pacientes com náuseas e vômitos, os antieméticos são necessários. Hidratação com solução salina deve ser feita, sobretudo em pacientes diabéticos descompensados. Antitérmicos, como dipirona ou paracetamol, controlam a febre. Antiinflamatórios e analgésicos devem ser ministrados. Controle dos fatores predisponentes e tratamento dos fatores desencadeantes.
Antibioticoterapia Ambulatorial
	Medicamento
	Posologia
	Estreptococos +
	Penicilina G procaína
	300.000 a 600.00 UI IM 12/12 h
	Oxacilina
	2-4 g VO 6/6 h
	Amoxacilina
	250-500 mg VO 8/8 h
	Eritromicina
	1-4 g VO dia
	Sulfametoxazol + Trimetropim
	400 mg VO 12/12 h
	Cefalexina
	250-500 mg VO 6/6 h
	Estafilococos +
	Clindamicina
	150-300 mg VO 6/6 h
Clínica Cirúrgica II		Clarisse Nunes 5º período
Antibioticoterapia Hospitalar
	Medicamento
	Posologia
	Estreptococos
	Ceftriaxone
	1 g EV 12/12 h
	Cefazolina
	1-2 g EV 8/8 h
	Estafilococos
	Clindamicina
	300-600 mg EV 6/6 h
	Vancomicina
	30 mg/kg/d EV 12/12 h
	Linezolida
	0,6 g EV 12/12 h
	Clindamicina
	600 mg EV 8/8 h
Cuidados locais
Hidratação da pele; Evitar antissépticos; Evitar compressão em vigência de infecção; Na forma bolhosa, puncionar/esvaziar as bolhas; Debridamento em caso de necrose; Drenagem de coleções/abcessos.
Profilaxia
Penicilina benzatina, 1 dose a cada 21 dias, geralmente 4 doses
Diagnóstico diferencial
	Linfangites
	Erisipela
	Celulite infecciosa
	Inflamação/Infecção
Derme/Hipoderme
Envolvimento linfático – vai haver uma área de vermelhidão marcada em forma de caminho, no trajeto do vaso linfático
	Infecção
Derme superficial
Envolvimento linfático
Lesões de bordos bem definidos
Evolução rápida
Complicações locais raras
	Infecção
Derme profunda//Hipoderme
Envolvimento linfático raro
Lesões mal definidas
Evolução prolongada
Complicações locais frequentes
Tratamento cirúrgico
Os abscessos devem ser drenados sempre que diagnosticados. A incisão com drenagem ampla da coleção é um tratamento efetivo para os abscessos. O uso de antimicrobiano sistêmico está indicado nas lesões múltiplas, na presença de gangrena cutânea, em pacientes imunocomprometidos, quando há celulite ao redor da lesão e nos casos nos quais há repercussão sistêmica. O debridamento cirúrgico é de fundamental importância e deve ser realizado precocemente, sempre que necessário, com a finalidade de erradicar o foco bacteriano e os tecidos desvitalizados que servem como meio de cultura. Após o surgimento de tecido de granulação, dependendo da dimensão e localização da área lesada, é necessário o enxerto livre de pele, ou mesmo, mais raramente, rotação de retalho miocutâneo. Em pacientes graves, com obstrução arterial de extremidades, extensas áreas lesadas, infecção progressiva e choque séptico, pode haver necessidade de amputação da extremidade.
Referência: Doenças vasculares periféricas, volumes 1 e 2 / Francisco Humberto de Abreu Maffei... [et al.].  5. ed.  Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. + Slide do professor