Medula Espinal

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Medula Espinal-Macroscópica
1. Caracteristicas:
A medula está situada dentro do canal vertebral e tem em torno de 45cm de comprimento, com sua parte superior final no forame magno e termina no seu filamento terminal situada na L2 (cone medular).
Existem 31 pares de nervos espinhais, correspondentes a 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. 
De acordo com a embriologia, a partir do quarto mês, a medula cresce mais devagar do que as vertebras então para que seus filamentos desçam para a vertebras sacrais e alcançar os forames intervertebrais é necessário a presença da cauda equina, formada após o cone medular. 
Apresenta uma forma aproximadamente cilíndrica, sendo achatada nas regiões anterior e posterior.
Possui duas intumescências: a cervical que forma os plexos braquiais (C5-T1); e a lombar que dará origem ao plexo lombossacral (T9-T12).
Os sulcos laterais anterior e posterior fazem conexões com os filamentos radiculares, que se unem para formar as raízes ventral e dorsal.
As raízes, por sua vez irão formar os nervos espinhais que ligam o SNC ao SNP.
2. Morfologia:
A morfologia da medula é caracterizada pelo seu formato de borboleta (substancia cinzenta) dentro da substancia branca.
Em cada um dos lados há três colunas que são chamados de cornos podendo ser anterior, posterior e lateral (apenas na medula torácica e no início da lombar).
A substância branca é formada por fibras de maioria mielinizada e são agrupadas em funículos anterior, posterior, no qual se encontram, na parte cervical, os fascículos grácil e cuneiforme, e lateral.
3. Envoltórios da Medula:
A medula possui três membranas fibrosas, também conhecidas como meninges, que têm a função de proteger toda a região medular.
A membrana mais externa é denominada dura-máter, pois é formada por uma abundância de fibras colágenas, tornando-a mais espessa e resistente que as outras duas. Essa meninge envolve a medula a nível de S2 formando um saco dural.
A aracnoide, encontrada entre a dura-máter e a pia-máter, compreende a um folheto colado a dura-máter e um emaranhado de trabéculas que une esse folheto a pia-máter, assemelhando-se a uma teia de aranha.
A membrana mais interna é denominada pia-máter e é caracterizada por ser a mais fina e a mais delicada, após o fim da medula ela continua caudalmente, formando o filamento terminal que se estende até o hiato sacral. Após atravessar o saco dural o filamento terminal irá receber vários prolongamentos da dura-máter e formará o filamento da dura-máter espinhal que irá se inserir no cóccix.
A pia-máter forma pregas ao lado dos processos triangulares que são denominados ligamento denticulado.
4. Anestesias
Raquidiana: o anestésico é introduzido no espaço subaracnóideo através de uma agulha que penetra no espaço entre as vertebras L2-L3; L3-L4 ou L4-L5. Sabe-se que a perfuração foi correta por causa da presença do líquor que goteja da sua extremidade. 
Peridural: é geralmente perfurada na região lombar, introduzindo-se o anestésico no espaço epidural.	
5. Correlações Anatomoclínicas:
A introdução de agulhas entre L2 e S2, i.e., depois do fim da medula e antes do fim do saco dural, permite a entrada no espaço subaracnóideo, com grande quantidade de líquor, para punção lombar (retirada do líquor), para mielografia (contraste), para anestesias raquidianas e administração de medicamentos.
Além disso, introduções nesse nível diminui o risco de lesão medular, visto que ela termina a nível de L2.
Medula Espinal-Microscópica
1. Conceituação:
Substância Cinzenta: tecido nervoso constituído de neuroglia; corpos de neurônios e fibras amielínicas. 
Substância Branca: tecido nervoso constituído de neuroglias e fibras mielínicas.
Núcleo: massa de subs. cinzenta imersa em subs. branca, ou grupo delimitado de neurônios com aproximadamente a mesma estrutura e função.
Córtex: uma fina camada que recobre o cérebro ou cerebelo, formado de subs. branca ou cinzenta.
Tracto: junção de fibras nervosas, que possuem a mesma origem, destino e função. Usa-se dois nomes separados por hífen, o primeiro referente a origem e o segundo a terminação das fibras, i.e., Tracto cortico-espinal; trato espino-talâmico.
Fascículo: refere-se a um tracto mais compacto.
Lemnisco: são tractos de natureza sensitiva, mas que apresentam forma de fita e levam impulsos nervosos ao tálamo.
Funículo: termo que significa cordão, usado para a substancia branca da medula e é onde se encontra os tractos e os fascículos.
Decussação: formação anatômica no qual há cruzamento oblíquo, na região mediana, de fibras nervosas. Em X
Comissura: região anatômica onde fibras cruzam paralelamente de um lado para o outro. Em ====
Fibras de associação: são fibras que associam pontos +/- distintos de uma area ou órgão.
Fibras de projeção: são fibras que saem do limite da área ou do órgão de onde surgem.
2. Organização Macro e Micro da Medula:
A substancia cinzenta é circundada pela branca e possui funículos, sendo eles o anterior, lateral e o posterior (onde há os fascículos grácil e cuneiforme). Entre a fissura mediana anterior e a subs. Cinzenta é possível encontrar a comissura branca, no qual há cruzamento de fibras nervosas, principalmente sensitivas.
3. Neurônios da Substância Cinzenta:
Essa substancia se caracteriza por seu formato em H no centro da medula, circundada por subs. branca. 
É dividida em duas colunas (cornos): anterior e posterior. Além de haver uma substância cinzenta intermedia que pode ser separada em central e lateral.
Vale ressaltar que os elementos mais importantes dessa região da medula são seus corpos de neurônio, que possui algumas classificações, são elas: axônios longo (radiculares e cordonais) ou axônios curtos (internunciais).
3.1. Neurônios Radiculares:
São neurônios de axônio longo que saem da medula para constituir a raiz ventral.
Eles possuem uma divisão e podem ser viscerais que são neurônios pré-ganglionares do SNA, cujos corpos se localizam na substancia intermédia lateral entre T1 e L2. Destinam-se para inervar músculos lisos e cardíacos além de glândulas. 
E também há os neurônios somáticos (motores) que inervam o músculo esquelético e localizam-se no corno anterior. Além disso podem ser Alfa ou Gama, no qual o primeiro é grande e seu axônio destina-se a fibras musculares e juntos formam uma fibra motora. Já o segundo, são menores e os seus axônios são responsáveis por inervar as fibras interfusais. 
Obs.: Para a execução do movimento voluntário é preciso que haja ativação de ambas as fibras somáticas (coativação alfa-gama).
3.2. Neurônios Cordonais:
São aqueles que seus axônios se direcionam para a substancia branca, onde tomam a direção ascendente ou descendente, passando a constituir as fibras que formam os funículos.
Eles são classificados em cordonais de projeção e cordonais de associação, no qual o primeiro possui axônio ascendente longo que termina fora da medula, integrando as vias ascendentes. O segundo, possui axônios que ao chegar na subs. branca se bifurcam em um ramo ascendente e outro descendente, ambos terminando na subs. cinzenta da própria medula. 
3.3. Neurônios Internunciais:
Caracterizam-se por um tamanho pequeno, no qual seus axônios permanecem na subs. cinzenta. Suas ramificações são próximas ao corpo celular e estabelecem conexões entre as fibras aferentes que entram pela raiz dorsal e os neurônios motores, interpondo assim os arco-reflexos medulares. 
Há também o neurônio denominado célula de Renshaw localizados na porção medial do corno anterior que possui a função de inibir neurônios motores.
Obs.: As informações que chegam a medula podem ser processadas de duas maneiras. Elas podem tomar uma trajetória ascendente e serem processadas no encéfalo ou de modo instantâneo na própria medula, sendo esse último chamado de reflexo.
O reflexo pode ser arco reflexo cruzado quando o receptor de dor é estimulado esse estimulo é transformado em um impulso que chega pela raiz aferente até a região de corno posterior, e isso faz com que o estimulo sepropague para o corno anterior por meio de neurônios internunciais que fazem conexões entre o sensitiva e o somático alfa, fazendo com que haja uma contração rápida para que o próprio membro que estimulou o impulso contracione e seja retirada. Entretanto, é necessário que o outro membro contraia seu musculo para manter o equilíbrio.
Já o arco reflexo simples é gerado quando há um estiramento das fibras interfusais que converte esse estimulo em impulso nervoso que tem sua trajetória aferente e, ao chegar na medula, faz sinapse com dois outros neurônios os neurônios motores alfa, que contraem a musculatura extensora, e os neurônios internunciais, que inibem a contração da musculatura antagonista para que a extensão seja possível. 
4. Núcleo e Laminas da Subs. Cinzenta:
Os neurônios não se distribuem de maneira uniforme na substancia cinzenta, mas se agrupam em núcleos. Dessa forma, entende-se que a medula não é inteiramente homogênea.
Os grupos podem ser agrupados de duas maneiras diferentes, e se encontram nos cornos anterior e posterior. 
4.1. Corno Anterior:
Os núcleos do corno anterior dividem-se em dois: núcleo medial de neurônios, que inervam a musculatura relacionada ao esqueleto axial através de fibras oriundas dos ramos dorsais dos nervos espinhais, e o núcleo lateral de neurônios, que inervam a musculatura apendicular, ou seja, os MMSS e MMII, e esses núcleos aparecem apenas nas regiões de intumescência cervical e lombar. 
4.2. Corno Posterior:
Os núcleos do corno posterior dividem-se em dois: núcleo torácico, que é evidente apenas na região torácica e lombar alta (L1-L2) e está ligado a propriocepção inconsciente, contendo neurônios que se conectam até o cerebelo (tracto espino-cerebelar posterior). Já a substancia gelatinosa recebe fibras sensitivas e é chamada de portão da dor, ou seja, ela possui um mecanismo que regula, a entrada no SN, os impulsos dolorosos.
5. Tractos e Fascículos da Subs. Branca:
As fibras da subs branca se agrupam em tractos e fascículos que formam vias por onde passam os impulsos nervosos que sobem e descem.
Há tractos e fascículos ascendentes e descendentes que constituem suas respectivas vias. Estas vias são formadas por prolongamentos de neurônios cordonais de projeção.
5.1. Vias Descendentes:
São formadas por fibras que se originam no córtex cerebral ou em áreas do tronco encefálico e terminam fazendo sinapses com os neurônios medulares. Podem ser do tipo viscerais ou somáticos. Enquanto os viscerais terminam em neurônios pré-ganglionares do SNA, o somático irá fazer sinapses com neurônios da coluna posterior, participando dos mecanismos de regulação da penetração dos impulsos sensoriais no SNC e se dividem em dois: piramidais e extrapiramidais.
As vias piramidais compreendem aos dois tractos cortico espinhal anterior e cortico espinhal lateral. Ambos se originam no córtex cerebral e conduzem impulsos até o corno anterior da medula. Eles são classificados como piramidais por haver uma intima relação com as pirâmides bulbares. Vale ressaltar que as fibras dos cortico-espinhal anterior e lateral antes de chegarem ao bulbo possuem apenas um feixe, mas a nível de decussação das pirâmides uma parte das fibras deste tracto se cruzam e formam o cortico-espinhal lateral. Entretanto, um número de fibras não se cruza e continua em sua posição, constituindo o tracto cortico-espinhal anterior, mas pouco antes de terminar, esse tracto cruza o plano mediano e terminam em neurônios motores situados do outro lado. 
Uma lesão do tracto cortico espinal acima da decussação das pirâmides causa paralisia da metade oposta do corpo.
Já a via extrapiramidal está relacionada aos tractos tecto-espinal; vestíbulo-espinal; reticulo-espinal e rubro-espinal. Esses tracto terminam na medula em neurônios internunciais, através dos quais se ligará aos neurônios motores do corno anterior e assim exercer sua função motora.
O tracto tecto-espinal se origina no mesencéfalo e termina na medula, ligam-se medialmente na coluna anterior e controla a musculatura axial.
O tracto vestíbulo-espinal se origina nos núcleos vestibulares do IV ventrículo e se ligam aos neurônios motores localizados na parte medial do corno anterior, controlando a musculatura axial.
O tracto reticulo-espinal medial tem sua origem na ponte e situa-se no funículo anterior da medula e o reticulo-espinal lateral origina-se no bulbo e vai até o funículo lateral, tem funções semelhantes aos dois outros tractos já mencionados.
O tracto rubro-espinal origina-se no mesencéfalo e termina nos neurônios internunciais, estes controlam a motricidade da musculatura apendicular.
Tratos ExtraPiramidais:
5.2. Vias Ascendentes:
As fibras que formam essa vida relacionam-se diretamente com as fibras que penetram a raiz dorsal, trazendo impulsos aferentes de várias partes do corpo.
Cada filamento radicular da raiz dorsal, ao ganhar o sulco lateral posterior, divide-se em dois grupos de fibras: um grupo lateral e outro medial.
Antes de penetrar na coluna posterior cada uma dessas fibras se bifurcam dando um ramo ascendente e outro descendente (neurônios de associação). Há ainda alguns ramos ascendentes que terminam no bulbo, e constituem as fibras do fascículo grácil e cuneiforme.
No funículo posterior, encontram-se o fascículo grácil (medial e relacionado a sensibilidade do MMII) e o fascículo cuneiforme (lateral e relacionado a sensibilidade do MMSS). Esses fascículos são formados pelos ramos ascendentes do grupo medial da raiz dorsal para terminar nos núcleos grácil e cuneiforme do bulbo. O funículo posterior da medula conduz impulsos relacionados a propriocepção consciente ou cinestesia; tato discriminativo; sensibilidade vibratória e estereognosia (capacidade de perceber com as mãos as formas e tamanhos dos objetos).
No funículo anterior localiza-se o tracto espino-talâmico anterior, que é formado por neurônios cordonais de projeção. Esses axônios cruzam o plano mediano e fletem-se cranialmente para formar esse tracto. Ele leva impulsos de pressão e tato leve (protopático).
E por último, o funículo lateral que possui o tracto espino-talâmico lateral; tracto espino- reticular; tracto espino-cerebelar posterior e tracto espino-cerebelar anterior.
O tracto espino-talâmico lateral é formado por neurônios cordonais de projeção e emitem axônios que cruzam na comissura branca. Esse tracto conduz impulsos de temperatura e dor aguda. 
O tracto espino-reticular também conduz impulsos nervosos relacionados a dor do tipo crônica e difusa e fazem sinapse na formação reticular do tronco encefálico.
O tracto espino-cerebelar posterior possui neurônios cordonais de projeção e penetram o pedúnculo cerebelar inferior, levando impulsos de propriocepção inconsciente originados em fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos.
E p or último o tracto espino-cerebelar anterior as fibras penetram o cerebelo e formam o pedúnculo cerebelar superior. Afirma-se que as fibras que se cruzaram na medula quando chegam no cerebelo se descruzam e termina do mesmo lado que começou.
6. Correlações Anatomoclínicas:
Alterações de motricidade:
A diminuição da força muscular recebe o nome de paresia e pode ser causada por uma simples compressão nervosa ou lesão de apenas um nervo. A ausência total do movimento recebe o nome de paralisia. Quando esses sintomas atingem toda a metade do corpo se chamara hemiparesia ou hemiplegia. Quando apenas os MMII são atingidos, chama-se paraplegia e quando a lesão atinge a cervical denomina-se tetraplegia.
Tônus significa um estado de constante e relativa tensão em que se encontra um musculo em repouso. As alterações do tônus muscular causa hipertonia, hipotonia ou atonia.
Síndrome do Neurônio Motor Inferior: resulta de lesão dos neurônios motores da coluna anterior da medula. Caracteriza-se por hipotonia e hiporreflexia, ou seja, uma paralisia flácida.
Síndrome do Neurônio Motor Superior: lesões de centros mais superiores do SN envolvidos com a motricidade. Caracteriza-se por uma paralisia espástica pois apresentahiper-reflexia e hipertonia.
Lesões Medulares:
Lesão da Coluna Anterior: ocorre mais frequente na poliomielite e se caracteriza por uma SNMI no território muscular correspondente.
Hemissecção da medula (Síndrome de Brown-Serquad): Os sintomas dessa síndrome são decorrentes da interrupção dos principais tractos que percorrem uma metade da medula. 
Os sintomas que se manifestam do mesmo lado da lesão são paralisia espástica devido a uma lesão no cortico-espinhal lateral que so se cruzam no bulbo, perda da propriocepção e tato discriminativo (epicrítico) devido a lesão de fibras dos fascículos grácil e cuneiforme.
Os sintomas que se manifestam do lado oposto ao lesado são perda de sensibilidade térmica e dolorosa a partir de um ou dois dermátomos abaixo do nível da lesão em virtude do acometimento trato espino-talâmico lateral (que cruza na comissura branca) e também ligeira diminuição do tato protopático por comprometimento do trato espino-talâmico anterior.
Siringomielia: Formação progressiva de uma cavidade no canal central da medula, levando gradativa destruição da comissura branca e da substancia intermedia central. Interrompe os dois tractos espino-talâmicos laterais. Além disso, há perda da sensibilidade térmica e dolorosa e acomete mais frequentemente a intumescência cervical. 
Transecção da Medula: decorrente de um traumatismo direto na coluna. O indivíduo entra em estado de choque espinhal caracterizado pela perda da sensibilidade, dos movimentos e do tônus, além de retenção de urina e de fezes.
Compressão da Medula por Tumor: tumores no canal vertebra podem comprimir a medula de fora para dentro. Os sintomas variam conforme a formação neoplásica.
Já um tumor que se desenvolve de dentro para fora causa perturbações motoras por lesões no tracto cortico-espinal lateral.