Passos do pré-natal

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RESUMO – SAÚDE DA MULHER
Atenção ao pré-natal de baixo risco
	É um conjunto de cuidados multiprofissionais destinados a proteger o binômio feto-mãe durante a gravidez.
Morte materna: a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, devido a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gestação ou por medidas em relação a ela. 
Avaliação pré-concepcional
	Tem o objetivo de identificar os fatores de risco. Os aconselhamentos orientam os casais sobre como prevenir gestações indesejadas e alcançar a gravidez quando desejada.
Promoção do bem-estar da mulher e do feto em potencial
Adesão a hábitos saudáveis e educação alimentar
Atividade física adequada e adaptação psicossocial
Adequação de medicações (risco teratogênico)
Identificação e prevenção de potenciais complicações obstétricas
Aconselhamento genético
Antecedentes familiares desfavoráveis
> 35 anos
Histórico obstétrico desfavorável
História ginecológica
Cirurgias prévias
Hemorragias puerperais
Complicação anestésica
Hemotransfusão
Conização
História pessoal e condições psicossociais
Violência doméstica: aumenta o risco de descolamento prematuro da placenta, fraturas fetais, roturas de órgãos internos e trabalho de parto prematuro
Vida profissional
Atividades profissionais que envolvem esforço físico, levantamento de peso, permanência em pé por longos períodos, operações de máquinas, exposição à radiação
Vida conjugal
Mulheres homossexuais ou sem companheiro
Doenças clínicas preexistentes
Doenças crônicas: programar a gravidez para um período de estabilidade clínica, após rigorosa avaliação clínico-laboratorial
O ajuste precoce das medicações, a eficácia da terapia e rigoroso acompanhamento clínico são fundamentais
Evitar abuso de substâncias
Uso de práticas sexuais redutoras de risco
Atender as necessidades familiares e sociais
Etapas
Anamnese
Exame físico e ginecológico completos
Oferecer sorologias ao casal
Rastreamento de CA de colo uterino e de mama
Anormalidade do ciclo menstrual
Rastreamento e tratamento de leucorreias e ISTs
HIV, VDRL, hepatite B, toxoplasmose, anti HCV e rubéola, hemograma, urina I, glicemia de jejum
Checar cartão vacinal: DTPa, Influenza e Hepatite
Orientações importantes
Período fértil: alterações no corpo da mulher
Registro em calendário da data da última menstruação (DUM)
Administração preventiva de 5 mg/dia de ácido fólico VO de 60 a 90 dias antes da concepção
Fidelidade/uso de preservativos
Investigação de doenças crônicas
Diabetes mellitus
Controle glicêmico pré-gestacional
Substituir hipoglicemiantes orais por insulina
Informar a futura gestante sobre a importância do controle glicêmico nas 7ª e 8ª semanas de gestação
Macrossomia, polidramnia, malformações, hipoglicemia neonatal, síndrome do desconforto respiratório
Hipertensão
Risco de parto prematuro
Adequação de drogas, avaliação renal
Epilepsia
Maior risco: queda
Abortamento espontâneo, morte perinatal, prematuridade, anomalias congênitas e anomalias no crescimento fetal, lábio leporino, fenda palatina
Malformações: associadas ao uso de drogas anticonvulsivantes
HIV
Redução da carga viral
Recuperação dos níveis de linfócitos TCD4
Uso de antirretrovirais na gestação
Uso de AZT pelo bebê no pós-parto
Via de parto
Impedimento da amamentação
Aborto x idade materna
Riscos nos extremos de idade, principalmente > 40 anos
Pré-Natal
	O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um RN saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas.
Objetivos do pré-natal para a mãe
Identificar morbidades e promover seu tratamento
Garantir o bom estado geral da gestante
Diagnosticar precocemente a ocorrência de problemas específicos da gestação
Orientar hábitos de vida condizentes à gestação
Promover assistência psicológica e emocional
Orientar sobre a gravidez, trabalho de parto e parto
Orientar sobre aleitamento materno
Objetivos do pré-natal para o feto
A vigilância do crescimento e da vitalidade fetal
Avaliar a maturidade fetal
Prevenir malformações 
Prevenir abortamento, parto prematuro e óbito
Prevenir infecções
Diagnosticar incompatibilidade sanguínea
Assistência pré-natal: objetivos básicos
Orientar bons hábitos de saúde (higiene, alimentação)
Oferecer apoio a gestante
Preparar a mulher para a maternidade: instruí-la sobre o parto, dando-lhe noções de puericultura
Promover o relacionamento pessoal e a autoestima
Evitar o uso de medicação e de medidas que se tornem prejudiciais para o concepto
Tratar pequenos distúrbios habituais da gravidez
Fazer profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças próprias da gestação ou nela intercorrentes
Requisitos básicos de um pré-natal eficiente
Impacto sobre a mortalidade materna e perinatal
Número de gestantes na área
Mínimo de 6 consultas
Ampla cobertura
Grupo de gestantes
Visitas domiciliares: gestantes não inscritas ou faltosas, em repouso ou observação, abordagem da família
Rede Cegonha
Tem como objetivos:
Novo modelo de atenção ao parto, nascimento e à saúde da criança
Rede de atenção que garanta acesso, acolhimento e resolutividade
Redução da mortalidade materna e neonatal
Princípios e iniciativas
Qualificação técnica das equipes de atenção primária e nas maternidades
Ampliação de serviços e profissionais para estimular o parto fisiológico
Humanização do parto e nascimento
Organização dos serviços de saúde: sistema ágil de referência hospitalar
Acolhimento da gestante e do bebê, com classificação de risco em todos os pontos de atenção
Vinculação da gestante à maternidade
Gestante não peregrina: “vaga sempre para gestantes e bebês”
Realização de exames de rotina com resultados em tempo oportuno
Consulta de Enfermagem
Tem como objetivo propiciar condições para a promoção da saúde da gestante e a melhoria na sua qualidade de vida, mediante uma abordagem contextualizada e participativa
Além da competência técnica, o enfermeiro deve demonstrar interesse pela gestante e pelo seu modo de vida, ouvindo suas queixas e considerando suas preocupações e angústias
O enfermeiro deve fazer uso de uma escuta qualificada, a fim de proporcionar a criação de vínculo
Papel da Enfermagem
Realizar consulta pré-natal de risco habitual
Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo do serviço
Registra seu atendimento no prontuário e no cartão da gestante a cada consulta
Encaminha gestantes classificadas como de risco para a consulta com o médico
Promove atividades educativas na unidade para as mulheres e seus familiares, reuniões de grupos de sala de espera, etc.
Realiza coleta de exame colpocitológico
Realiza visita domiciliar de acordo com a rotina da unidade
História obstétrica
Gesta (G) = Nº de gestações atuais
Nuligesta: nunca gestou
Primigesta: primeira gestação – G I
Secundigesta: segunda gestação – G II
Multigesta: já gestou várias vezes
Para (P) = número de gestações que culminaram em partos normais
Nulípara: nunca pariu
Primípara: pariu uma vez
Multípara: pariu várias vezes
Cesa (C) = número de gestações que culminaram em parto cesárea
Aborto (A) = número de gestações que culminaram em abortamento
Ectópica (E) = número de gestações que culminaram em gravidez ectópica
Cálculo da Idade Gestacional
Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa, soma-se o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas).
Usar a data em que a USG foi feita como se fosse a data da DUM e no final somar a idade gestacional do USG. Sempre utilizar primeira USG (erro menor). 
Data provável do parto (DPP)
Primigesta
Somar 10 dias à data
Subtrair 3 aos meses, exceto nos 3 primeiros meses do ano, aí acrescenta-se 9
Multigesta
Somar 7 dias à data
Subtrair3 aos meses, exceto nos 3 primeiros meses do ano, aí acrescenta-se 9
Divisão da gestação
1º trimestre: até 13s e 6d
2º trimestre: de 14s a 27s e 6d
3º trimestre: após 28s
Intervalo de consultas
Até 33 semanas: mensal
De 34 a 38 semanas: quinzenal
De 39 a 40 semanas: de 3 em 3 dias
	Semanas gestacionais
	Trimestre
	Nº de consultas
	↓ 13 semanas
	1º
	1
	14 a 27 semanas
	2º
	2
	↑ 28 semanas
	3º
	3
Procedimentos burocráticos
Cadastro no SisPreNatal
Abertura da ficha de pré-natal
Abertura do cartão da gestante e orientações sobre seu uso
Solicitação de exames laboratoriais e USG
Verificar a situação vacinal e orientação sobre a sua atualização
Realizar avaliação do risco gestacional
Anamnese
Nome, idade, cor, naturalidade, endereço atual, escolaridade, ocupação, situação conjugal, número de pessoas na mesma casa, condições de moradia e saneamento
Antecedentes familiares: HAS, DM, doenças congênitas, câncer
Antecedentes pessoais: HAS, DM, cardiopatia, doenças renais/ITU repetição, doenças psiquiátricas, anemia, cirurgias, alergias, vícios, medicações contínuas
Antecedentes ginecológicos: uso de método contraceptivo, ISTs, última coleta de CO, número de parceiros
Antecedentes obstétricos: número de gestações, número/tipo de partos, número de abortos, número de filhos vivos, número complicações nas gestações anteriores, intervalos entre gestações, natimorto, parto prematuro
Exame físico geral
Peso, estatura, verificação dos SSVV
Inspeção da pele e das mucosas
Palpação da tireóide e de todo o pescoço (pesquisa de nódulos e outras anormalidades)
Exame da cavidade oral
Exame do abdômen e de membros inferiores
Pesquisa de edema (face, tronco, membros)
Exame das mamas e genitália
O exame físico da primeira consulta servirá de parâmetro para comparação com os achados durante todo o atendimento pré-natal.
Avaliação nutricional
Avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestação, para detecção de risco gestacional.
Ganho de peso (em kg) recomendado na gestação segundo o estado nutricional inicial
	Estado nutricional inicial (IMC)
	Recomendação de ganho de peso (kg) semanal médio no 2º e 3º trimestres
	Recomendação de ganho de peso (kg) total na 
gestação
	Baixo peso (< 18,5)
	0,5 (0,44 – 0,48)
	12,5 – 18,0
	Adequado (18,5 – 24,9)
	0,4 (0,35 – 0,50)
	11,5 – 16,0
	Sobrepeso (25,0 – 29,9)
	0,3 (0,23 – 0,33)
	7,0 – 11,5
	Obesidade (≥ 30)
	0,2 (0,17 – 0,27)
	5,0 – 9,0
Exame físico específico (gineco-obstétrico)
Exame do abdômen
Forma
Linha nigra
AU e circunferência abdominal
Palpação uterina
Ausculta BCF
Palpação obstétrica: Manobras de Leopold – identificar a situação e a apresentação fetal
Avaliar o crescimento fetal
Diagnosticar os desvios de normalidade a partir da relação entre a AU e a IG
Identificar a situação e a apresentação fetal
1º tempo: delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa
2º tempo: deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto
3º tempo: explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior pélvico
4º tempo: determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizand0-as em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta
Tipos de apresentação: cefálica ou pélvica
Tipos de situação: transversal, longitudinal ou oblíqua
Medida da altura uterina (AU)
Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da AU com o número de semanas da gestação
Fixar a extremidade inicial da fita métrica na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio até atingir o fundo uterino
Ausculta dos batimentos cadiofetais (BCF)
Constatar a cada consulta a presença, o ritmo e a frequência dos BCF
Audível na região do dorso fetal
Frequência de 120 a 160 bpm
Gestante em decúbito dorsal com abdômen descoberto
Identificar o dorso fetal pela palpação 
Quando utilizar o sonar doppler com gel condutor
Procurar o ponto de melhor ausculta no dorso fetal
Auscultar por 1 minuto, avaliando o ritmo e contando a frequência 
Taquicardia: afastar hipótese de febre materna e uso de medicamentos pela mãe
Bradicardia: comparar a frequência fetal com o pulso da mãe para descartar a hipótese de ausculta de vasos abdominais maternos
Ausência de BCF: questionar a mãe quanto a presença de movimentos fetais e encaminhar a gestante para USG
Registro de movimentos fetais
A presença de movimentos fetais ativos e frequentes é tranquilizadora quanto ao prognóstico fetal
Acelerações de FC fetal após movimentação é chamada de aceleração transitória e significa bem-estar fetal
Os fetos devem apresentar movimento ativos várias vezes ao dia, mesmo próximo do termo, principalmente após ingesta alimentar materna
Verificar a presença de edema
Detectar precocemente a ocorrência de edema patológico
Nos MMII: gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias; pressionar na região do tornozelo e na perna, no terço médio
Região sacral: gestante em DL ou sentada; pressionar a pele por alguns segundos na região sacra com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presença de pressão duradoura no loca pressionado
Face: observar edema de pálpebras e lábios principalmente
A presença de edema ocorre em 80% das gestantes
Gestante com edema importante deve ser avaliada quanto a volume de diurese e níveis pressóricos
Edema unilateral de MMII, com dor e/ou sinais flogísticos, suspeitar de tromboflebite ou trombose venosa profunda
Exame ginecológico e coleta de CO
Inspeção e palpação dos genitais externos: avalie a vulva, o períneo, o introito vaginal, a região anal
Exame especular: analise a mucosa e o conteúdo vaginal, o colo uterino e o aspecto do muco cervical. Pesquise a presença de lesões, sinais de infecção. Avalie a necessidade de coletar material para bacterioscopia
Coleta de CO: deve ser realizada a partir de uma amostra da parte externa, a ectocérvice. A coleta da parte interna, a endocérvice, não deve ser realizada em gestantes.
Solicitação de exames
1º trimestre
Hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, coombs indireto (se Rh -), glicemia em jejum, teste rápido para sífilis e HIV, VDRL, anti-HIV, toxoplasmose IgM e IgG, sorologia para hepatite B, urocultura + urina I, USG, citopatológico de colo de útero (SN), exame de secreção vaginal (SN), parasitológico de fezes (SN)
2º trimestre
Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (entre 24ª e 28ª semanas), coombs indireto (se Rh-)
3º trimestre
Hemograma, glicemia em jejum, coombs indireto (se Rh-), VDRL, anti-HIV, sorologia para hepatite B, repetir toxoplasmose se IgG não for reagente, urocultura, urina I, bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas)
Tipagem sanguínea e fator Rh: gestante Rh-, solicitar o coombs indireto, se negativo, repeti-lo mensalmente após 24 semanas. Quando o coombs indireto for positivo, referenciar gestante ao pré-natal de alto risco.
Sorologia para sífilis (VDRL)
Negativo: repetir exame por volta da 30ª semana, no parto e em caso de abortamento
Positivo: solicitar teste treponêmico 
Negativo: descartar sífilis e considerar reação cruzada pela gravidez ou outras doenças, como lúpus
Positivo: sífilis confirmada, tratar gestante e parceiro
Urina I e Urocultura
Normal: repetir por volta da 30ª semana de gestação
Valorizar seguintes componentes:
Proteínas: traço sem sinais de pré-eclâmpsia, repetir em 15d; traços com hipertensão leve, solicitar repouso, mobilograma, orientação sinais de iminência, solicitar proteinúria 24h e retorno em 7d; maciça, referenciar imediatamente ao pré-natal de alto risco
Bactérias: tratar gestante empiricamente até resultado do antibiograma. Exame de controle após tratamento.
ITU de repetição: referenciar para alto risco
Hemoglobina> 11 mg/dl: ausência de anemia
Suplementação de ferro a partir da 20ª semana (1 drágea de sulfato ferroso/dia)
Hb entre 11 mg/dl e 8 mg/dl: anemia leve e moderada
Solicitar parasitológico de fezes
Tratar anemia com 120 a 240mg de ferro elementar ao dia
Repetir exame 3 entre 30 e 60 dias
Hb < 8 mg/dl: anemia grave
Encaminhar para alto risco
Repetir por volta da 30ª semana
Glicemia de jejum
85 a 110 mg/dl: realizar TTG de 24 a 28 semanas de gestação
> 110 mg/dl: repita o exame de glicemia de jejum. O diagnóstico é de DM gestacional
Sorologia para HIV
Negativo: realizar o aconselhamento pós-teste e repetir o exame por volta da 30ª semana
Positivo: realizar aconselhamento pós-teste e encaminhar a gestante para alto risco e serviço de referência em IST/Aids
Sorologia para hepatite B
Negativo: realizar o aconselhamento pós-teste e repetir o exame por volta da 30ª semana
Positivo: realizar aconselhamento pós-teste e encaminhas para alto risco
Sorologia para toxoplasmose
IgG e IgM negativo: gestante susceptível para toxoplasmose, realizar orientações e repetir por volta da 30ª semana
IgG positivo e IgM negativo: gestante imune, não é necessário repetir o exame na gestação
IgM positivo: significa doença ativa. Gestante deve ser encaminhada para o alto risco