Parada cardiorrespiratória

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Parada cardiorrespiratória: 
A parada cardiorrespiratória é a ausência de atividade mecânica cardíaca efetiva, confirmada por ausência de pulso juntamente com falha na mecânica ventilatória.
A PCR tem origem em diversas condições clínicas e de trauma, sendo importante durante a realização das manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) o diagnóstico da doença de base e a tentativa de sua possível reversão para melhor prognóstico do paciente
Ritmos de parada: 
Fibrilação ventricular (FV):
Pode ter diversas origens, como por exemplo uma isquemia miocárdica por uma doença arterial coronariana, que leva a distúrbios de ritmo e contração, ou então um distúrbio de condução por condições como doenças de Chagas ou distúrbios hidroeletrolíticos. Além dessas condições adquiridas, problemas congênitos também podem levar ao ritmo de fibrilação ventricular, como a síndrome de Brugada (arritmia autossômica dominante hereditária) ou problemas elétricos primários A FV é o resultado de múltiplos focos de reentrada em tempos diferentes, resultando em uma contração sem ordem e efetividade alguma. No eletrocardiograma é representado por um traçado completamente anárquico, sem a visualização de padrão nenhum.
A fibrilação ventricular ocorre logo após o IAM, em questão de horas e é responsável pelo primeiro pico de mortalidade no evento agudo isquêmico. Geralmente a FV precedida de um IAM ocorre em infartos de grande escala, geralmente com oclusão total de coronarianas importantes em suas porções mais proximais/ostiais. Um exemplo é a oclusão total e próximal da artéria descendente anterior, uma das mais importantes coronarianas e que na maioria da população é ramo da coronária esquerda.
Taquicardia ventricular sem pulso (TVsp):
A TVsp ocorre com uma taquicardia ventricular sustentada proveniente de focos ectópicos, porém que não gera frequência e intensidade adequadas para manter o débito cardíaco, gerando ausência de pulso palpável. A maioria dos ritmos que degeneram para a TVsp são de paciente com cardiopatias significativas, distúrbios hidroeletrolíticos importantes como a hipocalemia ou uso de fármacos que possam alterar o QT de um paciente com problemas de condução prévios.
A TVsp e a FV possuem uma íntima ligação, por ambas serem ritmos de origem ventricular e passíveis de choque no momento da reanimação. A Taquicardia ventricular pode surgir gradativamente com alargamento do QRS e aumento da frequência, evoluindo para a taquicardia ventricular sem pulso que pode inclusive virar posteriormente uma fibrilação ventricular.
Atenção: A taquicardia ventricular por si só não caracteriza a ausência de pulso. É necessário sempre que durante o protocolo de reanimação apareça uma Taquicardia ventricular checar o pulso para avaliação do retorno da circulação espontânea.
Atividade elétrica sem pulso (AESP):
Há atividade elétrica organizada no traçado, porém sem intensidade o suficiente para gerar uma contração efetiva para perfusão e a geração de pulso. Como na taquicardia ventricular, o surgimento do traçado de AESP torna mandatório a necessidade de checar o pulso do paciente. É constituído por um grupo heterogêneo de ritmos eletrocardiográficos.
Assistolia:
Não há atividade elétrica alguma. É a degeneração de todos os ritmos citados anteriormente, caso as medidas de ressuscitação não sejam aplicadas.
Os pacientes podem também parar primariamente em assistolia, normalmente em pacientes hospitalizados em decorrência de um processo de falência biológica crônico. A assistolia também pode ser por problemas técnicos! SEMPRE que aparecer a assistolia no monitor DURANTE o protocolo de reanimação, devemos checar os cabos do monitor/desfibrilador, o ganho do aparelho (a amplitude das ondas, a assistolia pode ser um ritmo com a onda bem fraca) e trocar a derivação, que no caso do desfibrilador é trocar a posição das pás. Para lembrar de fazer todas essas coisas, utilizamos um mnemônico que envolve as palavras CAbos, GAnhos e Derivações (CAGAD, que esse material é respeitoso e não vai usar outro mnemônico semelhante um pouco mais feio).
Causas reversíveis de PCR: 
Ao encontrar uma parada cardiorrespiratória e iniciar o protocolo de reanimação cardiopulmonar, é necessário a tomada de medidas rápidas e efetivas para o aumento das chances de reversão da PCR e retorno da circulação.
O problema é que por muitas vezes a PCR foi precipitada por uma condição de base aguda ou agudizada
e REVERSÍVEL, que necessitamos sempre pensar.
Para isso, existe uma forma fácil de lembrar das principais condições reversíveis que podem causar a PCR. Apesar de muitas vezes se pensarem nessas causas apenas nos ritmos não chocáveis, é interessante ter eles em mente em qualquer RCP prolongada. Essas condições são conhecidas como “5Hs e 5Ts”.
Suporte básico de vida:
Como já dito anteriormente, a maior parte das paradas extra-hospitalares ocorrem em FV, para qual o retorno da circulação espontânea e consequente mudança de mortalidade vem através da desfibrilação, a fim de “dar uma chance” de o coração se lembrar como bater em ritmo sinusal.
Mas... Onde a massagem cardíaca entra nisso? A cada minuto sem o choque, a chance de sobrevivência do paciente cai em até 10%! Porém com a ressuscitação cardiopulmonar bem-feita, essa curva de mortalidade se alarga muito, caindo a chance de sobrevivência entre 3-4%.
A técnica adequada é feita com as duas mãos apoiadas sobre o peito do paciente, com os braços esticados e compressões utilizando o peso do corpo. Em um adulto é necessário a compressão de 5 centímetros da caixa torácica, aguardando o retorno total do peito para a próxima compressão.
A frequência adequada de compressão é entre 100-120 compressões por minuto.
Realizar a RCP é extremamente extenuante, por isso é importante revezar as compressões, não só para prevenir a fadiga do socorrista como também garantir que as compressões serão feitas de forma efetiva e ajudarão o paciente. PEÇA AJUDA! Não somente do SAMU, mas se tiver alguém capacitado, reveze!
SE LIGA: Durante a RCP, deve-se começar o mais rápido possível as compressões! Elas vão efetivamente aumentar as chances do paciente.
Se estiver só, deve-se realizar ligar por ajuda e iniciar imediatamente a compressão, não se preocupando com a ventilação do paciente. A sincrônica entre compressão e ventilação deve ocorrer somente se houver mais de um socorrista.
O choque determinará uma assistolia elétrica em todo o miocárdio, permitindo que o sistema de condução elétrica intracardíaco possa reassumir de forma organizada a despolarização miocárdica e o ritmo cardíaco organizado. Então, se você estiver em algum lugar de aglomerações, além de chamar o SAMU, solicita um DEA!
Profissional da saúde: Ao avistar um paciente inconsciente, garanta a segurança de sua cena: O que envolve tanto sua proteção pessoal, quanto da equipe e do paciente. Só então aproxime-se do local.
• Avalie a responsividade do paciente: Deve-se chamar vigorosamente o paciente. Após a avaliação
da responsividade, existem 2 caminhos diferentes a depender da resposta do paciente.
Vítima responsiva: Se identificar para a vítima, perguntar o que está sentido e chamar por ajuda se necessário (serviços de emergência como o SAMU).
Vítima irresponsiva: Solicite por ajuda para algum transeunte.
Cheque o pulso da vítima em menos de 10 segundos. Se pulso presente, ligue para SAMU 192 e solicite por apoio, reavalie o pulso a cada 2 minutos. Caso o pulso esteja ausente, peça a uma pessoa que esteja passando que ligue para o SAMU 192 e tente conseguir um DEA/desfibrilador.
Inicie imediatamente as compressões, mantendo a técnica adequada.
Caso seja possível realizar com segurança a ventilação, realizar de maneira sincronizada 2 ventilações
entre 30 compressões. A cada 2 minutos trocar o socorrista responsável pela compressão, para garantir a qualidade da compressão.
Atualmente é possível se fazer compressão contínua com uma ventilação por bolsa-máscara ou boca-mascara a cada 6 segundos mesmo que não haja via aérea avançada. ATENÇÃO:Tirando casos em que a causa primária seja asfixia, mesmo profissionais de saúde não são obrigados a fazer a respiração, principalmente se estiverem sozinhos, podem optar pela RCP “hands on”, contínua e ininterrupta.
• Assim que chegar o DEA, ligue-o e siga suas orientações. Não aguarde o término de um ciclo para colocar o DEA.
Ritmo chocável: Todos devem se afastar da vítima para aplicação do choque. Após a aplicação do choque, reiniciar a RCP imediamente.
Se ritmo não chocável: Reiniciar imediatamente a RCP
• Manter o suporte básico até a chegada do serviço médico de urgência e emergência. Paciente em PCR não deve ser movido ou removido! O DEA irá automaticamente checar o ritmo a cada 2 minutos e avaliar a necessidade de aplicar o choque.
• Com a chegada do suporte avançado, parar as compressões somente quando a equipe que chega estiver pronta para checar o ritmo e assumir a cena.
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (SAV):
O suporte avançado de vida (SAV) é o conjunto de medidas que objetivam o suporte e o tratamento do paciente durante uma parada cardiorrespiratória (PCR). Ela deve ser feita sob a coordenação de um médico, utilizando-se de dispositivos invasivos e drogas vasoativas. Diferente do suporte básico de vida, o suporte avançado poderá ser realizado apenas por equipes de saúde contendo um médico.
Abordagem inicial da vítima inconsciente:
Caso encontre uma vítima inconsciente e/ou com respirações agônicas, deve-se imediatamente chamar ajuda. Em um cenário extra-hospitalar pode-se acionar o SAMU pelo número 192 ou pedir auxílio em um ambiente intra-hospitalar.
Em seguida, deve-se proceder a palpação do pulso carotídeo por 5 a 10 segundos. Na ausência de pulso e constatado uma Parada Cardiorrespiratória (PCR) deve-se imediatamente começar as manobras de
Reanimação Cardiopulmonar (RCP): compressão + ventilação. É necessário verificar o ritmo e indicação de
choque. Em um cenário intra-hospitalar, o monitoramento cardíaco indicará o ritmo que será interpretado pelo médico que, por sua vez, avaliará a necessidade de choque.
Além da desfibrilação, é necessário separar as drogas que podem ser utilizadas no suporte avançado. Adrenalina deve estar sempre presente e fará parte de qualquer suporte avançado de vida. Além disso, deve se ter sempre em mãos amiodarona e lidocaína, para serem utilizadas caso haja indicação (ritmos chocáveis).
Desfibrilação:
Desfibrilação precoce é o único tratamento de escolha para PCR em fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso (FV/TVsp), sendo esses os ritmos mais frequentes nos primeiros minutos das PCR no ambiente extra-hospitalar.
Nos primeiros 3 a 5 minutos de uma PCR em FV/TVsp o coração se encontra em ritmo de FV grosseira, estando altamente propício ao choque. Após 5 minutos de PCR a amplitude da FV diminui, por conta da depleção do substrato energético do miocárdio.
Dessa forma, a PCR pode evoluir rapidamente para assistolia ou tornar-se refratária ao choque quando tratada de forma tardia. Portanto, o tempo ideal para a aplicação do primeiro choque compreende os primeiros 3 a 5 minutos da PCR, obtendo melhores resultados na sobrevida do paciente.
A desfibrilação deve ser realizada o mais rapidamente possível.
Todavia, nos casos em que não há monitorização da PCR ou quando o DEA não está imediatamente disponível, a RCP deve ser realizada.
Quando ocorrer uma mudança do ritmo, o aparelho não indicará o choque, devendo-se checar o pulso. Se estiver presente, houve reversão da PCR, devendo-se manter suporte ventilatório até a chegada do sistema de emergência (lembrar-se de checar o pulso a cada 2 minutos). Se ausente, as manobras de RCP devem ser mantidas por mais 2 minutos até uma nova checagem de ritmo pelo desfibrilador.
Desfibrilação intra-hospitalar:
As compressões torácicas são continuadas enquanto os eletrodos são colocados no tórax do paciente e o monitor/desfibrilador é ligado. Se o ritmo é passível de choque (FV/TVsp), as compressões torácicas são mantidas até o desfibrilador estar carregado.
Nesse momento, as compressões são interrompidas brevemente e o choque é aplicado. As compressões são retomadas imediatamente, sem reavaliar o ritmo, que só será checado após 2 minutos de RCP.
Os locais habituais para Fixação das pás são: ápice cardíaco e região infraclavicular direita ou anteroposterior (precórdio e dorso, logo abaixo da escápula).
Estratégias para desfibrilação: 
A desfibrilação deve ser feita como um choque único, seguido imediatamente da retomada da RCP sem qualquer perda de tempo, baseado em:
• Choque único com alta dose de energia reverte a grande maioria das FVs.
• Mesmo quando a FV é revertida, existe um período de assistolia ou atividade elétrica sem pulso que não são ritmos capazes de gerar perfusão sistêmica adequada.
• Essa estratégia providencia um período de ininterrupta RCP antes do ritmo pós-choque.
• A desfibrilação deve ser realizada imediatamente quando os ritmos chocáveis forem detectados.
• A dose de energia varia com o tipo de aparelho. Se monofásico, desfibrilar com 360 joules. Nos bifásicos, escolher a dose recomendada pelo fabricante. Geralmente as doses de desfibrilação são as mais altas em cada aparelho, diminuindo as dúvidas na hora de configuração.
• Se novos choques forem necessários, manter os choques seguintes com a mesma dose.
Após a desfibrilação, deve-se manter a RCP durante 2 minutos antes de se checar novamente o rito. Se a
FV/TVsp persistir ou se ela recorrer a qualquer momento, a mesma estratégia é repetida.
Sequência da RCP na FV/TVsp sem pulso:
[1] Ritmo passível de choque (FV/TVsp) é detectado:
• Realizar o 1° choque
• Manter as compressões torácicas durante a preparação do desfibrilador
• Reiniciar RCP imediatamente após o choque por 2 minutos.
[2] Pegar dois acessos venosos periféricos calibrosos ou acesso intraósseo
[3] Após 2 minutos de RCP, analisar ritmo.
• FV/TVsp persistente: 2° choque
• RCP imediatamente após o choque por 2 minutos
[4] Iniciar epinefrina 1mg e repeti-la a cada 3-5 minutos. Todas as drogas
NA PCR devem ser feitas em bolus com realização posterior do flush (soro fisiológico para “empurrar” a
droga e elevação do membro.
[5] Via aérea avançada + capnografia pode ser considerada, sem atrasar os passos da RCP.
[6] Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo.
• FV/TVsp persistente: 3° choque
• RCP imediatamente após o choque por 2 minutos
[7] Prescrever a 1° dose de amiodarona ou lidocaína (300mg no adulto)
[8] Após 2 minuto, analisar o ritmo.
• FV/TVsp persistente: 4° choque
• RCP imediatamente após o choque por 2 minutos
[9] Nova dose de epinefrina
[10] Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo.
• FV/TVsp persistente: 5° choque
• RCP imediatamente após o choque por 2 minutos
[11] Prescrever 2° dose de amiodarona (150mg no adulto)
[12] Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo.
• FV/TVsp persistente: 6° choque
• RCP imediatamente após o choque por 2 minutos
[13] Manter epinefrina a cada 3/5 minutos
[14] Analisar o ritmo a cada 2 minutos e seguir o ciclo 12-13-14
Em toda a sequência da RCP, pensar nas causas reversíveis e fornecer o tratamento sempre que detectadas.
Sequência da RCP na AESP ou Assistolia: 
1. Ritmo não passível de choque é detectado na análise do ritmo.
2. Reiniciar a RCP imediatamente durante 2 minutos.
3. Pegar dois acessos venosos periféricos calibrosos ou acesso intraósseo.
4. Iniciar epinefrina o mais precoce possível e repeti-la a cada 3-5 minutos.
5. Via aérea avançada + capnografia pode ser considerada, sem atrasar os passos da RCP.
6. Checar cabos, monitor, ganho e derivações e se está tudo correto, sem alterar ou atrasar nada na RCP. Colocar o ganho do aparelho no máximo. Mudar a derivação para nova análise do ritmo.
7. Após 2 minutos de RCP, analisar o ritmo.
• Confirmar se assistolia / AESP
• Se mantida, RCP imediatamente depois.
8. Manter epinefrina a cada 3-5 minutos.
9. Analisar o ritmo a cada 2 minutos e seguir ciclo dos tópicos 7-8-9.
10. Em toda a sequência da RCP, pensar nas causas reversíveis e fornecer o tratamentosempre que detectada. 
TRATAMENTO ESPECÍFICO DE CAUSAS REVERSÍVEIS DE PCR:
Falamos mais acima das condições reversíveis que levam a PCR. Podemos identifica-las de diversas maneiras como a história clínica (paciente portador de doença renal crônica, diabético, etc), avaliação do paciente (história clínica, sinais de sangramento) ou até por meio de imagem como a ultrassonografia. Só que não basta identificar a causa, precisamos tratar!
Hipovolemia:
A hipovolemia é uma casa de PCR muito associada ao trauma. Apesar disso, algumas condições clínicas também podem cursar com perda de volume sanguíneo como rompimento de grandes aneurismas ou hemorragias digestivas. O tratamento consiste em primeiro lugar conter o sangramento, além de reposição volêmica e de hemoderivados.
Hipóxia: 
A hipóxia é causa frequente de PCR, podendo muitas vezes estar associada com outra condição que falaremos mais a frete que é o pneumotórax hipertensivo.
Para o tratamento, é necessário estabelecer uma via aérea avançada, investigar de maneira guiada patologias de base e tratar se for necessário, como no caso de uma asma grave ou de uma pneumonia por exemplo.
Hipo/hipercalemia:
A hipercalemia e distúrbios hidroeletrolíticos podem causar PCR, como em grandes queimados, pacientes com diabetes, doença renal crônica ou rabdomiólise. Análise de eletrólitos podem ser feitas com máquinas beira leito. Para hipercale mia, deve-se usar gluconato de cálcio a 10%, IV. O gluconato de cálcio serve como estabilizador de membrana e pode auxiliar no arrefecimento de uma potencial arritmia deflagrada pela hipercalemia. Já na hipocalemia não há evidência para a reposição de potássio, mas especialistas sugerem a reposição de KCl a 19,1%, durante 10 minutos, dando um total de 8mL, já que 1mL=2,5mEq.
Acidose: 
O tratamento da acidose na PCR é controverso, visto que o bicarbonato tem alto pode deletério. A reposição de bicarbonato é mais indicada em casos de paciente sabidamente com acidose grave ou com valores de pH menores que 6,9 (menores que 7,1 em algumas fontes). Acredita-se que o melhor tratamento para acidose seja a realização de uma RCP de alta qualidade.
Hipotermia: 
Geralmente associado com paciente afogados, visto que a água possui função espoliadora de calor muito maior que a do ar. O tratamento adequado, sobretudo quando associada ao afogamento é com a RCP por meio da circulação extracorpórea. Se não disponível, utilizar de diferentes técnicas para prover aquecimento ao paciente, como cristaloides aquecidos, aquecedores e o que mais estiver disponível.
IAM (trombose coronariana):
Causa bastante frequente de PCR. O tratamento intra parada é bastante complexo. Pode-se realizar a intervenção coronariana percutânea (ICP) durante a RCP, utilizando-se de dispositivos mecânicos para realizar a RCP se for o caso. Se não possível realizar durante a RCP, deve ser uma das metas principais nos cuidados pós-parada, visto que esse paciente possui uma grande instabilidade.
Tromboembolismo pulmonar (TEP):
O tromboembolismo pulmonar está associado a PCR principalmente naqueles casos de trombo impactado em trechos mais proximais das artérias pulmonares. O diagnóstico pode ser feito pela alta suspeição clínica e de escores e com o uso de ultrassonografia a beira leito para identificação de sinais como alterações pulmonares e de ventrículo direito. O tratamento consiste na trombólise associada com RCP prolongada, visto que pacientes que retornaram com até 90 minutos de RCP associada com a fibrinólise tiveram boa função neurológica (diretriz europeias, ERC). Vale ressaltar que a decisão de fibrinólise deve ser tomada precocemente, quando um bom resultado ainda é possível.
Tóxicos (intoxicação exógena):
Pouco lembrada, a intoxicação exógena é causa bastante importante de PCR, sobretudo em jovens. Seu tratamento consiste na reversão da intoxicação utilizando antídotos específicos.
A emulsão lipídica pode ser utilizada em casos de intoxicações por anestésicos locais, tricíclicos ou de drogas lipossolúveis. O modo de usar é a emulsão lipídica IV a 20%, 1,5mL/Kg em 1 minuto. Pode ser reaplicada mais 2 vezes, não ultrapassando a dose de 12mL/Kg. Para outras drogas é indicado seus antídotos específicos como no caso da naloxona no caso da intoxicação por opioide.
 
Tamponamento cardíaco:
O tratamento do tamponamento cardíaco consiste em uma rápida identificação (geralmente com uso de USG) seguido de pericardiocentese que pode reverter imediatamente a PCR.
No trauma, a toracotomia de ressuscitação é a escolha.
Tension pneumothorax (pneumotórax hipertensivo):
Uma vez diagnosticado o pneumotórax hipertensivo, deve se realizar a descompressão (punção de alívio) do tórax. Caso não possua agulha específica para tal, jelco 14 deve ser suficiente para atingir a cavidade torácica. Após a punção, é necessário realizar a drenagem do tórax em selo d’água.