Semiologia e Avaliação do estado mental - Psiquiatria

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PSIQUIATRIA – SEMIOLOGIA
Psicopatologia: Conjunto de conhecimentos referentes ao adoecimento mental do ser humano.
Diagnostico transtorno psiquiátrico dados clínicos.
- Não existem sinais ou sintomas psicopatológicos totalmente específicos de determinado transtorno mental.
- Não há sintomas patognomônicos.
Avaliação do paciente
Avaliação psicopatológica:
- Feita através de:
Entrevista e Observação cuidadosa
- Permite:
Anamnese
Exame psíquico ou Exame do Estado Mental
Avaliação Física
Avaliação Neurológica
Avaliação física (exame físico):
- Estigma de louco
- Dificuldade de comunicar
- Instrumento de aproximação
- Realizado: clínico geral e/ou psiquiatra
Avaliação neurológica:
- Anamnese e exame neurológico objetivo
- visa identificar topograficamente uma possível lesão ou disfunção no sistema nervoso central e/ou periférico.
- Observar sinais neurológicos patológicos:
Sinais, assimetrias, alterações sensitivas
Sinais e reflexos neurológicos primitivos indicadores de lesão cerebral difusa, encefalopatia, lesões frontais difusas.
Psicodiagnóstico:
- Auxilia no diagnósticos:
Testes de personalidade
Testes neuropsicológicos
Testes projetivos:
- Hipótese projetiva
- Conceito Freudiano de Projeção
- Ex: Lâminas de Rorschach, Teste do desenho da figura humana
Exames complementares:
- Laboratoriais
- Neurofisiológicos
- Neuroimagem
Entrevista
Paciência
Respeito
Habilidade para estabelecer limites
Proteger-se
Manter dentro do contexto
- Não existe um modelo único.
- Paciente: Características personalidade, do seu estado mental e emocional no momento, das suas capacidades cognitivas. 
- Contexto institucional: PS, enfermaria, ambulatório, CAPS, consultório…
- Objetivos da entrevista: Diagnóstico clínico, vínculo inicial, entrevista para psicoterapia, tratamento farmacológico, orientação familiar, conjugal, pesquisa, finalidades forenses, trabalhistas…
- Profissional deve evitar:
Postura rígida:
- Responder com hostilidade ou agressão
Atitude excessivamente neutra, fria
Reações exageradamente emotivas:
- Reações emocionais intensas de pena ou compaixão
- Falsa intimidade
Entrevistas excessivamente prolixas
Emitir julgamentos
Fazer muitas anotações durante a entrevista
Entrevista inicial:
- Momento crucial no diagnóstico e no tratamento da doença mental
- Confiança e esperança em relação ao alívio do sofrimento
- Pacientes
Organizados e com inteligência normal devem ser entrevistados de forma mais aberta, permitindo que falem e se expressem de maneira mais fluente e espontânea. O entrevistador fala pouco, fazendo algumas pontuações para que o paciente “conte a sua história”.
Desorganizados, com nível intelectual baixo ou psicótico travados” por alto nível de ansiedade, devem ser entrevistados de forma mais estruturada. Nesse caso, o entrevistador fala mais, faz perguntas mais simples e dirigidas.
- Pacientes muito tímidos, ansiosos Iniciar com perguntas neutras
- Pacientes
Apresentação do profissional, sigilo e discrição
Colaboração mútua entre o profissional e o paciente
Mecanismos defensivos como riso, silêncio, perguntas inadequadas, comentários circunstanciais sobre o profissional
Mecanismos de defesa…
Freud
TRANSFERÊNCIA: Atitudes e sentimentos cuja origem são basicamente inconscientes para o paciente, inclui sentimentos positivos e negativos; esses sentimentos são uma repetição do passado.
O paciente tende a projetar inconscientemente no médico os afetos básicos que nutria (e nutre) pelas figuras significativas de sua vida.
CONTRATRANSFERÊNCIA: Transferência que o profissional estabelece com seus pacientes; da mesma forma que o paciente, o profissional projeta de maneira inconsciente.
- ANAMNESE:
Identificação
Queixa e duração
História da moléstia (doença) atual
História psiquiátrica passada
História familiar…
História médica clínica
DNPM, infância e adolescência
História de SPAs
Condições e hábitos de vida
EEM…
Exame físico geral e neurológico
Exames complementares
Alguns pontos adicionais:
- Parte do EEM e da avaliação do estado mental acontece durante coleta de dados
- Informante acompanhante
- Confiabilidade dos dados:
Dissimulação: Ato de esconder ou negar voluntariamente a presença de sinais e sintomas psicopatológicos.
Simulação: Tentativa de criar, de apresentar voluntariamente, um sintoma, um sinal que de fato não tem
- Crítica do paciente e insight consciência da doença; modo de nomear ou renomear os sintomas; adesão a tratamentos propostos.
- Perspectiva transversal e longitudinal
- Caso por escrito
Palavras do paciente
Termos técnicos
Relato detalhado daquilo que é essencial
EXAME DO ESTADO MENTAL
- Pesquisa sistemática de sinais e sintomas de alterações do funcionamento mental.
- Observação direta da aparência do paciente, da anamnese, relatos de familiares e outros informantes (atendentes, amigos, autoridades policiais, etc).
- Diagnósticos de possíveis transtornos psiquiátricos.
- Indícios de importantes transtornos neurológicos, metabólicos, intoxicações ou de efeitos de drogas.
• Introdução:
Motivo pelo qual está sendo realizada a avaliação:
- Internação Hospitalar
- Tratamento Ambulatorial
- Consultoria
Impressões do entrevistador sobre o paciente.
• Aspectos do paciente:
Aparência:
- Modo de andar
- Roupas, adornos, maquiagem
- Higiene pessoal
- Cabelos alinhados ou em desalinho
- Sinais ou deformidades físicas importantes
- Idade aparente
Expressões faciais
Contato Visual
Atitude (amigável ou hostil)
Humor ou afeto predominante
Modulação afetiva
Postura encurvada e desleixo no modo de vestir-se
- Podem sugerir afeto embotado (triste)
Uso de roupas extravagantes e excesso de adornos
- Possível quadro de mania ou características histéricas de personalidade
Aparência de idade maior que a real
- Estado de grande sofrimento (depressão, doença crônica)
Pouco contato visual
- Vergonha, Ansiedade, Dificuldade de relacionamento
As características de aparência do paciente devem ser analisadas de modo comparativo: idade, profissão, condição socioeconômica.
Importância da obtenção de informações com familiares – mudanças em relação à aparência anterior.
• Atividade psicomotora e comportamento:
Maneira como a atividade física se relaciona com o funcionamento psicológico.
Aspectos quanti e qualitativos.
Agitação Psicomotora:
- Caminha constantemente, não consegue ficar quieto
- Pressão de fala 
- Ansiedade
- Balanço de pés e pernas
- Cruzar e descruzar frequentemente as pernas
- Roer unhas
Retardo Psicomotor:
- Lentificação geral dos movimentos, fala e curso do pensamento
- Usualmente com humor deprimido
- Respostas monossilábicas
- Aumento na latência das respostas
- Manutenção da mesma posição por longo tempo
- Pouca gesticulação
- Expressão facial triste ou inexpressiva
Outros distúrbios específicos:
- Movimentos estereotipados (fragmento de atividade motora que se repete interativamente por longo período de tempo)
- Maneirismos (ação ou mov. do corpo, peculiar e repetitivo, parecendo bizarro por ser exagerado ou despropositado, não sendo involuntário. Pode ter um significado especial para o doente).
- Negativismo (resistência a sugestões ou ordens, podendo responder a estes pedidos com atitudes contrárias ou opostas ao solicitado). 
- Ecopraxia (Repetição automática dos movimentos de outra pessoa)
- Flexibilidade cérea (Possibilidade de assumir posição corporal incômoda, mantendo-a por longo tempo)
• Atitude frente ao examinador:
Geralmente limitam-se a responder às perguntas
Mais abertos: mais dados e informações ricas a partir de menos perguntas.
Reticentes/Fechados/Desconfiados: vergonha, falta de vontade ou medo de contar suas experiências
Hostis: Envergonhar ou humilhar o examinador.
Bajuladores/Sedutores: Agradar o entrevistador.
Ambivalentes: Emoções aparentemente incompatíveis, positivas e negativas
Descrições dos tipos de Atitude:
- Amigável
- Cooperativa
- Irônica
- Hostil
- Defensiva
- Sedutora- Ambivalente
• Comunicação com o examinador:
Atividade Verbal / Características da fala do paciente
- Quantidade
- Velocidade
- Qualidade da produção
Tipo de Comunicação
- Normalmente responsivo
- Taciturno (poucas palavras, calado)
- Prolixo (que usa palavras em demasia ao falar ou escrever; que não sabe sintetizar o pensamento)
- Volúvel (facilmente muda de direção)
- Não espontâneo
Verbalização
- Rápida
- Lenta
- Tensa
- Hesitante
- Emotiva
- Monótona
- Forte
- Sussurrada
Defeitos da fala: Gagueira
Tiques Vocais: ecolalia (repetição patológica tipo papagaio e aparentemente sem sentido de uma palavra ou frase recém-falada por outra pessoa)
• Sentimentos despertados:
Impressão emocional geral transmitida pelo paciente
- Tristeza
- Pena
- Irritação
- Desejo de ajuda
Importante para a psicopatologia subjacente
Íntima relação com aparência
• Funções mentais:
Funções psíquicas
Consciência
Atenção
Sensopercepção
Orientação
Memória
Inteligência
Afetividade
Pensamento
Juízo Crítico
Conduta
Linguagem
 CASOMI APeJuCoL
CASOMI:
- Síndromes Cerebrais Orgânicas.
- Ex:
Delirium – Alteração da Consciência, Atenção, Sensopercepção e Orientação.
Demência – Alteração da Memória e Inteligência
APeJuCoL:
- Transtornos do Humor e Transtornos Psicóticos.
CONSCIENCIA:
Estado de lucidez ou alerta.
Vigilia ou coma
Reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento
Capacidade de resposta a estímulos
Como avaliar
Reações frente aos estímulos:
- Rápida ou lenta
- Sonolência
Pacientes lúcidos: Avaliação através da entrevista
Pacientes com redução do nível de consciência:
- Estímulos verbais e/ou táteis
- Escala de Glasgow (abertura ocular, resposta verbal e resposta motora a estímulos).
Obnubilação/sonolência:
- Capacidade de pensar claramente prejudicada
- Diminuição da resposta a estímulos comuns
- Dorme quando não estimulado
- Necessário falar alto ou tocar
- Causas mais frequentes: TCE; processos infecciosos agudos; efeito colateral álcool e outras drogas.
Confusão:
- Embotamento sensório
- Dificuldade de compreensão, atordoamento, perplexidade
- Desorientação
- Pobreza ideativa
- Prejuízo das funções associativas
- Demora de resposta a estímulos
- Diminuição de interesse no ambiente
- Expressão facial: Ansiosa, enigmática, surpresa
- Causas mais frequentes: fase aguda de algumas doenças mentais; doenças associadas a fatores tóxicos, infecciosos ou traumáticos; epilepsia; estresse emocional importante.
Estupor:
- Ausência ou diminuição extrema de movimentos espontâneos
- Mutismo
- Resposta a estímulos vigorosos
- Causas mais frequentes: Equizofrenia catatônica; Intoxicações; Doenças orgânicas; Depressão profunda; Reações epilépticas e histéricas.
Coma:
- Abolição da consciência
- Ausência de resposta a estímulos externos (dolorosos) e internos (fome, frio, necessidades fisiológicas, etc).
Hiperalerta:
- Ansiedade
- Hiperatividade autonômica
- Respostas aumentadas a estímulos
- Uso de drogas (anfetaminas, cocaína)
- Abstinência de drogas (ex: BZD)
- TEPT
ATENÇÃO:
Dimensão da consciência
Capacidade de manter o foco em determinada atividade
Esforço voluntário para selecionar aspectos de um fato, situações, memórias: detrimento das demais.
Vigilância:
- Capacidade de voltar o foco da atenção para estímulos externos
Hipervigil – prejuízo de atenção a outros estímulos
Hipovigil – Desatenção em relação ao meio
Tenacidade:
- Capacidade de manutenção da atenção ou tarefa específica: Atenção às perguntas – entrevista.
Concentração:
- Capacidade de manutenção da atenção voluntária em processos internos do pensamento/atividade mental.
Subtração consecutiva do 7 a partir do 100
Subtração consecutiva do 3 a partir do 20 – QI abaixo de 80
SENSOPERCEPÇÃO:
Capacidade de perceber e interpretar os estímulos aos órgãos dos sentidos: Auditivos, Visuais, Olfativos, Táteis, Gustativos.
Avaliação: Entrevista com Paciente.
Alterações:
- Ilusões
- Alucinações
Ilusões:
- Interpretação equivocada de estímulos sensoriais reais
- Ex: Cinto Cobra
Alucinações:
- Percepção sensorial na ausência de estímulo externo.
ORIENTAÇÃO:
Capacidade de situar-se no tempo, espaço ou situação e reconhecer sua própria pessoa.
Avaliação:
- Tempo Hora aproximada, dia da semana e do mês, mês, ano, estação.
- Espaço Local onde se encontra, endereço, cidade, estado, país.
- Própria pessoa Nome, data de nascimento, profissão, motivo da consulta (Confirmação com fonte confiável!)
- Demais pessoas Identificação de familiares, amigos, profissionais que o atendem.
MEMÓRIA:
Capacidade de registrar, fixar, evocar e reconhecer objetos, pessoas e experiências passadas.
Fatos ou situações que, quando ocorreram, provocaram emoções associadas: Prazer, Medo, Ansiedade, ...
Ao ser evocada a lembrança ocasiona emoção associada!
Áreas Encefálicas:
- Córtex cerebral Área de Registro
- Hipocampo Área de Consolidação ou Retenção
- Lobo Temporal Área de Armazenamento
- Dorso Medial do Tálamo Área de Recuperação
Classificação para fins avaliativos:
Sensorial:
Recepção de informações dos órgãos dos sentidos
Retenção por pequeno período de tempo (0,5 segundos)
Imediata:
Registro de informações ouvidas nos últimos 15-20 segundos
Recente:
Curto Prazo: 5-10 mim
Longo Prazo: >30 min
Remota:
Retenção permanente de informação selecionada
Significado emocional
Mais facilmente evocada quando em situação semelhante
Avaliação:
- Memória imediata:
Mencionar 3 objetos não relacionados e pedir para repetir imediatamente “Pente, Rua, Azul” (MEEM)
- Memória Recente de Curto Prazo:
Repetir palavras do teste inicial após 5 min.
- Memória Recente de Longo Prazo:
O que comeu no café da manhã ou no jantar na véspera
O que fez no último final de semana
- Memória Remota:
Eventos passados importantes com datas: Nascimento, aniversário, casamento, nascimento dos filhos, onde cresceu, últimos 3 presidentes, etc
INTELIGÊNCIA:
Capacidade de assimilar conhecimentos factuais, compreender relações entre eles e integrá-los aos conhecimentos já adquiridos.
Raciocinar logicamente e de forma abstrata manipulando conceitos, números ou palavras.
Capacidade de resolver situações novas com rapidez e êxito mediante realização de tarefas que envolvam a apreensão de relações abstratas entre fatos, eventos, antecedentes e consequências, etc.
Tipos de inteligências (teoria das inteligências múltiplas):
- Linguística
- Lógico-matemática
- Espacial
- Musical
- Cinestésico-corporal
- Interpessoal e intrapessoal
Cada tipo de inteligência é um sistema genético ativado por informação interna ou externa.
Plasticidade Possibilidade de ampliação a partir de estímulos apropriados.
Avaliação:
- Informações sobre desenvolvimento e rendimento escolar
Idade de ingresso na escola
Se repetiu 
Dificuldades em matérias específicas
Dificuldade de leitura e escrita
Quando parou os estudos e motivo
- Rendimento Intelectual:
Capacidade de adaptação ao meio e novas situações
Aprender com a experiência
Desenvolver atividades coerentes com objetivo
Utilizar pensamento abstrato (conceitos abstratos – liberdade, amor)
Resolução de problemas do cotidiano
- Testes:
Troco em dinheiro para 6,37 quando se deu 10,00
Multiplicar 2X12; 2X24; 2X48; 2X96
Distância aproximada entre duas capitais
Informações sobre programas populares de televisão ou esportes
Geografia e fatos relevantes da história
- Se deficiência grosseiramente aparente, distinguir:
Deficiência Intelectual/Retardo Mental
Demência
- Se houver dúvida:
Encaminhar para teste psicológico
Avaliação acurada do QI
- Capacidade de Abstração:
Interpretação de provérbios
Comparação de objetos semelhantes e diferentes “Maçã e laranja; “criança e anão”; “mentira e engano”.
- Considerar: Idade, Ambiente Social e Nível educacional.
AFETIVIDADE E HUMOR:
Afeto:
- Experiência imediata e subjetiva das emoções sentidas pelo indivíduo em relaçãoao que o cerca
- Alegre, triste, embotado, expansivo, lábil, incongruente, etc
- Observável na consulta: Expressão facial, tom da voz e gestos
- Flutuante
Humor:
- Tonalidade de sentimento predominante, e mais constante
- Pode influenciar percepção de si mesmo e do mundo ao seu redor
- Na consulta, avaliar tom predominante: Eutímico, Rebaixado, etc
Avaliação durante entrevista:
- Expressão facial, postura, conteúdo afetivo predominante Tristeza, euforia, irritabilidade, etc.
- Tipo de afeto transmitido ao entrevistador
Aplainado ou embotado Severa redução na expressão afetiva
Grandiosidade ou expansão Exagero na valorização das próprias capacidades, posses, importância.
- Congruência com conteúdo do pensamento: Raiva em delírio paranoide.
- Considerar: Diferenças culturais – expressão afetiva
Alterações:
- Ansiedade e sintomas autonômicos de ansiedade
- Medo e tensão
- Irritabilidade
- Raiva, ódio, desprezo, hostilidade
- Labilidade afetiva (rápidas alternações de afetos opostos)
- Incontinência emocional – transparece todas emoções de maneira intensa
- Indiferença afetiva (“la belle indiference”) Reação inexistente ou muito amena frente a situação relevante
- Afeto inapropriado ou incongruente Conteúdo do pensamento, o que está sendo relatado.
- Afeto hipomaníaco e maníaco
Exaltado, expansivo, euforia e êxtase
Desproporcional às circunstâncias
PENSAMENTO:
Conjunto de funções integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar, criar.
Aspectos principais
Produção/Forma
Curso
Conteúdo
Avaliação: 
- A partir do discurso do paciente
Coerência do discurso
Respeito às leis da sintaxe
Lógica da inferência de conclusões
Sentido da associação das ideias
- Crenças compartilhadas por uma comunidade são vistas como naturais entre seus membros. 
JUÍZO CRÍTICO:
Capacidade de perceber e avaliar adequadamente a realidade externa, e separá-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo.
Separar sentimentos, impulsos e fantasias próprios, de sentimentos e impulsos de outras pessoas.
Capacidade de auto avaliação adequada Visão realista de si mesmo (dificuldades e qualidades).
Necessária para tomadas de decisão Estabelecimento de prioridades e previsão de consequências.
Insight:
- Forma mais complexa do juízo
- Grau de compreensão sobre si mesmo, seu estado emocional, sua doença e consequências desta sobre si
- Importante mecanismo de mudança psíquica nas psicoterapias Mudanças de padrão de comportamento.
Avaliação:
- Entrevista
Boa ideia sobre julgamento e insight
Em caso de dúvidas
- Perguntas Objetivas: “O que você faria se encontrasse uma carta endereçada e selada na rua?”
CONDUTA:
Comportamentos observáveis do indivíduo:
- Comportamento motor
- Atitudes
- Gestos
- Tiques
- Impulsos
- Verbalizações
Avaliação:
- Entrevista com paciente e familiares/pessoas próximas
- Hábitos (como se diverte, convive socialmente, trabalha)
- Movimentação (lento ou agitado)
- Forma como se expressa
- Uso de drogas
- Roubos
- Tentativa suicida
- Hostilidade
- Compulsões
- Impulsos
- Comportamentos agressivos
- Rituais
- Vida sexual
-Relacionamentos interpessoais
LINGUAGUEM:
Forma como o indivíduo se comunica
- Verbal
- Não verbal: Gestos, Olhar, Expressão facial, Por escrito
Avaliação da fala:
Quantidade
- Loquaz
- Prolixo
- Taciturno
- Não-espontâneo
- Normal
Velocidade/Fluxo
- Verbalização rápida, lenta, hesitante, monótona
Qualidade
- Gagueira
- Ecolalia
Volume
- Alto ou baixo
Gramática; Sintaxe; Vocabulário/escolha de palavras
- Inferências sobre a organização do pensamento e cognição
FUNÇÕES PARAFISIOLÓGICAS:
Sono:
- Insônia inicial, terminal ou no meio da noite
- Hipersonia
- Sonambulismo
- Terror noturno
- Apnéia do Sono
- Alterações do ciclo sono-vigília
- Diminuição da necessidade de sono
Apetite
- Aumento ou diminuição
- Com ou sem alteração do peso
Variações maiores que 5% do peso usual
Sexualidade
- Aumento ou diminuição do desejo ou excitação
- Incapacidade de atingir orgasmo
- Parafilias
- Ejaculação precoce, retardada
- Vaginismo