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2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................... 3 2 A ANATOMIA DO CORAÇÃO ............................................................. 4 2.1 Estruturas cardíacas ................................................................... 10 3 ARRITMIAS CARDÍACAS ................................................................. 19 3.1 Fisiopatologia .............................................................................. 20 4 ATIVIDADE ELÉTRICA DO CORAÇÃO ............................................ 28 5 ELETROCARDIOGRAMA ................................................................. 34 6 FUNÇÕES BÁSICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ............... 39 7 PARADA CARDIOPULMONAR ......................................................... 42 7.1 Diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar................................ 45 7.2 Estabelecer compressão torácica ............................................... 47 7.3 Estabelecer via aérea ................................................................. 48 7.4 Terapias elétricas ........................................................................ 49 7.5 Vias para administração de medicamento .................................. 51 7.6 Medicações usadas no tratamento da PCR ................................ 52 7.7 Intervenções do enfermeiro ......................................................... 55 8 REFERÊNCIAS ................................................................................. 58 3 1 INTRODUÇÃO Prezado aluno! O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. Bons estudos! 4 2 A ANATOMIA DO CORAÇÃO O coração é uma bomba muscular que produz a força necessária para o sangue circular. Segundo VanPutte, Regan e Russo (2016), as funções do coração são as seguintes: 1. Gerar pressão arterial: os movimentos de contração e relaxamento do coração geram pressão, que possibilita ao sangue circular; 2. Garantir o fluxo unidirecional: as valvas cardíacas se abrem para a passagem do sangue e se fecham para impedir o seu refluxo; assim, o sangue segue em apenas uma direção (fluxo unidirecional); 3. Regular o fornecimento de sangue: a frequência com que ocorrem as contrações cardíacas aumenta conforme a demanda dos tecidos e também depende do estado em que a pessoa se encontra — em repouso ou realizando exercícios — e das mudanças de posição do corpo (deitado, em pé ou sentado). O coração é um órgão com o tamanho aproximado de um punho fechado e a forma de um cone arredondado. Localiza-se entre os dois pulmões, dentro da cavidade torácica, na região conhecida como mediastino. A sua base é voltada para a região posterior e para cima, e o ápice, para a região anterior, inferior e para a esquerda. (TORTORA E DERRICKSON 2017). 5 Externamente, o coração é recoberto pelo pericárdio, uma membrana dupla composta pelo pericárdio fibroso e pelo pericárdio seroso. O pericárdio fibroso tem a função de manter o coração no lugar. Já a função do pericárdio seroso é reduzir o atrito do coração com as estruturas adjacentes durante os batimentos cardíacos. O pericárdio seroso é composto por duas lâminas e um pequeno espaço entre elas, a cavidade pericárdica, preenchida com o líquido pericárdico. A lâmina parietal é aquela que faz limite com o pericárdio fibroso, e a lâmina visceral faz limite com a parede do coração. (TORTORA E DERRICKSON 2017). 6 Segundo VanPutte, Regan e Russo (2016) a parede do coração tem três camadas: O epicárdio é a camada externa e protege contra o atrito; O miocárdio é uma camada de músculo liso e faz a contração (batimentos cardíacos); e O endocárdio é uma camada fina que recobre toda a parte interna do coração e protege o miocárdio do atrito com o sangue. A parte interna do coração é constituída por quatro compartimentos (câmaras), sendo dois átrios e dois ventrículos. Os átrios são as câmaras superiores do coração, e os ventrículos, as inferiores. Cada átrio se comunica com um ventrículo localizado do mesmo lado do coração, direito ou esquerdo. Essa comunicação é realizada pela abertura de estruturas chamadas de valvas atrioventriculares (valvas AV). Os ventrículos não se comunicam: eles são separados pelo septo interventricular. De igual modo, os átrios também não se comunicam, pois são separados pelo septo interatrial. (TORTORA E DERRICKSON 2017). No átrio direito chegam as veias cavas inferior e superior e o seio coronário, trazendo o sangue venoso (rico em gás carbônico) da circulação sistêmica. No átrio esquerdo chegam as quatro veias pulmonares, trazendo o sangue oxigenado (sangue arterial) da circulação pulmonar. Do ventrículo direito sai o tronco pulmonar que leva o sangue venoso para o pulmão, e do ventrículo esquerdo sai a artéria aorta, que distribui o sangue arterial para as coronárias do coração e para os tecidos de todo o corpo. (TORTORA E DERRICKSON 2017). 7 8 O ciclo cardíaco envolve todos as etapas para a ocorrência de um batimento cardíaco. Em um ciclo cardíaco normal, ocorre a contração dos dois átrios (sístole atrial) enquanto os dois ventrículos relaxam (diástole ventricular), e, a seguir, os dois átrios relaxam (diástole atrial), enquanto ocorre a contração dos ventrículos (sístole ventricular). (TORTORA E DERRICKSON 2017). A fase de contração é chamada de sístole. A fase de relaxamento é chamada de diástole. 9 O ciclo cardíaco é composto pela sístole e pela diástole das câmaras cardíacas, promovendo o bombeamento do sangue e, assim, a circulação. (DERRICKSON 2017). 10 No primeiro momento, todas as câmaras estão relaxadas. No segundo momento, ocorre a sístole dos átrios, levando ao enchimento dos ventrículos. O sangue flui pelas valvas atrioventriculares que estão abertas. No terceiro momento, os átrios relaxam e as valvas AV se fecham para impedir o retorno do sangue. Ocorre, então, a sístole dos ventrículos, ejetando o sangue para fora do coração. Nesse momento, as válvulas semilunares da artéria aorta e do tronco pulmonar estão abertas para permitir a passagem do sangue. (TORTORA E DERRICKSON 2017). 2.1 Estruturas cardíacas Quando usamos o termo estruturas cardíacas, logo o associamos ao principal órgão do sistema cardiovascular, que é o coração. No entanto, para que o coração possa realizar bem suas funções, outros elementos são fundamentais, como o sangue e os vasos sanguíneos. Por isso, antes de falarmos do coração, vamos abordar brevemente esses dois importantes componentes desse sistema. (FOX, 2007). Sangue e vasos sanguíneos Conforme Fox (2007), o sangue é composto por duas porções: uma célula, também denominada elementos figurados, e outra líquida, conhecida como plasma. Os elementos figurados são células transportadas peloplasma. Entre as células mais numerosas estão os eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas. Os eritrócitos, também chamados de hemácias, são as células vermelhas do sangue, que contêm hemoglobina e transportam oxigênio. Os leucócitos são as células brancas e atuam na defesa do corpo contra microrganismos invasores. As plaquetas são fragmentos celulares que atuam na coagulação sanguínea (STANFIELD, 2013). Já o plasma é um líquido de cor palha constituído por água, proteínas e solutos dissolvidos (FOX, 2007). 11 O sangue é transportado em nosso corpo pelos vasos sanguíneos. Ele segue um percurso circular, saindo do coração em direção aos mais diversos órgãos para depois retornar ao coração. (FOX, 2007). Segundo Stanfield (2013, p. 421) os vasos sanguíneos “[...] se ramificam repetidamente, tornando-se mais numerosos e de menor diâmetro, como os ramos de uma árvore se tornam menores e mais numerosos ao se afastarem do tronco. ” Os três principais tipos de vasos sanguíneos são os arteriais, os capilares e os vênulas. O arterial é o vaso que recebe o sangue do coração e distribui para os demais órgãos e leva o sangue até os vasos capilares. Nas paredes finas dos capilares ocorre a difusão de gases e metabólitos. Em seguida, esse sangue irá para as vênulas, que levam o sangue de volta ao coração (STANFIELD, 2013). Coração Segundo Vilela (2018) o coração se caracteriza por ser um órgão muscular oco, localizado na parte central do tórax, levemente deslocado à esquerda. Em um adulto, seu peso gira em torno de 400 g, tendo a dimensão aproximada de um punho fechado. O coração chega a bombear cinco litros de sangue por minuto, mesmo tempo que leva para o sangue circular por todo o corpo e voltar (FOX, 2007). O coração é envolvido por um saco membranoso bastante resistente, chamado de pericárdio, e é coberto pelo músculo cardíaco, chamado de miocárdio (SILVERTHORN, 2017). Stanfield (2013) afirma que a função do coração é gerar força, que move o sangue ao longo dos vasos sanguíneos para chegar aos demais órgãos. Ward e Linden (2014) apontam que o coração tem um marca-passo intrínseco, que faz com que ele não necessite de estímulo nervoso para bater normalmente, embora seja regulado pelo sistema nervoso autônomo. A estrutura do coração é formada por quatro câmaras: duas superiores e duas inferiores. As câmaras superiores são chamadas de átrios, e é nessa região que entra o sangue que retorna ao coração pelos vasos. Nas câmaras inferiores, 12 também denominadas ventrículos, o sangue chega dos átrios gerando a força que move o mesmo do coração para os vasos (STANFIELD, 2013). Além de ser dividido em câmaras, o coração também pode ser separado por lado: metade direita e metade esquerda. O átrio e o ventrículo direito formam o coração direito, enquanto o átrio e o ventrículo esquerdo formam o coração esquerdo. Essa divisão é importante porque a comunicação entre as cavidades ocorre somente entre átrios e ventrículos que estão do mesmo lado, não havendo outra forma de comunicação no coração. O coração direito se comunica a partir da válvula tricúspide e o coração esquerdo a partir da válvula bicúspide ou mitral. (FOX, 2007). 13 Os átrios e ventrículos de cada lado são separados por uma parede chamada de septo. Essa parede tem a função de impedir a mistura do sangue do coração direito com o sangue do coração esquerdo. O septo interatrial separa os átrios e o septo interventricular separa os ventrículos. Outros importantes elementos estruturais do coração são o seu polo superior, chamado de base, e o seu polo inferior, que é mais estreito, chamado de ápice. (FOX, 2007). Percurso do fluxo sanguíneo Stanfield (2013) afirma que, embora o número de vasos sanguíneos torne complexa a estrutura do sistema cardiovascular, a disposição do sistema é conceitualmente simples. Essas vias por onde ocorre a circulação sanguínea pode ser dividida em dois grandes sistemas: a grande circulação, ou circulação sistêmica, e a pequena circulação, ou circulação pulmonar. A circulação sistêmica leva o sangue oxigenado para órgãos e tecidos, enquanto a circulação pulmonar leva o sangue para ser oxigenado pelos pulmões. Outra diferença entre os circuitos são os lados: o coração direito vai enviar o sangue para a circulação pulmonar, já o esquerdo para a sistêmica, sendo que o sangue de um lado nunca se mistura com o outro (WARD; LINDEN, 2014). Em comum, ambos possuem uma densa rede de capilares, onde vai ocorrer a troca de nutrientes e gases. Sobre essa atividade, Stanfield (2013, p. 421) discorre: Nos capilares pulmonares, o oxigênio se move do ar para o sangue nos pulmões, enquanto o gás carbônico sai do sangue. Ao sair dos capilares pulmonares, o sangue é relativamente rico em oxigênio e é denominado sangue oxigenado. Os leitos capilares do circuito sistêmico se localizam em todos os órgãos e tecidos. Nesses órgãos e tecidos, as células consomem oxigênio e geram gás carbônico; assim, enquanto o sangue percorre os capilares sistêmicos, o oxigênio sai do sangue e o gás carbônico entra no sangue. O sangue que deixa os capilares sistêmicos é denominado sangue desoxigenado, por ser relativamente pobre em oxigênio. O sangue oxigenado tem coloração vermelha viva, e o desoxigenado é mais escuro. Na literatura, o sangue desoxigenado, para ser diferenciado, recebe o nome de sangue azul, pois confere à veia uma coloração azulada. (FOX, 2007). 14 Segundo Stanfield (2013), o fluxo em série ocorre da seguinte forma: Através da aorta, o ventrículo esquerdo bombeia o sangue oxigenado aos capilares de todos os órgãos e tecidos da circulação sistêmica; O sangue se torna desoxigenado nos capilares sistêmicos, retornando ao coração pelas veias cavas; a veia cava superior conduz o sangue que está acima do músculo diafragma, e a inferior, o sangue que está abaixo; Do átrio direito, o sangue atravessa a válvula atrioventricular direita e entra no ventrículo direito; O ventrículo direito bombeia a partir da valva do tronco pulmonar em direção ao tronco pulmonar, levando sangue desoxigenado aos pulmões; O sangue se torna oxigenado nos pulmões, viajando ao átrio esquerdo pelas veias pulmonares, que são as únicas veias que conduzem sangue oxigenado; Do átrio esquerdo, o sangue atravessa a valva atrioventricular esquerda em direção ao ventrículo esquerdo, seu ponto de partida, repetindo assim todo o ciclo. O sangue na circulação sistêmica sai do coração pelo ventrículo esquerdo, vai pela artéria aorta e é levado aos sistemas corporais, onde ocorre a troca gasosa (o oxigênio fica nos tecidos e o dióxido de carbono é drenado), e volta ao coração pelas veias cavas com dióxido de carbono, entrando no átrio direito. (FOX, 2007). Na circulação pulmonar, o sangue sai do coração pelo ventrículo direito pela artéria pulmonar com dióxido de carbono, chega aos pulmões, onde ocorre a troca gasosa (dióxido de carbono por oxigênio) e volta ao coração pelas veias pulmonares com oxigênio, entrando pelo átrio esquerdo. (FOX, 2007). 15 Valvas cardíacas e semilunares Para garantir que o sangue siga uma circulação unidirecional, sem retornos em direção contrária, o coração possui quatro valvas. Elas são constituídas de tecido conectivo denso e recobertas por endotélio. As valvas atrioventriculares são aquelas que fazem a comunicação dos átrios com os ventrículos. A valva tricúspide comunica o átrio e o ventrículo direito, já a valva bicúspide (ou mitral) comunica o átrio e o ventrículo esquerdo. As valvas semilunares se localizam na artéria aorta e no tronco da artéria pulmonar. (FOX, 2007). 16 1718 Os sons dos batimentos cardíacos não estão relacionados à contração do músculo cardíaco na sístole, mas, sim, ao fechamento das valvas. O primeiro som, ou seja, a primeira bulha cardíaca, deve-se ao fechamento das valvas AV. A segunda bulha cardíaca é produzida pelo fechamento das valvas semilunares. Em algumas pessoas, é possível auscultar uma terceira bulha, devido ao turbilhonamento do sangue no interior dos ventrículos. (FOX, 2007). 19 3 ARRITMIAS CARDÍACAS Para compreender as arritmias, é importante saber como funciona a condução elétrica no coração, que ocorre inicialmente no nodo sinoatrial, considerado o marcapasso natural do coração, pois coordena todo o processo de contração e relaxamento dos ventrículos seguindo com impulso para nodo atrioventricular e feixe de His-Purkinje. (STANFIELD, 2013). Nodo sinoatrial (marca-passo natural): despolariza-se em um ritmo de 80-100 bpm. (STANFIELD, 2013). Nodo atrioventricular (AV): segundo marca-passo (acessório), despolariza-se a um ritmo de 60 bpm. (STANFIELD, 2013). Feixe de His: bifurca-se em ramo direito e esquerdo, dando origem às fibras de Purkinje, que vão se espalhar pelos ventrículos, e despolariza a um ritmo de aproximadamente 40 bpm. (STANFIELD, 2013). 20 3.1 Fisiopatologia A arritmia acontece quando o coração perde a capacidade do controle do sistema de condução, fazendo com que haja alterações na frequência e ritmo dos batimentos cardíacos. O ritmo normal, fisiológico é de 60 a 100 batimentos por minuto. (STANFIELD, 2013). Segundo Stanfield, (2013) as arritmias se dividem em taquiarritmias e bradiarritmias. Taquiarritmias As taquiarritmias têm como característica o aumento da frequência cardíaca, que fica acima de 100 por minuto. Subdividem-se em taquiarritmias atriais e ventriculares. (JUNG, C.F, 2004) Taquiarritmias atriais: são classificadas em taquicardias atriais, flutter atrial e fibrilação atrial. São identificadas pela onda P no eletrocardiograma, que se apresenta com morfologia diferente da sinusal. (JUNG, C.F, 2004) Taquicardia atrial: é caracterizada por foco de ativação no átrio, fora do nodo átrio ventricular (NAV), como deveria ocorrer normalmente. (JUNG, C.F, 2004) 21 Flutter atrial: caracteriza-se pela frequência extremamente alta e, com isso, não permite que o impulso seja conduzido através do NAV; frequência atrial em torno de 300bpm. Diferencia-se da fibrilação atrial pela regularidade das ondas P e por atividade elétrica atrial coordenada. (JUNG, C.F, 2004) 22 Fibrilação atrial: caracteriza-se por atividade elétrica caótica, fazendo com que as paredes atriais se estremeçam em vez de se contraírem. Como a contração dos átrios não ocorre normalmente, eles deixam de auxiliar no bombeamento sangue para o interior dos ventrículos. (JUNG, C.F, 2004) 23 Taquiarritmias ventriculares: batimentos ventriculares prematuros. Pode ocorrer algumas vezes e retornar ao ritmo normal; durando mais de 30 segundos, é chamada de taquicardia ventricular sustentada. (JUNG, C.F, 2004) 24 Fibrilação ventricular: é caracterizada por uma série potencialmente fatal de contrações ventriculares descoordenada, ineficazes e muito rápidas, causadas por múltiplos impulsos elétricos caóticos, fazendo com que os ventrículos vibrem em vez de se contraírem de forma coordenada. (JUNG, C.F, 2004) 25 Segundo Jung, C.F, (2004) as manifestações clínicas Dispneia; Dor torácica; Palpitações. Bradiarritmias As bradiarritmias têm como característica a diminuição da frequência cardíaca, menor que 60 bpm, e ocorrem nos bloqueios atrioventriculares. Esses bloqueios atrioventriculares se caracterizam por um atraso na condução da corrente elétrica à medida que ela atravessa o sistema de condução atrioventricular. (CAVALCANTI, 2009) 26 Existem 3 tipos de bloqueios: Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: caracteriza-se por atraso nos impulsos elétricos vindos dos átrios para os ventrículos, ou seja, atraso para atravessar o nódulo atrioventricular. O bloqueio atrioventricular de primeiro grau é frequente em atletas submetidos a intensos treinamentos, adolescentes, adultos jovens e em pessoas com um nervo vago muito ativo. Esse distúrbio raramente causa sintomas. (CAVALCANTI, 2009) Bloqueio atrioventricular de segundo grau: caracteriza-se por somente alguns impulsos chegarem aos ventrículos, fazendo com que o coração se contraia de forma lenta. (CAVALCANTI, 2009) 27 Bloqueio atrioventricular de terceiro grau: caracteriza-se por impulsos originados nos átrios que não chegam aos ventrículos, fazendo com que o ritmo cardíaco passe a ser controlado pelo nódulo atrioventricular, pelo feixe de His ou pelos próprios ventrículos. (CAVALCANTI, 2009) Manifestações clínicas Frequência cardíaca baixa, menos de 50 batimentos por minuto (devido ao estímulo não se iniciar no marca-passo natural); Cansaço; Enjoo; 28 Desmaio. (CAVALCANTI, 2009). 4 ATIVIDADE ELÉTRICA DO CORAÇÃO Cerca de 1% das células musculares cardíacas são diferentes das demais, pois têm a característica de gerar potenciais de ação. Um potencial de ação é um evento elétrico capaz de estimular células susceptíveis à estimulação pelo potencial de ação. A geração desse estímulo elétrico de forma rítmica estimula o coração a bater. (FOX, 2007). Segundo Tortora e Derrickson (2017), essas células têm duas funções: atuam como um marca-passo natural, emitindo um ritmo para todo o coração, e formam o complexo estimulante do coração, que se trata do caminho percorrido pelos potenciais de ação no músculo cardíaco. O complexo estimulante do coração é formado pelos seguintes componentes: Nó sinoatrial (nó SA): o potencial de ação inicia no nó SA, localizado na parede do átrio direito, próximo da veia cava superior. O estímulo parte do nó SA e é conduzido para os dois átrios. Nó atrioventricular (nó AV): o potencial de ação chega ao nó AV, localizado no septo interatrial. Ali, a propagação do estímulo desacelera, dando o tempo necessário para os átrios contraídos esvaziarem o sangue para dentro dos ventrículos. Fascículo atrioventricular (feixe de His): o potencial de ação entra no fascículo atrioventricular, localizado no septo interventricular. O estímulo é propagado pelos ramos direito e esquerdo, que se estendem por todo o septo interventricular. 29 Fibras de Purkinje: por fim, o potencial de ação chega aos ramos subendocárdicos das fibras de Purkinje. O estímulo elétrico atinge rapidamente toda a parede dos ventrículos. Assim que acaba a sístole atrial, ocorre a sístole ventricular. A propagação dos potenciais de ação pelo músculo cardíaco gera correntes elétricas, que podem ser captadas por eletrodos adaptados à pele do paciente em determinados locais. A esse procedimento se dá o nome de eletrocardiograma (ECG). A atividade elétrica captada produz um registro gráfico em forma de ondas. O ECG é um exame importante para o diagnóstico de problemas cardíacos. (FOX, 2007). 30 Para que o sangue seja distribuído ao restante do corpo é necessário que ele seja bombeado pelo coração. Isso ocorre a partir da contração desse músculo, primeiramente, pelos dois átrios e, em seguida, pelos dois ventrículos. Essas contrações realizadas pelo coração são coordenadas a partir de uma atividade elétrica chamada de sistemade condução. Esse sistema determina a sequência de excitação das células musculares cardíacas. (FOX, 2007). Stanfield (2013) esclarece que, diferentemente do musculo esquelético, o músculo cardíaco não necessita do comando do sistema nervoso central para se contrair, pois, no coração, esse comendo é feito por sinais originados no interior do próprio músculo. Essa capacidade que o coração tem de gerar sinais que levam a sua contração se chama autorritmicidade, e ela se deve à “[...] ação de uma pequena porcentagem de células musculares, denominas células autorrítmicas, que geram pouca ou nenhuma força contrátil, mas são críticas para a ação bombeadora do coração, porque promovem o ritmo do batimento cardíaco” (STANFIELD, 2013, p. 428). As células autorrítmicas são divididas em dois tipos: células marca-passo, que iniciam a ação e estabelecem o ritmo do batimento; e fibras de condução, que transmitem os potenciais de ação pelo coração. A união das ações de ambas estabelece os sinais de condução. (STANFIELD, 2013, p. 428). 31 As fibras de condução são especializadas para a condução rápida dos potenciais de ação gerados pelo marca-passo para as demais regiões, assim desencadeando as contrações. Por terem maior diâmetro, elas realizam essa condução de maneira mais rápida do que as fibras comuns. (STANFIELD, 2013, p. 428). Stanfield (2013) afirma que os potenciais de ação das fibras de condução podem se propagar até 4 metros por segundo, enquanto as fibras comuns se propagam em torno de 0,3 a 0,5 metros por segundo. Vejamos como ocorre a excitação entre as células e como se dá a condução durante um batimento cardíaco. Silverthorn (2017) divide a sequência de eventos elétricos nas seguintes etapas. 1. A primeira etapa é o início do potencial de ação a partir do nó sinoatrial (SA), com a despolarização se propagando para as células vizinhas. 2. A despolarização chega ao nó atrioventricular (AV) por meio das vias de condução intermodais (sistema de fibras que correm pelas paredes dos átrios). 3. Na sequência o impulso é conduzido ao nó AV, que irá transmiti-lo a outras células de condução, porém, não na mesma velocidade — o impulso é retardado em cerca de 0,1 segundo. Do nó AV, o impulso percorre o atrioventricular, única conexão entre átrios e ventrículos. 4. O sinal percorre uma curta distância ao longo do fascículo atrioventricular para, na sequência, dividir-se entre os ramos direito e esquerdo, que conduzem os impulsos para o ventrículo direito e esquerdo, respectivamente. 5. Desses ramos, os impulsos percorrem uma extensa rede de ramificações chamadas de fibras de Purkinje, que se distribuem pelo miocárdio ventricular, propagando-se para as demais células do coração. Essa despolarização espalha- se para cima a partir do ápice. 32 A propagação da excitação pelo músculo cardíaco segue um padrão ordenado, como se fosse uma “onda de excitação”. Essa onda começa no nó SA, indo em direção aos átrios, depois se “afunila” no feixe atrioventricular por meio do nó AV, onde o impulso sofre uma lentidão. Em seguida, os impulsos chegam aos feixes, onde são conduzidos à parte inferior dos ventrículos, espalhando-se a todo músculo ventricular, do ápice para a base (STANFIELD, 2013). 33 Segundo Stanfield, 2013 quem determina o ritmo dos batimentos cardíacos são as células do nó SA, por terem maior capacidade de potencial de ação do que as demais células — em torno de 70 por minuto contra 50 do AV, por exemplo. Embora as células do nó AV e as fibras de Purkinje também tenham esse potencial de ação, elas só vão agir como marca-passo em algumas condições, acompanhe: Se o nó SA não disparar um potencial de ação ou se ele se tornar extremamente lento, o nó AVA iniciará os potenciais de ação, que percorrerão o sistema de condução e desencadearão a contração ventricular. O nó AV pode também assumir o controle do batimento cardíaco se a condução entre os nós for bloqueada ou se tornar lenta por algum motivo. Nessas circunstâncias, o nó AV atua como sistema de 34 energia alternativo, que mantém a contração dos ventrículos. Se por algum motivo o nó AV é incapaz de deflagrar a contração ventricular, o coração tem ainda outro sistema redundante: certas células nos ramos subendocárdicos podem assumir o controle. Contudo, a frequência de disparos dessas células é de apenas 30 a 40 impulsos por minutos (STANFIELD, 2013, p. 429). 5 ELETROCARDIOGRAMA O eletrocardiograma (ECG) é popularmente conhecido como um exame que busca monitorar os batimentos e as atividades elétricas cardíacas, evidenciando se há alguma dificuldade nessas atividades. Sendo assim, o ECG é o registro da propagação da corrente elétrica pelo coração em função do tempo, durante o ciclo cardíaco (STANFIELD, 2013). A mesma autora aponta que essa medida é realizada por meios de eletrodos colocados sobre a pele: A atividade elétrica gerada em tecido nervoso ou muscular se propaga pelo corpo porque os fluidos corpóreos atuam como condutores. Quanto mais sincronizada é a atividade, maior é a amplitude dos sinais registrados a certa distância da fonte. Como a atividade elétrica do coração é altamente sincronizada, potenciais elétricos de amplitude relativamente grande, que correspondem a fases elétricas distintas, podem ser detectados na superfície da pele (STANFIELD, 2013, p. 436). O procedimento para o registro do ECG, criado pelo fisiologista holandês Willem Einthoven, baseia-se em um triângulo equilátero imaginário circunjacente ao coração. Os três vértices do triângulo são o membro superior direito (MSD), o membro superior esquerdo (MSE) e o membro inferior esquerdo (MIE), e os eletrodos são colocados sobre cada um desses vértices (os cantos do triângulo). A esse procedimento se dá o nome de triângulo de Einthoven. (STANFIELD, 2013; FOX, 2007). Fox (2007) e Stanfield (2013) apontam que certos pares de eletrodos recebem o nome de derivações e são designados por números romanos. Esse 35 conceito é bastante importante para entendermos como se dá o registro dos ECGs, pois cada derivação específica vai detectar a diferença no potencial elétrico entre os eletrodos negativos e positivos. Vejamos sobre cada derivação (STANFIELD, 2013; FOX, 2007): Derivação I: detecta o potencial no membro superior esquerdo menos o potencial no membro superior direito. Derivação II: detecta o potencial no membro inferior esquerdo menos o potencial no membro superior direito. Derivação III: detecta o potencial no membro inferior esquerdo menos o potencial no membro superior esquerdo. Cabe ressaltar ainda que a direção da onda (para cima ou para baixo) depende de a diferença entre os dois eletrodos ser positiva ou negativa. (STANFIELD, 2013). 36 Fox (2007, p. 388) sublinha que o ciclo cardíaco produz três ondas eletrocardiográficas distintas. Segundo o autor “essas ondas representam alterações de potencial entre duas regiões da superfície do coração que são produzidas pelo efeito composto de potenciais de ação de numerosas células miocárdicas”. As três ondas eletrocardiográficas, que são a onda P, a onda QRS e a onda T. A onda P é uma deflexão para cima, causada pela despolarização atrial. O complexo QRS se caracteriza por ser uma série de deflexões agudas para cima e para baixo, causada pela despolarização ventricular. Já a onda T é uma deflexão para cima, causada pela repolarização ventricular. Cabe ressaltar que a 37 repolarização atrial, em geral, não é detectada pelo ECG, pois ocorre simultaneamente ao complexo QRS (STANFIELD, 2013; FOX, 2007). O ECG é um exame importante porque pode apresentar atividades elétricas anormais do ciclo cardíaco, as chamadas arritmias cardíacas. Elas podem ocorrer devido a um disparo anormal do nóSA. Entre as arritmias mais conhecidas estão a taquicardia (FC de repouso elevada, com mais de 100 bpm) e a bradicardia (FC de repouso baixa, com menos de 50 bpm) (STANFIELD, 2013). 38 39 6 FUNÇÕES BÁSICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR O sistema cardiovascular, também conhecido como sistema circulatório, é um dos mais importantes aparelhos do corpo humano, abrangendo-o de forma completa. Esse sistema é regulador de todas as funções em nosso organismo, pois seus componentes, como o sangue e o coração, estão envolvidos nos mais variados processos do corpo. Sendo assim, essas funções precisam ser realizadas com grande eficiência para que tudo funcione corretamente na “máquina da vida”. (FOX, 2007). Fox (2007) aponta que as funções do sistema cardiovascular são as seguintes: Transporte de nutrientes; Transporte de gases oxigênio (O2) e dióxido de carbono (CO2); Transporte de produtos de excreção das células para órgãos excretores; Transporte de hormônios e produtos metabólicos; Regulação da temperatura corpórea; Defesa contra agentes patogênicos. O transporte é a principal função do sistema cardiovascular, pois todas as substâncias essenciais para o metabolismo celular são transportadas pela circulação. Essas substâncias podem ser classificadas da seguinte forma (FOX, 2007): Respiratórias: os eritrócitos fazem o transporte de oxigênio às células e a eliminação do gás carbônico realizada pelos pulmões. Nos pulmões, o oxigênio do ar inalado se ligar às moléculas de hemoglobina no interior dos eritrócitos e é transportado às células para a respiração. Já o dióxido de carbono produzido na 40 respiração celular é transportado pelo sangue aos pulmões, sendo eliminado quando o ar é exalado pela boca ou narinas. Nutritivas: os nutrientes ingeridos pelo sistema digestório são igualmente levados pelo sangue aos órgãos e tecidos do organismo. Na digestão há a decomposição química e mecânica do alimento, que é absorvido da parede intestinal para o interior dos vasos sanguíneos. Assim, o sangue transporta os nutrientes através do fígado para as células. Excretórias: as nossas células também produzem resíduos que precisam ser eliminados do corpo. Dessa forma, os produtos da decomposição metabólica (como a ureia), o excesso de água e de íons e outras moléculas igualmente desnecessárias para o organismo são transportados pelo sangue para os rins, sendo, na sequência excretados, pela urina. Além dessas três funções relacionadas ao transporte, há ainda a distribuição de outras substâncias que, quando armazenadas ou produzidas, podem ser liberadas na corrente sanguínea para serem utilizadas em outras regiões, como o caso da quebra de glicogênio, que fica armazenado no fígado e, posteriormente, serve como fonte de energia para o corpo. (FOX, 2007). A segunda função do sistema cardiovascular é a regulação. Segundo Fox (2007), esse sistema contribui para duas regulações do nosso corpo, conforme indicado a seguir. Hormonal: os hormônios são produzidos pelo sistema endócrino e, para chegarem aos órgãos-alvo, eles são distribuídos pelo sangue a esses tecidos distantes, podendo assim desempenhar as funções reguladoras em nosso corpo. Temperatura: a regulação da temperatura corporal é bastante auxiliada pelo desvio do sangue dos vasos cutâneos mais profundos para os superficiais — e o contrário também ocorre. Esse processo ocorre da seguinte maneira: quando a temperatura do ambiente é alta, o desvio do sangue vai dos vasos mais profundos para os mais superficiais, ajudando a resfriar o corpo. No 41 entanto, quando a temperatura do ambiente é baixa, o desvio ocorre de forma contrária, ou seja, dos vasos superficiais para os profundos, ajudando a manter o corpo aquecido. A terceira função do sistema cardiovascular pode ser identificada como a de proteção. De acordo com Fox (2007), esse sistema protege contra a perda sanguínea ocasionada por lesões e contra toxinas ou microrganismos estranhos ao corpo. Veja, a seguir, suas funções (FOX, 2007; SILBERNAGL; DESPOPOULOS, 2009). Coagulação: o processo de coagulação protege o corpo quando ocorre uma lesão em algum vaso, que acarreta perda de sangue. Esse processo também é chamado de homeostasia. Após o rompimento do vaso, ocorre a vasoconstrição, que é a contração do vaso afetado. A seguir, as plaquetas formam uma espécie de tampão na região lesada, impedindo um maior vazamento de sangue para fora da região. Com a coagulação ocorre a transformação de substâncias, sendo a trombina e a vitamina K as principais responsáveis pela regeneração do vaso lesado, fechando a ruptura. Imunológica: esta função é igualmente realizada pelo sangue a partir de sua função protetiva. Os leucócitos (também chamados de glóbulos brancos) são um grupo de várias células, que protegem o nosso corpo dos agentes patogênicos, que nos causam doenças. Além disso, as plaquetas participam ativamente do processo de coagulação sanguínea anteriormente descrito. 42 7 PARADA CARDIOPULMONAR Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças cardiovasculares (DCV) são a primeira causa de morte no mundo. No Brasil, 300 mil pessoas morrem por ano devido a doenças cardiovasculares (AVEZUM et al., 2009). A PCR é “[...] a cessação súbita das funções cardíacas, respiratórias e cerebrais. ” Essa condição pode ser comprovada quando não há pulso central, seja ele carotídeo ou femoral, não há movimentos respiratórios ou o paciente está em respiração agônica (chamado gasping), e ainda, o paciente está inconsciente (UFSC, 2013, p 45). As doenças do aparelho circulatório representam a principal causa de óbito no país e as doenças isquêmicas do coração são responsáveis por 80% dos episódios de morte súbita. O Ministério da Saúde instituiu a Portaria GM/MS nº 2.420, em 09 de novembro de 2004, constituindo um grupo técnico (GT) com a finalidade de avaliar e recomendar estratégias de intervenção do SUS para abordagem da morte súbita. (VIEIRA.et al.,2013). No meio de todas as situações que caracterizam risco de morte iminente, nenhuma emergência supera a prioridade do atendimento da parada cardiopulmonar (PCR). A PCR é comprovada pela ausência de pulso central (carotídeo ou femoral), de movimentos respiratórios (apneia) ou respiração agônica (gasping), inconsciência que ocorre de 8 a 12 segundos após a PCR. (VIEIRA.et al.,2013). A detecção e tratamento precoce das PCR é fator determinante para assegurar a sobrevivência, evitando o comprometimento neurológico causado pela falta de oxigenação cerebral, resultando em sequelas graves irreversíveis. Este evento, na maioria das vezes, ocorre fora do ambiente hospitalar e é geralmente presenciado pela família, colegas de trabalho ou por pessoas desconhecidas, que não possuem conhecimento sobre as ações básicas para manutenção da vida, que 43 poderiam ser aplicadas até a chegada do atendimento pré-hospitalar. (VIEIRA.et al.,2013). Situações com maior risco de evoluir para uma PCR: cardiopatias (destas, a doença aterosclerótica coronária é a mais importante) hipertensão arterial, diabete, antecedentes familiares de morte súbita, anóxia, afogamento, pneumotórax hipertensivo, hemopericárdio, choque, obstrução das vias aéreas, broncoespasmo e reação anafilática. (HSL,2006). Principais sinais e sintomas que precedem uma PCR: dor torácica, Sudorese, Palpitação precordial, tontura, escurecimento visual, Perda de consciência, alterações neurológicas, sinais de baixo débito cardíaco, Parada de sangramento prévio. (HSL,2006). Sinais clínicos de uma PCR: inconsciência, ausência de movimentos respiratórios ausência de pulsos em grandes artérias (femoral e carótidas) ou ausência de sinais de circulação. (HSL, 2006). A sobrevivênciado paciente e a prevenção de danos neurológicos decorrentes da PCR são determinadas pela detecção e tratamento precoce desse evento. Ele é descrito em três fases (AHA, 2010): Fase elétrica: do início da PCR até 5 (cinco) minutos depois. Etapa em que a desfibrilação imediata é fundamental. Fase circulatória: de 5 (cinco) a 15 (quinze) minutos depois da PCR. Etapa em que as compressões torácicas são fundamentais, para manutenção da perfusão coronariana e cerebral. Fase metabólica: de 10 (dez) a 15 (quinze) minutos depois da PCR. Etapa em que a eficácia da desfibrilação e das compressões torácicas diminuem bastante, e o indicado seria a hipotermia terapêutica. Em um caso de PCR em adultos, quando se evidencia uma pessoa não responsiva e que não respira ou respira anormalmente, a primeira medida a ser tomada é chamar por ajuda, depois verificar o pulso por no máximo 10 (dez) segundos e imediatamente iniciar as compressões torácicas, só por último 44 realizando as ventilações. A prioridade é o suporte cardíaco, uma vez que os retardos na execução das compressões torácicas diminuem a sobrevivência (AHA, 2010). Chama-se desfibrilação a administração de uma corrente elétrica no músculo cardíaco, na forma de um choque por um curto período de tempo. Seu efeito faz esse músculo parar de contrair em ritmo anormal. A desfibrilação é indicada apenas na fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV). Dois tipos de energia podem ser utilizados, dependendo do aparelho que se disponibiliza, a monofásica e a bifásica. Se o aparelho for mais antigo, é provável que seja monofásico, o qual a energia atravessa o coração em um único sentido, sendo utilizada uma carga de 360 joules. Já para os que são bifásicos, a energia aplicada é menor, de 120 a 200 joules, pois ela passa pelo coração em um sentido e retorna no sentido oposto (AHA, 2010). O atendimento avançado na PCR, através do algoritmo convencional, pretende racionalizar a Reanimação Cardiopulmonar (RCP), de maneira que ela seja de alta qualidade. As compressões precisam ser fortes para que deprimam no mínimo 5 (cinco) centímetros do tórax, e rápidas com frequência de no mínimo 100 (cem) compressões por minuto, permitindo o retorno completo do tórax após cada compressão. A relação entre compressões e ventilações precisa ser de 30 (trinta) para 2 (duas). Além disso, devem-se evitar as interrupções e não ventilar excessivamente, na frequência de uma ventilação a cada 6 a 8 segundos sem via aérea definitiva e uma ventilação a cada 8 a 10 segundos com via aérea definitiva, esta última de maneira ininterrupta. Via aérea definitiva na RCP é entendida como a entubação com tubo permeável por via oral ou nasal (AHA, 2010). O manejo de uma PCR pode seguir duas vias possíveis de atendimento, de acordo com o ritmo cardíaco que se apresenta (AHA, 2012): Ritmo desfibrilável: casos de Fibrilação Vetricular (FV) ou Taquicardia Ventricular sem Pulso (TV); 45 Ritmo não desfibrilável: casos de Assistolia ou Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). Pode-se conceituar a FV identificando algumas características: complexo QRS de aparência anormal, frequência cardíaca elevada e desorganizada, ritmo irregular e ondas que variam de tamanho e forma. O ritmo caótico da FV produz contração ineficaz do ventrículo e débito cardíaco inadequado, ocasionado então uma PCR (UFSC, 2013). 7.1 Diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar As diretrizes da AHA (2010) para RCP e ACE se baseiam em um processo internacional de avaliação de evidências, envolvendo centenas de cientistas e especialistas em ressuscitação de todo o mundo que avaliaram, discutiram e debateram milhares de publicações revisadas por pares. O principal ponto de discussão e alterações nas diretrizes de 2010 da AHA é a necessidade de uma RCP de alta qualidade, que inclui: Frequência de compressão mínima de 100/minuto (em vez de "aproximadamente" 100/minuto, como era antes); Profundidade de compressão mínima de 2 polegadas (5 cm), em adultos, e de no mínimo, um terço do diâmetro anteroposterior do tórax, em bebes (aproximadamente, 1,5 polegada [4 cm], em crianças 2 polegadas 5 cm); Retorno total do tórax após cada compressão; Minimização das interrupções nas compressões torácicas; Evitar excesso de ventilação Entretanto, não houve alteração na recomendação referente à relação compressão ventilação de 30:2 para um único socorrista de adultos, crianças e bebes (excluindo-se recém-nascidos). As Diretrizes continuam recomendando que as ventilações de resgate sejam aplicadas aproximadamente, 1 segundo. Assim 46 que houver uma via aérea avançada colocada, as compressões torácicas poderão ser continuas (frequência mínima de 100/minuto). (AHA, 2012) As ventilações deverão ser realizadas a cada 6 ou 8 segundos (cerca de 8 a 10 ventilações por minuto). (AHA, 2012) O atendimento da PCR é estruturado numa sequência de intervenções aplicadas de forma integrada e contínua, esta sequência é chamada de corrente da sobrevivência do atendimento cardiovascular de emergência; nela, a falha em qualquer elo da cadeia compromete o resultado do atendimento como um todo. (AHA, 2012) Os elos na nova cadeia de sobrevivência de ACE adulto da AHA são: Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência/urgência; RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas; Rápida desfibrilação; Suporte avançado de vida eficaz; Cuidados pós-PCR integrados. (AHA, 2012) 47 7.2 Estabelecer compressão torácica Segundo AHA, (2012) no cliente com ausência de pulso ou sinais de circulação, deve ser aplicada compressão torácica externa (massagem cardíaca externa), que consiste na aplicação rítmica de pressão sobre o tórax, com uma frequência de 100 vezes por minuto. Quando bem executado, esse procedimento promoverá uma circulação de sangue adequada para os órgãos mais nobres; o fluxo carotídeo pode atingir até 30% do normal, a pressão sistólica até 100 mmHg e a diastólica até 40 mmHg. Para maior eficiência das compressões e menor incidência de complicações, alguns detalhes devem ser observados: As mãos devem ser colocadas sobre a metade inferior do esterno, no ponto em que a linha intermamilar cruza com o esterno. Apoiando-se com a região das eminências tenar e hipotenar de uma das mãos, colocar uma sobre a outra, evitando encostar os dedos no tórax do cliente; Exerça uma pressão (com a ajuda do peso do corpo) que proporcione uma depressão do esterno de cerca de 5 cm; Os braços do reanimador devem ser mantidos estendidos, mantendo- se uma pressão perpendicular sobre o tórax do cliente; Uma vez posicionadas, as mãos não devem ser afastadas do tórax ou mudadas de posição. A obediência estrita a essas técnicas torna a manobra eficiente e previne ocorrências iatrogênicas como fratura de costelas, pneumotórax e hemotórax, que comprometem o sucesso da reanimação. Na maioria dos estudos, a aplicação de mais compressões durante a ressuscitação está associada a uma maior sobrevivência, ao passo que a aplicação de menos compressões está associada a uma menor sobrevivência (AHA, 2010). 48 7.3 Estabelecer via aérea Nas manobras de abertura das vias aéreas devem ser realizadas alinhamento da cabeça com o tronco, extensão do pescoço e tração anterior da mandíbula quando a suspeita de trauma cervical. (AHA, 2010). Após a primeira série de compressões torácicas por profissionais 30:2, a via aérea é aberta e são aplicadas 8 a 10 ventilações/min. A utilização da bolsa-valva- máscara é sempre a melhor indicação. As ventilações somente são recomendadas para pessoas capacitadas, leigos podem realizar apenas massagem cardíaco até a chegada suporte avançado. (AHA, 2010). 49 A intubação endotraqueal é um procedimentomédico pelo qual é inserido um tubo/cânula nas vias aéreas para manter a ventilação/oxigenação adequada diante da ineficiência ou ausência de ventilação/respiração, garantindo assim, a permeabilidade das vias aéreas e minimizando a aspiração do conteúdo gástrico (MORTON et al., 2006; CALIL; PARANHOS, 2007). A intubação traqueal pode ser oral ou nasal, objetivo para a utilização da via aérea artificial é: estabelecimento de uma via aérea pérvia e artificial, proteção da via aérea com balão insuflado, instalação de ventilação mecânica e facilitação de desobstrução de vias aéreas (MORTON et al., 2006). A insuflação deve demorar um segundo e ter volume suficiente para fazer o tórax expandir, evitando insuflações rápidas e forçadas (BOBROWet al., 2008). 7.4 Terapias elétricas As Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE foram atualizadas para que refletissem os novos dados sobre desfibrilação e cardioversão em distúrbios do ritmo cardíaco e o uso de estimulação em bradicardia. A ênfase na desfibrilação 50 precoce integrada com RCP de alta qualidade e a chave para melhorar a sobrevivência a PCR súbita (AHA, 2010). A desfibrilação está sempre indicada na fibrilação ventricular (FV) e na taquicardia ventricular (TV) sem pulso o mais precoce possível. A FV é caracterizada por uma atividade elétrica caótica e desorganizada do coração, sendo o ritmo incapaz de gerar contração cardíaca eficiente, daí a ausência de pulso central nesse ritmo elétrico. A TV difere da FV por tratar-se de ritmo elétrico organizado, caracterizado por complexos QRS alargados, idênticos entre si, com frequência elevada e sem ondas P identificáveis ao traçado. Esse ritmo pode ou não gerar contração miocárdica eficaz (pulso). Na ausência de pulso, a TV deve ser tratada como FV, Identificada a FV/TV sem pulso, o tratamento inicial é a desfibrilação com choque único e imediato na energia máxima do aparelho (360 J, monofásico ou 180 a 220 J, bifásico). (LADEIRA, 2013) O correto posicionamento das pás, a aplicação de força sobre as pás e a utilização de gel condutor contribui para uma melhor taxa de êxito na desfibrilação por determinarem redução da impedância torácica, determinando a chegada de quantidades de energia elétrica sobre o coração. (LADEIRA, 2013) No momento do choque, o socorrista deve se certificar de que ninguém está em contato com a vítima para evitar acidentes durante o atendimento. Após o choque, a RCP deve ser reiniciada imediatamente, sendo mantida por mais 2 minutos ou por mais 5 ciclos de 30 compressões intercaladas com 2 ventilações assistidas,em clientes pediátricos, a carga ideal de desfibrilação não e conhecida. Uma carga de 2 a 4 J/kg pode ser usada para a energia de desfibrilação inicial; desde que não excedam 10 J/kg ou a carga máxima para adultos (AHA, 2010). Em cliente portador de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantado (CDI), as pás autoadesivas devem ser colocadas distantes do dispositivo implantado, porém a preocupação com o posicionamento preciso das pás em relação a um dispositivo médico implantado não deve retardar a tentativa de desfibrilação. Em clientes que utilizam adesivo de medicação, removê-lo e limpar o local. (VIEIRA, 2013). 51 7.5 Vias para administração de medicamento A administração de drogas será secundária, depois da tentativa de desfibrilação, os socorristas devem estabelecer um acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO), sem interrupção das compressões torácicas. Existem, até o momento atual, evidências insuficientes para determinar o momento ideal a administração de medicamentos, mas parece que o início precoce de drogas (com menos de cinco minutos de PCR) está associado à melhor prognóstico. (VIEIRA, 2013). Deve-se escolher, de preferência, o acesso venoso periférico nos membros superiores (veia antecubital). O acesso periférico é de fácil obtenção, fácil aprendizado, apresenta menor risco de complicações e não necessita de interrupção das manobras de RCP. Recomenda-se, após administração de drogas (em bolus) infusão em de 20ml de solução salina e elevação do membro por 10 a 20 segundos. (VIEIRA, 2013). Se não for possível estabelecer acesso IV, a via intraóssea (IO), para administração de drogas, pode proporcionar concentrações plasmáticas adequadas, similares às alcançadas pelo acesso intravenoso. (VIEIRA, 2013). A administração de medicamentos por um acesso central pode ser considerada se não houver nenhuma contraindicação. Essa via de administração de medicamentos oferece a vantagem de viabilizar maior concentração plasmática e menor tempo de circulação, além de permitir a determinação da saturação venosa central e estimar a pressão de perfusão coronariana durante a RCP. Esses dois últimos parâmetros são preditores de RCE. A obtenção de acesso venoso central é contraindicada relativamente para administração de trombolíticos e requer treinamento específico. (VIEIRA, 2013). Estudos relatam que drogas como lidocaína, adrenalina, atropina, naloxone e vasopressina podem ser absorvidas por via endotraqueal. A administração dessas drogas pela via endotraqueal, durante a RCP, resulta em menores concentrações plasmáticas quando comparadas com as mesmas doses administradas por via IV. 52 Estudos em animais sugerem que baixas concentrações plasmáticas de adrenalina, após administração endotraqueal, podem produzir efeitos beta-adrenérgicos, resultando em vasodilatação. Esses efeitos podem provocar hipotensão, pressão de perfusão coronariana (PPC) baixa e menor RCE. Dessa forma, embora seja possível a administração de medicamentos pelo acesso endotraqueal, os acessos IV e IO devem ser sempre preferidos durante a RCP. Diante da impossibilidade da obtenção de acessos IV ou IO, adrenalina, lidocaína e vasopressina podem ser administradas pela via endotraqueal (Classe IIb, Nível de Evidência B). As doses recomendadas são de 2 a 2,5 vezes maiores que as doses administradas por via IV. As medicações devem ser diluídas em 5 a 10ml de solução salina ou água estéril. (GONZALEZ, M. M. et al. 2013). 7.6 Medicações usadas no tratamento da PCR Durante uma parada cardiopulmonar, algumas drogas potentes são necessárias para fazer com que o coração recomece a bater ou volte para um ritmo mais estável, entre elas: Vasopressores O racional para o uso de vasopressores durante a RCP é aumentar a pressão de perfusão coronariana, definida como a diferença entre a pressão aórtica e a pressão no átrio direito durante a fase de relaxamento (descompressão) torácico. Uma pressão de perfusão coronariana ≥15mmHg, correlacionando-se também com uma melhora da taxa de sobrevida de 24 horas em animais. (VIEIRA, 2013). Sulfato de epinefrina (adrenalina) seus efeitos pressores alfa- adrenérgicos, vasoconstritor periférico intenso, aumenta a pressão na artéria aorta, por conseguinte, aumenta o fluxo coronariano e cerebral. Sua apresentação é 53 ampola de 1 mg/ml. Recomendada na fibrilação ventricular, na taquicardia ventricular sem pulso, na assistolia, na atividade elétrica sem pulso e, às vezes, na bradicardia. Deve ser usada em 1 mg ev em bolus, a cada 3 a 5 min enquanto durar a PCR, o inicio do efeito por via Intravenosa é imediato. (VIEIRA, 2013). Vasopressina um potente vasoconstritor não adrenérgico, mostrou- se bastante eficaz, superior à adrenalina, na RCP, pequenos estudos clínicos nos anos de 1990 (na dose 40U IV versus 1mg de adrenalina). Sua apresentação é ampola20 UI/ml. Recomendada na PCR, Fibrilação Ventricular /Taquicardia Ventricular sem pulso. Deve ser usada 40 UI ev em bolus uma única vez. (VIEIRA, 2013). Noradrenalina estimulante cardíaco e vasopressor, potente vasoconstritor que atua nas artérias e veias, afeta os receptores alfa ou beta adrenérgico aumenta a força de contração do miocárdio e o fluxo sanguíneo coronariano.Sua apresentação é ampola1mg/ml. Recomendada estabilização da pressão arterial, infarto agudo do miocárdio ou parada cardíaca. Deve ser usada 4ml em 1000 ml de soro glicosado5% inicialmente 2-3 ml/min. Administração de noradrenalina não tem demonstrado benefícios adicionais durante a RCP, não sendo, portanto, recomendada. (VIEIRA, 2013). Antiarrítmicos Os agentes antiarrítmicos têm sido empregados em PCR, em FV ou TVSP, como medicações coadjuvantes, ou para prevenir suas recorrências. Não há evidências de que seu uso, durante as manobras de RCP, aumentem as taxas de sobrevida na alta hospitalar. (VIEIRA, 2013). Amiodarona prolonga o potencial de ação e o período refratário. Inibe o estimulo adrenérgico, retarda o ritmo sinusal, aumenta os intervalos PR e QT e diminui a resistência periférica. Sua apresentação ampolas. 150 mg/ 3 ml. Recomendada para FV/TVSP que não responde à RCP, desfibrilação e terapêutica 54 vasopressora (classe IIb, nível de evidência B). A dose inicial deve ser de 300mg IV/IO e pode ser administrada uma dose adicional de 150mg IV/IO, intercalada com vasopressor Fora da PCR - 150 mg diluídos em 100 ml, infundidos em 15 min; pode se repetir a cada 15 min até conversão do ritmo. (VIEIRA, 2013). Lidocaína ou xilocaína, e um medicamento de segunda escolha (subgrupo 1B) e anestésico local, bloqueia reversivelmente a propagação de impulso ao longo das fibras nervosas. Pode ter efeito similar em membranas excitáveis no cérebro e miocárdio. Sua apresentação ampolas 20ml 1 a 2% (com ou sem vaso constritor). Recomendada, arritmias ventriculares causadas por IAM, taquicardia ventricular. A dose inicial é de 1-1,5mg/Kg (5mL = 100mg). Se a FV/TVSP persistem ou são recorrentes, doses adicionais de 0,5-0,75mg/kg podem ser administradas a cada 5 - 10 minutos, até uma dose máxima de 3mg/kg. (VIEIRA, 2013). Sulfato de magnésio anticonvulsivante e repositor, essencial para contração muscular, o sistema enzimático e a neurotransmissor. Apresentação: ampolas10 ml (50%)ou 20ml (25%).Recomendada Suspeita de hipomagnesemia, TV com padrão eletrocardiográfico de torção das pontas. Não se recomenda seu uso rotineiro na RCP (classe III, nível de evidência). A dose deve ser 1 a 2g, diluído em 10ml de soro glicosado 5%. (AME 2009). Reposição volêmica Não há evidências definitivas quanto à administração rotineira de fluidos intravenosos durante a PCR. Considerar infusão quando houver suspeita de PCR por hipovolemia. (GONZALEZ, M. M. et al.2013). Sulfato de atropina anticolinérgico que inibe a acetilcolina na junção do sistema parassimpático atua bloqueando o efeito do nódulo sinoatrial que aumenta a condução através do nódulo atrioventricular e consequentemente o batimento cardíaco. Apresentação: ampolas de 0,25mg/1ml (0,5 e 1mg). 55 Recomendada na Assistolia, atividade elétrica sem pulso com ritmos bradicárdicos (FC < 60bpm). A dose 1mg a cada 3 a 5 min, fora da PCR - 0,5 a 1 mg a cada 3 a 5 min. Dose máxima - 0,03 a 0,04 mg/kg. Inicio do efeito é de 2 a 5 minutos após infusão. No entanto diversos estudos mostraram que a atropina não esteve associada com benefícios consistentes no manuseio da PCR intra ou extra- hospitalar. Essa droga não é, portanto, mais recomendada no tratamento da PCR. (VIEIRA, 2013). Bicarbonato de sódio atua como um agente alcalizastes através da liberação de íons bicarbonato. Apresentação ampola de 10ml (8,4% e 10%).Recomendada quando a FV/TV sem pulso é decorrente de hipercalemia ou de intoxicação por cocaína ou por antidepressivos tricíclicos usada na assistolia ou AESP, Parada cardíaca, acidose metabólica. Dose de ataque,1mEq/ kg IV em seguida0,5mEq/kg cada 10 min posteriormente. (AME,2009). 7.7 Intervenções do enfermeiro Segundo Titler et al. (1991), um sistema de classificação das intervenções de enfermagem é essencial em virtude de: delinear o corpo de conhecimento único para a enfermagem, determinar o conjunto de serviços de enfermagem, desenvolver um sistema de informação, refinar o sistema de classificação do cliente, ser um elo entre os diagnósticos de enfermagem e os resultados esperados, alocar recursos para os planos de enfermagem, e articular outros profissionais na função específica da enfermagem. Segundo Nursing Intervention Classification (NIC.1996) define intervenção de enfermagem como qualquer tratamento que tenha por base o julgamento clínico e o conhecimento, que a enfermeira execute para melhorar os resultados do cliente. As intervenções de enfermagem incluem cuidados diretos e indiretos; os tratamentos podem ser iniciados pela enfermeira, médico, ou outro agente provedor. A intervenção de cuidado direto inclui ambas as ações de enfermagem 56 fisiológicas e psicológicas. A intervenção de cuidado indireto inclui tratamento realizado longe do cliente, mas favorecendo-o ou ao grupo de clientes. Ele permite determinar as condições de saúde do cliente e avaliar os fatores que influenciam aquelas condições, conduzindo o enfermeiro ao julgamento clínico (CALIL, 2007). Os diagnósticos de enfermagem para a situação de parada cardiorrespiratória e suas respectivas intervenções de Enfermagem para a situação de PCR de acordo com a NANDA são: Monitoração Respiratória: Abrir vias aéreas, usando manobra de inclinação da cabeça (elevação da mandíbula); (CALIL, 2007). Monitorar o padrão ventilatório; (CALIL, 2007). Observar mudanças de SaO2e CO2 na gasometria arterial. (CALIL, 2007). Controle de Vias Aéreas Artificiais: Preparar o material para ventilação com pressão positiva (ambú- máscara e ou intubação orotraqueal); Avaliar sons pulmonares após intubação; Instalar oxímetro de pulso e/ou capnógrafo); Fixar cânula endotraqueal, registrando posição na altura da rima labial e pressão do cuff (15 a 20 mmhg em VM); Providenciar ventilador mecânico; Manter as vias aéreas desobstruídas aspirar se necessário. (CALIL, 2007). Cuidados Circulatórios: Insuficiência venosa e arterial: Avaliar pulsos periféricos, edemas, enchimento capilar e temperatura. 57 Manter hidratação adequada para reduzir a viscosidade sanguínea. (CALIL, 2007). Cuidados Cardíacos: Fase aguda Avaliar dor no peito; Providenciar material de ressuscitação cardiopulmonar desfibrilador (FV e TV sem pulso); Monitorar ritmo e frequência cardíacos; Puncionar acesso venoso calibroso e observar a permeabilidade da veia periférica; Administrar medicamentos solicitados pelo médico e realizar um bolus de 10, 20 ml de SF 0,9% após cada dose, e elevar o braço por alguns segundos; Avaliar os sinais vitais; Monitorar os sinais vitais no retorno da circulação; Avaliar o nível de consciência, reações pupilares e reações motoras após retorno da circulação por meio da escala de coma de Glasgow; Monitorar a função renal; Avaliar e monitorar os pulsos periféricos quanto à qualidade e presença. (CALIL, 2007). Monitoração de sinais vitais: Monitorar a cor e a temperatura da pele após o retorno da circulação; Monitorar os sinais e sintomas de hipotermia; Usar colchões de resfriamento ou banhos mornos para adaptar a temperatura corporal, quando adequado; Monitorar as tendências e flutuações na pressão sanguínea. (CALIL, 2007). 58 8 REFERÊNCIAS AEHLERT, B. ACLS: Suporte Avançado de Vida em Cardiologia: emergência em cardiologia Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. BRUNNER & SUDDARTH, Tratado de e enfermagem médico/cirúrgica/ [editores] SUZANNE C. SMELTZER... [et al.]; [revisão técnica, ISABEL C.F. DA CRUZ,IVONE E.C. tradução FERNANDO D.MUNDIM,JOSE E. F DE FIGUEIREDO].-Rio de janeiro: Guanabara koongan,2009. FOX, S. I. Fisiologia humana. 7. ed. Barueri, SP: Manole, 2007 GUIMARAES, H. P.; LOPES, R. D.; LOPES, A. C. Paradacardiorrespiratória. São Paulo: Atheneu, 2005. JUNG, C.F. Metodologia para pesquisa e desenvolvimento: aplicada a novas tecnologias, produtos e processos. 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