Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

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Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
E uma doença crônica e evolutiva, ocorrendo na seguinte ordem cronológica: ronco primário, síndrome da resistência das vias aéreas superiores, apneia obstrutiva do sono, SAOS leve, SAOS moderada e SAOS grave. 
Fatores de risco 
Fatores anatômicos (aumento de partes moles ou desproporções esqueléticas) e funcionais determinam o estreitamento e o colapso da via aérea durante o sono. 
O ronco - ruído de baixa frequência ocasionado pela vibração dos tecidos - é mais prevalente durante a inspiração, aumentando a chance de SAOS leve em 2,63 vezes, SAOS moderada em 3,20 e SAOS grave em 4, 12
Esse colapso é causado por um desequilíbrio entre a pressão de sucção inspiratória intrafaríngea e as forças dilatadoras dos músculos faríngeos. A obstrução da via aérea pode acontecer em vários níveis, resultando em diminuição do fluxo aéreo com apneia ou hipopneia, apesar do esforço respiratório. 
Sexo masculino, obesidade e idade são fatores de risco independentes para a presença de SAOS. Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas sedativas, período pós-menopausa e história familiar (possivelmente relacionada com anormalidades craniofaciais ou hábitos que levem à obesidade) também são fatores relacionados. 
 Várias doenças são causa de obstrução das vias aéreas superiores e, assim, podem originar ou agravar a SAOS:rinite alérgica, polipose nasossinusal, desvio septal, tumores da via aérea superior, hipertrofia adenoamigdaliana, glossoptose, paralisia de prega vocal e doenças neuromusculares.
Diagnóstico
O diagnóstico de SAOS baseia-se em história clínica (a entrevista deve ser realizada também com membros da familia) + exame físico otorrinolaringológico, incluindo nasofibrolaringoscopia, medida de pressão arterial, cálculo de índice de massa corporal (IMC), medidas de circunferência cervical (realizada na altura da membrana cricotireóidea) e abdominal e polissonografia. 
Quadro Clínico
Familiares normalmente referem roncos, sono agitado, "engasgos" e apneias. O paciente reclama de sonolência diurna excessiva (sonolência em situações nas quais se espera que ele esteja atento), fadiga (sensação subjetiva de cansaço), cefaleia matinal (possivelmente associada a retenção de C02), impotência, noctúria, pirose, alterações de memória e concentração. 
Exame Físico
Ao exame físico, as alterações mais relevantes são obesidade, alterações do esqueleto craniofacial (retrognatia é um achado relativamente frequente) e alterações anatômicas da via aérea. 
A graduação das tonsilas palatinas5 e o escore de Mallampati modificado (com a língua no interior da cavidade oral) estão associados a um maior estreitamento da via aérea. 
A endoscopia da via aérea superior utilizando nasofibrolaringoscopia flexível permite uma avaliação dinâmica do nariz até a laringe. Ela pode ser realizada com manobra de Müller, na qual o paciente inspira com nariz e boca fechados para criar o máximo de pressão negativa. 
Ela é avaliada nas regiões retropalatal e retroglossal e classificada como 1 +: < 25%; 2+: 25-50%; 3+: 50-75%; 4+: 75-100% de obstrução, que pode ser concêntrica, laterolateral ou anteroposterior. 
O exame é subjetivo, depende do esforço do paciente e da impressão do examinador. 
Apesar de sofrer algumas críticas, como a variabilidade do sono, a polissonografia é o padrão -ouro para o diagnóstico da SAOS. 
Por meio do índice de apneia e hipopneia (IAH) obtido pela polissonografia, pode-se classificar a SAOS conforme segue: 
· SAOS leve: IAH 5-15/h 
· SAOS moderada: IAH 15-30/h 
· SAOS severa: IAH 30/h 
Os critérios diagnósticos para a SAOS, segundo a International Classification of Sleep Disorders (Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono - ICSD-2, 2005):
A sonolência diurna excessiva (SDE) representa a principal sequela da fragmentação do sono e pode ser avaliada subjetivamente por escalas, como a Escala de Sonolência de Epworth. 
Escores acima de 10 sugerem SDE. 
A escala é útil na investigação diagnóstica e no acompanhamento ambulatorial dos pacientes após tratamentos clínico e/ ou cirúrgico. Pode ser feita também a avaliação objetiva da SDE por meio do teste de latências múltiplas de sono, realizado em laboratório de sono. A SDE aumenta o risco de acidentes automobilísticos. 
A SAOS é fator de risco independente para doenças cardiovasculares e acidente vascular encefálico isquêmico. Todo paciente com hipertensão arterial sistêmica resistente ao tratamento deve ser investigado para SAOS.
Tratamento
Pode ser tratada efetivamente com perda de peso, continuous positive airway pressure (CP AP) e alguns procedimentos cirúrgicos. 
Os tratamentos normalmente são divididos em clínicos e cirúrgicos, embora alguns pacientes necessitem de tratamentos combinados.
 Entre os tratamentos clínicos, algumas medidas servem para todos os pacientes com SAOS independentemente da sua gravidade:
· Mudança comportamental/higiene do sono 
· Perda de peso 
· Aparelho intraoral 
· CP AP/BIP AP 
· Exercícios orofaríngeos
Para aqueles pacientes com apneia posicional (IAH pelo menos duas vezes maior em posição supina comparada com outras posições), a terapia posicional é uma opção efetiva. 
Consiste em evitar a posição supina durante o sono, o que pode ser realizado com a fixação de bolas de tênis na região posterior do traje de dormir do paciente. 
O uso do aparelho intraoral (AIO) é uma opção que apresenta bons resultados para SAOS leve a moderada ou com ronco primário. O paciente deverá ser avaliado por um cirurgião-dentista habilitado, pois nem todos os pacientes possuem uma conformação dentária que permite seu uso. Os exercícios orofaríngeos orientados por profissionais da fonoaudiologia são uma opção ainda em investigação para SAOS moderada. 
São exercícios diários que visam reduzir a altura da base da língua e aumentar a altura do palato mole, aumentando, assim, a luz da faringe. 
Os aparelhos de pressão positiva consistem em um método não invasivo que evita o colapso da via aérea e incluem as modalidades com pressão fixa ou contínua (CP AP), com pressão ajustável automaticamente (APAP, autotitrating positive airway pressure) e com dois níveis de pressão (Bilevel PAP - bilevel positive airway pressure). Eles são eficazes na melhora dos sintomas de SAOS, da sonolência diurna na escala de Epworth e na qualidade de vida medida por questionários específicos. Portanto, são a primeira escolha em SAOS moderada a grave. 
O tratamento deve ser vitalício e com um uso mínimo de 4 horas por noite em 70% das noites. 14 Apesar da sua alta efetividade, há uma baixa adesão, e essa é a maior limitação dessa terapia. Os tratamentos cirúrgicos são norteados pela idade do paciente, anatomia da via aérea superior e gravidade da doença. A cirurgia nasal melhora a qualidade do sono, reduz a sonolência diurna e o ronco, mas não melhora o IAH. Ela pode ser usada para uma melhor adaptação ao CPAP ou ao AIO
As cirurgias faríngeas mais utilizadas no tratamento da SAOS são a uvulopalatofaringoplastia, a uvulopalatoplastia com laser ou radiofrequência e a faringoplastia lateral. 
Friedman e colaboradores identificaram como principais fatores preditores para o sucesso da uvulopalatofaringoplastia o escore de Mallampati modificado, o tamanho das tonsilas palatinas e o IMC. A partir disso, dividiram os pacientes em quatro estágios: 
Os pacientes em estágio IV não são candidatos ao tratamento cirúrgico no palato mole. 
O avanço maxilomandibular é uma opção em pacientes com SAOS que não tiveram adaptação ou não desejam CPAP, principalmente se houver alteração do esqueleto craniofacial. A traqueostomia é o procedimento mais agressivo, sendo utilizado quando houver falha de todos os outros tipos de tratamento para SAOS.