Fundamentos de Enfermagem

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URGÊNCIA 
E 
EMERGÊNCIA 
Juliana Pinheiro 
Enfermeira pela UFPE 
Técnica de Enfermagem pela EEI 
Flebotomista pela EID 
Socorrista 
Tripulante de Ambulância 
Manipuladora de DEA 
APEBC 
FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM 
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
Prontuário do Paciente 
• É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, 
referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por 
todos os profissionais envolvidos na assistência. 
 
• Para uma assistência de qualidade, 
 o profissional de saúde precisa de 
 acesso a informações: 
– Corretas; 
– Organizadas; 
– Seguras; 
– Completas; 
– Disponíveis. 
Prontuário do Paciente 
Objetivos: 
• Atender às Legislações 
vigentes; 
• Garantir a continuidade da 
assistência; 
• Segurança do paciente; 
• Segurança dos profissionais; 
• Ensino e Pesquisa; 
• Auditoria. 
Anotações de Enfermagem 
Finalidades 
– Fornecer informações sobre a assistência prestada, 
– Assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde, 
– Garantir continuidade das informações nas 24 horas, 
– Condição indispensável para compreensão do paciente de modo global. 
Fundamentos legais das Anotações 
de Enfermagem: 
 
 Documento legal de defesa dos profissionais (autenticidade e 
significado legal) 
 Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de 
enfermagem, valorizando, assim, suas ações. 
 
Anotações de Enfermagem 
Em resumo, as Anotações de Enfermagem são os 
registros de: 
Todos os cuidados prestados 
 incluem as prescrições de enfermagem e médicas 
cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de 
segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências 
de setor, entre outros; 
Sinais e sintomas 
 incluem os identificados através da simples observação e 
os referidos pelo paciente. Importante destacar que os 
sinais vitais mensurados devem ser registrados 
pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não 
normotenso, normocárdico, etc; 
Intercorrências 
 incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas 
adotadas; 
Respostas dos pacientes às ações realizadas. 
ATENÇÃO: 
 O enfermeiro deve adotar estratégias para 
desenvolver, na equipe, habilidades que garantam 
excelência das Anotações de Enfermagem, 
assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos 
e danos ao paciente. 
 A anotação de enfermagem deve servir como 
instrumento no processo de tomada de decisão 
e esta pode surgir a partir da análise das 
condições do paciente. 
IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO 
NORTEADOR E TREINAMENTO 
ROTEIRO – O QUE ANOTAR? 
ADMISSÃO: 
• Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da mãe, 
para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes 
sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição, hipertemia, 
cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º. 
Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso 
de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser 
tabagista, nem etilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há 
mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo 
realizado apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da 
pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, 
presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade 
de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no 
dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em 
repouso no leito. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO--------------- 
RELATÓRIO DE FINAL DE PLANTÃO 
• 7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com solução de 
cepacol, retirada prótese dentária, identificado e entregue a esposa. Apresenta 
região sacro-coccígea e glútea hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva 
de escara nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo 
às 8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclávia 
direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de 
oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo na área de deiscência 
cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta 
d'água; tecido de vascularização e granulação no interior, com pequena 
quantidade de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza. 
Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco 
comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio psicológico 
procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depósito, 
odor forte pelo coletor urinário, não houve evacuação. Aguarda ultra-
sonografia abdominal e infusão de plasma. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO--------
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Considerações Finais 
 Os Registros de Enfermagem são itens 
fundamentais para a comprovação da aplicação 
de uma assistência baseada em princípios 
técnicos científicos, sem os quais a enfermagem 
deixaria de ser uma ciência, passando ao simples 
cuidar prestado sem qualquer direcionamento, 
gerando resultados imprevistos e, possivelmente, 
nocivos ao paciente. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
• OCHOA-VIGO Kattia et al. Avaliação da qualidade das anotações de 
enfermagem embaseadas no processo de enfermagem. Rev Esc 
Enferm USP, v.35, n.04, p. 390 – 398, 2001. Disponível em: 
<http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v35n4/v35n4a11> 
• SILVA, Nilton Pereira da; AREIAS, Marco Aurélio. Questões das 
Anotações de enfermagem: Revisão de Literatura. Rev. Científica 
Semana Acadêmica, v. 01, n. 01, 2013. Disponível em: 
<http://semanacademica.org.br/system/files/artigos/questoesetica
sdasanotacoesdeenfermagem2011.pdf> 
• CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de 
enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.