Caso Clínico 1 Criança gravemente enferma

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CASO CLÍNICO 1
Terapia Nutricional da Criança Gravemente Enferma
Universidade de São Paulo
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Curso de Nutrição e Metabolismo
Fisiopatologia da Nutrição Materno-Infantil
Caso:
A.M.C, sexo feminino, 1 ano e 9 meses.
Previamente hígida, sem ocorrências de internações hospitalares anteriores, com neurodesenvolvimento esperado para a idade.
Admitida com queixa de quadro febril há 6 dias, chegando a delirar por 2 vezes. Mãe refere que criança não estava se alimentando, nem evacuando, apresentando-se hipoativa, chorosa e enfraquecida. Também havia queixa de oligúria associada à ardência. 
Paciente foi diagnosticada com pielonefrite que evolui para sepse complicada por meningite bacteriana, evoluiu com necessidade de ventilação mecânica, sendo transferida para a UTI pediátrica.
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Exame físico e antropométrico:
Mal estado geral, gemendo, acianótico, ictérico, taquipneico.
Edema em MMII: 2+/4+
Peso: 8 kg
Comprimento: 80 cm
Dados adicionais
Para a classificação do estado nutricional de crianças e adolescentes, utiliza-se as curvas de crescimento da OMS e os pontos de corte definidos pelo SISVAN:
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1. Classifique o estado nutricional atual da criança segundo as curvas da OMS:
Peso atual: 8 kg
Idade: 1 anos e 9 meses
Comprimento: 80 cm
IMC: 12,5 kg/m²
< percentil 3
Baixo peso para a idade
5
Peso atual: 8 kg
Idade: 1 anos e 9 meses
Comprimento: 80 cm
IMC: 12,5 kg/m²
Escore z entre -3 e -2
Baixo peso para a idade
< percentil 3
Magreza
Peso atual: 8 kg
Idade: 1 anos e 9 meses
Comprimento: 80 cm
IMC: 12,5 kg/m²
Escore z entre -3 e -2
Magreza
Peso atual: 8 kg
Idade: 1 anos e 9 meses
Comprimento: 80 cm
IMC: 12,5 kg/m²
< percentil 3
Magreza
Peso atual: 8 kg
Idade: 1 anos e 9 meses
Comprimento: 80 cm
IMC: 12,5 kg/m²
Escore z entre -3 e -2
Magreza
Peso atual: 8 kg
Idade: 1 anos e 9 meses
Comprimento: 80 cm
IMC: 12,5 kg/m²
Entre p3 e p15
Estatura adequada para a idade
Peso atual: 8 kg
Idade: 1 anos e 9 meses
Comprimento: 80 cm
IMC: 12,5 kg/m²
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Escore z entre -2 e +2
Estatura adequada para a idade
Peso atual: 8 kg
Idade: 1 anos e 9 meses
Comprimento: 80 cm
IMC: 12,5 kg/m²
Exames bioquímicos:
Resultado
Referência
Classificação
Hb(g/dL)
9,4
10,5 a 13,5
↓
Albumina (g/dL)
2,0
2,5 a 4,7
↓
Ferritina(ng/mL)
215
7 a 140
↑
PCR (mg/dL)
3,5
< 0,5
↑
Glicemia (mg/dL)
128
70 a 100
↑
Na (mmol/L)
125
135a 145
↓
Ureia (mg/dL)
49
8 a 36
↑
Creatinina (mg/dL)
0,6
0,4 a 0,6
-
Bilirrubina total (mg/dL)
2,1
0,3 a1,2
↑
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Ingestão alimentar:
Mãe refere que criança apresentava queixas de hiporexia e inapetência há 6 dias, com piora progressiva. Nos últimos 2 dias não estava mais aceitando nenhum alimento, ingerindo apenas 1 mamadeira ao dia (composto lácteo Ninho Fases 1). 
					
Diluição  7 medidas para cada 180 mL
2,2g de PTN/100 mL
3,2g de LIP/100 mL
8,5g de CHO/100 mL
72 kcal/100mL (0,72 kcal/g)
Prescrição dietética hospitalar
Dieta enteral pediátrica para > 1 ano
Sistema fechado
Nutrini Standard
2,5g de PTN/100 mL (60% soro de leite e 40% caseína)
4,4g de LIP/100 mL (óleo de girassol, canola e peixe)
13,0g de CHO/100 mL (maltodextrina)
100 kcal/100mL (1,0 kcal/g)
Único para a idade da paciente e que é sistema fechado (UTI).
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2. Estime a necessidade energética e proteica da criança:
Peso atual = 8 kg
Peso no p50 = 11,2 kg
Peso no p15 = 9,8 kg
Comprimento = 80 cm
IMC = 12,5 kg/m²
Fator de estresse da doença: 1,3 ou 30%
OMS/FAO (GEB) = (61 x P) - 51
Schofield (GEB) = (16,252) x P + (10,232 x E) - 413,5
DRIs (GET) = [89 x P - 100] + 20 kcal
Holliday e Segar (GET) = 1.000 kcal + 50 kcal/kg acima de 10
Holliday e Segar (GET) = 100 kcal/kg
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Peso atual
OMS/FAO  (61 x P) - 51
= (61 x 8) - 51
= 437 kcal/dia (x 1,3) = 568,1 kcal/dia
DRIs  [89 x P - 100] + 20 kcal
= (89 x 8 – 100) + 20
= 632 kcal/dia (x 1,3) = 821,6 kcal/dia
Schofield  (16,252) x P + (10,232 x E) - 413,5
= (16,252 x 8) + (10,232 x 80) - 413,5
= 130,0 + 818,56 - 413,5
= 535,06 kcal/dia (x 1,3) = 696,5 kcal/dia
Holliday e Segar 100 kcal/kg
= 800 kcal/dia
Média = 721,5 kcal/dia
Peso no p50
OMS/FAO  (61 x P) - 51
= (61 x 11,2) - 51
= 632,2 kcal/dia (x 1,3) = 821,8 kcal/dia
DRIs  [89 x P - 100] + 20 kcal
= (89 x 11,2 - 100) + 20
= 916,8 kcal/dia (x 1,3) = 1.191,8 kcal/dia
Schofield  (16,252) x P + (10,232 x E) - 413,5
= (16,252 x 11,2) + (10,232 x 80) - 413,5
= 182,0 + 818,56 - 413,5
= 587,0 kcal/dia (x 1,3) = 763,1 kcal/dia
Holliday e Segar 100 kcal + 50 kcal/kg acima de 10
= 1.060 kcal/dia
Média = 959,1 kcal/dia
*Referência de Nutrição Clínica da Criança e na Adolescência
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Peso no p15
OMS/FAO  (61 x P) - 51
= (61 x 9,8) - 51
= 546,8 kcal/dia (x 1,3) = 710,8 kcal/dia
DRIs  [89 x P - 100] + 20 kcal
= (89 x 9,8 - 100) + 20
= 792,2 kcal/dia (x 1,3) = 1.029,8 kcal/dia
Schofield  (16,252 x P) + (10,232 x E) - 413,5
= (16,252 x 9,8) + (10,232 x 80) - 413,5
= 159,2 + 818,5 - 413,5
= 564,2 kcal/dia (x 1,3) = 733,4 kcal/dia
Holliday e Segar 100 kcal/kg
= 980 kcal/dia
Média = 863,5 kcal/dia
Necessidade proteica  recomendação:
2 a 2,5 g/kg/dia para lactente
 16 a 20g/dia
*Referência de Nutrição Clínica da Criança e na Adolescência
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3. Qual a melhor terapia nutricional a ser empregada? A via parenteral seria mais vantajosa nesse caso?
A via enteral deve ser preferível à parenteral devido às vantagens de praticidade, menor custo e efeitos benéficos, como manutenção da integridade da mucosa intestinal e redução de complicações infecciosas. 
O início da NE deve ser oportuno. Se o TGI estiver funcionando, a paciente deve receber a dieta preferencialmente nas primeiras 24 a 48 horas após a admissão. A função intestinal adequada é evidenciada pela presença de ruídos hidroaéros, ausência de distensão abdominal ou vômitos e pelo resíduo gástrico em pequena quantidade. 
Se houver necessidade de aprofundar a sedação e as doses elevadas de catecolaminas de efeito alfa adrenérgico, a NE deverá ser interrompida.
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4. Utilizando a dieta enteral Nutrini Standard, como você faria a prescrição dietética para a paciente?
Necessidade energética (peso no p15) = 863,5 kcal/dia 
Dieta polimérica = 1.0
Volume = 863,5 mL/dia
Deve-se iniciar com 1/3 das necessidades e no terceiro dia já atingir 100%:
Dia 1 (1/3 das necessidades): Dieta enteral polimérica administrada por via NSG, 287,8 kcal/dia, no volume de 287,8 mL/dia distribuídos em 8 vezes (35,9 mL de 3/3h por BIC).
Dia 2 (2/3 das necessidades): Dieta enteral polimérica administrada por via NSG, 431,7 kcal/dia, no volume de 431,7 mL/dia distribuídos em 8 vezes (53,9 mL de 3/3h por BIC).
Dia 3 e 4 (100% das necessidades): Dieta enteral polimérica administrada por via NSG, 863,5 kcal/dia, no volume de 863,5 mL/dia distribuídos em 8 vezes (107,9 mL de 3/3h por BIC).
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5. A prescrição atende a necessidade proteica da paciente?
100 mL de Nutrini Standard  2,5g de PTN
100 mL – 2,5g de PTN
863,5 mL – x
x = 21,5g de PTN/dia
Necessidade proteica estimada 2 a 2,5 g/kg/dia para lactente  16 a 20g/dia
A prescrição dietoterápica atende a necessidade proteica estimada para o paciente.
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6. Em relação a terapia nutricional e o estresse metabólico, deve-se ter cuidado para o risco de hiperalimentação em pacientes críticos. O que isso pode provocar? Qual estratégia devemos adotar para evitar esse risco?
A hiperalimentação é uma situação caracterizada pela oferta excessiva de energia ou nutrientes específicos, particularmente nociva em pacientes com capacidade limitada para utilização desses substratos. 
Além de não reverter o catabolismo, a hiperalimentação pode desencadear aliberação prolongada de mediadores inflamatórios, intensificar a síndrome de resposta inflamatória sistêmica e culminar em disfunção orgânica e aumento da mortalidade.
A principal estratégia envolvida é a de evitar a oferta de energia e substratos além do essencial e necessário para a manutenção da homeostase metabólica durante o estresse.
 
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7. Por qual motivo a criança está apresentando um quadro de hiperglicemia? Quais os riscos da hiperglicemia para crianças na UTI?
A hiperglicemia pode ocorrer em quadros de estresse metabólico devido à liberação de hormônios de estresse (por exemplo, epinefrina e cortisol), liberação de mediadores inflamatórios e estresse oxidativo. Tais condições inibem a liberação e a ação da insulina (resistência à insulina), o que dificulta a captação de glicose nos tecidos periféricos. 
A hiperglicemia está associada à maior mortalidade, maior risco de infecção, redução da função pulmonar, do esvaziamento gástrico e da motilidade intestinal.
 
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8. Quais exames bioquímicos evidenciam um quadro de estresse metabólico? Qual o impacto do estresse metabólico sobre o estado nutricional?
Redução da albumina
Aumento de ferritina e PCR
O estresse metabólico provoca impacto no estado nutricional aumentando o gasto energético da criança, cursando com anorexia, lipólise e intensa proteólise, reduzindo as proteínas plasmáticas circulantes e aumentando a produção de proteínas de fase aguda, juntamente com mediadores pró-inflamatórios. Além disso, há também aumento da pressão sanguínea e frequência cardíaca, liberação de catecolaminas, aumento de cortisol, glucagon, hormônio de crescimento e hormônio antidiurético.
 
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