Transtornos de Humor - Depressivo e Bipolar

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Episódio Depressivo e Transtornos de Humor 
 
Transtornos de Humor 
 São transtornos mentais em que as alterações do humor ou afeto são as principais manifestações 
 São divididos em: 
o Transtorno depressivo maior; 
o Transtorno bipolar; 
o Transtorno distímico; 
o Transtorno ciclotímico; 
o E transtorno de humor devido a um problema médico geral. 
 Epidemiologia: pelo menos 5% da população brasileira sofre com transtornos de humor. 
 É mais comum em mulheres e o humor pode não ser apenas deprimido, mas também irritável. O mais comum 
encontrar é a anedonia, ou seja, a falta de prazer em realizar atividades. 
 
 
 
Episódio Depressivo Maior: 
 Critério A: 5 ou mais dos seguintes sintomas por 2 semanas: (precisa ter pelo menos 1 dos dois primeiros e 
outros 4 do restante). 
- Humor deprimido * 
- Anedonia * 
- Peso/apetite 
- Sono/Hipersonia/Insonia * 
- Psicomotricidade (catatonia/agitação) * 
- Energia (cansaço) * 
- Inutilidade/culpa * 
- Cognição/Atenção * 
- Pensamento de morte/Suicídio 
 
1. Humor deprimido: 
- 90% dos pacientes 
- Triste, para baixo, vazio, sem esperança 
- Desanimado, melancólico 
- Diferente de tristeza ou pesar 
- Apresentação: postura, expressão melancólica, 
vestes 
- Crises de choro 
- Depressão mascarada: sem humor deprimido 
 
2. Anedonia: 
- Perda de prazer 
- Incapacidade de desfrutar atividades habituais 
- Diminuição do interesse por atividades antes 
prazerosas 
- Sexo, hobbies, e rotinas diárias 
 
 Critério B: Sofrimento (critério de diagnóstico, deve haver algum prejuízo/sofrimento ao paciente). 
 Critério C: Causas (o episódio depressivo maior não pode ser explicado por alguma outra causa além da 
depressão, por exemplo: um paciente abatido após uso de substâncias psicoativas não pode ser diagnosticado 
com depressão); 
 Critério D: A ocorrência do episódio depressivo não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, 
esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos 
 Critério E: Nunca houve um episódio maníaco ou hipomaníaco 
 
 OBS: os sintomas com (*) na frente devem ser sentidos quase todos os dias durante a maior parte do dia. 
A-C: Episódio depressivo maior 
D: Outro transtorno 
E: Mania ou hipomania*. (Transtorno bipolar) 
 Transtorno depressivo maior é caracterizado por episódios depressivos maiores distintos e remissões 
interepisódicas. 
 
 Subtipos de depressão: 
- Depressão melancólica: 
 Piora matinal 
 Falta de reatividade do humor 
 Boa resposta a antidepressivos 
- Depressão atípica: 
 Hipersensibilidade à rejeição 
 Hipersonia, hiperfagia 
 Reatividade de humor 
- Depressão psicótica: 
 Presença de sintomas psicóticos associados 
 Depressão sazonal: 
 Recorrência dos sintomas em uma época do ano 
 + freqüente no outono ou inverno 
 
 Etiologia da depressão 
- Causa ainda desconhecida 
- Interação de múltiplos fatores: 
 Genéticos 
 Bioquímicos 
 Psicodinâmicos 
 Socioambientais 
- Fatores socioambientais: 
 Eventos cruciais na vida 
 Perda de ente querido (20% tem depressão) 
 Evidência de fator predisponente 
- Teorias biológicas: 
 Neurotransmissores: 
o Efeito dos antidepressivos 
o Papel das monoaminas (NA, 5-HT e DA) 
o Alteração em receptores (dessensibilização) 
 Fatores neuroendócrinos: 
o Eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal 
o Eixo hipotalâmico-pituitário-tireóides 
 Teorias psicossociais: 
o Modelos psicanalíticos e psicodinâmicos: 
 Depressão como resultado de “uma perda voltada para o self” 
o Modelos comportamentais: 
 Reforça positivo inadequado ou insuficiente 
 Desesperança aprendida: perda do controle 
 Autoconceito negativo/ interpretação negativa/ visão negativa do futuro 
 Genética: 
o Transtornos do humor são familiares 
o Modo exato de transmissão desconhecido 
 
Diagnóstico de transtorno depressivo maior: 
 Sintoma recente ou em piora no pré-episódico; (por exemplo, não se pode colocar a insônia como um sintoma 
depressivo, sendo que ela teve insônia a vida toda. O sintoma deve ser recente). 
 Déficit cognitivo; 
 Alterações psicomotoras – gravidade; 
 Humor disfórico; (irritabilidade, pode ser confundido com ansiedade. É mais comum em crianças e 
adolescentes). 
 ALTA MORTALIDADE, não apenas por auto extermínio, mas também porque a pessoa passa a cuidar menos 
da saúde, por exemplo. 
 Exames laboratoriais: 
o Teste da supressão da dexametasona (pesquisas) 
o Concentração sérica de tiroxina (T4) e TSH (realizado de rotina) 
 Eletroencefalograma (EEG) do sono: 
o Latência encurtada para sono REM 
 Exames de imagem cerebral: 
o Associação com lesões frontotemporal E ou parietooccipital D 
o Semelhança com pacientes que sofreram AVC 
 
Transtorno Depressivo Maior – Desenvolvimento e Curso 
Geralmente se inicia na puberdade, ou quando adulto jovem. 
 Para se diagnosticar um Transtorno Depressivo Maior, você precisa ter um episódio depressivo maior, uma 
remissão e depois outro episódio depressivo maior. 
A remissão é: 2 meses – sem sintomas, ou com apenas 2 dos sintomas mais leves. 
A cada novo episódio aumenta o risco de recorrência de outros episódios. 
 
Transtorno Depressivo Maior – Diagnóstico diferencial 
 Episódios maníacos com humor irritável; 
 TDAH; 
 Outras condições. 
 Tristeza; 
 Transtorno de adaptação 
- Início 3 meses 
- Final 6 meses 
- Não satisfaz critérios para outro transtorno. 
 
Transtorno Depressivo Maior relacionado a outras patologias ou uso de substâncias 
Medicamentos: 
- Analgésicos (opiácios) 
- Antibióticos (ampicilina) 
- Anti-hipertensivos 
- Antineoplásicos 
- Cimetidina 
- L-Dopa 
- Contraceptivos orais 
- Sedativos (BDZ) 
Substâncias de abuso: 
- Álcool, cocaína 
- Opiáceos 
Doenças Neurológicas: 
- Hematoma subdural crônico 
- Demências 
- Doença de Huntington 
- Enxaqueca 
- Esclerose múltipla 
- Hidrocefalia de pressão normal 
- Doença de Parkinson 
- AVC 
- Epilepsia do lobo temporal 
- Doença de Wilson 
Dças infecciosas: 
- Brucelose 
- Encefalite 
- HIV 
- Hepatite infecciosa 
- Influenza 
- Mononucleose 
- Endocardite bacteriana 
- Sífilis 
- Tuberculose 
- Pneumonia viral 
Neoplasias: 
- Carcinoma broncogênico, tumores no SNC 
- Carcinomatose disseminada, linfoma 
- CA de pâncreas 
Doenças metabólicas e endócrinas: 
- Doença de Addison, anemia, hipertireoidismo 
- Doença de Cushing, diabetes, insuficiência hepática 
- Hipocalemia, hiponatremia, hipoparatiteoidismo 
- Hipopituitarismo, hipotireoidismo 
- Pelagra, anemia perniciosa 
- Porfiria, def. de tiamina, vit. B12 e folato 
- Uremia 
 
Transtorno Depressivo Persistente (Distimia) 
 Humor deprimido por 2 anos 
 2 ou mais dos seguintes sintomas: 
- apetite 
- sono 
- energia 
- autoestima 
- concentração ou decisões 
- desesperana 
 Sem remissão 
 Sem mania ou hipomania 
 Óbvios: deve causar sofrimento, não ser explicado por outros transtornos ou uso de substãncias. 
 
Distimia (3 sintomas sem remissão) e TDM (5 sintomas com remissão interepisódica) 
- Distimia 
o “com episódios depressivos maiores intermitentes, com episódio atual” 
o “com episódio depressivo maior persistente” 
o “com episódios depressivos maiores intermitentes, sem episódio atual” 
o início mais precoce e insidioso. 
 
Tratamento 
- Drogas ativadoras e sedativas 
- Ausência de resposta após 3 semanas em dose máxima: mudar medicamento. 
- A medicação e a dose utilizadas na fase aguda devem ser mantidas. 
 
Tipos de Medicamentos: 
Tricíclicos
- usado para depressão grave 
- pode causar cardiotoxicidade 
- índice terapêutico pequeno (o limiar entre a dose não fazer efeito e ser tóxica é bem pequeno). 
- pode causar intoxicação grave 
- amitriptilina, nortriptilina, clomipramina. 
 
Inibidores da Monoaminoxidades (IMAOs) 
- usados em casos de depressão grave/refratária 
- são pouco utilizados 
- muitos efeitos colaterais 
- muita interação medicamentosa 
- Moclobemida, Tranilcipromina 
 
Outros antidepressivos 
- mirtazapina (sedação e ganho de peso) 
- bupropiona (tabagismo) 
 
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRSs) 
- Janela terapêutica ampla 
- poucos efeitos colaterais (paroxetina) 
- meia-vida (fluoxetina) 
- escitalopram, citalopram, sertralina. 
 
Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSNs) 
- efeitos mais fortes e menos efeitos colaterais 
- efeito colateral mais comum: disfunção sexual 
- venlafaxina 
- Dupla-ação (venlafaxina, duloxetina) 
 
Eletroconvulsoterapia (ECT) 
- Indice de remissão de 80 a 90% 
- Mortalidade (1 em 1000) 
- Muitos estudos acerca deste tratamento 
- Duração (estudos demonstram que o efeito é bom, mas tem uma recaída rápida após tratamento). 
- Eficaz para todos tipos de depressão maior 
 Indicações: 
o Necessidade de resposta rápida 
o Risco < com ECT do que com medicações 
o História de melhor resposta ao ECT 
o Preferência do paciente 
 Contraindicações: 
o ↑ da pressão intracraniana 
o Hemorragia intracraniana 
o Feocromocitoma 
o IAM recente 
o Lesões cerebrais expansivas 
o Aneurisma vascular 
 Curso de tratamento: 
o Procedimento realizado com anestesia geral 
o Total de 6 a 12 sessões (intervalo de 1 a 2 dias) 
o Consentimento de paciente ou familiar 
o Tratamento de manutenção: sessões mensais 
 Efeitos colaterais: 
o Mortalidade: mesma de uma anestesia geral (0,01% a 0,1%) 
o Mudanças cognitivas (temporárias): 
 Confusão pós-convulsiva 
 Confusão interconvulsiva 
 Deterioração da memória 
o Complicações cardiovasculares: 
 Estimulação simpática: sobrecarga cardiovascular 
 Risco ↓ pela adoção de medidas preventivas 
 
Tratamentos Não Farmacológicos 
 Psicoterapia interpessoal 
 Terapia cognitivo –comportamental (TCC) 
 Terapia conjugal e familiar 
 
Condições especiais de tratamento: 
- Mania ou hipomania prévia: associar estabilizador do humor 
- Sintomas psicóticos: associar antipsicótico 
- Abuso/dependência de substâncias: importante desintoxicação anterior 
- Gravidez: avaliar risco-benefício (evitar principalmente durante 1º trimestre) 
- Amamentação: evitar se possível antidepressivos 
 
Resumo: 
- Diagnóstico: 
o Episódio depressivo – 2 semanas 
o Transtorno depressivo – remissão entre dois episódios depressivos maiores 
o Distimia – 2 anos 
o Ajustamento – Desproporcional necessário descartar outro transtorno 
 
- Tratamento 
o Tricíclico – Forte/efeitos colaterais/interação medicamentosa 
o IMAOs – Forte/refratário/interação 
o Mirtazapina – ganhar peso 
o Bupropiona – tabagismo 
o ISRS – Menos efeitos/meia vida da fluoxetina 
o IRSN – Forte/menos efeitos colaterais 
o ECT – Reflita 
 
 Episódios recorrentes de depressão maior que ciclam com episódios de mania. 
 
Critérios diagnósticos: 
Episódio Maníaco: 
A. Humor: anormal, elevado, expansivo, irritável, aumento de atividade dirigida a objetivos ou energia com 
duração de pelo menos uma semana. 
B. 3 ou mais dos seguintes sintomas (4 se apenas humor irritável): 
- autoestima inflada ou grandiosidade; 
- redução da necessidade de sono (3 horas bastam); 
- mais loquaz (falando mais, de forma erudita, formal, elaborada); 
- fuga de ideias ou pensamentos acelerados; 
- distratibilidade (não consegue se concentrar); 
- aumento da atividade dirigida a objetivos (profissionais e sexuais) ou agitação psicomotora. 
- envolvimento excessivo em atividades que podem trazer prejuízos. 
C. Transtorno: causa algum mal 
D. Não pode ser explicado por outra condição ou substância. 
 
Depressão  Sem doença  Bipolaridade 
Tem um paciente depressivo, tentou deixar ele sem doença, mas ele mudou para bipolaridade. O contrário também 
pode acontecer. 
 
Episódio Hipomaníaco: 
 Tipo 1 apresenta mais hipomania do que o Tipo 2. 
Para ser transtorno bipolar tipo 1 tem que ter episódio maníaco, mas pode ter episódios hipomaníaco. 
Critérios: (comparar com os critérios de Mania) 
A. um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansível ou irritável e ↑ anormal e 
persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de 4 dias e presente na > parte 
do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração , se a hospitaliazação se fizer necessária) 
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, 3 ou mais dos seguintes 
sintomas (4 se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança 
notável do comportamento habitual: 
1. Autoestima inflada ou grandiosidade 
2. redução da necessidade de sono (sente-se descansado com apenas 3 hora de sono) 
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando 
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados 
5. Distratibilidade (atenção desviada por estímulos insignificantes ou irrelevantes), relatado ou observado 
6. ↑ de atividade dirigida a objetivos (social. Trabalho, escola, sexual) ou agitação psicomotora (atividade sem 
propósito, não dirigida a objetivos) 
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (surtos 
desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos) 
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do individuo 
quando assintomático 
D. a perturbação do humor e a mudança do funcionamento são observáveis por outras pessoas 
E. o episódio não é suficientemente grave para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou 
profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio 
é maníaco 
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (droga de abuso ou medicamento) ou a 
outra condição médica 
- Em crianças com transtorno bipolar: 
 Felicidade, tolice, “estupidez”; 
 Supervalorização das capacidades; 
 Preocupações sexuais; 
 Planos impossíveis. 
 
Também nota-se em pacientes com transtorno bipolar: 
- Projetos novos – pouco conhecimento; 
- Insônia vs. Redução das necessidades; 
- Aumento da sociabilidade; 
- Sem autopatognose (o paciente não sabe que está doente). 
- Início geralmente aos 18 anos; 
- 01 mania: 90% de chance de episódio de humor; 
- Risco de suicídio 15 vezes maior. 
 
Diagnóstico diferencial 
- T. D. M. 
Sintomas maníacos e hipomaníacos 
- TDAH: 
Taquipsiquismo 
- T de personalidade: 
 Tem que ter mudança de padrão habitual do paciente. 
 
Episódios recorrentes de depressão maior que ciclam com episódios de hipomania. 
 
 Critérios diagnósticos 
- 01 episódio hipomaníaco 
- 01 episódio depressivo maior 
- Jamais houve episódio maníaco 
- Se houver outro transtorno ou uso de substância desencadeando os sintomas: não é Transtorno Bipolar Tipo 
2. 
- Prejuízo e sofrimento para o paciente 
 É improvável que o paciente se queixe apenas de hipomania, geralmente vem por algum sintoma do episódio 
depressivo. 
 Tipo 2 não é mais leve que o tipo 1, pois o episódio hipomaníaco tem sintomas expansivos mais leves, mas 
faz o paciente ficar cronicamente
mais depressivo que o tipo 1, sendo igualmente graves. 
 Maior cronicidade; fases depressivas piores; 
 Depressão refratária pode indicar T. bipolar. 
 Média de pacientes de 25 anos; 
 5-15% tem ciclagem rápida: 4 ou mais episódios de humor em 12 meses. 
 3-15% desenvolvem mania, mudam para transtorno bipolar tipo 1. 
 Depressão  tipo II  tipo I. 
 Suícidio: 1/3 tenta, sendo o tipo 2 tem maior letalidade que o tipo 1. 
 
Transtorno Bipolar: Etiologia 
 Causa ainda desconhecida 
 Consenso: interação de múltiplos fatores: genéticos, bioquímicos, psicodinâmicos. 
o Acontecimentos de vida: 
 Estressores podem preceder o início do transtorno 
 Não existe uma associação clara 
o Neurotransmissores: 
 Desbalanço de neurotransmissores: noradrenalina 
o Fatores neuro-endócrinos: 
 Anormalidades no eixo: hipotálamo-hipófise-tireóideo 
Transtorno Bipolar: Genética 
 Estudos fornecem forte evidência para componente genético 
 Mecanismos de herança desconhecidos 
 Concordância para gêmeos monozigóticos: 80% (> do que para depressão unipolar: 54%) 
 Gêmeos dizigóticos: 24%-bipolar e 19%-unipolar 
 Estudos com adoção: risco > mesmo quando criado por pais não-bipolares 
 Parentes de 1º grau de pacientes bipolares: 
o Trans. Bipolar I: 4-20% 
o Trans. Bipolar II: 1-5% 
o Trans. Depressivo maior: 4-24% 
 
Transtorno Bipolar: Tratamento. 
 Tratamento dos episódios agudos e terapia de manutenção 
 Episódios depressivos: ISRS ou bupropiona (< risco de virada maníaca) em associação com estabilizadores do 
humor; 
 Episódios maníacos agudos: estabilizadores do humor (lítio e anticonvulsivantes – carbamazepina, 
oxcarbazepina, ácido valpróico); 
 Sintomas psicóticos: adicionar antipsicótico; 
 Tratamento de manutenção: estabilizadores do humor; 
 É provável que a maioria dos pacientes necessite de uma combinação de drogas; 
 Ansiolíticos benzodiazepínicos: alívio dos sintomas no início do tratamento (por ex.: insônia) 
 ECT: Eficaz para episódios maníacos, para pacientes que não toleram medicação e estados mistos graves com 
alto risco de suicídio. 
 
Transtorno Bipolar: Curso da doença e prognóstico. 
 Fenômeno da excitação: após 1ª crises  facilitação para crises posteriores (semelhante à crises convulsivas); 
 Estabilizadores do humor: bloqueio da excitação  ↓ freqüência das crises; 
 Introdução dos estabilizadores do humor: ↓ duração do episódio maníaco (7 a 13 meses  2 a 4 meses); 
 Importância de intervenção terapêutica precoce; 
 Complicam o prognóstico: comorbidades (abuso de substâncias); 
 Morbidade psicossocial: afeta relacionamentos, vida ocupacional, leva a prejuízos financeiros; 
 Taxas de suicídio: 15%; 
 ↑ importância e freqüência diagnóstica: advento do termo espectro bipolar. 
 
 Episódios de depressão menos graves que ciclam com episódios de hipomania. 
 
 Alternância entre episódios hipomaníacos e episódios com sintomas depressivos (2 anos de duração) 
 Episódios são de menor duração e intensidade em relação ao transtorno bipolar 
 Mudanças no humor: irregulares e abruptas (às vezes em horas) 
 Episódios mistos são frequentes (irritabilidade marcante: desentendimentos) 
 Incapacidade de manter planos ou rotinas: mudanças geográficas frequentes, envolvimentos com diferentes 
religiões, incapacidade para seguir plano de carreira; 
 História típica: episódio hipomaníaco: crises interpessoais e comportamentais (fracassos românticos)  
desencadeiam depressão; episódio com sintomas depressivos: busca de auxílio médico (erro diagnóstico) 
 Mudanças de humor imprevisíveis: sensação de humor fora de controle 
 Problemas na organização e produtividade no trabalho 
 Tratamento : estabilizadores de humor associados ou não a antidepressivos; psicoterapia. 
 
Critérios diagnósticos: 
A: Vários sintomas hipomaníacos e depressivos por 2 anos sem fechar critérios; 
B: metade do tempo – sem remissão; 
C: Sem fechar critérios para episódios depressivos, maníacos ou hipomaníacos. 
D, E, F: Critérios óbvios. 
 
Diagnóstico Diferencial: 
- Se borderline tiver T. Ciclotímico = diagnostica os 2. 
 
Tratamento: 
 
Tratamento Episódio Maníaco: 
 Mania grave: 
- Internamento hospitalar 
- Antipsicótico atípico + lítio 
 Mania leve a moderada 
- Monoterapia 
 Lítio 
- Litemia 0,5-1,2 mEq/L 
- 2 semanas para fazer efeito 
- Balanço hidroeletrolítico do paciente 
 Anticonvulsivantes: 
- Divalproato: sintomas mistos, ciclagem rápida e alcoolismos. 
 Antipsicótico Típicos: 
- Efeitos colaterais 
- Risco de ciclagem para depressão 
 Antipsicóticos atípicos 
- Menos efeitos colaterais 
 Eletroconvulsoterapia 
- Principal indicação após resposta medicamentosa insatisfatória 
 Benzodiazepínicos: 
- Adjuvantes no controle de: insônia, agitação e sintomas ansiosos.