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AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 1 Aula 7: Auditoria em enfermagem II ............................................................................................. 2 ............................................................................................................................. 2 Introdução ................................................................................................................................ 3 Conteúdo Enfermeiro auditor ............................................................................................................ 3 Atuação do auditor ............................................................................................................ 3 Auditoria .............................................................................................................................. 4 Auditoria da qualidade assistencial ................................................................................ 4 Auditoria de materiais ....................................................................................................... 4 Auditoria de enfermagem interna .................................................................................. 5 O auditor nos planos de saúde ....................................................................................... 6 Verificações a serem realizadas ...................................................................................... 6 Relatórios de auditoria ...................................................................................................... 7 Mas como se tornar um enfermeiro auditor? .............................................................. 7 As possibilidades de atuação do profissional ............................................................... 8 Encerramento ................................................................................................................... 10 Atividade proposta .......................................................................................................... 10 ........................................................................................................................... 11 Referências ......................................................................................................... 11 Exercícios de fixação Chaves de resposta ..................................................................................................................... 15 ..................................................................................................................................... 15 Aula 7 Exercícios de fixação ....................................................................................................... 15 AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 2 Introdução Em continuação ao tema de auditoria em enfermagem, faremos esta aula. Para dar prosseguimentos aos assuntos abordados na introdução do assunto, veremos, a seguir, especificidades sobre a atuação da auditoria em enfermagem sob o ponto de vista prático, uma vez que o aparato legal fora analisado em momento anterior. Ainda, para compor a aula, trataremos da realidade do enfermeiro auditor no mercado de trabalho. Avante? Objetivo: 1. Conhecer e analisar as atribuições do enfermeiro auditor; 2. Caracterizar a função de auditoria em enfermagem no mercado de trabalho. AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 3 Conteúdo Enfermeiro auditor O auditor desempenha vários papéis dentro da organização que pretende a sua adequação e melhora do sistema de gestão. Entretanto, o profissional que atuará nesse processo precisa compreender sua responsabilidade. Para tanto, ressaltamos que cabe ao enfermeiro auditor: • Agir dentro dos princípios éticos e legais; • Conhecer e dominar o contrato firmado entre hospital e operadora dos planos de saúde; • Conhecer os aditivos contratuais; • Atualizar seus conhecimentos sobre temas médicos, que sofrem mudanças constantes devido ao desenvolvimento tecnológico; • Aprimorar seus conceitos sobre novos produtos, materiais e medicamentos lançados no mercado; • Ter embasamento e conhecimento para conversar e negociar. • Antes de expor seus conceitos, fundamentá-los com conteúdos baseados em evidências; • Conhecer todos os documentos que compõem o prontuário do paciente; • Ser claro e transparente no momento da análise das contas hospitalares; • Ter noção básica de auditoria; • Conhecer a instituição; • Possuir envolvimento pelo cuidado do paciente e capacidade de trabalhar em grupo. Atuação do auditor O enfermeiro auditor atua nas análises de contas hospitalares, qualidade de assistência de enfermagem e condições de estruturas básicas para prestação desta assistência; age também na emissão de parecer, detecção de vazamento de recursos econômicos na instituição, propositura de alternativas de solução (principalmente quando este é um auditor interno), e na educação por meio de interação multidisciplinar. AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 4 No caso de o enfermeiro auditor trabalhar nas instituições de saúde como auditor interno, deverá realizar a auditoria das seguintes áreas: contas hospitalares, qualidade assistencial, materiais, justificativas e recursos de glosas hospitalares; além disso, deverá participar da realização dos contratos de prestação de serviços, implantação de novos serviços (principalmente no que diz respeito à questão de custo-benefício) e elaboração de relatórios de auditoria. Auditoria A auditoria das contas hospitalares é a análise da compatibilização entre o que foi gasto com o paciente e o que está sendo cobrado, utilizando-se de tabelas específicas que contêm a rotinização de cobrança contratada com cada convênio. O enfermeiro auditor indica ao setor de faturamento itens que podem ser cobrados mediante o atendimento prestado. Através de sua visão técnica, possui conhecimento sobre materiais e medicamentos que foram utilizados no tratamento do paciente, fazendo com que ocorra uma cobrança justa e, também, com menos probabilidades de glosas. Auditoria da qualidade assistencial A auditoria da qualidade assistencial é feita pelo acompanhamento direto à equipe de enfermagem no desenvolvimento de suas técnicas e/ou pela análise do prontuário do paciente. Esta auditoria visa avaliar como estão sendo desenvolvidos os cuidados de enfermagem, além de concluir sobre o cumprimento de rotinas hospitalares e apontar necessidades de pessoal, como treinamento e/ou reciclagem. Auditoria de materiais Atuando na auditoria de materiais, o enfermeiro tem a capacidade de avaliar e detectar quais os tipos de materiais que são ineficientes na prestação do cuidado ao paciente e que, mesmo sendo considerados de baixo custo pelo AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 5 setor de compras hospitalares, não satisfazem a necessidade, acarretando em uso duplicado e/ou atendimento inadequado ao paciente. Nessa auditoria, observa-se também, além da questão da qualidade do material, o ressarcimento que este material terá diante do convênio. Aplicam-se aqui as mudanças de rotinas internas, como uso de coberturas de curativos, entre outros que necessitam de uma avaliação quali-quantitativa. A realização de justificativas e recursos de glosas pelo enfermeiro auditor permite que a instituição não tenha perdas financeiras significativas nesse quesito, uma vez que o enfermeiro,ao realizar este acompanhamento e enviar recurso de glosa ao convênio, está concomitantemente analisando como estão sendo feitas as cobranças hospitalares, o que é uma retroalimentação do sistema. Por possuir o conhecimento técnico científico frente aos diversos tratamentos oferecidos aos pacientes, o enfermeiro tem propriedade para realizar um recurso de glosa eficiente. Auditoria de enfermagem interna Na participação de contratos de prestação de serviço, o enfermeiro auditor interno envolve-se na negociação de valores de materiais e medicamentos que serão ressarcidos ao prestador pela operadora de saúde, bem como na elaboração da tabela de diárias, taxas, equipamentos e gases hospitalares, proporcionando uma variedade de cobrança compatível com os itens que poderão ser utilizados na instituição pelo usuário. Uma auditoria de enfermagem interna atua também na implantação de novos serviços institucionais a partir da verificação dos indicadores internos e comparação com indicadores aceitos. Por exemplo, pode-se verificar o percentual de pacientes que, após a alta da unidade de terapia intensiva, vão para a unidade clínica e/ou cirúrgica e retornam à UTI; neste caso, em específico, podemos verificar a razão da volta do paciente à UTI, e um dos motivos poderá envolver o preparo da equipe de enfermagem em receber um AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 6 paciente após a alta da UTI (entre outros relacionados a outros profissionais); pode-se sugerir, neste caso, a abertura de uma unidade intermediária ou a capacitação dos funcionários para o atendimento a esse tipo de paciente. O auditor nos planos de saúde A atividade de enfermeiro auditor também pode ser desenvolvida nos planos de saúde. Nesse caso, o auditor atua, principalmente: na participação do credenciamento da rede de atendimento, na análise de contas hospitalares, no ressarcimento aos prestadores de serviço, na realização de glosas hospitalares (quando houver a necessidade), na negociação de novas rotinas com o enfermeiro auditor hospitalar, na visitação do usuário do plano de saúde (quando ele estiver internado), na elaboração de grupos de saúde preventiva junto aos usuários do plano de saúde, e na elaboração de relatórios de auditoria. A rede de credenciamento diz respeito aos prestadores de serviços físicos e jurídicos que o plano de saúde deverá possuir. O enfermeiro auditor participa da visitação e vistoria do local a ser credenciado juntamente com os demais profissionais da equipe de auditoria, avaliando, principalmente, as condições dos cuidados de enfermagem a serem prestados aos usuários. No processo de credenciamento, também ocorrerá o contrato de prestação de serviço, no qual o enfermeiro do plano deve participar nas questões que envolvem valores e tabelas a serem utilizadas para ressarcimento de diárias, taxas, equipamentos e gasoterapia. Verificações a serem realizadas Após o atendimento do usuário no prestador de serviço (hospital, ambulatório ou clínicas), a instituição gera uma conta hospitalar, que é enviada ao plano de saúde. O auditor enfermeiro do plano de saúde realiza a análise da conta hospitalar, verificando a compatibilização entre os itens cobrados e contratados, e efetuando as glosas quando julgar necessário. AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 7 A comunicação entre o enfermeiro auditor interno e o enfermeiro auditor do plano de saúde é de suma importância, uma vez que proporciona a negociação frente à implantação de novas rotinas e mudança no uso de materiais, ocasionando, também, a qualidade da assistência prestada ao usuário. A visitação do paciente ocorre quando este estiver sendo atendido pela unidade prestadora de serviços; neste caso, o enfermeiro auditor realiza a visita com o intuito de verificar a satisfação do cliente frente ao atendimento da rede credenciada e realizar o acompanhamento e fechamento da conta hospitalar, diariamente, junto ao enfermeiro auditor do hospital. O trabalho com a prevenção de doenças e/ou agravos é realizado pelo enfermeiro auditor enquanto integrante da equipe do plano de saúde. Refere-se ao mapeamento e perfil dos usuários, bem como a inserção de medidas de promoção e prevenção, evitando internações e atendimentos hospitalares frequentes e proporcionando melhor qualidade de vida aos usuários. Relatórios de auditoria Os relatórios de auditoria são realizados tanto na atuação do enfermeiro auditor interno como no plano de saúde e constitui-se no resultado da auditoria realizada. Estes relatórios servem de subsídios para adequação de rotinas e modificação de planos de trabalho, e contêm indicadores que representam a situação em forma de registro. Mas como se tornar um enfermeiro auditor? O enfermeiro auditor possui muita importância durante uma auditoria em um departamento de saúde. Suas atividades podem ser exercidas em hospitais particulares, públicos e, ainda, nas empresas que prestam serviço de plano de saúde. Esse profissional é designado por conhecer melhor as rotinas e necessidades de um hospital, o que um auditor sem especialização pode desconhecer. AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 8 Para se tornar um enfermeiro auditor, é necessário ter curso superior completo em enfermagem, além de uma especialização na área de auditoria. Esse curso de enfermeiro auditor direcionará o graduado para a área através dos conhecimentos fiscais e da legislação que se referem à auditoria. Esses conhecimentos são muito importantes, pois, através deles, são feitos os registros de prestações de contas, laudos e muitas outras informações do hospital em questão. Salário A média salarial desse profissional é de R$3 mil por mês. Entretanto, esse salário poderá variar em função da área de atuação do enfermeiro auditor, que pode ser: auditoria interna, prestação de contas, serviços terceirizados e auditoria de materiais. Essas áreas podem ter nomes diferentes de acordo com o tamanho do hospital. Perfil Esse cargo normalmente é ocupado por pessoas com algum tipo de experiência em auditoria; no entanto, há oportunidade para pessoas que estão começando agora, mas é fundamental ter algum tipo de experiência com as rotinas de um hospital. As possibilidades de atuação do profissional Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, o brasileiro está vivendo mais; porém, questiona-se se a longevidade do brasileiro está associada à saúde. A partir daí, percebe-se a necessidade de acompanhamento por meio dos setores de medicina preventiva e gerenciamento de casos crônicos, ambos setores em que o enfermeiro possui importante e significativa atuação, com vistas a avaliar a qualidade do envelhecimento populacional. Sob esse aspecto, a área estará em constante crescimento, tendo em vista que o envelhecimento da população brasileira está em franco crescimento, e, AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 9 segundo perspectivas do mesmo IBGE, o quadro tende a prosseguir dessa forma, pelo menos, até 2050. Para desempenhar adequadamente as ações de gerenciamento de casos crônicos e, por meio delas, acompanhar o padrão de saúde da população que está envelhecendo, é necessário saber a relação entre resultados e custos, nível de saúde e cuidados necessários para mantê-lo, e qualidade de vida frente ao tratamento. A América do Norte possui um dos maiores indicadores de gastos em saúde, mas a expectativa de vida norte-americana é menor que a daAustrália. Esses dados refletem a realidade de que, embora se gaste muito, está se gastando mal, uma vez que não se está impactando onde deveria. Já no Brasil, vivemos um constante regime de escassez de recursos na área da saúde. Possuímos reduzidos investimentos em saúde pública e, como consequência tanto do baixo investimento quanto da precariedade da remuneração e capacitação dos profissionais, uma baixa qualidade na prestação dos serviços. Estamos na era dos procedimentos minimamente invasivos, medicamentos para terapia personalizada, entre outras evoluções de tratamentos em saúde; o acesso às informações está cada vez maior para a população, tendo em vista a evolução dos meios de comunicação e a disponibilização gratuita e atualizada, através da Anvisa e do Ministério da Saúde, de informações sobre medicamentos, produtos para a saúde, avaliação de tecnologias, entre outros. Nesse contexto, cada vez mais se veem ampliadas as possibilidades de atuação do profissional auditor em enfermagem, pois possui domínio técnico para avaliar as condutas e procedimentos que estão em constante evolução frente às incorporações tecnológicas, bem como para treinar, atualizar e estimular a busca do conhecimento para garantir atendimento de qualidade. AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 10 Em que foi baseada essa pesquisa? Essa parte de pesquisa é feita considerando as informações baseadas em evidências científicas; ou seja, o setor de práticas baseadas em evidências incorpora práticas que realmente tenham surtido efeito positivo, comprovado por estudos clínicos. Essa área de pesquisa encontra-se, também, em ritmo de crescimento acelerado, e, nessa perspectiva, o enfermeiro auditor possui atuação extremamente valiosa, vez que possui habilidade no conhecimento dos produtos, indicações e melhor atuação, o que resulta na correta disponibilização das tecnologias que vêm surgindo. Encerramento Em suma, o mercado de trabalho para o profissional auditor em enfermagem encontra-se em situação favorável, considerando o envelhecimento populacional e a demanda por gerenciamento de cuidados com pacientes crônicos, além da crescente e constante renovação tecnológica e da incorporação de práticas baseadas em evidências científicas. Atividade proposta Nas auditorias, frequentemente são detectadas ausências de dados fundamentais para o esclarecimento das ações realizadas, bem como registros feitos de forma indevida. Grande parte do pagamento de materiais, medicamentos, procedimentos e outros serviços estão vinculados aos registros de enfermagem. Devido às anotações de enfermagem serem, em sua maioria, inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, a prática de glosar itens do faturamento das contas hospitalares tem sido significativa para o orçamento das instituições. O que você entende por glosa? Redija uma definição para esse termo. Chave de resposta: Glosa significa cancelamento ou recusa, parcial ou total, de orçamento, conta e/ou verba por serem considerados ilegais ou indevidos; ou seja, refere-se aos itens que o auditor da operadora (plano de saúde) não considera cabível para pagamento. AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 11 Material complementar Para saber mais sobre a auditoria em enfermagem, leia os textos disponíveis em nossa biblioteca virtual. Referências MOTTA A. L. C.; LEAO E.; ZAGATTO JR. Auditoria Médica no Sistema Privado: abordagem prática para organizações de saúde. São Paulo: Iatria, 2005. RIOLINO N. A.; KLIUKAS G. B. V. Relato de Experiência de Enfermagem no campo de Auditoria de Prontuário: uma ação inovadora. São Paulo: Nursing, 2003. SCARPARO A. F. Auditoria de Enfermagem: identificando sua concepção e métodos. (Dissertação). Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, 2007. Exercícios de fixação Questão 1 Um trabalho de atenção primária com vistas a não instalação de um quadro de doença ou agravo à condição de saúde é compreendido como atividade de: a) Prevenção e promoção b) Combate e educação c) Atenção terciária e secundária d) Profilaxia e prevenção e) Nenhuma das respostas Questão 2 As equipes de auditoria devem ter composição multidisciplinar. Tal fato se justifica porque: a) Há exigência de atuação dos profissionais que têm domínio da área médica, que é a principal fonte de glosas. AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 12 b) São necessários profissionais com visão direta de uma área em específico a fim de conhecer a fundo determinadas funções. c) Os profissionais das diversas áreas garantem maior domínio dos procedimentos diversos a serem auditados. d) O enfermeiro é um profissional importante na equipe de auditoria, pois domina as especificidades também da área médica. e) Todas estão erradas. Questão 3 A função da auditoria em enfermagem é: a) Por essência, controlar as despesas com pessoal. b) Controlar custos e garantir margem de lucro significante. c) Controlar compras e garantir serviços de qualidade. d) Otimizar os custos e garantir prestação de serviços adequada. e) Todas estão erradas. Questão 4 Analise as frases abaixo: I – A auditoria de cuidados é uma avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem verificada através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias condições deste; assim, II – os clientes são beneficiados com a possibilidade de receber uma assistência de melhor qualidade a partir de um serviço oferecido de maneira mais segura e eficaz. Agora, assinale a alternativa correta. a) Ambas as afirmativas estão corretas, e a II é a condição da I b) Ambas as afirmativas estão corretas, e a II é a consequência da I c) Apenas a I está correta d) Apenas a II está correta e) Ambas estão erradas AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 13 Questão 5 Analise as frases abaixo: I – A auditoria tem surgido como uma ferramenta importante para mensuração da qualidade (auditoria de cuidados) e custos (auditoria de custos) das instituições de saúde. II – O processo de auditoria é conceituado como uma avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução a fim de se determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos. Agora, assinale a alternativa correta. a) Ambas as afirmativas estão corretas b) Ambas as afirmativas estão erradas c) Apenas a I está correta d) Apenas a II está correta e) Ambas estão parcialmente corretas Questão 6 A equipe de enfermagem, a partir dos dados fornecidos pela auditoria, pode, com mais facilidade, avaliar aspectos positivos ou negativos da assistência que tem sido oferecida aos clientes; sendo assim, a auditoria não busca o responsável pela falha, mas, sim, questiona o porquê do resultado adverso. a) A afirmativa está correta, pois caracteriza o serviço de auditoria e sua finalidade. b) A afirmativa está correta, pois avalia o serviço de auditoria em enfermagem. c) A afirmativa está correta, pois apresenta as causas da auditoria em enfermagem. d) A afirmativa está errada, pois não apresenta relação com a verdade. e) A afirmativa está errada, pois sempre há uma busca pelo culpado. Questão 7 No que diz respeito à auditoria de custos, leia: AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 14 I – A auditoria de custos tem como finalidade conferire controlar o faturamento enviado para os planos de saúde, verificar exames e procedimentos realizados, e efetuar visitas de rotina a pacientes internados, cruzando as informações recebidas com as que constam no prontuário do paciente. Também procura II – Investigar a propriedade dos gastos e processos de pagamentos, analisar estatísticas, indicadores hospitalares e específicos da organização, conferir os sistemas de faturamento das contas médicas e, ainda, elaborar processos de glosas contratuais e administrativas. Agora, assinale a alternativa correta. a) Ambas as afirmativas estão corretas, e a II é consequência da primeira b) Ambas as afirmativas estão erradas c) Apenas a I está correta d) Apenas a II está correta e) Ambas estão corretas, e a II adiciona informações à I Questão 8 O prontuário do paciente a cada dia vem se firmando legalmente como ferramenta importante na avaliação da qualidade da assistência prestada aos clientes no hospital, fornecendo informações vitais para processos judiciais e convênios de saúde. Assim, assinale a alternativa incorreta. a) Os registros do prontuário do cliente são também utilizados para fins de faturamento/cobrança. b) Tais registros servem para auditoria interna ou externa. c) Possuem finalidade relacionada à obtenção de dados estatísticos sobre as atividades realizadas e para análise institucional. d) O prontuário é uma ferramenta importante apenas para a manutenção dos procedimentos operacionais tradicionais. e) O registro no prontuário deve ser efetuado com segurança e seriedade pelos profissionais da saúde. AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 15 Questão 9 Leia: O registro de enfermagem, como fonte de informações, tem sido, às vezes, criticado sob a alegação de que são avaliados os registros, e não os cuidados de enfermagem. Entretanto, pode-se considerar óbvio que há correlação positiva entre os registros e a qualidade do cuidado. Agora, assinale a alternativa correta. a) Ambas as afirmativas estão corretas, e a II é oposta à I b) Ambas as afirmativas estão corretas, e a II é consequência da I c) Apenas a I está correta d) Apenas a II está correta e) Ambas estão erradas Questão 10 Leia: I – Os cuidados de enfermagem podem ser avaliados através dos registros; logo, II – A avaliação dos registros, consequentemente, reflete a qualidade de enfermagem. Agora, assinale a alternativa correta. a) Ambas as afirmativas estão corretas, e a II é a condição da I b) Ambas as afirmativas estão corretas, e a II é a conclusão da I c) Apenas a I está correta d) Apenas a II está correta e) Ambas estão erradas Aula 7 Exercícios de fixação Questão 1 - A AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 16 Justificativa: O enunciado caracteriza atuação de prevenção e promoção à saúde. Questão 2 - C Justificativa: A competência técnica nas diversas áreas é importante para garantir a plena realização da auditoria e só será alcançada a partir da multidisciplinaridade da equipe. Questão 3 - D Justificativa: A auditoria, de forma geral, é norteada pela busca da efetividade e eficiência, que refletem na redução de custos com prestação de serviços adequados. Questão 4 - B Justificativa: Os clientes são, sim, beneficiados pela auditoria. Questão 5 - A Justificativa: Trata-se da justificativa da auditoria e do conceito do processo devidamente apresentados. Questão 6 - A Justificativa: Explicação clara sobre auditoria, caracterização e finalidade. Questão 7 - E Justificativa: As afirmativas estão corretas, e a II adiciona a finalidade da auditoria de custos. Questão 8 - D Justificativa: Pelo contrário, não se trata da manutenção de tradicionalismo, mas, sim, de ferramenta de análise para todo o serviço. Questão 9 - A AUDITORIA EM ODONTOLOGIA, FISIOTERAPIA, FARMÁCIA E ENFERMAGEM 17 Justificativa: As ideias são adversativas. Questão 10 - B Justificativa: Há conclusão da segunda oração em relação à primeira.