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UNIDADE DE SAÚDE DO SERVIDOR – USS
PROGRAMA DE PREVENÇÃO DE PERDAS AUDITIVAS (PPPA)
FICHA DE REGISTRO DO EXAME AUDIOMÉTRICO OCUPACIONAL
Servidor: ______________________________________________________________________Matrícula: ________
Empresa: ___________________________________________________________Repouso Auditivo: ________
Cargo: ________________________________________ Data do Exame:_____________________
Orelha Direita Orelha Esquerda
0.25 0.5 1 2 3 4 6 8 0.25 0.5 1 2 3 4 6 8
-10 -10
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
120 120
SRT: __________ Média OMS(2014): ________ SRT: __________ Média OMS(2014): ________
Índice de reconhecimento de Fala Audiômetro: Interacoustics AD 28
Legenda
Não Mascarado Mascarado
Pa
la
vr
as
 
fa
la
da
s Intensidade Monossílabos Dissílabos Calibração: 04/11/2020 OD OE OD OE
Meatoscopia: VA O X Δ □
OD OD:______________________ VO < > [ ]
OE OE:______________________
Parecer Audiológico: _________________________________________________________________________
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Laudo audiológico baseado em Silmam e Silverman (1997); OMS (2014); Silman e Silverman (1997) adaptada de Carhart (1945) e Loyd e Kaplan (1978)
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Daniela da Rosa Bez Batti Assinatura do Servidor
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Fonoaudióloga CRFa 3 – 7310