Hérnia da Parede Abdominal

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Hérnias de Parede Abdominal
16.02.2020
Propedêutica Cirúrgica 
Profa.Valquíria Pelisser Campagnucci
Aula 1
 Definição de Hérnia: protrusão de uma estrutura, víscera ou órgão da cavidade ou espaço à qual pertence, através de 
orifício natura ou adquirido.
 A doença herniária, embora de natureza benigna, é altamente incapacitante, causando impotência funcional, com prejuízo 
das performances profissionais, físicas e sexual. A deformação estética resulta em perda da auto-estima e exclusão social. 
As hérnias incidem em todas as faixas etárias, predominando nos extremos, e são frequentes em ambos os sexos, com 
predominância maior no sexo masculino.
 O desenvolvimento de uma hérnia depende de fatores predisponentes e desencadeastes. Os fatores predisponentes são 
congênitos (síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos e Hurler-Hunter), anatômicos (largura do canal femoral, falava do shutter 
mechanism que determina a oclusão do anel inguinal profundo e outros) ou adquiridos (desenvolvimento de lipomas do 
cordão inguinal, o tabagismo e o enfraquecimento da fáscia transversal).
 Os fatores desencadeantes são aqueles que, associados ao predisponentes, determinam a elevação da pressão 
abdominal, causando o desenvolvimento da hérniação. O aumento da pressão abdominal pode ser ativo e intermitente, 
como ocorre em pacientes com doenças pulmonares obstrutiva crônica, obstipação, hiperplasia prostática benigna e 
atividade física interna, esportiva ou ocupacional. Também pode ser passiva e contínuo como nos portadores de ascite, 
obesidade, tumor abdominais e gestação.
 Definição de Hérnia de Parede Abdominal: protrusão do conteúdo abdominal através de orifícios naturais ou adquiridos 
no arcabouço do músculo aponeurótico da parede abdominal. Ao passar pelo anel herbário, o peritônio protrusão recebe o 
nome de saco herbário e é revestido apenas por pele e tecido celular subcutâneo.
 Doença de tratamento cirúrgico 
 - Brasil 2018 - 2019: foram realizados 281.392 cirurgias pelo SUS.
 - OMS: foram realizados 26 milhões de cirurgias (número global). 
 Principais componentes ou constituintes:
 - Orifício ou anel herbário
 - Bordas/limites
 - Saco herbário
 - Peritônio parietal
 - Conteúdo herniario
 - Gordura pré-peritoneal
 - Epíplon
 - Alças intestinais
 Hérnia Inguinal
 São as mais frequentes, sendo 
responsável por 70% das hérnias da parede
abdominal.
 Acomete homens 3/1mulheres
 São classificadas em:
 - Indireta (75%)
 - Direta (25%)
 As hérnias indiretas, também chamada de ântero-lateral ou oblíquas externas, são 
aquelas que se originam no anel inguinal profundo, lateralmente acomunsos epigástricos, 
e desenvolvem-se acompanhando o cordão inguinal. Ocorrem por persistência do conduto peritônio-vaginal e são mais 
comuns em crianças e adultos jovens do sexo masculino.
 As hérnias diretas, também chamada enterro-mediais ou oblíquas internas, são aquelas 
que se exteriorizam mediamente aos vasos epigástricos. Decorrem da fraqueza adquirida da fáscia transversal e, portanto, 
são muito comuns em adultos com idade madura. Frequentemente são bilaterais.
Orifício Natural
Orifício Adquirido
 As principal causa da formação da hérnia inguinal é a 
fragilidade da parede musculoaponuerótica.
 O canal inguinal profundo é mais largo permitindo mais 
facilmente a passagem da alça.
 A principal causa para a formação da hérnia inguinal indireta é 
o alargamento do anel inguinal profundo.
 Já em crianças, a principal causa da formação de hérnia 
inguinal é a persistência do conduto peritoniovaginal.
 
 A principal causa da formação da hérnia inguinal direita é a fragilidade 
do assoalho inguinal (orifício miopectíneo).
 - Disposição anatômica das fibras;
 - Enfraquecimento do componente elástico e colágeno dos tecidos
próprio do envelhecimento além do tabagismo como fator de risco;
 - Mulheres: mais raras e quando presentes são menores.
 Propedêutica
 - Queixa: abaulamento/ massa na região inguinal. Podendo ser dolorosas ou indolores. 
Podem apresentar parestesias (formigamento ou sensação de região anestesiada).
 - Antecedentes pessoais (hábitos e condições de vida): tabagismo e ocupação 
profissional (incluindo trabalhos braçais, que carregam muito peso e afins).
 - ISDA: 
 - Doenças pulmonares (tosse crônica);
 - Doenças urológicas (prostatismo)
 - Doenças intestinais (obstipação crônica);
 - Ascites de diferentes causas 
 - Doenças do colágeno (Marfan, Ehlers-Danlos, Hurler-Hunter).
 Exame Físico 
 - Inspeção
 - Posição ortostática, onde observaremos um abaulamento/assimetria da região
inguinal. Em casos de crianças, pode ser em posição de decúbito dorsal.
 - Inguinal 
 - Inquino-escrotal (quando desce para a bolsa escrotal).
No caso desses aparelhos, estão 
relacionados ao esforço realizado 
(cronicidade), podendo ser uma 
predisposição paradesenvolver a hérnia
Decúbito dorsal horizontal (DDH)
 - Redução espontânea
 - Redução manual 
 Não Resutível
 - Indolor: considerar diagnósticos diferenciais 
(hidrocele, lipoma, tumores, varicocele, cistos de 
cordão);
 - Doloroso (considerar complicações): 
encarceramento/estrangulamento
 - Gifante (perda de domicílio)
c. !
 - Manobras para aumentar a pressão intra-abdominal:
 - Tosse
 - Atividade isovolumétrica
 - Manobra de Valsalva - para a realização dessa manobra, pede-se ao paciente para que respire profundamente, 
feche a boca, feche o nariz com os dedos e forçar a saída de ar, não deixando o ar escapar. Ao soprar o ar com o nariz e a 
boca fechada, aumenta-se a pressão intrabdominal, fazendo com que a hérnia passe pelo orifício e fique expandido em seu 
local. No caso da hérnia inguinal, essa manobra é utilizada em conjunto com o choque de ponta dedo para verificar de a 
hérnia é indireta ou direta. Na hérnia indireta o conteúdo bate na ponta do dedo. Já hérnia direta o conteúdo bate na 
lateral do dedo (na mulher esta manobra não se aplica).
 - Palpação Manual 
 - Consistência amolecida e indolor;
 - Redutibilidade: possibilidade de devolver o conteúdo à cavidade abdominal 
 - Palpação digital (choque ponta-dedo)
 Introduz-se o dedo indicador através do anel inguinal superficial.
 - Percussão: não há como fazer percussão na bolsa escrotal.
 - Ausculta: nota-se ruídos hidroaéreo presentes pois há a alça intestinal na região
herniada.
 Propedêutica armada: exceção
 Exames de Imagem
 Dúvidas diagnósticas ou nas complicações
 Ultrassonografia
 Tomografia Computadorizada
 Hérnia Femoral ou Crural
 As hérnias demorais exteriorizam-se pelo anel crural, mediamente aos vasos femorais. São também denominadas crurais 
ou posteriores. São mais comuns em mulheres adultas, em função da anatomia pélvica feminina, que contempla uma bacia 
mais larga.
 Correspondem a 5% das hérnias da parede abdominal.
 Atinge 1,8 mulheres a cada 1 homem
 Caracterizado pela rigidez do anel femoral fazendo com que 20-25% dos casos ocorra encarceramento ou 
estrangulamento.
 Triângulo de Scarpa 
 - Ligamento inguinal;
 - Borda do músculo adutor da coxa
 - Músculo sartório
 * No meio do triângulo têm o orifício oval (fossa oval) que é o ponto onde as 
hérnias se desenvolvem. 
 - Desembocadura da safena na femoral
 - Local de exteriorização das hérnias femorais.
 Propedêutica
 - Sequencia e dados semelhantes aos da inguinal.
 - Inspeção e palpação em posição ortostática ou em DDH
 - Abaulamento logo abaixo da prega inguinal e mediamente ao pulso femoral.
 - Redução espontânea ou manual
 Diagnóstico Diferencial
 - Linfadenomegalias
 - Lipomas 
 - Aneurisma e pseudoaneurisma de artéria femoral
 - Abscesso de psoas
 Hérnia Umbilical 
 É um tipode hérnia ventral (acima da sínfise púbica). Sendo o tipo de hérnia mais frequente 
em crianças.
 Hérnia umbilical congênita: seu conteúdo herniário exterioriza-se pelo anel umbilical.
 Resolução espontânea entre os 2-4 anos
 Apenas em cerca de 10% dos adultos a hérnia estava presente desde a infância. 
 Na realidade a hérnia do adulto (90%0, diferentemente da infantil, não se faz sob a cicatriz 
umbilical, mas ocorre logo acima, através de fibras tendíneas da linha alba adjacentes a ela, 
sendo portanto paraumbilical. 
 Causada pela fragilidade das fibras tendinhas da linha alba, adjacentes a cicatriz umbilical.
 Comum em mulheres multaras, pacientes com sobrepeso e cirróticos com ascite.
 Propedêutica
 - Queixa materna: abaulamento na região umbilical que piora quando a criança chora. 
Acompanhada ou não de dor de caráter continuo ou em cólica.
 - ISDA: multiparidade, alterações poderais expressivas, hepatopatias.
 - Inspeção estática: abaulamento visível ou aparente apenas com a manobra de Valsalva.
 - Palpação: delimitação do anel, conteúdo herbário e redutibilidade.
 A maioria dos portadores de 
hérnia umbilical (90%) é do sexo 
feminino, grande multípara e com 
sobrepeso. Independentemente do 
sexo, são também comuns em 
pacientes cirróticos com ascite.
 Na realidade a hérnia do adulto, 
diferentemente da infantil, não se 
faz sob a cicatriz umbilical, 
mas ocorre logo acima, através de 
fibras tendíneas da linha alba 
adjacentes a ela, sendo 
portanto paraumbilical. 
 Hérnia Epigástrica
 Ocorre em cerca de 1% das hérnias da parede abdominal anterior;
 Acomete mais homens jovens entre 2-3 vezes mais;
 Localizada na linha mediana, entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical.
 Caracterizado por um pequeno abaulamento. Relacionada a paciente que buscam 
performance física. o enrijecimento acaba provocando uma saída da gordura pré-peritoneal para 
fora.
 Protrusão e encarceramento da gordura pré-peritoneal;
 Orifício enrijecido e de bordas finas (não é espesso);
 Múltiplos em até 20% dos casos (ultrassonagrafia)
 Propedeutica 
 - Queixa: abaulamento doloroso
 - Inspeção estática e dinâmica (Valsalva): localização do abaulamento.
 - Palpação: dor que dificulta a redução
 Defeitos Grandes: raros
 - Menos dolorosos
 - Diagnóstico diferencial com tumorações de parede 
 - Ultrassonografia pode ser útil
 As hérnias de Spiegel (Spieghel) são pouco frequentes, incidindo em menos de 1% das hérnias tratadas cirurgicamente. 
É possível que essa baixa frequência se deva, em parte, à dificuldade de seu diagnóstico. São encontradas, em geral, em 
adultos (40 aos 70 anos), sendo discretamente mais frequentes nas mulheres. Costumam ser unilaterais, com certa 
predominância à esquerda. Muitas vezes localizado no andar inferior do abdome.
 A linha de Spiegel é formada pela transição da parte muscular e aponeurótica do MT, estendendo-se da extremidade do 
9º arco costal até o tubérculo púbico. Na realidade, constitui uma faixa vertical que é mais estreita na porção superior, se 
alarga abaixo da linha trans- versal umbilical, assumindo a forma de uma meia-lua. 
Hérnia de Spiegel
 Propedeutica
 - Queixa: abaulamento na região lateral abdome inferior, que surge na posição de pé ou aos esforços, acompanhado 
de grau variável de desconforto que desaparece quando o paciente se deita.
 - Exame físico: abaulamento visível e palpável não sendo possível palpar o anel herbário.
 Em pacientes obesos, o exame pode ser negativo. No esclarecimento de casos obscuros ou 
para confirmação diagnóstico, a tomografia computadorizada é o método de imagem mais 
confiável. O diagnóstico diferencial deve ser feito com lipomas e outros tumores da parede 
abdominal e o hematoma espontâneo do MR.
 As hérnias de Spiegel têm risco real de estrangulamento, sendo por esse motivo indicado a 
operação em todos os casos diagnosticados. 
Hérnia Incisional
 Caracterizado por defeito na cicatrização dos planos músculo-aponeuróticos da parede abdominal relacionado a:
 - Incisão laparotômica 
 - Orifícios de drenagem abdominal 
 - Sítios de inserção de trocadores 
 Incidência de 13-20% das laparotomias
 O desenvolvimento inclui os problemas técnicos relacionados à síntese da parede 
abdominal, como uso de fios inadequados, pontos isquemiantes, ruptura dos fios de sutura, 
etc. A ocorrencia de infecção da ferida cirúrgica e desnutrição são fatores improtantes na 
gênese das hérnias incisuinais.
 Propedêutica 
 - Queixa: abaulamento espontâneo ou provocado por esforços físicos relacionada a cicatriz
de laparotomia.
 - HMA: importante caracterizar dados da cirurgia (eletiva, urgência, complicações, previsão 
de novas intervenções, etc).
 - ISDA
 - Doenças pulmonares
 - Diabetes
 - Prostatismo 
 - Obstipação intestinal crônica 
 - Antecedentes Pessoais (Hábitos)
 - Uso crônico de corticosteróides
 - Tabagismo
 Exame Físico 
 - Inspeção estática e dinâmica (Valsalva), em posição ortostática e DDH avaliar volume herbário.
 - Característica da incisão, localização e extensão.
 - Característica da cicatriz: alargada, hipertrofia ou com pele adelgaçada, e limites com a pele sã
 - Palpação: delimitação do anel herniário 
 Dimensões
 Pequenas < 5 cm
 Médias de 5-10 cm
 Grandes de 10-15 cm
 Complicações
características das bordas do anel
 Encarceramento 
 - Quando o conteúdo do saco herbário não pode ser reduzido.
 Queixa: dor local, parada de eliminação de gases e fezes.
 Idealmente, possibilidade de desencarceramento até seis horas do início do quadro agudo. Paciente precisa de 
uma analgesia, paciente calmo e você estando seguro do tempo de inicio do quadro; consegue-se reduzir essa hérnia 
com técnica manual.
 (Diagnóstico diferencial com hérnias cronicamente irredutível por aderências entre o conteúdo e o saco herbário. 
Nestes casos não há prejuízo ao trânsito intestinal nem a irrigação sanguínea).
 Estrangulamento 
 - Conteúdo herbário não pode ser reduzido e já há sofrimento isquêmico de alça intestinal
 - Repercussões sistêmicas 
 - Tempo mais longo de evolução 
 - Quadro clínico de abdome agudo obstrutivo
 - Depende de um diagnostico e requer um tratamento/ação imediata
 * Alças ultrapassam o anel hérniario. Formando o edema ou regurgitamento nervoso forma processos isquêmico 
com risco de necrose 
 * Repercussão sistêmica podendo ter febre, náuseas, vômitos, começa a fica desidratado e taquicárdico
 * Pode desenvolver uma peritonite 
Hérnia Incomuns
Referencias