Cirugia_de_Grey

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<p>Cirugía: Yayos© S.A.</p><p>Anestesia: Juan Carlos Jiménez Suárez</p><p>Índice</p><p>Adrián ŷ Alex ŷ Alfonso ŷ Christian ŷ Dara ŷ Fran ŷ Irene ŷ Juanra ŷ Juan Carlos</p><p>Leti ŷ Linda ŷ Miguel ŷ Raquel ŷ Raúl ŷ Rocío ŷ Rosa ŷ Saily ŷ Selene ŷ Valentina</p><p>Bloque I</p><p>INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................... 1 - 73</p><p>Tema 1. Concepto de la Cirugía. Historia de la Cirugía. Formación del cirujano. Aspectos profesionales,</p><p>éticos y legales</p><p>Tema 2. La historia clínica en cirugía. Exploración clínica e interpretación de los signos clínicos básicos</p><p>en el paciente quirúrgico .............................................................................................................................. 1</p><p>Tema 3. El área quirúrgica. Estructura y funciones. El quirófano. Instalaciones y equipos, mobiliario</p><p>y accesorios ............................................................................................................................................... 11</p><p>Tema 4. Material quirúrgico básico de instrumentación quirúrgica: instrumentos de corte, pinzas para</p><p>montar gasas, pinzas hemostáticas, separadores, portaagujas, agujas .................................................... 16</p><p>Tema 5. Fundamentos de la sutura quirúrgica. Materiales (hilos de sutura) y tipos de sutura.</p><p>Técnica de la sutura. Drenajes: tipos e indicaciones .................................................................................. 33</p><p>Tema 6. Preparación del paciente del paciente quirúrgico. El consentimiento informado.</p><p>Profilaxis del tromboembolismo pulmonar................................................................................................ 40</p><p>Tema 7. Principios básicos de la cirugía: Asepsia y antisepsia. Técnicas quirúrgicas básicas: abordajes,</p><p>hemostasia. Uso de materiales protésicos ................................................................................................. 45</p><p>Tema 8. Preoperatorio en cirugía programada y valoración del riesgo quirúrgico ................................................. 52</p><p>Tema 9. Biología y cicatrización de las heridas. Patología de la cicatriz .................................................................. 55</p><p>Tema 10. Complicaciones en Cirugía: Diagnóstico, prevención y tratamiento ......................................................... 67</p><p>Bloque II</p><p>PROBLEMAS GENERALES DE LA CIRUGÍA: SHOCK. HEMORRAGIA. NUTRICIÓN. .................................................. 74 - 92</p><p>Tema 11. Hemorragia y hemostasia en pacientes quirúrgicos ................................................................................. 74</p><p>Tema 12. Shock en Cirugía. Shock hipovolémico y séptico ....................................................................................... 78</p><p>Tema 13. Soporte nutricional en el paciente quirúrgico. Valoración del estado nutricional.</p><p>Nutrición enteral y parenteral ................................................................................................................... 84</p><p>Bloque III</p><p>TRAUMATISMOS, HERIDAS y QUEMADURAS ...................................................................................................... 93 - 117</p><p>Tema 14. Traumatismos: Conceptos generales. Heridas y contusiones.</p><p>Heridas especiales: mordeduras y picaduras ............................................................................................ 93</p><p>Tema 15. Traumatismos producidos por agentes térmicos: Quemaduras. Congelaciones.</p><p>Radiaciones ionizantes y agentes químicos ............................................................................................... 96</p><p>Tema 16. Traumatismo agudo I: El paciente politraumatizado. Índices de gravedad. Prioridades ......................... 99</p><p>Tema 17. Traumatismo agudo II: Tratamiento por regiones. Lesiones específicas ................................................ 104</p><p>Tema 18. Asistencia sanitaria en catástrofes. Métodos de Triage. Heridas por arma de fuego. Blast Injury......... 114</p><p>Bloque IV</p><p>INFECCIÓN EN CIRUGÍA, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO y PREVENCIÓN ......................................................... 118 - 128</p><p>Tema 19. Infección del foco quirúrgico y otras infecciones quirúrgicas. Infecciones de cavidades corporales.</p><p>Infecciones no quirúrgicas en el paciente quirúrgico. Profilaxis antibiótica en Cirugía .......................... 118</p><p>Tema 20. Antibioterapia profiláctica y terapéutica en Cirugía ............................................................................... 123</p><p>Tema 21. Infección de la piel y tejidos blandos. Absceso y flemón. Infecciones necrotizantes ............................. 125</p><p>Índice</p><p>Adrián ŷ Alex ŷ Alfonso ŷ Christian ŷ Dara ŷ Fran ŷ Irene ŷ Juanra ŷ Juan Carlos</p><p>Leti ŷ Linda ŷ Miguel ŷ Raquel ŷ Raúl ŷ Rocío ŷ Rosa ŷ Saily ŷ Selene ŷ Valentina</p><p>Bloque VI</p><p>ASPECTOS PARTICULARES DE LA CIRUGÍA (ONCOLÓGICA, PLÁSTICA, TRASPLANTES) ..................................... 129 - 150</p><p>Tema 33. Fundamentos de la cirugía oncológica. Tumores: Métodos diagnósticos y bases del</p><p>tratamiento quirúrgico ............................................................................................................................ 129</p><p>Tema 34. Tumores de la piel y partes blandas. Cirugía del melanoma y otras neoplasias malignas de la piel.</p><p>Sarcoma de partes blandas ..................................................................................................................... 141</p><p>Tema 35. Cirugía reconstructiva postquirúrgica ..................................................................................................... 145</p><p>Tema 36. Fundamentos de los trasplantes de órganos y tejidos. Obtención y preservación de órganos.</p><p>Estado actual del trasplante de órganos ................................................................................................. 149</p><p>Bloque VII</p><p>TENDENCIAS FUTURAS ........................................................................................................................................ 151 - 167</p><p>Tema 37. Fundamentos de la cirugía laparoscópica. Material, indicaciones y vías de abordaje ............................ 151</p><p>Tema 38. Fundamentos de la cirugía robótica. Aparataje, indicaciones y vías de abordaje</p><p>Tema Extra I. Cirugía Mayor Ambulatoria ............................................................................................................... 160</p><p>Bloque V</p><p>FUNDAMENTOS DE LA ANESTESIA.</p><p>VIGILANCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA y POSTOPERATORIA ............................................................ 168 - 235</p><p>Tema 22. Accesos venosos centrales. Técnica, indicaciones y contraindicaciones ................................................ 168</p><p>Tema 23. Anestesia general: Fases de la anestesia general. El despertar. Finalización de la anestesia general.</p><p>Traslado a la Sala de Reanimación .......................................................................................................... 173</p><p>Tema 24. Anestesia General: Fármacos inhalatorios. Fármacos Intravenosos: Hipnóticos, Opioides,</p><p>Bloqueantes neuromusculares. Fármacos adyuvantes y antagonistas ................................................... 176</p><p>Tema 25. Alteración de la homeostasis inducida por la anestesia general ............................................................ 187</p><p>Tema 26. Tipos de anestesia general. Anestesia general y estados de sedación ................................................... 193</p><p>Tema 27. Técnicas de anestesia locorregional. Tipos y fármacos ........................................................................... 196</p><p>Tema 28. Electrolitos. Equilibrio ácido-base y fluidoterapia ................................................................................... 203</p><p>Tema 29. Indicaciones de los hemoderivados en el paciente quirúrgico ...............................................................</p><p>Página | 24</p><p>Pinzas de prehensión continua traumáticas, con dientes o fuertes</p><p>x Pinza Miculintz: larga, mandíbulas finas, curva, dientes que van hasta la caja de traba (ramas dentadas por</p><p>completo). Cx. En profundidad: esplenectomía, hepatectomía, pancreatectomía, etc</p><p>x Pinza Faure: larga, curva, mandíbulas cortas y gruesas, sólo dientes en la formación curva (dientes no van</p><p>hasta la caja de traba). Usos: esplenectomía, pancreatectomía, hepatectomía, vía alta y de la vía baja,</p><p>ginecología (cesárea)</p><p>x Pinza Moyans: larga, cuatro dientes, misma función que las pinzas de campo</p><p>x Pinzas Mousseux: larga, cuatro dientes; dos en cada mandíbula. Realiza tomas muy firmes. Uso en</p><p>ginecología, legrados, para traccionar el útero.</p><p>Allis</p><p>ͻRamas muy flexibles, ligeramente curvas</p><p>ͻ,ŝůĞƌĂ�ĚĞ�͞ĚŝĞŶƚĞĐŝůůŽƐ͟�ƌŽŵŽƐ�Ăů�ĨŝŶĂů</p><p>ͻSostiene tejido suave pero seguro</p><p>ͻA baja tensión, punta es atraumática</p><p>ͻBordes del intestino u otra víscera fácilmente desgarrable</p><p>Pinza de Babcock</p><p>ͻLarga</p><p>ͻMandíbulas terminan cóncavo</p><p>ͻCerrada forma extremidad redonda</p><p>ͻSección estriada</p><p>ͻTomar vísceras o tejidos sin comprimirlos (los toma en una línea)</p><p>Pinza Foester</p><p>ͻ"Pinza de aro" larga, puede ser curva o recta</p><p>ͻLarga cremallera para graduar presión en la punta</p><p>ͻOpresión suave de tejidos</p><p>ͻMandíbula termina en aro</p><p>ͻAros con fenestras permiten excelente toma de vísceras huecas, sin dañarlas</p><p>ͻTambién para montar gasas</p><p>Pinzas Duval</p><p>ͻLargas</p><p>ͻLargas</p><p>ͻMandíbulas terminan en triángulo, con finos dientecillos</p><p>ͻTracción de tejidos en cavidad torácica y otros</p><p>ͻdĂŵďŝĠŶ�͞ƉŝŶnjĂ�ĚĞ�ŵŽŶƚĂƌ�ŐĂƐĂƐ͟</p><p>Pinza Collins</p><p>ͻDenominada "pinza corazón".</p><p>ͻMandíbulas terminan en aro, sin estrías ni dientes.</p><p>ͻEs corta</p><p>Pinza Pozzi</p><p>ͻLarga</p><p>ͻ1 diente en cada mandíbula</p><p>ͻ͞WŝŶnjĂ�ĚĞ�ƷƚĞƌŽ͟</p><p>ͻ'ŝŶĞĐŽůŽŐşĂ͗�ůĞŐƌĂĚŽƐ͕͙</p><p>ͻMisma función que la pinza Mousseux</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 25</p><p>INSTRUMENTAL DE CLAMPAJE</p><p>Permiten ocluir vasos u órganos sin agredirlos. Tienen mandíbulas largas con estriaciones longitudinales y</p><p>pueden tener angulación simple o doble</p><p>Ejemplos:</p><p>x Clamps Satinsky</p><p>x Clamps Bull Dogs</p><p>x Clamps Bakey</p><p>x Clamps Cooley</p><p>x Clamps de aorta mediano</p><p>x Clamps de estómago</p><p>x Clamps de intestino</p><p>SEPARACIÓN</p><p>Retracción de estructuras para exponer los planos subyacentes, y dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad</p><p>a las maniobras del cirujano. Son instrumentos rígidos y muy sólidos</p><p>Instrumental de separación</p><p>Hay 2 tipos:</p><p>A - Activa, manual o dinámica: necesitan una mano que traccione de ellos</p><p>B - Pasiva, automática o autoestática: se mantienen solos entre los bordes de la herida</p><p>Pinzas de Satinksly</p><p>ͻBocado atraumático evita lesionar endotelio vascular</p><p>ͻPinza vascular</p><p>ͻCirugía arterial</p><p>ͻClamp de aurícula, doble angulación</p><p>ͻCirugía de tórax, fístulas arterio- ǀĞŶŽƐĂƐ͙</p><p>Clamps Bull Dog</p><p>ͻClampar vasos pequeños</p><p>ͻFístulas arterio-venosas</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 26</p><p>Separadores manuales o dinámicos</p><p>La mano del ayudante los mueve según los requerimientos del cirujano. El mango varía longitud y ancho según</p><p>tamaño y profundidad de la incisión. Tienen valvas: láminas anchas</p><p>Separador de Volkmann</p><p>ͻdientes muy curvos</p><p>ͻcirugía ortopédica</p><p>Separador de Farabeauf</p><p>ͻlámina estrecha doblada y ligeramente curvada en sus extremos</p><p>ͻplanos superficiales de las incisiones</p><p>ͻmuy utilizados</p><p>Separador de Roux</p><p>Separador de Langenbeck</p><p>Separador de Richardson</p><p>ͻSeparación de tejidos superficiales</p><p>Valva de Doyen o valva ginecológica</p><p>ͻmango para traccionar</p><p>ͻlámina termina en ángulo 90º</p><p>ͻseparar en profundidad</p><p>ͻcirugía pélvica y ginecobstétrica</p><p>Separador Deaver</p><p>ͻllamada "valva semilunar" por su forma</p><p>ͻlámina ancha, permite separar en profundidad cuando es necesario utilizar gran fuerza</p><p>Valva maleable de Caeiro</p><p>ͻAleación especial de acero inoxidable que permite al cirujano doblarla y convertirla en</p><p>una valva Doyen sin mango. Con bordes redondeados</p><p>Erinas (foto: erina de Gillies)</p><p>ͻErinas:</p><p>ͻextremo simple o doble</p><p>ͻCx. cuello, cx. plástica, fístulas arterio-venosas</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 27</p><p>Separadores autoestáticos</p><p>Permite manos libres de ayudantes, para colaborar con el cirujano en otras tareas Es un dispositivo mecánico</p><p>que se fija en los bordes de la incisión, y queda en esa posición sin necesidad de ninguna actividad manual:</p><p>x Dos o más ramas articuladas</p><p>x Un sistema de fijación (cremallera o sistema de mariposas y tornillos)</p><p>Separador de Richard</p><p>ͻel más utilizado en cirugía abierta abdominal</p><p>ͻsepara las paredes del abdomen y pelvis</p><p>Separador de Balfour</p><p>ͻSeparador de Balfour: soporte con dos ramas transversas, una desliza sobre él y otra</p><p>fija</p><p>ͻla que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos, que se ajusta</p><p>ͻsobre el soporte también se acopla una valva suprapubiana (valva del Balfour) para</p><p>separar la vejiga en incisiones medianas infraumbilicales.</p><p>ͻparedes de abdomen o pelvis Cx. pélvica, ginecológica y urológica</p><p>Separador de Gosset</p><p>ͻigual sistema que el Balfour, pero no posee valva suprapubiana</p><p>ͻmenos fuerte que el Balfour</p><p>ͻcirugía pediátrica y laparotomías</p><p>Separador de Thompson</p><p>ͻvarios retractores, multiarticulado</p><p>ͻcolocación a distintos niveles y sujeto en borde de mesa quirúrgica</p><p>ͻda gran exposición del campo</p><p>ͻCx. abdominal superior que precise buena exposición</p><p>Separador de Codman Bookwalter</p><p>ͻSujeto en laterales metálicos de la mesa quirúrgica</p><p>ͻAro central oval sobre el que se fijan distintas valvas, ajustables</p><p>Separador de Finochietto</p><p>ͻ2 brazos con valva + sistema de cremallera de manejo manual articulable</p><p>ͻseparar pared del tórax</p><p>Separador de Adson o Travers</p><p>ͻ2 anillas + sistema de cremalleras</p><p>ͻde la caja de traba nacen dos brazos que terminan en un extremo con cuatro dientes</p><p>(amplía el poder de separación)</p><p>ͻarticulada o no. Cx. vascular, fístulas arterio-venosas</p><p>Separador Gelpi</p><p>ͻmismo sistema queAdson</p><p>ͻpero sus brazos terminan en un diente c/u, que se engancha en los bordes de la</p><p>herida</p><p>ͻCx. vascular, safenectomías, peritoneo</p><p>Separadores anorrectales</p><p>ͻRetracción perianal y canal anal</p><p>ͻvisualización directa paredes canal anal y parte del recto</p><p>ͻCx. proctológica</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas</p><p>Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 28</p><p>INSTRUMENTAL DE ASPIRACIÓN</p><p>Aspiración y limpieza del campo operatorio. Se realiza la remoción de sangre extravasada u otros fluidos, que</p><p>impiden la visión de estructuras anatómicas y el secado con: gasas, compresas o aspiración central con cánulas de</p><p>aspiración</p><p>Cánulas de aspiración:</p><p>x Yankahuer (pico de aspiración de plástico, atraumático, termina en forma de oliva)</p><p>x Tubo de pool (pico de aspiración de acero inoxidable, fenestrado, recto)</p><p>x Pico de aspiración curvo</p><p>x Aspirador con oliva (de acero inoxidable)</p><p>x Aspirador intestinal: doble cánula, una dentro de otra, con orificio distal interno, y fenestrado lateral de la</p><p>cánula externa, que reduce la adherencia y colapso por presión negativa, durante la aspiración</p><p>RECONSTRUCIÓN O SÍNTESIS</p><p>Tiempo quirúrgico de aproximación de tejidos que fueron escindidos en la diéresis, para fijarlos y acelerar el</p><p>proceso de cicatrización.</p><p>Instrumental de síntesis</p><p>x Presentación: Hilos y hebras, Mallas, Grapas, Líquidos (pegamentos), Cintas (apósitos)</p><p>x Técnica: Sutura manual o Sutura mecánica</p><p>x Calibre: U.S.P. (americano), S.C.M. (europeo)</p><p>Adhesivos tisulares</p><p>Son líquidos hasta que entran en contacto con el agua o tejidos que la contienen, entonces se polimeriza y</p><p>forma una capa flexible que fija la superficie. Además, crean una barrera antimicrobiana, pero pueden causar intensa</p><p>reacción inflamatoria en superficies no cutáneas (contraindicados cerca de los ojos o en heridas profundas)</p><p>Ejemplos: Histoacryl (se reabsorbe) Dermabond (color violeta)</p><p>Dermabond Steri-Strips</p><p>ͻVentajas:</p><p>ͻMenos tiempo</p><p>ͻRápida</p><p>cicatrización</p><p>ͻCierre hermético</p><p>ͻUso en múltiples</p><p>tipos de tejidos</p><p>ͻDesventajas</p><p>ͻMayor coste</p><p>Grapadora</p><p>También se</p><p>consideran</p><p>"sutura"</p><p>Mallas</p><p>Suturas</p><p>mecánicas</p><p>Pistolas</p><p>Instrumental:</p><p>ͻ1. Sutura</p><p>ͻ2. Agujas</p><p>ͻ3. Porta</p><p>agujas</p><p>ͻ4. Pasahilos</p><p>Sutura con hilo</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 29</p><p>SUTURA</p><p>Hebra natural o sintética para unir los tejidos en forma de costura o para ligar vasos sangrantes.</p><p>NOTA: (también hay suturas mecánicas, metálicas, pegamentos tisulares, ͙�WĞ͗�ŐƌĂƉĂĚŽƌĂ�ĚĞ�ƉŝĞůͿ�</p><p>1. Aguja</p><p>x Para conducir los hilos a través de los tejidos y realizar la síntesis ellos. Partes: Punta, Cuerpo (entre el ojo</p><p>y la punta), Ojo (parte que toma la hebra del material de sutura) y Ensamble</p><p>Forma de la aguja</p><p>Rectas: sólo si el camino de la aguja es recto o se pueden deformar los tejidos de manera que se enderece el trayecto,</p><p>y siempre que la aguja tenga una salida libre. Agujas manuales pueden usarse para abarcar grandes porciones tisulares.</p><p>Curvas: cuando no se pueden amoldar los tejidos para permitir el paso de una aguja recta</p><p>Semicirculares</p><p>Curvadas (rectas con incurvación en el extremo)</p><p>Sección transversal de la aguja</p><p>x Triangular: cortante. Para tejido fibroso y resistente</p><p>x Cilíndrica: mínima lesión. Para tejido frágil</p><p>x Lanceolada (cilíndrica con punta lanceolar)</p><p>x Aplastada en sentido lateral o anteroposterior</p><p>Ojo de la aguja: Según la manera de enhebrarse:</p><p>x Ojo corriente: circular, triangular o de raqueta (sobretodo en suturas</p><p>continuas, hilo queda aprisionado en la parte estrecha y no se desenhebra)</p><p>x Ojo de resorte o ciego: enhebran fácilmente, pero rompen o deshilachan</p><p>el hilo</p><p>x Atraumáticas o sin ojo: hilo continúa directamente el cuerpo de la aguja.</p><p>No traumatizan los tejidos, pues orificio de igual calibre que el del hilo</p><p>Cómo tomar la aguja con el porta</p><p>Se sujeta la aguja por el cuerpo, entre 1/3 proximal y 1/2 de la distancia entre el</p><p>ensamble y la punta. La aguja está sujeta firmemente en la punta del porta.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 30</p><p>2. Portaagujas</p><p>Soporte para conducir la aguja a través del tejido, sostiene la aguja mediante boca especial. Pueden rotar según su eje</p><p>longitudinal, acción de pronación-supinación para dirigir una aguja curva a través de los tejidos. Prensa firme, que no</p><p>gire la aguja. Mandíbulas fuertes y no fácil desgaste</p><p>Tipo MAYO-HEGAR:</p><p>x CON cremallera, más frecuente y sencillo</p><p>x Cierre en trinquete, mantiene presa x la tensión de los mangos elásticos.</p><p>x Pinza de forcipresión</p><p>x Extremos de ramas con ranuras o irregularidades para hacer buena presa en la aguja</p><p>x Mangos más largos y bocados más cortos que las pinzas de hemostasia</p><p>x Punta recta</p><p>x Lámina de tungsteno en el interior de sus extremos</p><p>Tipo ROSE o MATHIEU:</p><p>x Sin cremallera</p><p>x Apertura automática</p><p>Tipo Gillies:</p><p>x Sin cremallera, mango corto y curvado hacia fuera, con anilla grande.</p><p>x Punta recta con lámina de tungsteno en su interior.</p><p>x Cx. Plástica.</p><p>Partes del portagujas Cómo sujetar el portagujas</p><p>3. Pasahilos</p><p>Instrumento para tomar la sutura cuando tiene que ser enhebrada en la aguja. Ejemplos:</p><p>x Lahey: cremallera, fuerte</p><p>x Cames: no cremallera, delicado, punta atraumática. Fístulas arterio-venosas, Cx. cuello y</p><p>uro-pediátrica.</p><p>x Picardo: largo, curvo, en sus mangos se observa como una panza. Realiza una toma</p><p>vascular. Cirugías de tórax, cirugías de acceso por vía alta.</p><p>x Semb: largo, curvo, fenestración en cada punta, delicado. Cx. cardíaca, renal, tórax.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 31</p><p>INSTRUMENTAL DE EXPLORACIÓN</p><p>Para explorar orificios, trayectos fistulosos, conductos, cavidades anormales,</p><p>etc͙</p><p>Ejemplos: sonda acanalada, estilete, ͙</p><p>CAJAS DE INSTRUMENTAL</p><p>x Instrumentos clasificados según la intervención</p><p>x Juegos básicos estandarizados</p><p>x Algunos instrumentos específicos, se envuelven en forma separada</p><p>Tres cajas básicas:</p><p>Cirugías Generales</p><p>�ĂũĂƐ�͞ĞƐƉĞĐşĨŝĐĂƐ͟</p><p>Caja vascular, caja de legrado, caja de vía alta,</p><p>caja de vía baja, accesorios de vía biliar, caja de Fístula</p><p>arterio- venosa, caja de cirugía plástica, caja de cuello</p><p>y bocio, caja de accesorios de ginecología, caja de</p><p>uropediatría, caja de accesorios de tórax, caja de</p><p>ĐƌĄŶĞŽ͕� ĞƚĐ͙ Material para cada especialización</p><p>(ginecología, cardiología, urología, neurología, etc.).</p><p>ͻCirugías que no necesitan</p><p>abordaje profundo</p><p>ͻMateriales cortos y poca</p><p>cantidad</p><p>ͻIntervenciones:</p><p>ͻapendicectomía,</p><p>ͻhernia (no estranguladas),</p><p>ͻamputación,</p><p>ͻsafenectomía,</p><p>ͻcirugía del ano (hemorroides,</p><p>...)</p><p>ͻbiopsia,</p><p>ͻorquectomía,</p><p>ͻĞƚĐ͙</p><p>Caja de Cirugía Menor</p><p>ͻCirugías con abordaje profundo</p><p>ͻInstrumentos más largos y más</p><p>cantidad</p><p>ͻIntervenciones:</p><p>ͻColecistectomía</p><p>ͻGastrectomía</p><p>ͻCesárea</p><p>ͻcolon ascendente y transverso</p><p>ͻ�ƚĐ͙</p><p>Caja de Cirugía Mayor</p><p>ͻAbordaje mucho más profundo</p><p>ͻMaterial extremadamente largo</p><p>y mayor cantidad</p><p>ͻIntervenciones:</p><p>ͻcolon descendente y recto</p><p>ͻhígado</p><p>ͻbazo</p><p>ͻaorta</p><p>ͻTambién en emergencia</p><p>(traumatizados) y paciente</p><p>obeso</p><p>Caja de Cirugía Mayor Especial</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Laparoscopía</p><p>Yayos S.A. Página | 32</p><p>Mesa de instrumental</p><p>x Para colocar el instrumental de la operación.</p><p>x Arriñonada, 4 patas con ruedas.</p><p>x Acero inoxidable.</p><p>x Normalmente a la derecha y mismo lado del cirujano.</p><p>x Instrumentista debe tener buena visión del campo operatorio, seguir la</p><p>intervención y anticiparse a los requerimientos del equipo.</p><p>Mesa de Mayo</p><p>x Más pequeña</p><p>x Acero inoxidable.</p><p>x Un solo pie con ruedas.</p><p>x Sobre el paciente, pero no contacto con él</p><p>x Instrumentos de uso en los primeros tiempos (Ej.: bisturís, tijeras, pinzas de</p><p>prensión elástica, el bol con suero) y a medida que la intervención progresa</p><p>podrán agregarse otros instrumentos provenientes de la mesa del instrumental</p><p>x Superficie estéril adicional para el armado</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 33</p><p>TEMA 5: FUNDAMENTOS DE LA SUTURA QUIRÚRGICA: MATERIALES, TIPOS Y TÉCNICAS.</p><p>DRENAJES QUIRÚRGICOS: TIPOS E INDICACIONES.</p><p>CONCEPTO E INTRODUCCIÓN</p><p>En primer lugar, abordaremos el concepto de sutura quirúrgica. La sutura quirúrgica es todo aquel material</p><p>destinado a mantener aproximados los bordes de una herida, disminuyendo la tensión entre ellos y favoreciendo así</p><p>la cicatrización de esta.</p><p>La sutura es un tratamiento específico empleado en algunos tipos de heridas, de manera que se proteja la</p><p>herida de agresiones externas. La aproximación de los bordes hace más sencilla la reepitelización y mejora el aspecto</p><p>estético de la cicatriz.</p><p>Las suturas deben tener las siguientes cualidades:</p><p>x Elevada resistencia a la tracción</p><p>x Fácil anudación y seguridad del anudado</p><p>x Fácilmente manipulable por el cirujano</p><p>x No debe provocar reacción a cuerpo extraño</p><p>x No debe ser tóxica ni alergénica</p><p>x Su superficie debe minimizar la posibilidad de</p><p>adherencia bacteriana</p><p>x Fácilmente esterilizable</p><p>x Sus características deben ser reproducibles</p><p>x Bajo costo económico</p><p>Dentro de la sutura manual, los hilos deben tener unas determinadas características mecánicas y biológicas:</p><p>Características mecánicas de los hilos: resistencia a la tracción del nudo o tenacidad, elasticidad, flexibilidad, calibre,</p><p>capilaridad y superficie y trabajo de ruptura.</p><p>Características biológicas de los hilos: adherencia bacteriana, reacción tisular o histocompatibilidad y reabsorción</p><p>Para cerrar las heridas necesitamos seguir un proceso dependiendo de si la herida se considera limpia o sucia:</p><p>El material necesario para realizar suturas es:</p><p>x Povidona yodada</p><p>x Gasas y guantes estériles</p><p>x Paño fenestrado estéril</p><p>x Vendas o apósitos</p><p>x Jeringas de 2, 5 y 10 ml</p><p>x Agujas subcutánea e intramuscular</p><p>x Anestésico local *</p><p>x Pinzas</p><p>x Hilo / suturas</p><p>x Aguja</p><p>x Grapadora</p><p>x Tijeras</p><p>x Bisturí</p><p>Anestesia local</p><p>Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida) o en forma</p><p>de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos o para la cara). No se debe usar vasoconstrictores nunca para las</p><p>zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos o la nariz porque podría provocar necrosis tisular. En el caso de</p><p>los dedos es preferible usar un torniquete. Los fármacos son:</p><p>x Mepivacaína (Scandicaín) al 1-2%. Acción rápida y prolongada (45-90 min) vasoconstrictora, de elección en</p><p>uso aislado. D. Máxima 500 mg</p><p>x Bupivacaína (Svedocaín) al 0,25-0,5%. Acción Lenta (20 min) y muy prolongada ( 2-4 hs). D máxima 175/225</p><p>mg.</p><p>x Lidocaína (Xilocaína).Acción Rápida y corta: 30-90 min. Odontología. D máxima 300/500 mg</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 34</p><p>CLASIFICACIÓN DE SUTURAS</p><p>Las suturas primeramente se clasifican suturas absorbibles o irreabsorbiles:</p><p>Suturas absorbibles</p><p>Sintéticas</p><p>x Monofilamento (PDS II, Monocril)</p><p>x Multifilamento (Vicryl, Dexon, Safil)</p><p>Suturas irreabsorbibles</p><p>Naturales</p><p>x Monofilamento: acero</p><p>x Multifilamento: seda, acero</p><p>Sintéticas</p><p>x Monofilamento: ethilon, prolene</p><p>x Multifilamento: ethibond, mersilene</p><p>Existen otros tipos de suturas:</p><p>x Grapas: son fáciles de usar y no producen reacción en el paciente, son las más indicadas en suturas en el</p><p>cuero cabelludo.</p><p>x Esparadrapo quirúrgico: tipo steristrip. Para laceraciones lineales, sin tensión, superficiales.</p><p>x Pegamentos sintéticos: dermabond (heridas superficiales, sobre todo en niños).</p><p>Líneas de langerns</p><p>Son las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que sea posible coloquemos</p><p>los puntos perpendiculares a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y quede más</p><p>estética).</p><p>TIPOS Y TÉCNICAS DE SUTURAS</p><p>Nudo simple de cirujano</p><p>Es el nudo más frecuentemente utilizado. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido</p><p>a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del</p><p>porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. Repetimos la operación en el sentido</p><p>contrario para fijar el nudo y estiramos ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 35</p><p>Nudo cuadrado</p><p>Comience haciendo el primer nudo de dos asas. Luego, haga una segunda asa sencilla en dirección opuesta. Y</p><p>luego una tercera. Esto completa el nudo cuadrado.</p><p>Sutura discontinua</p><p>x Indicaciones:</p><p>� Laceraciones,</p><p>para reaproximación de bordes.</p><p>� En zonas de tensión, supraarticulares.</p><p>x Contraindicaciones:</p><p>� Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.</p><p>x Técnica:</p><p>� Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la</p><p>colocación de puntos simples anudados por separado. Con las</p><p>pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que</p><p>con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el</p><p>exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe</p><p>deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el</p><p>otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo</p><p>desde el interior al exterior. De este modo tenemos</p><p>atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno</p><p>largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de</p><p>cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en</p><p>cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).</p><p>Sutura continua</p><p>x Indicaciones:</p><p>� Heridas largas, rectilíneas en zonas que no estén sometidas a tensión o zonas donde la estética es primordial</p><p>(la forma continuada intradérmica).</p><p>x Contraindicaciones:</p><p>� Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.</p><p>x Técnica:</p><p>� Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los</p><p>cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma</p><p>constante a lo largo de toda la incisión. Usamos las pinzas para</p><p>separar el tejido. Cruzar de forma subcutánea formando un</p><p>ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del</p><p>lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como</p><p>la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos</p><p>ángulos, la visión del recorrido hace que parezca</p><p>perperndicular en la zona superficial mientras que es inclinado</p><p>en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona</p><p>enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º</p><p>subcutánea, atravesando toda la herida.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 36</p><p>Sutura intradérmica</p><p>x Indicaciones:</p><p>� Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser</p><p>unidas. Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida y evita</p><p>los espacios muertos donde se pueden formar hematomas o seromas.</p><p>x Contraindicaciones:</p><p>� Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.</p><p>� No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría</p><p>isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.</p><p>x Técnica:</p><p>� Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.</p><p>� Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por</p><p>la hipodermis,</p><p>� debajo de la superficie cutánea.</p><p>� Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.</p><p>Es obligado que la dermis quede intacta.</p><p>Sutura de esquina (colchonero horizonta parcialmente enterrada)</p><p>x Indicaciones:</p><p>� Heridas con formaciones triangulares, melladas con esquinas débiles difíciles de reparar.</p><p>x Contraindicaciones:</p><p>� Escasez de tejido bajo la dermis en esquina.</p><p>� Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.</p><p>x Técnica:</p><p>� Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo,</p><p>a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis</p><p>de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del</p><p>lado opuesto al punto de entrada.</p><p>� Así, los dos cabos salen de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí</p><p>donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos</p><p>discontinuos habituales u otros según se decida. Con este punto de sutura,</p><p>se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión.</p><p>Cierre en V-Y</p><p>x Indicaciones:</p><p>� Cierre de una herida en forma de V (triangular) con pérdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.</p><p>x Contraindicaciones:</p><p>� Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.</p><p>x Técnica:</p><p>� Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del</p><p>colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina,</p><p>pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). Y puntos simples para</p><p>terminar de cerrar.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 37</p><p>COMPLICACIONES DE LAS SUTURAS</p><p>x Hemorragia intra-postoperatoria: para evitarla debe usarse un vasoconstrictos siempre que sea posible, o</p><p>isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc; en el caso de que fuese</p><p>necesario.</p><p>x Hematoma-seroma: por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa</p><p>superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando</p><p>correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe</p><p>usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos.</p><p>x Infección: tanto del tejido, como de los bordes. Una infección puede llegar a evitar la cicatrización correcta.</p><p>Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.</p><p>x Dehiscencia: se debe a una incorrecta aproximación de los bordes, por la retirada precoz de puntos o por el</p><p>uso de un material inadecuando (sutura demasiado fina, etc.). Pueden llegar a requerir una intervención</p><p>quirúrgica.</p><p>x Granuloma: producido por una reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse y tratar de</p><p>limpiar para volver a cerrar la herida.</p><p>x Necrosis: puede darse por excesiva tensión de los puntos que dificultan la circulación, El proceso de</p><p>reepitelización requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia,</p><p>y vigilar por si se agrava a infección necreotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.</p><p>x Hiperpigmentación: se debe evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos</p><p>un año después de la intervención. Se recomendará el uso de protectores solares para que la nueva piel no</p><p>produzca una pigmentación excesiva.</p><p>x Cicatriz hipertrófica: prominente, pero respeta los límites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para</p><p>cirugía.</p><p>x Cicatriz queloidea: no respeta los límites de la cicatriz. Se usan infiltraciones con corticoides o parches de</p><p>presión como tratamientos paliativos. La piel de los varones negros es muy propensa a este tipo de cicatriz.</p><p>Errores más frecuentes durante las suturas:</p><p>x Incorrecta asepsia durante el proceso</p><p>x Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja</p><p>Criterios de derivación al especialista:</p><p>x Cuando exista necrosis importante, con afectación de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc.</p><p>x Cuando la herida está situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ángulo submandibular,</p><p>próximo a arterias importantes, heridas faciales, etc</p><p>Tras la sutura:</p><p>El tiempo para la retirada de los puntos depende de la localización de la herida y del tipo de hilo o material</p><p>empleado:</p><p>x Cuero cabelludo: usamos grapas y se retira a los 8-10 días.</p><p>x Cuello ʹ Cara: hilo fino de 4:0 y retiramos a los 4-6 días.</p><p>x Tronco o extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 y retiramos de 8 a 10 días.</p><p>Para retirar los puntos usamos una pinza y una hoja de bisturí. Para retirar las grapas usamos un dispositivo</p><p>especial, el quitagrapas, que ejerce presión sobre el punto medio de la grapa y así los extremos salen con facilidad.</p><p>Debemos recomendar al paciente que mantenga la herida seca y limpia y que la proteja del sol durante los</p><p>siguientes 6-12 meses.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 38</p><p>DRENAJES</p><p>Son tubos u otros elementos que ayudan a evacuar líquidos o</p><p>gases acumulados en zonas del organismo debido a diferentes</p><p>etiologías. Estos sistemas comunican la zona en la que está acumulado</p><p>el líquido o el gas con el exterior o con un sistema adecuado. Un</p><p>drenaje debe ser suave y plegable, no irritante, debe cuantificar los</p><p>exudados y no puede descomponerse.</p><p>Clasificación:</p><p>Según el objetivo:</p><p>x Profilácticos</p><p>x Terapeúticos</p><p>Según el mecanismo:</p><p>x Pasivos: rebosamiento, pequeñas cantidades (drenajes sin</p><p>aspiración)</p><p>x Activos: aspirativos (drenajes de aspiración continua)</p><p>Drenaje a baja presión</p><p>Jackson Prat</p><p>Permanecen de 24 horas a semanas. Se usan en cirugías, infecciones y lesiones,</p><p>mayoritariamente para drenar abcesos del abdomen. No se usan para la piel o lesiones</p><p>superficiales.</p><p>Redon</p><p>Es un tubo de polvinilo o silcona que se usa en cirugía radical (para grandes pedazos de tejidos</p><p>o tejido muerto), en grandes hematomas o lesiones con gran cantidad de exudados. Sobre</p><p>todo, se usan en traumatología o cirugía cardiovascular.</p><p>Drenaje a alta aspiración</p><p>x Tubo en tórax</p><p>x Con aspiración Heimlich</p><p>x Tubo de crossa</p><p>Drenajes pasivos</p><p>Son aquellos drenajes en los que no se realiza ningún tipo de acción para favorecer la salida de la sustancia</p><p>acumulada. Ésta sale por la presión que ejercen los órganos adyacentes sobre ella, por la fuerza de gravedad o por la</p><p>capilaridad de los drenajes usados. Dentro de los drenajes pasivos podemos encontrarnos:</p><p>x Drenajes filiformes</p><p>x Drenajes con gasas</p><p>x Drenajes con tiras de goma</p><p>x Drenajes con tubos de goma o polietileno</p><p>Drenaje con gasas</p><p>Es útil cuando tenemos colecciones líquidas contra</p><p>la gravedad. Se utilizan cuando hay heridas infectadas que</p><p>debemos dejar cerrar por segunda intención. Estas gasas</p><p>pueden introducirse empapadas con diferentes fármacos.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 39</p><p>Drenajes con tubos de goma o polietileno</p><p>Son utilizados para drenar cavidades y colecciones profundas. También para coágulos y</p><p>restos sólidos. Entre ellos encontramos: Penrose, Silastic, Tubo en T o Kher, Tubo en</p><p>cigarrillo.</p><p>x Penrose</p><p>Es un tubo de látex blando de una sola luz muy utilizado actualmente. Puede ser de</p><p>diferentes tamaños y la longitud se adaptará en función de la herida. Se fija con una</p><p>grapa.</p><p>Complicaciones</p><p>x Activación de reacción inflamatoria a cuerpo extraño:</p><p>Cierre de luz Æ Disminución del drenaje</p><p>x Aumentan riesgo de infección: flujo bidireccional</p><p>x Formación de hematoma en presencia de drenaje</p><p>x Nunca substituye una buena hemostasia</p><p>x Con el paso de días los drenajes duros pueden erosionar vísceras y vasos: usarlos de material suave, sólo</p><p>los días necesarios.</p><p>x Aspirados fuertes causan necrosis, por lo que se recomienda mantener aspiración de baja presión.</p><p>x Contacto directo de un drenaje y una fistula puede perpetuarla o retardar su cierre.</p><p>x Alrededor de la salida del drenaje hay secreción amarillenta que no siempre es sugestiva de infección. Se</p><p>recomienda cambiar apósitos y mantener herida limpia.</p><p>x Se puede fracturar en el momento de retirarlo de manera que amplía la herida en la piel por donde sale</p><p>el tubo.</p><p>x Se puede picar en el momento de suturar para cerrar la aponeurosis y se fragmentaría al sacarlo</p><p>x Puede no haberse fijado bien y deslizarse dentro de la cavidad</p><p>x Se pueden formar hernias inmediatas o tardías en el sitio de incisión para el drenaje.</p><p>Retirada del drenaje</p><p>x Los drenajes profilácticos se retirarán en cuanto hayan cumplido su objetivo. Los criterios son cantidad en 24h</p><p>de 25-50 cc y drenaje serohemático o seroso.</p><p>x Para los drenajes terapéuticos (drenaje de abscesos) se siguen observan los siguientes parámetros:</p><p>� Control clínico de la sepsis por el estado del paciente: control de temperatura y disminución de</p><p>leucocitosis.</p><p>� Gasto mínimo por drenaje</p><p>� Evidencia radiológica de resolución del absceso (fistulografía, estudios de imagen)</p><p>� Si confirmamos que se puede retirar: retirarlo poco a poco, girándolo, traccionándolo un par de</p><p>centímetros al día, o cambiarlo por sondas más delgadas.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara</p><p>May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 40</p><p>TEMA 6: PREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO. EL CONSENTIMIENTO</p><p>INFORMADO. PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.</p><p>PREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO</p><p>Encuadre de la preparación preoperatoria en el proceso quirúrgico.</p><p>La preparación preoperatoria se define como la valoración global del paciente que va a ser sometido a una</p><p>intervención quirúrgica con el propósito de establecer el plan preoperatorio más adecuado, minimizar los riesgos y</p><p>disminuir la ansiedad para intentar lograr el mejor curso preoperatorio posible. Llevaremos a cabo la valoración</p><p>general preoperatoria que debe ser individualiza y completa y en la que tendremos que incluir el diagnóstico de las</p><p>alteraciones sistémicas del paciente y la determinación de los factores de riesgo quirúrgico. Esta valoración puede</p><p>hacerse en consultas externas o como preoperatorio inmediato.</p><p>Dentro de las consultas externas podemos diferenciar la consulta de cirugía y la consulta preanestésica:</p><p>Consulta cirugía Consulta preanestésica</p><p>x Historia clínica completa</p><p>x Solicitud pruebas de laboratorio y pruebas</p><p>complementaria</p><p>x Valoración del riesgo quirúrgico</p><p>x CONSENTIMIENTO INFORMADO QUIRÚRGICO</p><p>x Historia clínica completa</p><p>x Valoración riesgo anestésico</p><p>x Necesidad ingreso en UCI</p><p>x CONSENTIMIENTO INFORMADO ANESTESIA</p><p>Conceptos</p><p>- Preoperatorio: antes de operar</p><p>- Peroperatorio / Intraoperatorio: durante el transcurso de la operación</p><p>- Perioperatorio: desde que decidimos que se va a operar hasta después de la cirugía (postoperatorio)</p><p>- Postoperatorio: después de la cirugía</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 41</p><p>En la historia clínica es muy importante incluir siempre detección de comorbilidad, de trastornos</p><p>asintomáticos, de inmunosupresión y de malnutrición.</p><p>La detección de la malnutrición se puede llevar a cabo por la anamnesis (refiere pérdida de peso), acompañada</p><p>de la exploración física y los datos analíticos. En la exploración física tenemos dentro de los parámetros nutricionales</p><p>subjetivos el músculo temporal, la bola de Bichar, la masa muscular de las extremidades y el panículo adiposo del</p><p>abdomen.</p><p>También debemos tener en cuenta los parámetros nutricionales objetivo: talla y peso (IMC) y pliegue tricipital.</p><p>En la analítica prestaremos especial atención a la albúmina, la prealbúmina y la transferrina</p><p>El primer paso de esta historia clínica debe ser, obviamente, la anamnesis. En ella buscamos los antecedentes</p><p>personales de enfermedades previas, intervenciones previas, alergias, transfusiones, fármacos y hábitos tóxicos.</p><p>Centrándonos en los fármacos brevemente, hay que prestarle especial atención a: interacciones, tratamiento</p><p>ƐƵƐƚŝƚƵƚŝǀŽ͕�ĨĄƌŵĂĐŽƐ�ŝŶŵƵŶŽƐƵƉƌĞƐŽƌĞƐ͕�ĂŶƚŝĐŽĂŐƵůĂŶƚĞƐ͕�ĂŶƚŝĐŽŶĐĞƉƚŝǀŽƐ͕�ĞĨĞĐƚŽ�͞ƌĞďŽƚĞ͕͟�ƐşŶĚƌŽŵĞ�ĚĞ�ĂďƐƚŝŶĞŶĐŝĂ͘</p><p>El segundo paso de la historia clínica son las analíticas y exploraciones complementarias, en las que incluiremos:</p><p>x Hemograma, grupo ABO, Rh</p><p>x Coagulación</p><p>x Bioquímica básica / test embarazo</p><p>x Rx tórax</p><p>x EKG</p><p>x Pruebas a demanda</p><p>CONSENTIMIENTO INFORMADO</p><p>>ĞLJ��ĄƐŝĐĂ�ZĞŐƵůĂĚŽƌĂ�ĚĞ�ůĂ��ƵƚŽŶŽŵşĂ�ĚĞů�ƉĂĐŝĞŶƚĞ�;ϰϭͬϮϬϬϮͿ͗�͞ �>Ă�ĐŽŶĨŽƌŵŝĚĂĚ�ůŝďƌĞ͕�ǀŽůƵŶƚĂƌŝĂ�LJ�ĐŽŶƐĐŝĞŶƚĞ�</p><p>de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que</p><p>ƚĞŶŐĂ�ůƵŐĂƌ�ƵŶĂ�ĂĐƚƵĂĐŝſŶ�ƋƵĞ�ĂĨĞĐƚĂ�Ă�ƐƵ�ƐĂůƵĚ͟�;ĂƌƚşĐƵůŽ�ϯͿ͘</p><p>El consentimiento informado debe ser personalizado, legible, verbal y escrito. Se recomienda su uso también</p><p>en situaciones de urgencia y se pude obviar en situaciones de emergencia. En el debe ir incluido la descripción del</p><p>procedimiento, beneficios del procedimiento, alternativas al procedimiento y riesgos generales y específicos del</p><p>procedimiento.</p><p>x Riesgo quirúrgico: se define como la posibilidad de daño, lesión o perjuicio al paciente durante el</p><p>preoperatorio, operación o postoperatorio. En cirugía de urgencias sopesamos el riesgo/beneficio de</p><p>retrasar la intervención por alargar la valoración preoperatoria. En cirugía programada la valoración</p><p>preoperatoria puede justificar retrasar la intervención.</p><p>La optimización del paciente será diferente en la cirugía electiva o programada que en la cirugía urgente:</p><p>Optimización del paciente en cirugía electiva Optimización del paciente en cirugía urgente</p><p>x Nutrición</p><p>x Función cardíaca</p><p>x Función pulmonar</p><p>x Función renal</p><p>x Alteraciones metabólicas</p><p>x Hematimetría</p><p>x Situación hemodinámica</p><p>x Oxigenación de tejidos</p><p>x Equilibrio hidroelectrolítico</p><p>x Equilibrio ácido-base</p><p>x Niveles de hemoglobina</p><p>x Niveles glucemia</p><p>x Función renal</p><p>Durante el preoperatorio inmediato hay que tener en cuenta:</p><p>x DĞĚŝĚĂƐ�ŐĞŶĞƌĂůĞƐ͗�͞ĐŚĞĐŬ�ůŝƐƚ͟</p><p>x Prevención SSI: Profilaxis antibiótica</p><p>x Prevención ETEV: Profilaxis TEP</p><p>x Prevención complicaciones médicas postoperatorias (cardiovasculares, diabetes, etc.)</p><p>x Prevención problemas derivados de la anestesia</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 42</p><p>MEDIDAS GENERALES</p><p>Entre las medidas generales debemos tener en cuenta la identificación del paciente mediante pulsera y/o</p><p>código de barras, ducha preoperatoria y rasurado del vello del área anatómica a operar y que el paciente lleve ropa</p><p>de quirófano. No debemos introducir en el quirófano objetos metálicos, prótesis, uñas artificiales, esmalte o</p><p>maquillaje.</p><p>Es importante comprobar si el paciente tenía que acudir en ayunas, con la nariz descontaminada o con una</p><p>previa preparación mecánica del intestino. Y, por último, es fundamental contemplar reservas del banco de sangre y</p><p>casos especiales como diabéticos, epilépticos, síndromes de hipersecreción hormonal y síndromes de hipofunción</p><p>hormonal.</p><p>Para no olvidarnos de nada se realizan check list. Este método está avalado por estudios estadísticos que</p><p>afirman que reducen la morbilidad. Existen diversas check list:</p><p>Antes de la inducción anestésica:</p><p>El anestesista y la enfermera oralmente confirman que:</p><p>x El paciente ha verificado su identidad, el tipo de operación que se le va a hacer y el consentimiento.</p><p>x Está señalizado el lugar donde se va a operar</p><p>x Oxímetro conectado</p><p>x Todos los miembros del equipo conocen las alergias del paciente</p><p>x Constan las medidas de prevención y el</p><p>riesgo de aspiración del paciente</p><p>x El paciente tiene una vía venosa asegurada y adecuada si existe riesgo de hemorragia de al menos 500 ml</p><p>Antes de la incisión quirúrgica:</p><p>Cirujano, anestesista y enfermera oralmente confirman que:</p><p>x Todos los miembros del equipo están identificados y presentes y con su función plenamente definida</p><p>x Identidad del paciente, sitio de la operación y procedimiento</p><p>x Revisan los posibles eventos críticos de manera anticipada</p><p>x Los cirujanos revisan los posibles e inesperadas actuaciones que pudieran tomar, duración de la cirugía y</p><p>pérdida de sangre prevista.</p><p>x El anestesista revisa las comorbilidades y particularidades específicas del paciente.</p><p>x La enfermera confirma la esterilidad, la disponibilidad del equipamiento y otras peculiaridades de la</p><p>intervención</p><p>x Se confirma que la profilaxis antibiótica se ha administrado</p><p>x Se confirma que la documentación de la historia (sobre todo imágenes) está en el quirófano y pertenece a ese</p><p>paciente</p><p>PREVENCIÓN SSI: PROFILAXIS ANTIBIÓTICA</p><p>Consiste en la administración de antibióticos antes o durante la operación con el objetivo de asegurar que el</p><p>antibiótico esté en concentraciones adecuadas en el plasma y tejidos antes, durante y poco después de la cirugía y</p><p>para disminuir la cantidad de gérmenes por debajo del umbral para producir una infección. De esta manera</p><p>prevenimos complicaciones infecciosas, sobre todo ante los propios gérmenes endógenos del paciente.</p><p>En la piel, las medidas de antisepsia no garantizan la eliminación de todos los patógenos, por eso se usa la</p><p>profilaxis antibiótica.</p><p>Indicaciones</p><p>Según el tipo de cirugía</p><p>x Limpia (no apertura tracto respiratorio, digestivo o urinario): no profilaxis antibiótica a menos que el paciente</p><p>esté inmunodeprimido (diabético, por fármacos, etc.) o se le vaya a colocar una prótesis.</p><p>x Limpia/contaminada (apertura controlada de tractos): obligatoria profilaxis antibiótica</p><p>x Contaminada (vertido contenido contaminado tractos): obligatoria profilaxis antibiótica</p><p>x Sucia (presencia de exudados o material infectado): no se considera profilaxis sino tratamiento antibiótico</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 43</p><p>¿Cómo se administra?</p><p>Por vía intravenosa, 20 minutos antes de que el cirujano abra al paciente (durante la inducción anestésica). Lo</p><p>ideal es una sola dosis, pero debe repetirse cada 3-4 horas en cirugías largas. No prolongar más de 24 horas.</p><p>¿Qué debe hacer el antibiótico?</p><p>x Cubrir la flora habitual del sitio quirúrgico a intervenir</p><p>x Bactericida</p><p>x Vida media larga, para que circulen en sangre mucho tiempo</p><p>x Alta difusión tisular, para que pueda llegar a todos los tejidos en los que puede haber gérmenes</p><p>x Mínimos efectos secundarios</p><p>x Buena relación coste-beneficio</p><p>¿Qué antibiótico dar?</p><p>x En cirugías limpias o limpias/contaminadas: cefalosporinas de 1º y 2º generación o amoxicilina clavulánico.</p><p>x Contaminadas: cefalosporinas de 2º generación o aminoglucósidos, conanaerobividas (metronidazol).</p><p>x En alergias a las penicilinas: clindamicina.</p><p>PROFILAXIS TEP</p><p>¾ Profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa</p><p>Los trombos se crean en los miembros inferiores o pelvis, y de ahí van al lado derecho del corazón, pudiendo</p><p>terminar en la circulación pulmonar. De esta manera, un trombo en la pierna podría derivar muy fácilmente en un</p><p>infarto e isquemia del pulmón. Es una complicación que aparece a posteriori, pudiendo complicar el post operatorio</p><p>de una cirugía que había salido bien.</p><p>Puede deberse a una inmovilización prolongada del paciente, a los anestésicos o fármacos, o al hecho de ser un</p><p>politraumatizado, paciente de cáncer, obeso o embarazada.</p><p>Riesgo de TEP</p><p>Bajo Moderado Alto Muy alto</p><p>Cirugía menor C. menor en < de 40 años</p><p>con FR C. mayor en > 40 Cáncer, politraumas,</p><p>cirugías pelvianas y</p><p>ortopédicas, quemados <40 años C. menor en 40-60 años C. menor en > 60</p><p>Sin factores de riesgo C.mayor en <40 sin FR C.mayor con FR</p><p>- Cirugía menor: intervenciones intraabdominales de menos de 45 minutos.</p><p>- Cirugía mayor: intervenciones intraabdominales de más de media hora con anestesia general o cualquier</p><p>cirugía que dure más de 45 minutos con anestesia general.</p><p>Factores de Riesgo ETEV</p><p>x Edad</p><p>x TVP previa</p><p>x Inmovilidad,</p><p>encamamiento</p><p>x Tto. hormonal</p><p>x Embarazo, puerperio,</p><p>cesárea</p><p>x ACV</p><p>x EPOC</p><p>x IAM</p><p>x CARDIACA</p><p>x EII</p><p>x Síndrome nefrótico</p><p>x Infecciones</p><p>x Enfermos críticos</p><p>x Catéter central</p><p>x Neoplasias</p><p>x Quimioterapia</p><p>x Obesidad</p><p>x Síndrome antifosfolípidos</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 44</p><p>Dentro de la profilaxis de ETEV tenemos medidas generales y medidas mecánicas.</p><p>Medidas generales</p><p>x Hidratación</p><p>x Movilización precoz</p><p>x Ejercicios flexo-extensión del tobillo</p><p>Medidas mecánicas</p><p>En caso de que el paciente no pueda hacer las generales solo:</p><p>x Medias de compresión elástica</p><p>x Dispositivos de compresión neumática (aparatos que le comprimen desde abajo hacia arriba, como si el</p><p>paciente estuviera caminando)</p><p>Heparinas de bajo peso molecular</p><p>x Enoxaparina (Clexane)</p><p>x Dalteparina (Fragmin)</p><p>x Fondaparinuz sódico (Aritrax)</p><p>x Nadroparina (Fraxiparina)</p><p>x Rivaroxaban (Xarelto)</p><p>La decisión de administrarla o no dependerá de la edad, los factores de riesgo y el tipo de cirugía del paciente.</p><p>La obesidad es un factor de riesgo muy alto, si la hay, poner heparina (con un 25% de dosis más si la obesidad es</p><p>mórbida).</p><p>Casos especiales</p><p>x Riesgo hemorrágico: medidas mecánicas</p><p>x I.R.C (CIC < 30ml/m): disminuir la dosis y monitorizar anti-Xa</p><p>x Obesidad mórbida: aumentar la dosis un 25%</p><p>x Laparoscopia: medidas físicas y movilización precoz salvo muy alto riesgo</p><p>El inicio de la profilaxis será de 12 horas antes para pacientes de alto y muy alto riesgo.</p><p>Después de la cirugía se inicia la profilaxis 6-8 horas después, pudiendo demorar a más de 24 horas si hay</p><p>riesgo de hemorragia, pero sin olvidar las medidas mecánicas.</p><p>En caso de neurocirugía y raquis, los profilácticos se inician entre 18 y 24 horas después de la cirugía.</p><p>La duración de la profilaxis ETEV tiene un mínimo de 7-10 días o hasta la plena deambulación o alta. No obstante,</p><p>hay algunos casos especiales:</p><p>x Cirugía neoplasias: 30 días post-alta</p><p>x Prótesis ortopédicas y fracturas MMII: 4-6 semanas</p><p>x Lesionados medulares: 3 meses</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A.</p><p>Página | 45</p><p>TEMA 7: PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA: ASEPSIA Y ANTISEPSIA. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS</p><p>BÁSICAS: ABORDAJES, USO DE MATERIALES PROTÉSICOS</p><p>PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA: LA INFECCIÓN: CARACTERÍSTICAS, CONTROL Y FUENTES</p><p>La infección se produce cuando el número de microorganismos y la virulencia de los mismos sobrepasan la</p><p>resistencia del huésped, causando complicaciones peri y postoperatorias que pueden ser letales para los pacientes.</p><p>Cuando hay muchos microorganismos y/o tienen una virulencia elevada pueden producirse infecciones, tanto si el</p><p>paciente tiene una resistencia (inmunidad) normal como si está inmunodeprimido (en cuyo caso la probabilidad de</p><p>infección será mayor). Por tanto, y con el fin de reducir las probabilidades de infección al mínimo en todas las etapas</p><p>del procedimiento quirúrgico, se toman medidas de asepsia y antisepsia.</p><p>Estas medidas se deben basar en métodos de control de la infección a</p><p>diferentes niveles, que redundan en una adecuada preparación del campo quirúrgico</p><p>(que debe presentar condiciones óptimas de desinfección y limpieza) y en el empleo</p><p>de equipamientos estériles durante la cirugía y en los cuidados postquirúrgicos</p><p>(bisturí, sonda, vendaje). Además, debemos emplear métodos de profilaxis</p><p>antibiótica (suministro de antimicrobianos con fines preventivos durante la cirugía y</p><p>hasta 24 horas tras la finalización de la misma), que redundan en el empleo de según</p><p>qué tipo de antimicrobianos con dosis adaptadas al tipo de cirugía y al órgano que se</p><p>va a operar. En el momento en que la infección se ha establecido, el suministro de</p><p>antibióticos deja de ser profiláctico, y pasamos al uso terapéutico de los mismos.</p><p>Las infecciones se clasifican en endógenas cuando proceden de los microorganismos propios del paciente</p><p>(generalmente los que habitan en la piel) o de aquellos que pueden haber contaminado su superficie corporal y en</p><p>exógenas cuando proceden del material quirúrgico y hospitalario o del ambiente del propio quirófano o de las</p><p>estancias hospitalarias.</p><p>MEDIDAS GENERALES DE ASEPSIA</p><p>Son medidas de asepsia aquellas destinadas a IMPEDIR EL ACCESO de los microorganismos al sitio quirúrgico,</p><p>y que se centran en disminuir la contaminación del entorno para evitar la LLEGADA de los microorganismos. En el símil</p><p>del castillo medieval, la asepsia es el foso que rodea al castillo para evitar que lleguen los enemigos.</p><p>Las principales medidas de asepsia en relación al entorno recaen en mantener una adecuada higiene</p><p>hospitalaria, extremando la precaución en las plantas de hospitalización y en el bloque quirúrgico, en medidas</p><p>antiinfecciosas dentro del quirófano, en la preparación del paciente y del equipo quirúrgico, en el uso de la técnica</p><p>quirúrgica que garantice una mínima contaminación, en la toma de medidas en la sala de cirugía para evitar la</p><p>circulación del paciente por todo el quirófano, en la profilaxis antibiótica y en el seguimiento de las normas del</p><p>laboratorio y del comité de infecciones para evitar el acceso de microorganismos al sitio quirúrgico.</p><p>En lo que respecta a la preparación del paciente, las medidas de asepsia se realizan en dos fases:</p><p>x Ambulatoria: reúne el conjunto de medidas PREVIAS al INGRESO, y están destinadas al control del peso (donde</p><p>tiene un papel preponderante el prevenir la malnutrición, pues no solo aumenta el riesgo de infección sino el</p><p>de otras complicaciones peri y postquirúrgicas), la identificación y el tratamiento de otras infecciones que</p><p>tenga en ese momento y el control de enfermedades no infecciosas que pueda tener el paciente, con especial</p><p>énfasis en la diabetes, debido a su frecuencia y a que frecuentemente requieren antibioterapia terapéutica</p><p>más allá de la profiláctica. El aseo, como en muchos aspectos de la vida, es una medida muy importante, y</p><p>siempre deberemos duchar al paciente antes de la cirugía y rasurar TODA la zona en la que se vaya a realizar</p><p>la incisión, pues la entrada de pelos al sitio quirúrgico puede producir infecciones.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 46</p><p>x Hospitalaria: la más efectiva es sin duda la disminución del tiempo hospitalario, pues a menor exposición</p><p>menor riesgo de contraer infecciones. Destaca, además, el empleo de antisépticos (más adelante) en el sitio</p><p>quirúrgico, la preparación del campo quirúrgico con empleo de zonas estériles en la zona rasurada y</p><p>antiséptica, cubriéndola para mantenerla lo más estéril posible. En algunas cirugías del aparato digestivo,</p><p>además, hay que realizar con gran frecuencia limpiezas de colon mediante lavados retrógrados con edema de</p><p>limpieza o anterógrados con la ingesta de líquidos que producen diarrea para eliminar heces y gérmenes que</p><p>pululen por la zona.</p><p>¾ Es de especial importancia la PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.</p><p>MEDIDAS GENERALES DE ANTISEPSIA</p><p>Son medidas de antisepsia aquellas destinadas a DESTRUIR a aquellos microorganismos vivos potencialmente</p><p>patógenos que hayan sido capaces de penetrar en el organismo vivo. Para ello, utilizamos agentes capaces de eliminar</p><p>a estos organismos, denominados antisépticos. En el símil del castillo medieval, son la guardia que se sitúa en la</p><p>segunda línea y que mata a los enemigos que consiguen pasar del foso.</p><p>Los antisépticos son agentes germicidas que se pueden usar en tejidos y que inhiben el crecimiento de</p><p>gérmenes y eliminan a aquellos que están presentes. La principal y más usada es la clorhexidina (Cristalmina®), que</p><p>actúa en 15 segundos y hasta 6 horas después de su aplicación y no se inactiva en presencia de materia orgánica. La</p><p>povidona yodada (Betadine®) se usa mucho menos dado que no presenta propiedades tan buenas como las de la</p><p>ĐůŽƌŚĞdžŝĚŝŶĂ� ;͞ůŽƐ�ĂŵĞƌŝĐĂŶŽƐ�LJĂ�ŶŽ�ƵƐĂŶ��ĞƚĂĚŝŶĞ͟-Joaquín Marchena) y destaca además el empleo de alcoholes</p><p>(diluidos entre 50-70%) que son rápidos, sin efectos adversos pero actúan durante menos tiempo.</p><p>Un buen antiséptico debe tener gran poder germicida, amplio espectro antimicrobiano, acción rápida, efecto</p><p>acumulativo (su efecto aumenta a medida que se administran más dosis), baja inactivación en presencia de materia</p><p>orgánica, largo efecto residual, baja toxicidad y no debe ser muy caro.</p><p>Tras la cirugía, se deberán eliminar todos los elementos contaminados que sean desechables y se mandarán a</p><p>limpiar y esterilizar aquellos elementos (catéteres no desechables, por ejemplo) para que su reutilización sea segura</p><p>y no causemos infecciones en diferentes pacientes por empleo de instrumental inadecuado.</p><p>MEDIDAS PREVENTIVAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN EL BLOQUE QUIRÚRGICO</p><p>Lavado de manos</p><p>x El lavado de manos es una de las medidas profilácticas</p><p>más importantes no solo en el ámbito quirúrgico sino en</p><p>cualquier área del hospital.</p><p>x El lavado higiénico o rutinario es el que se realiza con jabón normal y elimina la suciedad y la flora transitoria de</p><p>las manos, y se suele realizar entre pacientes o en un mismo paciente entre dos zonas para evitar contaminación</p><p>de zona sucia a zona limpia.</p><p>x El lavado especial o antiséptico va un paso más allá, y, además de suciedad y flora transitoria también elimina flora</p><p>habitual y tiene actividad antimicrobiana, aunque es escasa. En este caso, el jabón es líquido y mezclado con</p><p>antisépticos (clorhexidina 4% o povidona 7-5%) y se usa una toalla de papel desechable. Este es característico de</p><p>los procedimientos invasivos como drenajes o cateterismos y en infecciones por microorganismos</p><p>epidemiológicamente reseñables.</p><p>x El lavado quirúrgico es el más característico de los procedimientos quirúrgicos, y es capaz de eliminar la mayor</p><p>cantidad de flora en las manos, y si se realiza adecuadamente puede ser capaz de evitar la aparición de gérmenes</p><p>hasta 4 horas después de realizarse. En este caso se utiliza jabón con antiséptico con dispensador, cepillo de uñas</p><p>impregnado en antiséptico y toalla estéril. El aclarado se debe realizar con sensor o pedal, para evitar tocar el</p><p>grifo, y en tres fases, de forma que la primera abarca hasta el antebrazo, la segunda hasta la mitad del brazo, y la</p><p>tercera hasta la muñeca, y deberemos introducir la mano con los dedos apuntando a la fuente de agua y los brazos</p><p>hacia arriba, por encima de los codos, para que todo el material sea arrastrado hacia abajo y eliminado de la</p><p>superficie de la propia mano.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 47</p><p>Colocación de bata y guantes</p><p>El uso de bata y guantes estériles es otra de las medidas de asepsia más importantes. Los guantes deben</p><p>colocarse de forma diferente en cada mano, colocándonos el primero con la mano en la que NO nos lo vamos a poner</p><p>y tocando el interior del guante, que no entra en contacto con el paciente y no tiene por qué ser estéril. Para el otro</p><p>guante, usamos la mano previamente enguantada y metemos los dedos en el doblez del guante para colocarlo en la</p><p>otra mano, evitando tocar con los dedos enguantados (estéril) el interior del guante (no estéril) o con la piel expuesta</p><p>(no estéril).</p><p>Para leer de asepsia y antisepsia en el bloque quirúrgico (del tema 3):</p><p>Tener en cuenta las medidas relacionadas con el filtrado</p><p>de aire del quirófano, la contención del cabello, el uso de la ropa</p><p>propia del quirófano, la separación de instrumentos (limpio,</p><p>limpio-contaminado, contaminado, sucio), la ventilación y el</p><p>control de la temperatura y de los patrones de circulación del aire,</p><p>el drenaje de las heridas, la permanencia del personal en el área</p><p>estéril durante todo el procedimiento, con los antebrazos por</p><p>encima de la cintura y las manos y brazos dentro del área, y la</p><p>reducción de corrientes en torno al campo estéril. Además, el</p><p>personal no lavado debe alejarse del campo estéril. Por otra parte,</p><p>al abrir paquetes estériles hay que trabajar con márgenes de</p><p>seguridad evitando que el contenido toque los bordes del paquete</p><p>(se consideran no estériles) y se deben mantener en todo caso</p><p>artículos estériles en áreas estériles, empleando el material</p><p>necesario y sacándolo de los envases tan próximo como el uso que</p><p>se le vaya a dar. En la mesa, consideraremos estéril solo la parte</p><p>de encima cubierta por paño estéril, excluyendo bordes y lados.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 48</p><p>PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BÁSICOS: INCISIONES</p><p>Los procedimientos quirúrgicos pueden ser de cirugía abierta (-ƚŽŵşĂ͕�͞ĐŽƌƚĂƌ͟Ϳ�Ž�ƉŽƌ�ĐŝƌƵŐşĂ�ĞŶĚŽƐĐſƉŝĐĂ�;por</p><p>laparoscopia, desarrollado en tema 37).</p><p>En cirugía abierta accedemos al órgano que se vaya a operar a través de incisiones, que varían según la zona</p><p>en que se realicen:</p><p>x En el tórax, hablamos de toracotomías antero o posterolaterales izquierdas o derechas [imagen 1] y</p><p>esternotomías medias [imagen 2]</p><p>x En el cráneo, de craneotomías izquierdas o derechas y/o posteriores o frontales</p><p>x En el abdomen, hablamos de laparotomías medias supraumbilicales, infraumbilicales o supra-infraumbilicales,</p><p>(poliposis cólica familiar donde debemos abordar todo el colon), laparotomías subcostales derecha (vesícula),</p><p>izquierda (bazo) o derecha-izquierda (páncreas) [imagen 3]</p><p>� Destaca la incisión de McBurney a dos dedos de la espina ilíaca anterosuperior en dirección espina ilíaca</p><p>superior hacia el ombligo, en las apendicectomías [imagen 4]</p><p>� Destaca, además, la incisión de Pfannestiel en cirugías ginecológicas (cesáreas, histerectomías), por</p><p>encima del vello púbico, siendo una incisión transversal, pero entrando a través de los rectos (que se</p><p>separan) [imagen 5]</p><p>x En el área lumbar destaca la lumbotomía, para abordajes de riñón o uréteres [imagen 6]</p><p>ARRIBA, de izquierda a derecha: toracotomía anterolateral y posterolateral, esternotomía media y laparotomía media supra-</p><p>infra umbilical (rosa) y subcostal derecha-izquierda (azul).</p><p>ABAJO, de izquierda a derecha: incisión de McBurney, incisión de Pfannestiel y lumbotomía.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May</p><p>Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 49</p><p>PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BÁSICOS</p><p>Dentro de la enorme variedad de procedimientos quirúrgicos que existen, destacan:</p><p>Abscesos superficiales</p><p>Se trata de colecciones purulentas en la superficie de la piel, generalmente quistes sebáceos sobreinfectados</p><p>que causan dolor, sepsis y fiebre. Deben ser drenados a la mayor brevedad, pero al quedar la cápsula del quiste dentro</p><p>deberemos volver a operar para retirarla y que no cause nuevos abscesos. El drenaje se realiza tras una limpieza de la</p><p>zona y se necesita la aplicación de anestesia local en la zona más superficial y abombada del absceso. Tras la aplicación</p><p>de la anestesia se necesita un periodo de espera dado que las zonas inflamadas requieren más tiempo para que los</p><p>fármacos realicen su acción. Cuando ese tiempo haya pasado, hacemos una incisión con bisturí y comprimimos</p><p>alrededor del absceso para que salga todo el material purulento; deberemos comprimir con cuidado ya que a veces el</p><p>ƉƵƐ�ĞƐƚĄ�Ă�ƉƌĞƐŝſŶ�LJ�ƐĂůĞ�͞Ă�ĐŚŽƌƌŽƐ͟�LJ�ŶŽƐ�ůŽ�ĐŽŶƚĂŵŝŶĂ�ƚŽĚŽ͕�ůŽ�ĐƵĂů�ĞƐ�ƵŶĂ�ƐŽďĞƌĂŶĂ�͞ŵĂƌƌĂŶĂĚĂ͘͟��ƵĂŶĚŽ�ŚĂLJĂŵŽƐ�</p><p>sacado la mayor cantidad de pus, introducimos las pinzas para romper los tabiques del absceso y que el drenaje sea</p><p>aún más intensivo. Después de drenar, limpiamos la cavidad con suero o agua oxigenada y la dejamos abierta para</p><p>que cicatrice por segunda intención, metiendo una tira de gasa para que no se cierre demasiado rápido.</p><p>Posteriormente, deberemos realizar curas diarias (sacamos la tira de gasas, lavamos la herida y metemos otra tira de</p><p>gasas nuevas) durante una semana aprox. para que cierre por segunda intención. Si se considera necesario, se pueden</p><p>administrar antibióticos y analgésicos.</p><p>Venodisección</p><p>Procedimiento que consiste en coger una vena superficial para</p><p>meter un catéter con el fin de perfundir líquidos, sangre, nutrición</p><p>parenteral o fármacos, o para llevar el catéter al corazón y monitorizar la</p><p>presión venosa central. En este caso, y con anestesia local, usamos las</p><p>venas cefálicas o basílicas, abriéndolas con bisturí en dirección al corazón,</p><p>y metiendo el catéter en la vena para sacarlo por la piel. La técnica está</p><p>CONTRAINDICADA en pacientes con fracturas de huesos largos.</p><p>Catéter venoso central</p><p>Para medir la presión venosa central (PVC) y saber como está el</p><p>paciente hemodinámicamente, los valores normales de PVC deben estar</p><p>entre 6-12 cm de H2O (valores inferiores a 6 corresponden a estados de</p><p>sepsis o hipovolemia y superiores a 12 corresponden a hipervolemias,</p><p>fallo cardíaco, pericarditis, estenosis o embolia pulmonar). Para realizar</p><p>el procedimiento, el paciente debe estar totalmente en decúbito, y</p><p>empleamos venas como la yugular externa o la subclavia.</p><p>x Está indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca o para</p><p>monitorización en pacientes que requieran transfusión</p><p>sanguínea masiva.</p><p>x Debemos tener CUIDADO con las posibles complicaciones: hemorragia, punción arterial accidental (en cuyo</p><p>caso veremos sangre muy roja y a presión), neumotórax (por pinchar el pulmón), infección, embolismo aéreo</p><p>(si inyectamos burbujas de aire) o arritmias (si el catéter llega muy adentro del corazón), entre otras.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 50</p><p>Toracocentesis</p><p>Se trata de un drenaje torácico, empleado para aspirar líquidos</p><p>(derrame pleural) o aire (neumotórax) en el espacio pleural con fines</p><p>diagnósticos o terapéuticos. En este caso, el paciente ha de estar</p><p>sentado, con los pies colgando y su mano en el hombro de lugar opuesto</p><p>al que se va a realizar el drenaje. Si drenamos aire, deberemos pinchar</p><p>entre el 2º-5º espacio intercostal, y si es líquido en el 5º-7º espacio</p><p>intercostal.</p><p>x Está indicado en empiemas, neumotórax, hemotórax y derrames pleurales</p><p>x Debemos tener CUIDADO con las posibles complicaciones: hemorragias, neumotórax, laceración de pulmón</p><p>(desgarro del tejido pulmonar), punción hepática o esplénica o hemoperitoneo, entre otras.</p><p>Pericardiocentesis</p><p>Se trata de un drenaje de la cavidad pericárdica. Con anestesia local y</p><p>ángulo en dirección hacia el hombro pinchamos y extraemos el contenido que</p><p>puede existir en dicha cavidad.</p><p>x Está indicado en taponamientos cardíacos con derrame pericárdico y</p><p>sospechas de pericarditis.</p><p>x Debemos tener CUIDADO con las posibles complicaciones: taponamientos,</p><p>arritmias, infecciones, laceraciones de la pared cardíaca, edema pulmonar</p><p>o neumotórax, entre otras.</p><p>Paracentesis</p><p>Se trata de un drenaje de la cavidad peritoneal. Deberemos realizarlo tras una evacuación vesical o sonda si</p><p>sospechamos de globo vesical (por problemas prostáticos no se orina bien y se distiende la vejiga, dando la impresión</p><p>de un tumor). Se realiza con el paciente en decúbito, pinchando por lo general la fosa ilíaca, haciéndose lento y con</p><p>mucho cariño para no hacer daño al paciente. Se usaba antiguamente para diagnosticar hemoperitoneo, pero con la</p><p>evolución de métodos diagnósticos los TAC y la ECOFAST lo han sustituido para este fin.</p><p>Traqueostomía</p><p>Procedimiento empleado para comunicar la luz traqueal con el exterior.</p><p>Puede ser de urgencia (insuficiencia respiratoria aguda, parálisis de cuerdas</p><p>vocales, cuerpos extraños o edemas) o de elección (preventiva si se esperan</p><p>problemas de ventilación, como en cirugías grandes, irradiación de cáncer</p><p>laríngeo o enfermedades neurológicas degenerativas). El paciente debe estar en</p><p>decúbito supino con almohada para tener el cuello en hipertensión. Se puede</p><p>realizar el corte en tres sitios, con anestesia local. El lugar más común es en el</p><p>5º o 6º anillo traqueal. Antes de quitar la cánula, debemos quitar el aire del</p><p>balón.</p><p>x Debemos tener CUIDADO con las posibles complicaciones: lesiones en</p><p>la tráquea, broncoaspiración, hipoxia, arritmias, hemorragias o fístulas</p><p>traqueoesofágicas, entre otras.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara</p><p>209</p><p>Tema 30. Analgesia perioperatoria. Técnicas y fármacos ....................................................................................... 217</p><p>Tema 31. Manejo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis ....................................................... 224</p><p>Tema 32. Respuesta hormonal y metabólica a la agresión quirúrgica.................................................................... 231</p><p>Yayos S.A. Página | 1</p><p>TEMA 2: HISTORIA CLÍNICA EN CIRUGÍA. EXPLORACIÓN CLÍNICA E INTERPRETACIÓN DE LOS</p><p>SIGNOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO.</p><p>CARACTERÍSTICAS Y FUNCIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA</p><p>Una historia clínica es un documento legal que surge del contacto médico-paciente, formando parte de los</p><p>derechos del paciente, una vez que este asiste a un hospital o servicio de salud. El médico, por tanto, debe dejar</p><p>constancia escrita del proceso por el que está pasando el paciente, siendo esta información necesaria para una</p><p>correcta atención.</p><p>Para realizar una buena historia debe existir confianza mutua entre médico y paciente, siendo el primer</p><p>contacto crucial.</p><p>El soporte físico de la historia puede ser a papel o electrónico. La</p><p>historia se identifica con un numero único por paciente y es centralizado en</p><p>un almacén o en un programa informático. El Sistema Público debe</p><p>garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en la historia clínica,</p><p>manteniéndola custodiada de forma adecuada y dándole acceso solo al</p><p>personal autorizado.</p><p>La función principal de una historia clínica es la asistencial, esto es, resolver el problema de salud del paciente.</p><p>Pero también existen otras funciones: de docencia, investigación, epidemiología, mejora continua de calidad</p><p>asistencial (relación médico-paciente), gestión y administración (control de recursos) y médico-legal.</p><p>PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA</p><p>1. Datos de filiación</p><p>2. Anamnesis</p><p>3. Exploración física</p><p>4. Pruebas complementarias</p><p>5. Juicio clínico</p><p>6. Plan de actuación</p><p>7. Curso clínico</p><p>Datos de filiación</p><p>Supone el encabezado del documento. Se ha de recoger el número asignado de la historia clínica y, en cuanto</p><p>al paciente: su nombre, edad, sexo, DNI, nº Seguridad Social, dirección, lugar de nacimiento, estado civil, etc.</p><p>Anamnesis</p><p>Es el proceso interrogatorio a través del cual se va a obtener información dada por el paciente o familiar (en</p><p>caso de que el paciente sea menor de edad o no esté completamente consciente) y, por tanto, la mayoría de esta</p><p>información es subjetiva.</p><p>Consta de varias partes:</p><p>1. Motivo de la consulta</p><p>2. Antecedentes familiares</p><p>3. Antecedentes personales</p><p>4. Enfermedad actual</p><p>En la parte de antecedentes personales hay q preguntar por todo, siendo precisos; y hay que escribir tanto lo q el</p><p>paciente afirma como lo que niega:</p><p>x Enfermedades</p><p>x Cirugías</p><p>x Alergias</p><p>x Hábitos tóxicos</p><p>x Historia ginecológica</p><p>x Tratamientos</p><p>x Otros</p><p>Ley General de Sanidad</p><p>(14/1986, del 25 de Abril)</p><p>El paciente tiene derecho a que quede</p><p>constancia por escrito de su proceso</p><p>(historia clínica); a recibir informe de</p><p>alta, tras su estancia hospitalaria; y al</p><p>informe de consulta externa.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 2</p><p>Exploración física</p><p>En la anamnesis obtenemos mayormente datos subjetivos (síntomas), mientras que, en la exploración,</p><p>objetivos (signos).</p><p>La sala de exploración ha de tener una adecuada temperatura, iluminación e intimidad. Es importante que el</p><p>paciente se encuentre lo más cómodo posible.</p><p>Para realizar una exploración hacemos los siguientes procesos sistemáticos:</p><p>x Inspección</p><p>x Palpación</p><p>x Percusión</p><p>x Auscultación</p><p>Se ha de hacer, por este orden:</p><p>x Examen físico general: se observa el aspecto general, hidratación, coloración, peso, talla, constantes vitales,</p><p>etc.</p><p>x Examen físico dirigido a una región concreta del cuerpo o con el fin de examinar uno o varios sistemas en</p><p>particular.</p><p>Pruebas complementarias</p><p>x Análisis de laboratorio: hemograma, gasometría, analítica de orina, test de embarazo, cultivos, etc.</p><p>x Pruebas de imagen: radiografía, TC, RNM, ecografía, etc.</p><p>x Otras: ECG, endoscopia, biopsia, gammagrafía, pHmetría, etc.</p><p>Juicio clínico</p><p>Con todo lo averiguado anteriormente se obtiene una o varias conclusiones diagnósticas iniciales: el médico</p><p>tiene como diagnóstico lo que cree que es, pero puede no ser definitivo. Una vez que tiene su sospecha, ha de</p><p>considerar diagnósticos diferenciales y la pauta para esclarecerlos.</p><p>El diagnóstico es, de momento, presuntivo: está sujeto a resultados de pruebas y evolución.</p><p>Tipos de diagnósticos</p><p>Existen varios tipos de diagnósticos:</p><p>x De entidad nosológica: confirma la enfermedad.</p><p>x Diferencial: distingue entre enfermedades que se parecen en su forma de manifestarse.</p><p>x De localización: señala el lugar anatómico de la enfermedad.</p><p>x De extensión: determina la diseminación y metástasis en el caso de enfermedades tumorales.</p><p>Plan de actuación</p><p>El plan de actuación incluye:</p><p>x Juicios de valor del médico: fundamentos de su conclusión diagnóstica y estrategia para aclarar un diagnóstico</p><p>si fuera necesario.</p><p>x Tratamiento provisional y/o definitivo.</p><p>x Consentimiento informado.</p><p>x Monitorización.</p><p>x Pruebas complementarias para esclarecer diagnóstico o valorar evolución.</p><p>x Interconsultas a otros especialistas.</p><p>Indicación quirúrgica</p><p>Por otra parte, el médico puede optar, si lo cree necesario, por el tratamiento quirúrgico. Para llegar a una</p><p>indicación quirúrgica, el médico utiliza un árbol de decisiones: mecanismo para llegar a una decisión final (operar o</p><p>no) a través de una secuencia lógica en un proceso clínico concreto, a partir de los datos de la historia clínica.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 3</p><p>Tipos de indicación quirúrgica</p><p>De mayor a menor urgencia:</p><p>x Urgencia dramática o extrema. Ej: rotura de aneurisma, lesión sangrante.</p><p>x Urgencia inmediata. Ej: apendicitis, úlcera perforada.</p><p>x Urgencia diferida o mediata. Ej: colecistitis, oclusión intestinal no estrangulada.</p><p>x Cirujía programada o electiva.</p><p>Curso clínico</p><p>El curso clínico consiste en el registro de cada nuevo contacto médico-paciente tras el episodio inicial. Se</p><p>toman notas clínicas de la evolución del paciente, las cuales son recomendables de organizar según el esquema de la</p><p>historia clínica inicial.</p><p>EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN</p><p>Repaso anatómico del abdomen</p><p>Para explorar la cavidad abdominal, primero hay que saber cuáles son sus límites externos y su contenido:</p><p>¾ Anatomía externa del abdomen:</p><p>x Abdomen anterior</p><p>� Límite superior: línea por debajo de los pezones.</p><p>� Límite inferior: lig. inguinales y sínfisis del pubis.</p><p>� Límites laterales: líneas axilares anteriores.</p><p>x Flanco: entre las líneas axilares anterior y posterior; y desde el 6º espacio intercostal hasta la cresta ilíaca.</p><p>x Espalda: tras las líneas axilares posteriores y desde la punta de las escápulas hasta las crestas ilíacas.</p><p>May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 51</p><p>Cricotiroidotomía</p><p>Creación de una vía en el cuello a través de la membrana cricotiroidea.</p><p>Empleamos una cánula mucho más fina que la de la traqueostomía y se suele utilizar</p><p>de urgencia antes de preparar la traqueostomía para dejarle la cánula bien puesta al</p><p>paciente.</p><p>x Está indicado en obstrucciones de la laringe y de la tráquea. Debemos localizar</p><p>el cartílago tiroides y realizar una incisión longitudinal para introducir la</p><p>cánula.</p><p>x Debemos tener CUIDADO con las posibles complicaciones: asfixia, aspiración de</p><p>líquidos, celulitis, enfisema subcutáneo y mediastínico, hemorragias, heridas en</p><p>el esófago o parálisis de cuerdas vocales, entre otras.</p><p>USO DE MATERIALES PROTÉSICOS</p><p>Los materiales protésicos son muy distintos en función de las necesidades.</p><p>En casos de pacientes con peritonitis graves, deberemos emplear materiales que protejan las asas intestinales</p><p>del abdomen, y para ello usamos mallas intraabdominales para que las asas no se salgan. Se usan también para entras</p><p>o eventraciones .</p><p>En cirugías más pequeñas, como las inguinales, usamos mallas supraaponeuróticas.</p><p>En Traumatología utilizaremos materiales protésicos de cadera, acetábulos o prótesis de rodilla. OJO que en</p><p>este tipo de cirugías las infecciones pueden ser muy peligrosas y son muy fáciles de pillar.</p><p>Técnica de colocación de la malla Proceed</p><p>A. Introducción de la malla extendida</p><p>B. Fijación con puntos simples de sutura en los bordes</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>1</p><p>PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BÁSICOS</p><p>- Sutura de heridas</p><p>- Drenaje de absceso</p><p>- Accesos venosos periféricos</p><p>- Canalización de vía venosa central</p><p>- Toracocentesis y tubo endotorácico</p><p>- Paracentesis</p><p>- Punción lavado peritoneal</p><p>- Traqueostomía y cricotiroidotomía</p><p>DRENAJE DE ABSCESOS SUPERFICIALES</p><p>MATERIAL:</p><p>- Compresas estériles</p><p>- Jeringa con aguja</p><p>- Gasas estériles</p><p>- Campo fenestrado</p><p>- Antisépticos: povidona iodada, clorhexidina</p><p>- Anestésico local: lidocaína, Mepivacaína, Cloruro de Etilo.</p><p>- Bisturí</p><p>- Pinza de Kocher o Halsted</p><p>- Material para drenaje: gasa de borde, dedo de guante, Penrose o tubo</p><p>fenestrado</p><p>2</p><p>PROCEDIMIENTO:</p><p>Lavado y desinfección de la zona: debe</p><p>comenzarse con el lavado de manos</p><p>del personal que realizará el</p><p>procedimiento, con la desinfección de</p><p>la zona a tratar mediante el uso de</p><p>povidona yodada, y la delimitación del</p><p>campo con paños estériles.</p><p>Anestesia local de la zona: se debe</p><p>emplear un anestésico sin</p><p>vasoconstrictor, pues puede aumentar</p><p>la necrosis de los tejidos infectados.</p><p>Incisión: debe realizarse en la zona de</p><p>máxima fluctuación del absceso, que</p><p>generalmente corresponde con el</p><p>centro. Hay que evitar la zona de tejido</p><p>inflamatorio circundante, muy</p><p>vascularizado, para no producir un</p><p>sangrado importante. La incisión debe</p><p>ser amplia para garantizar la correcta</p><p>y completa salida del pus. Y la zona</p><p>debe protegerse con gasas de posibles</p><p>proyecciones de material purulento.</p><p>Cuando comience a salir el material</p><p>purulento se puede ayudar con la</p><p>compresión de la piel de alrededor</p><p>dirigiendo la presión hacia la zona de</p><p>incisión, evitando exprimir en sentido</p><p>vertical al plano del absceso, pues se</p><p>podría empujar el contenido de pus</p><p>hacia planos profundos.</p><p>Desbridamiento: se introducirá en la</p><p>cavidad una pinza de Kocher,</p><p>abriéndola y cerrándola en su interior</p><p>en todas las direcciones, con el fin de</p><p>romper los tabiques que se hayan</p><p>podido formar y eliminar los restos de</p><p>tejido necrótico y fibrina. El objetivo es</p><p>que en el interior de la cavidad quede</p><p>tejido lo más sano posible .</p><p>Lavado de la cavidad: se debe lavar con</p><p>abundante suero fisiológico, que se</p><p>inyectará con jeringa aplicando una</p><p>ligera presión. Posteriormente, se</p><p>lavará la cavidad con una mezcla al</p><p>50% de agua oxigenada y povidona</p><p>yodada.</p><p>Colocación del drenaje: los abscesos</p><p>se deben cerrar “por segunda</p><p>intención”, para evitar un cierre</p><p>superficial que podría dejar material</p><p>contaminado en el interior. Por ello, se</p><p>utilizará un drenaje tipo Penrose o</p><p>gasa de borde orillada. Que sse</p><p>introducirá en la cavidad empapada en</p><p>solución de povidona yodada, con</p><p>ayuda de la pinza de Kocher y dejar</p><p>parte en el exterior para su extracción.</p><p>Cura local: una vez colocado el</p><p>drenaje, se realizará una cura oclusiva</p><p>con gasas y apósito estéril</p><p>3</p><p>ACCESOS VENOSOS PERIFÉRICOS:</p><p>• VÍA VENOSA PERIFÉRICA: el extremo distal de la cánula se sitúa fuera</p><p>de la cavidad torácica o abdominal. El calibre del catéter es</p><p>inversamente proporcional a su numeración: 26G, el más fino; 14G, el</p><p>más grueso.</p><p>OBSERVACIONES: uso de antibióticos con</p><p>alta concentración en tejidos blandos:</p><p>- Amoxicilina-clavulánico.</p><p>Cefalosporinas</p><p>- Azitromicina. Eritromicina.</p><p>Claritromicina</p><p>4</p><p>• TÉCNICA DE PUNCIÓN:</p><p>- Compresor proximal</p><p>- Asepsia mediante higiene de manos y piel del paciente</p><p>- Venopunción (ángulo de entrada 20-30º)</p><p>- Cuando la punta de la aguja entre en la vena y tras observar la</p><p>presencia de sangre en la cámara de plástico, se avanza 1 mm en la luz</p><p>de la vena para conseguir que la cánula penetre en su interior.</p><p>- Se retira la aguja y se avanza la cánula hasta introducirla en su</p><p>totalidad.</p><p>CANALIZACIÓN DE VÍA VENOSA CENTRAL:</p><p>La canalización venosa central es la inserción de un catéter en la</p><p>circulación venosa central, ya sea a través de una vena central o</p><p>periférica. Para la canalización percutánea la técnica de Seldinger es la</p><p>más ampliamente utilizada.</p><p>ABORDAJES VENOSOS CENTRALES:</p><p>Las indicaciones de la cateterización de una vía central son:</p><p>- Monitorización de presión venosa central (PVC)</p><p>- Administración de fármacos y sustancias hiperosmolares (drogas</p><p>vasoactivas, nutrición parenteral).</p><p>- Acceso para colocación de marcapasos intravenoso, catéteres de</p><p>hemodiálisis y plasmaféresis.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>5</p><p>Las venas utilizadas:</p><p>o Yugular interna</p><p>o Subclavia</p><p>o Femoral</p><p>El equipo para la punción venosa es:</p><p>- Guantes y mascarilla</p><p>- Campos estériles</p><p>- Gasas</p><p>- Jeringas de 10 cc + agujas</p><p>- Suero salino</p><p>- Anestésico local</p><p>- Catéter</p><p>- Punto de seda para fijación</p><p>- Antiséptico</p><p>CATÉTER VENOSO DE ACCESO CENTRAL:</p><p>INDICACIONES:</p><p>- Medir la presión venosa central en pacientes en los que el reemplazo</p><p>de líquidos pueda llevar a edema pulmonar.</p><p>- Determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades</p><p>cardiacas en el diagnóstico de cardiopatías</p><p>- Reemplazo rápido de líquidos</p><p>- Nutrición parenteral</p><p>• TÉCNICA DE SELDINGER: se punciona el</p><p>vaso (1) y, a continuación, se introduce</p><p>una guía metálica a través de la aguja (2-</p><p>3). Posteriormente, se dilata la piel (4-5)</p><p>y desliza el catéter</p><p>a través de la guía</p><p>metálica (6). Se retira la guía y se conecta</p><p>a un equipo de perfusión.</p><p>• VENA YUGULAR INTERNA: colocamos al</p><p>paciente en Trendelenburg con la cabeza</p><p>girada hacia el lado contralateral. Existen</p><p>tres vías de acceso: anterior, media y</p><p>posterior, respecto a los haces del ECM.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>FYS</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>6</p><p>COMPLICACIONES:</p><p>- La complicación más temida es la</p><p>punción de la arteria carótida.</p><p>- Menor riesgo de neumotórax</p><p>- Si se produce hemorragia es más</p><p>fácil la realización de medidas de</p><p>compresión.</p><p>• VENA SUBCLAVIA: colocamos al paciente en Trendelenburg. Se</p><p>punciona a nivel de la unión del tercio interno con los dos tercios</p><p>externos de la clavícula, un centímetro por debajo de la misma,</p><p>dirigiendo la aguja hacia la escotadura esternal. Su principal</p><p>complicación es el neumotórax.</p><p>Contraindicada si:</p><p>- Coagulopatía</p><p>- Insuficiencia respiratoria grave</p><p>• VENA FEMORAL: paciente en decúbito supino con la pierna en</p><p>abducción. Se toma como referencia la arteria femoral, la cual se</p><p>localiza lateral a la vena.</p><p>- Acceso más fácil y con menor riesgo para el</p><p>paciente</p><p>- Al estar próximo al periné se asocia a una mayor</p><p>tasa de infecciones y de trombosis.</p><p>IMPORTANTE: REALIZAR COMPROBACIÓN</p><p>RADIOLÓGICA DE LA ADECUADA COLOCACIÓN DEL CATÉTER</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>7</p><p>PASOS PARA REALIZAR UNA VENODISECCIÓN:</p><p>La venodisección es un procedimiento quirúrgico para diseccionar una</p><p>vena superficial de alguna extremidad o del cuello introduciendo un catéter</p><p>en la luz del vaso</p><p>INDICACIONES:</p><p>- Nutrición parenteral total</p><p>- Administración de Fármacos (prolongado)</p><p>- Infusión energética de líquidos</p><p>- Extracción de sangre en forma repetida</p><p>- Monitoreo de la PVC</p><p>- Niños pequeños a largo plazo y urgencia</p><p>CONTRAINDICACIONES:</p><p>- Presencia de lesión vascular</p><p>- Fractura de huesos largos en la región proximal de la extremidad</p><p>- Infección cutánea del sitio de la inserción</p><p>MATERIAL:</p><p>- Equipo de venodisección</p><p>- Guantes y campos quirúrgicos estériles</p><p>- Agua, jabón, yodopovidona, gasas para asepsia del área</p><p>- Lidocaína</p><p>- Material de sutura</p><p>- Catéteres intravenosos de diferentes calibres</p><p>PROCEDIMIENTO:</p><p>1. Incidir la piel en una longitud aproximada de 3 cm</p><p>2. Identificar y disecar la vena</p><p>3. Pasar por debajo de la vena dos ligaduras, proximal y distal</p><p>4. Anudar la ligadura distal</p><p>5. Incidir la vena de manera transversal</p><p>6. Introducir el catéter hasta su</p><p>localización central, medida de manera</p><p>previa y corroborar su situación</p><p>endovenosa, así como la permeabilidad</p><p>(aspiración de sangre y paso de suero).</p><p>7. Ligar la vena en su cabo proximal para</p><p>sujetar el catéter.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>8</p><p>COMPLICACIONES:</p><p>PRESIÓN VENOSA CENTRAL</p><p>Es la presión medida en los grandes vasos venosos del tórax. La PVC es</p><p>la presión ejercida por la sangre contra las paredes de la vena cava.</p><p>Refleja la presión a la cual la sangre regresa a la aurícula derecha,</p><p>La PVC tiene 2 efectos hemodinámicos importantes:</p><p>- La presión promueve el llenado ventricular durante la diástole.</p><p>- También es la presión retrógrada de la circulación sistémica que se</p><p>opone al retorno de la sangre de los vasos sanguíneos periféricos al</p><p>corazón.</p><p>PROCEDIMIENTO:</p><p>- Equipo común de venoclisis</p><p>- Llave de tres vías</p><p>- Catéter</p><p>INDICACIONES:</p><p>- Insuficiencia circulatoria aguda</p><p>- Transfusión sanguínea masiva prevista para terapia de reemplazo de</p><p>fluidos.</p><p>- Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes con estado</p><p>cardiovascular comprometido.</p><p>INMEDIATAS:</p><p>- Sangrado</p><p>- Punción arterial</p><p>- Arritmias</p><p>- Embolismo aéreo</p><p>- Malposición del catéter</p><p>- Neumotórax-hemotórax</p><p>TARDÍAS</p><p>- Infección</p><p>- Trombosis venosa</p><p>- Embolia pulmonar</p><p>- Migración del catéter</p><p>- Perforación miocárdica</p><p>- Daño nervioso</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>9</p><p>COMPLICACIONES:</p><p>- Cuando otras intervenciones diagnósticas y terapéuticas tienen</p><p>prioridad</p><p>- Enfermedad cardiopulmonar preexistente</p><p>PVC VALORES POSIBILIDADES</p><p>BAJA < 6 cm de H2O 1. Hipovolemia</p><p>2. Sepsis</p><p>NORMAL 6-12 cm de H2O 1. Paciente normovolémico con función</p><p>cardiaca normal</p><p>2. Paciente hipovolémico con falla cardiaca</p><p>3. Paciente hipovolémico con corazón</p><p>hiperdinámico</p><p>ALTA >12 cm de H2O 1. Paciente normovolémico con falla</p><p>cardíaca.</p><p>2. Paciente con función cardiaca normal</p><p>pero hipovolémico</p><p>3. Paciente hipovolémico con severa falla</p><p>cardiaca.</p><p>4. Pericarditis restrictiva</p><p>5. Estenosis pulmonar</p><p>6. Embolia pulmonar</p><p>TORACOCENTESIS</p><p>La acumulación de aire y/o líquido en el espacio pleural interfiere en la</p><p>fisiología respiratoria normal.</p><p>- TORACOCENTESIS: procedimiento para la obtención puntual de material</p><p>pleural con fines diagnósticos (Toracocentesis diagnóstica) y/o</p><p>terapéuticos (Toraconcentesis evacuadora). Se realiza</p><p>percutáneamente con una guja hueca fina o un catéter sobre aguja.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>10</p><p>- TORACOSTOMÍA CON TUBO, INSERCIÓN DE TUBO TORÁCICO O DRENAJE</p><p>PLEURAL: en determinadas circunstancias, como el neumotórax y los</p><p>derrames pleurales de gran cuantía o alta densidad. Se puede realizar</p><p>percutáneamente mediante técnica de Seldinger o trocar, y mediante</p><p>disección.</p><p>INDICACIONES:</p><p>- Derrame pleural</p><p>- Empiema</p><p>- Neumotórax</p><p>- Hemotorax</p><p>- Quilotorax</p><p>ZONA DE PUNCIÓN:</p><p>• TORACOCENTESIS DERRAME: Paciente</p><p>sentado</p><p>- Línea escapilar: sitio de elección 6-7 EII</p><p>- Línea axilar posterior:5-7 EII</p><p>• TORACOCENTESIS NEUMOTÓRAX: paciente</p><p>decúbito supino, cabecera a 60º</p><p>- Línea media clavicular 2 EII</p><p>- Línea axilar anterior 5 EII</p><p>COMPLICACIONES:</p><p>- Hemorragia</p><p>- Neumotórax</p><p>- Laceración del pulmón</p><p>- Punción hepática o esplénica</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>11</p><p>PARACENTESIS:</p><p>La paracentesis es una técnica invasiva que, mediante una punción</p><p>percutánea abdominal, nos permite evacuar líquido de la cavidad</p><p>peritoneal.</p><p>Consideramos dos fines principales</p><p>para la paracentesis:</p><p>1. Paracentesis diagnóstica para el análisis de líquido ascítico (LA).</p><p>2. Paracentesis evacuadora o terapéutica, complemento de otros</p><p>tratamientos médicos, con el fin de aliviar la tensión peritoneal</p><p>provocada por el exceso de ascitis.</p><p>PROCEDIMIENTO:</p><p>1. Evacuación vesical previa</p><p>2. Emplear técnica aséptica</p><p>3. Comprobar matidez abdominal (paciente en decúbito supino)</p><p>4. Desinfección de zona de punción</p><p>5. Pinchar con aguja IM, aspirar y extraer líquido: microbiología, citología</p><p>y bioquímica</p><p>6. Retirar aguja, desinfectar y colocar apósito estéril</p><p>7. En paracentesis evacuadora, se conecta el catéter a un sistema para</p><p>recolección por gravedad.</p><p>CARACTERÍSTICAS:</p><p>- Procedimiento rápido y fácil</p><p>- Positivo en trauma cuando se obtiene sangre no coagulable, cuerpos</p><p>extraños, contenido intestinal, gérmenes, etc.</p><p>- Paracentesis negativa no tiene valor</p><p>- Especificidad baja ® no se sabe qué órgano está lesionado ni la</p><p>magnitud del daño (no descarta lesión)</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>12</p><p>PARACENTESIS DIAGNÓSTICA:</p><p>- Comprobar matidez abdominal</p><p>- Desinfección de zona de punción</p><p>- Punzar con aguja IM, aspirar y extraer líquido:</p><p>o 2 frascos de hemocultivo</p><p>o 2 frascos para citología</p><p>o 2 frascos para laboratorio</p><p>- Retirar aguja, desinfectar y colocar apósito estéril</p><p>PARACENTESIS TERAPÉUTICA:</p><p>Paciente en decúbito supino:</p><p>- Localizar y marcar la zona de punción</p><p>- Desinfección completa y campo estéril</p><p>- Infiltrar anestesia local</p><p>- Punzar con la cánula perpendicularmente a la pared abdominal</p><p>- Fijar la cánula, colocando el extremo del tubo de paracentesis al</p><p>sistema de receptales y estos al sistema de vacío (presión =40 mm)</p><p>PERICARDIOCENTESIS</p><p>Utilización de una aguja para extraer líquido del saco pericárdico con</p><p>propósito diagnóstico o terapéutico.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>13</p><p>INDICACIONES:</p><p>- Taponamiento cardiaco moderado o severo en presencia de un</p><p>derrame pericárdico.</p><p>- Sospecha de pericarditid purulenta</p><p>- Taponamiento cardíaco moderado en pacientes con alta probabilidad</p><p>de tener una pericarditis idiopática</p><p>- Derrame pericárdico crónico masivo (espacios libres >20 mm)</p><p>- Pericarditis neoplásica en pacientes con taponamiento</p><p>COMPLICACIONES:</p><p>- Laceración de arterias o venas coronarias</p><p>- Taponamiento cardiaco</p><p>- Sangrado</p><p>- Ectopia ventricular o auricular</p><p>- Infección</p><p>- Laceración de cámaras cardiacas</p><p>- Arritmias</p><p>- Hipotensión</p><p>- Neumotórax</p><p>- Edema pulmonar</p><p>PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL:</p><p>Es un procedimiento para la evaluación de una posible lesión</p><p>intraperitoneal consecutiva a un traumatismo cerrado del abdomen. Ha</p><p>sido desplazado por la ecografía (ECO-FAST) y el TAC. Consiste en la</p><p>introducción a la cavidad peritoneal de una solución de lactato de Ringer y</p><p>su recuperación posterior y analizarlo con fines diagnósticos.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>14</p><p>PROCEDIMIENTO:</p><p>1. Descompresión gástrica y vesical</p><p>2. Técnica aséptica</p><p>3. Anestesia local</p><p>4. Incidir la piel y línea media abdominal</p><p>5. Insertar catéter y dirigirlo a pelvis</p><p>6. Aspirar y valorar</p><p>7. Instilar 1000 cc de ringer lactato</p><p>8. Recuperar 500 cc del líquido del lavado</p><p>9. Analizarlo para hematíes, bilis, amilasa</p><p>TRAQUEOSTOMÍA:</p><p>La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la</p><p>realización de una apertura en la pared anterior de la tráquea para</p><p>establecer una vía aérea segura.</p><p>El orificio creado en la tráquea que se continúa con la piel del cuello se</p><p>define como traqueostoma.</p><p>VENTAJAS:</p><p>- Simplicidad de ejecución</p><p>- Mínimo tiempo para su</p><p>realización</p><p>- Altas tasas de certeza y</p><p>de precisión diagnóstica</p><p>- Mínima movilidad</p><p>- Bajo costo</p><p>DESVENTAJAS:</p><p>- Baja especificidad y alta</p><p>sensibilidad. La</p><p>especificidad para el</p><p>sangrado intraperitoneal</p><p>es superior al 98%.</p><p>- Fallo en la detección de</p><p>lesiones</p><p>retroperitoneales y del</p><p>diafragma</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>15</p><p>INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMÍA:</p><p>1. URGENTE: POR OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR: es la más</p><p>realizada y está indicada en las insuficiencias respiratorias agudas</p><p>altas como las producidas por</p><p>- Cuerpos extraños laríngeos</p><p>- Neoplasias laríngeas</p><p>- Parálisis de cuerdas vocales</p><p>- Edemas de la base de la lengua</p><p>- Traumatismos laríngeos</p><p>- Epiglotis</p><p>- Difteria laríngea y otras infecciones</p><p>2. ELECTIVA: es la que se realiza en forma preventiva cuando se</p><p>espera, debido a la enfermedad de base, un empeoramiento de la</p><p>ventilación, entre ellas tenemos las que se hacen en:</p><p>- Insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de ventilación mecánica</p><p>prolongada</p><p>- La imposibilidad del manejo de secreciones</p><p>- Preoperatorio de grandes intervenciones, neuroquirúrgicas y del cuello</p><p>- Previo a la irradiación del cáncer laríngeo</p><p>- Enfermedades neurológicas degenerativas</p><p>La Traqueostomía puede realizarse de forma quirúrgica abierta o</p><p>percutánea. Según el lugar de incisión hay 3 tipos:</p><p>- La Traqueostomía alta (2º anillo)</p><p>- La Traqueostomía media o transtísmica (3º y 4º anillo)</p><p>- La Traqueostomía inferior o baja (5º o 6º anillo)</p><p>INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS:</p><p>- Cánulas de traqueostomías</p><p>- Anestésico local</p><p>- Jeringuillas de control para anestesia</p><p>- Bisturíes de dos tipo (hoja 21 o 22 y uno pequeño de hoja 15 para abrir</p><p>la tráquea).</p><p>- Tijeras de Metzembaum y de Mayo recta</p><p>- Separadores tipo Farabeuff</p><p>- Pinzas hemostáticas de Kelly rectas y curvas</p><p>- Separador para Traqueostomía de tres ramas modelo Troseau-</p><p>Laborde</p><p>- Sondas para aspiración traqueal.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>16</p><p>- Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible más gruesa (1) para istmo</p><p>del tiroides</p><p>- Torundas de gasa y compresas, cintas de hiladillo</p><p>- Rodillo</p><p>preparado de acuerdo con las características del paciente para</p><p>colocar debajo de los hombros.</p><p>PROCEDIMIENTO:</p><p>- Paciente en decúbito supino, cabeza en hiperextensión con almohadilla</p><p>bajo los hombros.</p><p>- Lavado mecánico con agua y jabón y aplicación antisépticos.</p><p>- Colocación de campos estériles.</p><p>- Por palpación se localiza el espacio cricotiroideo y la tráquea se fija</p><p>con los dedos pulgar e índice.</p><p>- El anestésico se infiltra en la membrana cricotiroidea</p><p>- La traqueotomía se realiza a nivel del segundo cartílago traqueal o más</p><p>abajo.</p><p>- Se separan los bordes de los anillos traqueales con pinzas de Allis,</p><p>separador de Laborde o separador Shonborn.</p><p>A) Señala el borde inferior de cartílago cricoides</p><p>B) indica el lugar de incisión</p><p>C) muestra la escotadura esternal</p><p>Paciente en decúbito dorsal y cuello en</p><p>extensión</p><p>Exposición de la pared</p><p>anterior de la tráquea</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>17</p><p>- Se introduce la cánula de Traqueostomía, se retira de inmediato el</p><p>mandril y se vuelve a aspirar a través de la luz de la cánula.</p><p>COMPLICACIONES:</p><p>- Infección</p><p>- Lesiones traqueales</p><p>- Fístula traqueoesofágica</p><p>- Broncoaspiración</p><p>- Hipoxia</p><p>- Arritmias cardiacas</p><p>- Hemorragia</p><p>CRICOTIROTOMÍA. RECUERDO ANATÓMICO</p><p>La función de esta técnica es crear una vía aérea en el cuello a través de</p><p>la membrana cricotiroidea. También llamada cricotiroidotomía. Las</p><p>cuerdas vocales se encuentran aproximadamente 1 cm por debajo de la</p><p>escotadura tiroidea. La membrana cricotiroidea se localiza entre el</p><p>cartílago tiroides y cricoides. La arteria laríngea inferior perfora la</p><p>membrana en su tercio superior, y venas de gran calibre discurren 1 cm</p><p>lateral a la línea media, por lo cual la incisión se realizará en el tercio</p><p>inferior del espacio y en línea media.</p><p>• CRICOTIROTOMÍA CON AGUJA: se realiza introduciendo una aguja de</p><p>calibre 14G, conectada a una jeringa, en el tercio inferior y línea</p><p>media de la membrana cricotiroidea con un ángulo caudal de 45º para</p><p>no dañar las cuerdas vocales. Tras aspirar aire se profundiza el</p><p>catéter.</p><p>Esta técnica es transitoria, y permite oxigenar al paciente hasta</p><p>establecer otra técnica más definitiva.</p><p>• CRICOTIROTOMÍA PERCUTÁNEA: menor riesgo de lesión de vasos</p><p>tiroideos. Existen en el mercado diferentes sets que sse basan en la</p><p>técnica de Seldinger.</p><p>Introducción de una cánula</p><p>de traqueostomía</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>18</p><p>• CRICOTIROTOMÍA QUIRÚRGICA:</p><p>1. Identificar el espacio cricotiroideo</p><p>2. Hacer un corte horizontal con bisturí hasta la luz laríngea</p><p>3. Dilatar el orificio con pinza Kocher o mango de bisturí</p><p>4. Introducir un tubo de 5/6 mm con balón</p><p>La cricotirotomía quirúrgica por incisión permite cánulas de mayor</p><p>diámetro con balón y ventilar con mayor efectividad, pero presenta</p><p>mayor riesgo de lesión de vasos tiroideos.</p><p>INDICACIONES:</p><p>- Heridas penetrantes de laringe y tráquea</p><p>- Traumas craneoencefálicos con lesiones en estado de coma</p><p>- Obstrucción laríngea por cuerpo extraño</p><p>- Colapso de la tráquea por hematoma</p><p>- Enfisema mediastinal por herida del árbol traqueobronquial</p><p>- Compromiso respiratorio por tórax batiente, neumotórax abierto o</p><p>cerrado hipertenso y pulmón húmedo traumático.</p><p>- Fracturas del macizo facial</p><p>- Edema de la base de la lengua, faringe o laringe por irritación,</p><p>intoxicación o por absorción de gases tóxicos.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>19</p><p>TÉCNICA:</p><p>1. Localizar el cartílago tiroides; en la línea media inmediatamente por</p><p>debajo del tiroides se palpa otra protuberancia dura que es el</p><p>cricoides.</p><p>2. Entre ambos cartílagos se encuentra una depresión donde se</p><p>localiza la membrana cricotiroidea</p><p>3. Fijar con una mano el cartílago tiroides</p><p>4. Realizar incisión longitudinal (3-4 cm), a la altura de la depresión</p><p>cricotiroidea</p><p>5. Incidir transversalmente 1-2 cm la membrana cricotiroidea</p><p>6. Dilatar el orificio con un objeto romo como el mango del bisturí o</p><p>una pinza, y no dirigirlo hacia arriba para evitar lesionar la laringe</p><p>7. Colocar un tubo de Traqueostomía del número 6-7 y dirigirlo hacia</p><p>abajo.</p><p>COMPLICACIONES:</p><p>- Asfixia</p><p>- Aspiración (de sangre)</p><p>- Celulitis</p><p>- Estenosis-edema subglótico</p><p>- Creación de una falsa vía</p><p>- Estenosis laríngea</p><p>- Hemorragia o formación de hematomas</p><p>- Heridas del esófago</p><p>- Enfisema mediastinal</p><p>- Parálisis de las cuerdas vocales, disfonía, ronquera</p><p>Yayos S.A. Página | 52</p><p>TEMA 8: PREOPERATORIO EN CIRUGÍA PROGRAMADA. VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO</p><p>EL PREOPERATORIO EN CIRUGÍA PROGRAMADA</p><p>El acto quirúrgico es interpretado por el organismo como una agresión frente a la que se desarrolla una</p><p>respuesta fisiológica compleja. Por este motivo son necesarios los especialistas en Anestesia, que se encargan de</p><p>mantener la homeostasis y amortiguar la respuesta al estrés (causado por la cirugía y por el dolor). Para que la</p><p>respuesta del cuerpo ante la agresión sea más controlable y los posibles riesgos de la cirugía sean mínimos, surge la</p><p>necesidad de la evaluación preoperatoria, en la que conocemos el estado basal de salud-enfermedad del paciente</p><p>para detectar posibles patologías que aumenten el riesgo peroperatorio, que es el que acarrea la cirugía durante el</p><p>propio acto quirúrgico. En un contexto en el que realizamos intervenciones cada vez más complejas a pacientes más</p><p>envejecidos, una buena evaluación preoperatoria es clave para la minimización de los riesgos intrínsecos a cada</p><p>procedimiento quirúrgico.</p><p>FUNDAMENTOS DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA</p><p>La valoración global del paciente que se somete a cirugía tiene varios propósitos:</p><p>Por un lado, nos permite establecer el plan peroperatorio más adecuado (en cuanto a abordajes, profilaxis,</p><p>etc.) así como minimizar riesgos, disminuir la ansiedad del paciente, eliminar hábitos tóxicos, optimizar su estado</p><p>general, ajustar el tratamiento prescribiendo los fármacos necesarios en cada caso y establecer una relación de</p><p>confianza. Es de GRAN IMPORTANCIA el consentimiento informado (tiene tema propio).</p><p>La evaluación preoperatoria se desarrolla mediante un equipo multidisciplinar</p><p>y de forma BIMODAL,</p><p>dependiendo tanto de las consultas de cirugía como de las de anestesia. Toda evaluación preoperatoria debe incluir</p><p>datos de:</p><p>La historia clínica completa (anamnesis y exploración física), así como pruebas complementarias,</p><p>establecimientos de riesgos quirúrgicos y anestésicos y planificación del manejo quirúrgico y anestésico así como</p><p>medidas de prevención (como veíamos en el tema anterior) y la adecuada información del procedimiento al paciente</p><p>mediante el consentimiento informado (uno de cirugía y otro de anestesia) para lograr los objetivos mencionados</p><p>anteriormente.</p><p>Nuestra actuación preoperatoria dependerá en cada caso del momento de la cirugía, si es electiva o urgente,</p><p>ya que nos permitirá adecuar las visitas (número y frecuencia) según el estado del paciente y la magnitud de la</p><p>intervención escogida en cada caso además de permitirnos realizar la exploración complementaria más adecuada en</p><p>cada caso y las maniobras de optimización más adecuadas.</p><p>ELEMENTOS PRINCIPALES DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA</p><p>La historia clínica (anamnesis y exploración física) es el elemento más importante de la evaluación, y cuando</p><p>se hace adecuadamente, es capaz de conducirnos a un diagnóstico con una eficacia del 97%.</p><p>Destacan, además:</p><p>x La realización de pruebas complementarias, cuyas indicaciones y contraindicaciones veremos con</p><p>profundidad más adelante.</p><p>x El establecimiento del riesgo anestésico-quirúrgico.</p><p>x La clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists).</p><p>Todos estos aspectos deberán llevarse a cabo mediante equipos multidisciplinares y con una orientación bimodal</p><p>desde el punto de vista de la cirugía y de la anestesia.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 53</p><p>EVALUACIÓN PREOPERATORIA: ANAMNESIS</p><p>La anamnesis deberá incluir preguntas sobre patologías previas (especialmente pulmonar, cardiaca, digestiva,</p><p>etc.), historial de sangrados patológicos, coagulopatías familiares, enfermedades infectocontagiosas, alergias</p><p>medicamentosas y no medicamentosas, toma de fármacos y sustancias fitosanitarias, dietéticas o cualquier sustancia</p><p>de interés (alimentos como ajo y jengibre, ginseng, hierba de San Juan), hábitos tóxicos (triada tabaco, alcohol, drogas),</p><p>procedimientos quirúrgicos, antecedentes anestésicos y hospitalizaciones previas, tolerancia al ejercicio,</p><p>antecedentes de problemas en la vía aérea, síntomas de enfermedad temporomandibular y dentadura móvil, historia</p><p>obstétrica y último período menstrual y antecedentes de transfusiones.</p><p>Nunca deberá faltar el problema que motiva la cirugía, patología previa conocida (cardiopulmonar, digestiva</p><p>y renal), accidentes anestésicos o quirúrgicos de interés en el paciente o en su entorno familiar (imp. Hipertermia</p><p>maligna, déficit de pseudocolinesterasa), la toma de medicamentos (fármacos, productos herbolario y vitaminas, ya</p><p>que pueden producir trastornos e interacciones en la coagulación o en la homeostasis electrolítica), alergias e</p><p>intolerancias medicamentosas, hábitos tóxicos, historia de dolor y anamnesis por aparatos.</p><p>En la anamnesis por aparatos debemos centrarnos en el nivel de actividad, dependencia y situación basal</p><p>física y psíquica general del paciente, así como en el estado de los siguientes aparatos:</p><p>x Cardiovascular, en especial las situaciones de estrés y los fármacos anestésicos influyen sobre él, por lo que</p><p>debemos intentar ser lo más certeros posibles en la valoración de su estado general.</p><p>x Respiratorio, centrándonos en los aspectos relacionados con el manejo de la vía aérea en el manejo de la</p><p>ventilación mecánica y en las posibles complicaciones postoperatorias que puedan surgir al respecto.</p><p>x Gastrointestinal, especialmente en las alteraciones hepáticas, en la valoración del riesgo de broncoaspiración</p><p>y en la existencia de enfermedades sistémicas que puedan suponer una complicación añadida.</p><p>x Hematológico, con más hincapié en alteraciones hereditarias, farmacológicas o asociadas a enfermedades</p><p>(ojo a las coagulopatías) teniendo muy en cuenta el historial de transfusiones previas.</p><p>x Endocrino, sobre todo existencia de diabetes, estados de malnutrición y datos de interés sobre</p><p>albuminopatías.</p><p>x Neurológico, en especial el nivel de conciencia y posibles alteraciones que pueda causar la anestesia regional.</p><p>x Músculo esquelético, sensibilidad a relajantes no despolarizantes y déficit de pseudocolinesterasa.</p><p>x Es de especial relevancia la valoración de la función renal y los antecedentes de radioterapia y cirugía en cara</p><p>y cuello.</p><p>EVALUACIÓN PREOPERATORIA: EXPLORACIÓN FÍSICA</p><p>La exploración física debe indicar datos sobre la talla y peso además de las constantes vitales (tensión arterial</p><p>y frecuencia cardíaca), de exploración de cabeza y cuello (dificultades en ventilación o intubación), de auscultación</p><p>cardiopulmonar, de exploración neurológica (ojo a anestesia regional), y presencias de prótesis extraíbles y dientes</p><p>flojos.</p><p>Exploración de la vía aérea</p><p>Es muy importante la identificación de vías aéreas difíciles, ya que pueden aparecer problemas inesperados</p><p>para ventilar con mascarilla facial o para realizar una laringoscopia directa convencional por anestesiólogos expertos.</p><p>La exploración deberá realizarse con el paciente sentado y la cabeza recta y en extensión, valorando indicadores de</p><p>índole diferente. Para valorar la dificultad de la intubación tenemos diferentes clasificaciones, donde destacan:</p><p>Clasificación de Mallampati:</p><p>^Ğ�ĚŝǀŝĚĞ�ĞŶ�ϰ�ŐƌĂĚŽƐ͕�LJ�ŶŽƐ�ƉĞƌŵŝƚĞ�ƚĞŶĞƌ�ƵŶĂ�ƐĞƌŝĞ�ĚĞ�͞ŝĚĞĂƐ͟�ƉƌĞŽƉĞƌĂƚŽƌŝĂƐ�ƉĂƌĂ�ƉƌĞǀĞĞƌ�ůĂ�ĚŝĨŝĐƵůƚĂĚ�ĚĞ�ůĂ�</p><p>intubación. En general, los grados más bajos se relacionan con intubaciones más fáciles y viceversa, aunque en el</p><p>ámbito de la Medicina nuncas e sabe. Esta clasificación se basa en la visión de la boca según las partes que se vean</p><p>cuando el paciente saca la lengua.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May</p><p>Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 54</p><p>Clasificación de Cormack-Lehane:</p><p>También se divide en 4 grados, y en este caso se basa en la visión de la glotis y epiglotis.</p><p>Arriba, la clasificación de Mallampati,y abajo, la de Cormack-Lehane, así como la correlación entre ellas:</p><p>x Un Grado 1 de M (Mallampati) en general es también Grado 1 de CL (Cormack Lehane), y de intubación sencilla.</p><p>x Un Grado 2 de M puede ser Grado 1,2,3 o 4 de CL, siendo más complicada la intubación en el caso de 2-4.</p><p>x Un Grado 3 de M puede ser Grado 1,2,3 o 4 de CL, siendo más complicada la intubación en el caso 3-4.</p><p>x Un Grado 4 de M en general es también Grado 4 de CL, siendo este el caso más complicado de intubación y</p><p>necesitando generalmente el fibroncoscopio.</p><p>Yayos S.A. Página | 55</p><p>EVALUACIÓN PREOPERATORIA: USO DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS</p><p>Como en todas las áreas de la salud, el empleo de pruebas complementarias debe ser consecuente, racional y</p><p>adecuado a cada caso, solicitando aquellas que sean más eficientes, es decir, las que mejoren la salud o eviten un</p><p>problema. El empleo indiscriminado de pruebas innecesarias no redunda en ningún beneficio para el paciente y</p><p>supone un aumento innecesario de los costes del sistema sanitario.</p><p>͞>Ă�ƉƌƵĞďĂ�ƉƌĞƋƵŝƌƷƌŐŝĐĂ�ĞƐ�ǀĂůŝŽƐĂ�ĐƵĂŶĚŽ�ƐƵ�ƌĞƐƵůƚĂĚŽ�ĂŶŽƌŵĂů�ƐƵƉŽŶĞ�ƵŶ�ĂƵŵĞŶƚŽ�ĚĞů�ƌŝĞƐŐŽ�ŽƉĞƌĂƚŽƌŝŽ�</p><p>LJ�ƐƵ�ƐŽůƵĐŝſŶ�ƌĞĚƵĐĞ�Ğů�ƌŝĞƐŐŽ͟</p><p>Pruebas de laboratorio</p><p>x En pacientes menores de 65 años sanos (ASA I) basta con Hemoglobina y Hematocrito y coagulación (en</p><p>anestesia regional)</p><p>x En pacientes menores de 65 años ASA 2-4 o mayores de 65 años se debe pedir analítica completa con función</p><p>renal, glucemia e iones.</p><p>Radiografía de tórax</p><p>x Indicada en pacientes con enfermedad cardiovascular, fumadores de más de 20 cigarrillos/día y pacientes</p><p>obesos de IMC >30.</p><p>x No recomendada en pacientes sanos de más de 65 años.</p><p>x Permite detectar compresiones o desviaciones traqueales, aneurismas de aorta, cardiomegalias, insuficiencia</p><p>cardíaca congestiva y edema agudo de pulmón, neumonía, nódulo pulmonar solitario, atelectasias y fracturas</p><p>costales y vertebrales, entre otros.</p><p>Electrocardiograma</p><p>Está indicada para todos los pacientes excepto niños sanos, ya que es barata, rápida y no causa daños, y una</p><p>ǀĞnj�ĞŶ�Ğů�ĐŽŶǀĞŶƚŽ͙�͘^ŝŶ�ĞŵďĂƌŐŽ͕�ĞƐ�ďĂƐƚĂŶƚĞ�ĞƐƉĞĐşĨŝĐĂ�ƉĞƌŽ�ƉŽĐŽ�ƐĞŶƐŝďůĞ�;ĞƐ�ĚĞĐŝƌ͕�ĐƵĂŶĚŽ�ƚŝĞŶĞ�ĂŶŽŵĂůşĂƐ�ƐƵĞůĞŶ�</p><p>ser significativas pero muchas patologías cardíacas pueden cursar con ECG normales).</p><p>Donde nos puede resultar más útil es en el hallazgo inesperado de infarto así como en arritmias no</p><p>diagnosticadas, y también en hallazgos de fibrilación auricular, bloqueos auriculoventriculares, cambios isquémicos,</p><p>extrasístoles auriculares o ventriculares frecuentes, hipertrofia ventricular, PR corto, QT largo, T picudas o Sd WPW.</p><p>Pruebas adicionales</p><p>Según las características y necesidades de cada paciente podremos pedir pruebas de hormonas tiroideas (TSH,</p><p>T4), albúmina, enzimas hepáticas, test de embarazo, pruebas funcionales respiratorias, gasometrías arteriales,</p><p>angiografías coronarias, pruebas de esfuerzo y ecocardiogramas.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 56</p><p>EVALUACIÓN PREOPERATORIA: CLASIFICACIÓN ASA</p><p>La clasificación ASA fue creada por la American Society of Anesthesiologists por y para anestesistas, pero se</p><p>acabó extendiendo a todo ámbito quirúrgico. Consta de 5 niveles (también se pueden ver 6) que se establecen a partir</p><p>de los datos recogidos de una entrevista. La ASA es un indicador de estado de salud del paciente, no del riesgo que</p><p>pueda entrañar cada cirugía. Aún así, los índices de mortalidad perioperatoria varían según el estado ASA de cada</p><p>paciente:</p><p>CLASE</p><p>ASA</p><p>CORRELACIÓN CLÍNICA</p><p>ÍNDICE DE</p><p>MORTALIDAD</p><p>I. Paciente sano 0 - 0.3%</p><p>II Enfermedad sistémica leve sin repercusión orgánica ni limitación funcional 0.3 - 1.4%</p><p>III Enfermedad sistémica grave con limitación funcional no incapacitante 1.8 - 5.4%</p><p>IV</p><p>Enfermedad sistémica grave incapacitante y que supone una amenaza</p><p>constante para la vida</p><p>7.8 - 25.9%</p><p>V</p><p>Paciente moribundo que probablemente no sobreviva 24 horas con/sin</p><p>intervención</p><p>9.4 - 57.8%</p><p>VI Paciente donante de órganos en estado de muerte cerebral -------------</p><p>La escala ASA nos informa sobre la posibilidad de que se produzcan complicaciones graves y muerte durante</p><p>la fase perioperatoria, permitiéndonos extraer un informe de riesgo anestésico basado en el tipo, indicación, duración</p><p>y urgencia de la intervención, así como en parámetros fisiológicos de interés como la edad avanzada o muy temprana</p><p>(recién nacidos y lactantes) y los hallazgos en la historia clínica y demás pruebas complementarias.</p><p>La validez de cada informe emitido variará en función de la clasificación ASA:</p><p>En pacientes ASA 1, tiene una validez de 1 año, en ASA 2, de 6 meses a 1 año en ASA 3, es de 6 meses, y en</p><p>ASA 4 de 1 a 3 meses. La EXCEPCIÓN recae en pacientes ASA 2 o 3 con neoplasias, donde la validez es de 1 mes.</p><p>EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y ANESTÉSICA: UN POCO MÁS ALLÁ DE LA CLASIFICACIÓN ASA</p><p>Además de la clasificación ASA, que contempla el estado físico y general de salud, existen otros factores a</p><p>tener en cuenta, tales como el mal estado previo (MALNUTRICIÓN, deshidratación, déficit inmunológico), los</p><p>antecedentes de prematuridad, la obesidad, las complicaciones anestésicas previas</p><p>y la polimedicación.</p><p>Sin prejuicio de que la escala más utilizada para establecer un grado de comparación respecto a</p><p>procedimientos anestésico-quirúrgicos, estado físico del paciente y pronóstico posoperatorio es la ASA, existen otras</p><p>clasificaciones que nos permiten valorar el riesgo quirúrgico y anestésico.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 57</p><p>Clasificación de Mannheim: permite establecer de forma objetiva y diferenciada diferentes factores de riesgo,</p><p>reflejando la importancia de patologías preexistentes, el tipo de cirugía, la duración y la urgencia de esta.</p><p>EVALUACIÓN DE LA COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA. EJEMPLOS.</p><p>La complejidad quirúrgica se clasifica en 4 grados:</p><p>GRADO 1:</p><p>Procedimientos menores: escasa agresividad quirúrgica, en zonas con escaso riesgo de sangrado o en caso de</p><p>producirse, fácilmente detectable: adenopatías, cataratas, cordalectomía, miringoplastia, fimosis.</p><p>GRADO 2:</p><p>Procedimientos medianos: mayor probabilidad de hemorragia y mayor riesgo de pasar inadvertida (cavidades):</p><p>apendicectomía, traqueotomía, desprendimiento de retina, amigdalectomía, embolectomía.</p><p>GRADO 3:</p><p>Procedimientos mayores: mayor agresión quirúrgica y postoperatorio estimado prolongado: cirugía torácica,</p><p>neoplasias, prótesis de cadera y rodilla, nefrectomía, esplenectomía, derivación by-pass.</p><p>GRADO 4:</p><p>Procedimientos muy relevantes: aquellos que en el postoperatorio requieren cuidados críticos o muy especializados:</p><p>gran cirugía neoplásica, cirugía aórtica, trasplante pulmonar, cirugía intracraneal.</p><p>No hay que saberse las tablas,</p><p>simplemente es para tener una idea de</p><p>cómo se realiza el cálculo para saber a</p><p>qué grupo de riesgo pertenece cada</p><p>paciente.</p><p>PUNTUACIÓN 0-2 Æ GRUPO 1</p><p>PUNTUACIÓN 3-5 Æ GRUPO 2</p><p>PUNTUACIÓN 6-10 Æ GRUPO 3</p><p>PUNTUACIÓN 11-20 Æ GRUPO 4</p><p>PUNTUACIÓN > 20 Æ GRUPO 5</p><p>Cuanto mayor sea el grupo, mayor</p><p>será el riesgo.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 58</p><p>TEMA 9: BIOLOGÍA Y CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS. PATOLOGÍA DE LAS HERIDAS.</p><p>PATOLOGÍA DE LA CICATRIZ.</p><p>INTRODUCCIÓN</p><p>x Eliminar cuerpos extraños y tejido muerto de las heridas</p><p>x El aseo evita la infección</p><p>x Pus tenía que drenarse</p><p>x Uso de miel, pelo, tela mandíbulas de insectos</p><p>� Ambroise Paré (1510-1590) es el padre de la Cirugía, Anatomía, Sanidad Militar y</p><p>Teratología. Fue un aprendiz cirujano-barbero (1527) cirujano de bata larga (escuela de</p><p>San Cosme- Galeno). Se encargaba del tratamiento de heridas, cortar pelo, afeitar,</p><p>realizar sangrías...</p><p>� Hôtel Dieu (1533-1536). Deficientes condiciones. Intervenciones quirúrgicas en los</p><p>pasillos. Elevada mortalidad. Poco prestigio de la cirugía.</p><p>Cirujano militar de las tropas francesas (1536):</p><p>x Armas de fuego a distancia corta - pólvora (no tratamiento en los escritos de Galeno)</p><p>x Pólvora envenenaba la herida - aceite de saúco.</p><p>x Remedio propio: yema de huevo, aceite de rosas y trementina.</p><p>x Ligadura de las arterias en amputaciones.</p><p>x Versión interna, tubos de drenaje, prótesis de miembros amputados, bragueros para hernias.</p><p>x Destrucción quirúrgica de los tejidos (aceite hirviendo sobre heridas agudas) impedía la cicatrización y</p><p>favorecía la infección.</p><p>x El tratamiento clínico del tejido debe ser lo más atraumático posible.</p><p>� Lister (métodos de asepsia y antisepsia).</p><p>� Semmelweis (fiebre puerteral).</p><p>� Pasteur (teoría de los gérmenes).</p><p>� Ehrlich (quimioterapia sífilis/Nobel Fisio y Medicina-quimioterapia inmunológica).</p><p>� Fleming (efecto antibiótico de la penicilina-lisozima / Nobel Medicina).</p><p>� Florey (desarrollo de la penicilina / Nobel Medicina compartido con Fleming y Chain en 1945).</p><p>x Comprendieron, con complejidad creciente, que las bacterias eran patógenas, evitaban la cicatrización y</p><p>promovían la sepsis y la muerte.</p><p>x Siglo XX: antibióticos, restitución de líquidos y sangre y control del dolor.</p><p>x Concepto de regeneración (organismos filogenéticamente inferiores).</p><p>x Concepto de reparación (mamíferos).</p><p>x Objetivo de la investigación en cicatrización: conseguir que la cicatrización tenga lugar por un proceso de</p><p>regeneración.</p><p>CONCEPTO</p><p>x Proceso biológico dinámico</p><p>x Participación de 3 mecanismos biológicos muy distintos</p><p>de una manera equilibrada:</p><p>� Epitelización</p><p>� Contracción</p><p>� Depósito de matriz de tejido conjuntivo</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 59</p><p>1. Epitelización</p><p>x Migración de queranocitos que se dividen para recubrir la pérdida de espesor parcial en piel y mucosas.</p><p>La fibronectina y vibronectina favorecen la migración de células epiteliales. Junto con las citocinas como</p><p>el factor beta y la interleucina 1.</p><p>2. Contracción</p><p>x Cierre espontáneo de heridas cutáneas de espesor total o constricción de</p><p>órganos tubulares después de una lesión (colédoco/esófago)</p><p>3. Depósito de matriz de tejido conjuntivo</p><p>x Incorporación de fibroblastos en el sitio de la lesión y</p><p>producción de una nueva matriz de tejido conjuntivo.</p><p>x Importante para el cierre primario de las heridas (piel,</p><p>tendones o anastomosis intestinales).</p><p>x La colágena transversal y su organización en el tejido</p><p>conjuntivo que se forma en este proceso proporciona la</p><p>fuerza e integridad a todos los tejidos.</p><p>TIPOS DE HERIDAS SEGÚN EL GRADO DE CONTAMINACIÓN</p><p>Limpia Limpia-contaminada</p><p>Herida poco traumática, con poca inflamación, sin fallas</p><p>técnicas, sin afectar el tracto digestivo, genitourinario o</p><p>vía aérea.</p><p>Afectación del tracto respiratorio o digestivo con mínima</p><p>contaminación, afectación orofaríngea, vaginal, urinaria</p><p>o biliar sin contaminación.</p><p>Contaminada Sucia / Infectada</p><p>Hay contaminación evidente proveniente de la vía aérea</p><p>o del tubo digestivo; traumatismo de algunas horas de</p><p>evolución; afectación del tracto genitourinario o biliar</p><p>con orina o bilis infectada.</p><p>Presencia de infección bacteriana aguda aún sin pus,</p><p>heridas traumáticas con cuerpos extraños, material</p><p>fecal, o tratamiento diferido en el tiempo o producido</p><p>por agentes sucios.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May</p><p>Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 60</p><p>TIPOS DE CIERRE DE HERIDAS</p><p>x Cierre primario: la que ocurre cuando la herida permanece con los bordes juntos (herida cerrada). Acontece</p><p>en aquellas heridas que quedan selladas inmediatamente con una sutura simple, un injerto cutáneo o el cierre</p><p>de los colgajos como el cierre de una incisión al término de una intervención quirúrgica</p><p>x Segunda intención: en las heridas abiertas. No se realiza ninguna intervención activa para sellar la herida.</p><p>Generalmente, este tipo de cierre es el que se observa en las heridas muy contaminadas, que se cierran</p><p>mediante la reepitelización y la contracción de las heridas.</p><p>x Tercera intención: En un primer momento, se desbrida varias veces</p><p>una herida contaminada y quizás se administran antibióticos</p><p>sistémicos o tópicos durante varios días para controlar las infecciones.</p><p>Una vez que se considera que ya está lista para el cierre, se lleva a cabo</p><p>una intervención quirúrgica, como la sutura, la colocación de un injerto</p><p>cutáneo o el diseño de un colgajo.</p><p>x Cuarta intención. Habría una cicatrización por cuarta intención,</p><p>cuando aceleramos la cura de una herida po rmedio de injertos</p><p>cutáneos.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 61</p><p>FASES DE LA CICATRIZACIÓN</p><p>Superposición de interacciones muy complejas (no secuencial).</p><p>x Coagulación</p><p>x Inflamación</p><p>x Fibroplasia o proliferación</p><p>x Remodelación</p><p>1. Coagulación (Hemostasia). Conjunto de reacciones que</p><p>conducen a la formación de fibrina, proteína insoluble que evita la</p><p>pérdida de sangre cuando se lesiona un vaso.</p><p>x Lesión de vasos y linfáticos</p><p>x Vasoconstricción por liberación de catecolaminas</p><p>x Las células cebadas de los tejidos liberan sustancias vasoactivas (bradicinina, serotonina e histamina)</p><p>Æ Diapédesis (paso de células intravasculares hacia el espacio extravascular del área lesionada)</p><p>x Las plaquetas forman un coágulo hemostático, liberan factores de coagulación y citocinas para producir</p><p>fibrina, que es hemostática, y forman una malla para la migración de células inflamatorias y fibroblastos</p><p>� Hemostasia primaria:</p><p>Reclutamiento y activación de</p><p>las plaquetas para formar el</p><p>tapón plaquetario.</p><p>� Hemostasia secundaria:</p><p>Activación del sistema de</p><p>coagulación con el objetivo de</p><p>formar fibrina.</p><p>2. Inflamación</p><p>x Migración secuencial de leucocitos hacia la herida</p><p>x Vasodilatación</p><p>x En 24 h predominan en la lesión leucocitos polimorfonucleares</p><p>x Los monocitos migran y se transforman en macrófagos:</p><p>� Fagocitan microorganismos patógenos</p><p>� Retiran los detritus tisulares</p><p>� Destruyen los neutrófilos restantes</p><p>� Son presentadores de antígenos</p><p>� Liberan sustancias que modulan la respuesta inflamatoria: PG, leucotrienos, IL-1, IL-6, TNF, factores de</p><p>crecimiento.</p><p>3. Fase de fibroplasia</p><p>x Entre el tercer y décimo cuarto día</p><p>x Aparecen los fibroblastos que forman tejido de granulación</p><p>x Recanalización de vasos linfáticos y se forman capilares sanguíneos.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 62</p><p>Matriz extracelular</p><p>- Conjunto de materiales extracelulares que forman parte de un tejido</p><p>- Componente cohesivo y medio de integración de las diferentes unidades funcionales celulares</p><p>Composición Funciones de la MEC</p><p>x Agua</p><p>x Sustancia fundamental</p><p>x Proteínas fibrosas: colágeno, elastina</p><p>x Líquido extracelular</p><p>x Células que constituyen cada tejido conectivo</p><p>x Rellenar los espacios entre las células</p><p>x Permitir la compresión y estiramiento de las</p><p>células</p><p>x Degradar las sustancias de desecho</p><p>x Regeneración de tejidos</p><p>Tipos de colágeno</p><p>TIPO LOCALIZACIÓN FACTORES LOCALES</p><p>I Piel, huesos, tendones, ligamentos, córnea Fibrillas estriadas</p><p>II Cartílago, discos intervertebrales, humor vítreo del ojo Fibrillas estriadas</p><p>III Piel, tendones, vasos sanguíneos, pared del útero Fibrillas estriadas</p><p>IV Lámina basal Fibrillas finas lisas</p><p>V Córnea, tejidos intersticial Fibrillas estriadas</p><p>VI Nervios y vasos sanguíneos Fibrillas finas lisas</p><p>VII - XV</p><p>Según el tipo. La mayoría son componentes minoritarios de</p><p>cartílago y tendones</p><p>Fibrillas finas lisas</p><p>¾ El colágeno tipo I es el elemento de la MEC que más aumenta la fuerza de reparación de la herida.</p><p>Moléculas implicadas en la regulación positiva de la angiogénesis</p><p>VEGF</p><p>Promueve angiogénesis en los procesos de inflamación crónica, cicatrización y en tumores. Es secretado</p><p>por muchas células del mesénquima y del estroma.</p><p>d'&�;ɲ-</p><p>ɴͿ</p><p>Estimula la proliferación celular en el desarrollo tumoral por un mecanismo autocrino e induce la</p><p>angiogénesis tumoral mediante un mecanismo paracrino.</p><p>HGF</p><p>Posee acciones directas sobre las células endoteliales vasculares en procesos de estimulación de la</p><p>migración celular, la proliferación, producción de proteasa, invasión y la organización en tubos similares</p><p>a capilares.</p><p>TNG-ɲ</p><p>Agente proinflamatorio, neovascularizante. Genera activación local del endotelio vascular, liberación de</p><p>óxido nitroso con vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.</p><p>FGF</p><p>Aumenta el índice de actividad mitótica (estimula la migración de las células endoteliales) y síntesis de</p><p>ADN facilitando la proliferación de varias células precursoras, como el condroblasto, colagenoblasto,</p><p>osteoblasto que forman el tejido fibroso, de unión y soporte del cuerpo. Participa en procesos de</p><p>angiogénesis tumoral y oncogénicos.</p><p>IL-8</p><p>Ejerce propiedades angiogénicas potentes sobre las células endoteliales a través de la interacción con</p><p>sus receptores afines CXCR1 y CXCR2.</p><p>PDGF Contribuye a la angiogénesis tumoral y la remodelación vascular.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 63</p><p>4. Remodelación</p><p>x Duración habitual 40 días hasta varios años. Promedio 6 meses en adultos. Más prolongado en niños</p><p>x Remodelación y orden del colágeno. Aumenta colágeno. Disminuyen fibroblastos, agua y dlicosaminoglicanos</p><p>x Clínica: cicatriz más blanda y plana. Desaparece eritema y prurito</p><p>x Al final de fase: 80% fuerza tensil, no se llega al 100%</p><p>x Aumento de las uniones de colágeno ʹ fuerza tensil</p><p>x Regresión capilar vascular - palidez</p><p>CONTRACCIÓN DE LA HERIDA</p><p>Los miofibroblastos ayudan a reducir el tamaño de la herida. Se adhieren a los bordes de la herida y se contraen</p><p>utilizando un mecanismo similar al que tienen las células del músculo liso. Es una de las fuerzas mecánicas más</p><p>potente del organismo</p><p>EPITELIZACIÓN</p><p>x Todas las superficies expuestas al ambiente externo están recubiertas de células epiteliales</p><p>x Epidermis: epitelio escamoso estratificado multicapa que protege al cuerpo de</p><p>� Pérdidas de líquido</p><p>� Invasión bacteriana</p><p>� Radiación electromagnética</p><p>� Traumatismos</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 64</p><p>Mecanismos de epitelización</p><p>Las heridas de espesor parcial cicatrizan por el proceso de epitelización</p><p>x Migración</p><p>x Mitosis</p><p>Las heridas muy superficiales, como quemaduras y abrasiones menores, que no penetran la membrana basal,</p><p>cicatrizan por regeneración. Las quemaduras más profundas, que alteran la membrana basal, pueden cicatrizar por</p><p>epitelización, pero el proceso requiere más tiempo (resultados poco satisfactorios <--respuesta inflamatoria o</p><p>cicatrización)</p><p>Fenómeno de epibolia</p><p>Mecanismo por el cual se produce una migración de células epiteliales no de forma aislada, sino en forma de</p><p>hojas. Cuando no hay suficientes células para realizar una migración adicional, comienza el mecanismo de mitosis.</p><p>Muy importante en la cicatrización de heridas de espesor parcial. Este proceso se estimula manteniendo la superficie</p><p>húmeda.</p><p>Líneas de menor tensión de líneas de Langer</p><p>Líneas que se forman en zonas donde la piel tiene menor elasticidad. Zonas con</p><p>arrugas, perpendiculares a la contracción del músculo. Cuando se produce una incisión, se</p><p>realiza en la misma dirección que estas, la cicatrización es más rápida y menor. Se forman a</p><p>lo largo de la vida y su dirección muchas veces no es conocida con exactitud, dependen de</p><p>cada persona.</p><p>APOPTOSIS</p><p>Las células que han cumplido con su función son eliminadas mediante</p><p>apoptosis. La apoptosis es una vía de destrucción o muerte celular programada</p><p>provocada por el mismo organismo, con el fin de controlar su desarrollo y</p><p>crecimiento y está desencadenada por señales celulares controladas</p><p>genéticamente. Hace posible la destrucción de las células dañadas (cáncer).</p><p>x Necrosis: no es una forma de muerte celular, sino un patrón morfológico</p><p>que ocurre después de la muerte de un tejido resultante de un daño agudo.</p><p>x Apoptosis: proceso ordenado, que confiere ventajas al conjunto del</p><p>organismo durante su ciclo normal de vida.</p><p>Premio Nobel del año 2002 para Fisiología o Medicina: Sydney Brenner (GB), H. Robert Horvitz (USA) y John E.</p><p>Sulston (GB) "por sus descubrimientos concernientes a la regulación genética del desarrollo de órganos y la muerte</p><p>celular programada".</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 65</p><p>FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN</p><p>Factores generales Factores locales</p><p>x Edad</p><p>x Estado nutricional</p><p>� Proteínas</p><p>� Vitaminas (C, A y E)</p><p>� Oligoelementos (Zn, Cu, Fe)</p><p>x Fármacos:</p><p>� Corticoides</p><p>� Antiinflamatorios</p><p>� Inmunosupresores</p><p>� Citostáticos</p><p>� Hormonas femeninas</p><p>x Diabetes</p><p>x Insuficiencia hepática</p><p>x Insuficiencia renal</p><p>x Insuficiencia cardiaca</p><p>x EPOC</p><p>x Aporte de oxígeno y nutrientes</p><p>x Denervación</p><p>x Temperatura</p><p>x Fuerzas físicas</p><p>x Tejidos desvitalizados</p><p>x Cuerpos extraños</p><p>x Contaminación bacteriana</p><p>x Radiación</p><p>Factores etiopatogénicos Patología de la cicatriz</p><p>x Factor hereditario</p><p>x Zonas más propensas: pectoral, espalda, hombros.</p><p>x Factor hormonal: Razas hiperpigmentadas, niños y</p><p>jóvenes, embarazadas.</p><p>x Proporción elevada colágeno III (?)</p><p>x Actividad enzimática elevada (?)</p><p>x Cicatriz hipertrófica</p><p>x Queloide</p><p>x Cicatriz atrófica</p><p>x Sinequia</p><p>x Cicatriz antiestética</p><p>x Osificación de la cicatriz</p><p>x Cicatriz dolorosa</p><p>x Equilibrio entre síntesis y degradación de</p><p>colágeno</p><p>TRATAMIENTO DE LOS QUELOIDES</p><p>x Presión elástica continua</p><p>� Apósitos de poliuretano</p><p>x Cirugía reconstructiva sin tensión</p><p>x Corticoides locales</p><p>x Radioterapia</p><p>Yayos S.A. Página | 66</p><p>Trastornos genéticos ʹ Alteraciones de la Cicatriz</p><p>x Osteogénesis</p><p>x Síndrome Ehlers-Danlos</p><p>x Síndrome Marfan</p><p>x Epidermolisis ampollosa</p><p>Osificación de la cicatriz</p><p>Cicatriz atrófica Cicatriz hipertrófica Cicatriz antiestética</p><p>Sinequia</p><p>Yayos S.A. Página | 67</p><p>TEMA 10: COMPLICACIONES EN CIRUGÍA: DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.</p><p>COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS</p><p>En el postoperatorio puede ocurrir cualquier cosa, y eso es algo que siempre debemos tener en cuenta. Un</p><p>aspecto muy importante es que las complicaciones postoperatorias constituyen un parámetro de calidad del buen</p><p>funcionamiento del hospital, del servicio quirúrgico e incluso del mismo cirujano.</p><p>Hay que estar al tanto de las posibles complicaciones postoperatorias, no solos las oficiales sino también las</p><p>reales, (que van a variar mucho</p><p>según el sitio donde se opere al paciente) para cuando un paciente nos pregunte en</p><p>confianza si es conveniente que se opere o no y poder comunicarles cuáles son esas posibles complicaciones después</p><p>de la operación. El paciente tiene derecho a conocer las complicaciones reales de la cirugía a la que se va a someter y</p><p>en qué porcentaje se van a producir.</p><p>Morbilidad postoperatoria: prevalencia o frecuencia con la que se presenta complicaciones en el postoperatorio de</p><p>una determinada enfermedad o cirugía y se expresa en porcentaje.</p><p>x Se hace una neumectomía o se hace una colectomía, cada una de estas operaciones tiene su morbilidad</p><p>particular. La morbilidad de la duodenopancreatomía está cerca de un 50%.</p><p>x �Ŷ�ŶƵĞƐƚƌŽ�ƉĂşƐ�ŶŽ�ƚĞŶĞŵŽƐ�ƵŶĂƐ�ƚĂďůĂƐ�ĞdžĂĐƚĂƐ�ĚĞ�ůĂ�ŵŽƌďŝͲŵŽƌƚĂůŝĚĂĚ�ĚĞ�ůŽƐ�ƉƌŽĐĞĚŝŵŝĞŶƚŽƐ�ƋƵŝƌƷƌŐŝĐŽƐ�ĂƐş�</p><p>que recurrimos a tablas americanas.</p><p>Mortalidad perioperatoria: es una cifra que refleja con qué frecuencia se muere un paciente tanto en el intra como</p><p>en el postoperatorio, así como las muertes causadas por la causa del ingreso por la que se iba a hacer la cirugía. Abarca</p><p>pues, desde el ingreso hasta después de los treinta días de la operación. También se expresa en porcentaje y en tanto</p><p>por ciento.</p><p>Concepto de complicación postoperatoria</p><p>Cualquier desviación de la normalidad en el periodo postoperatorio. Normalmente es una interrupción, una</p><p>modificación, de un postoperatorio que cursa con normalidad. Estas complicaciones hay que diferenciarlas bien de las</p><p>secuelas.</p><p>Así pues, no hay que confundir complicaciones postoperatorias con:</p><p>x Secuelas: a consecuencia de la operación. Son alteraciones estructurales o funcionales que se relacionan con</p><p>una determinada intervención quirúrgica.</p><p>Ejemplos:</p><p>� Se le realiza una intervención quirúrgica a un paciente que presenta cáncer de laringe y al extirparle</p><p>la misma, el paciente se queda sin habla. Esto sí es una secuela, no es una complicación de la</p><p>operación.</p><p>� Si un paciente precisa una colectomía derecha, a veces, como secuela de esa operación pueden</p><p>quedar diarreas, pero no es una complicación en sí de la cirugía.</p><p>x Fracaso del tratamiento quirúrgico: esto ocurre cuando el objetivo terapéutico de recuperarse de la</p><p>enfermedad no se consigue por la causa que sea.</p><p>Ejemplo:</p><p>� Paciente que se va a operar de un cáncer de estómago, hígado o lo que sea, al paciente se le abre y se</p><p>ve que es inextirpable, ya que el cirujano determina que puede dañar a estructuras vitales, que si se</p><p>extirpan hacen inviable la vida. Esto no se puede considerar como complicación en sí. Es un fracaso</p><p>del tratamiento quirúrgico.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 68</p><p>ORIGEN DE LAS COMPLICACIONES CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS</p><p>x Factores dependientes del paciente.</p><p>x Tipo de operación.</p><p>x Cirujano ʹ equipo quirúrgico.</p><p>x Características del hospital (centro quirúrgico).</p><p>Aunque en todo esto también juega un papel importante la suerte.</p><p>Factores dependientes del paciente</p><p>x Estatus fisiológico. Todo paciente cuando se va a operar tiene un determinado estatus fisiológico que viene</p><p>dado.</p><p>� La edad. Cuanto mayor es el paciente más probabilidades habrá de presentar complicaciones.</p><p>� Enfermedades crónicas invalidantes, las cuales ya se encuentran diagnosticadas en el paciente</p><p>(insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, EPOC ʹ enfermedad pulmonar obstructiva crónica).</p><p>Muchas de ellas condicionan que el postoperatorio tenga mayor probabilidad de complicarse.</p><p>� Nutrición. Los pacientes hiponutridos también tendrán más probabilidad de tener complicaciones.</p><p>� Los pacientes que tienen una albúmina baja (que refleja normalmente una mala nutrición),</p><p>se complican con mucha más frecuencia que los que tienen una albumina normal.</p><p>� Inmunodepresión, ya sea por enfermedades como la diabetes, neoplasias o bien porque esté tomando</p><p>fármacos del tipo de los corticoides, inmunosupresores, etc.</p><p>x Baremos (existen una serie de baremos a través de los cuales podemos predecir si un paciente se va a</p><p>complicar o no):</p><p>� Performance status.</p><p>� ASA.</p><p>� Índice de Charlson.</p><p>� POSSUM.</p><p>� También se mira el nivel de albúmina en sangre que ha resultado ser el baremo más fiable. Se relaciona</p><p>con la desnutrición</p><p>1. Perfomance status</p><p>Son cinco categorías que va desde asintomático (PS0)</p><p>hasta la muerte siendo este último el PS5. Y normalmente a</p><p>partir de la categoría 3 (PS3), la enfermedad crónica que</p><p>padece el paciente le está dando bastantes problemas</p><p>solamente es capaz de cuidarse él, pero está más del 50% del</p><p>tiempo en cama o silla. El PS4 es cuando el paciente</p><p>solamente hace actividad cama ʹ sillón, a estos pacientes a la</p><p>hora de plantear una operación grande, francamente se</p><p>contraindica porque va a tener altas probabilidades de que se</p><p>complique.</p><p>2. Clasificación en asa</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 69</p><p>3. Charlson comorbility index score calculator</p><p>Tipo de operación</p><p>x Electiva vs urgente.</p><p>� Electiva: cirugía programada, que no se hace de urgencia. El paciente se ha preparado adecuadamente, se</p><p>le ha realizado todas las medidas necesarias para el preoperatorio, etc.</p><p>� Urgente: es aquélla que se opera sobre la marcha porque peligra la vida del paciente. La urgente tiene</p><p>mayor complicación de todo tipo que la electiva.</p><p>x Intensidad de la agresión operatoria. No es lo mismo operar una vesícula, que un apéndice, un esófago, un</p><p>páncreas o un recto. Son cirugías mayores muy agresivas en las que la respuesta biológica a la agresión va a</p><p>ser bastante importante en comparación con una operación menor y esto puede dar lugar a la aparición de</p><p>complicaciones.</p><p>Factores dependientes del cirujano/anestesista</p><p>x Pérdidas hemáticas durante la operación. Aquéllos que sangran mucho se complican más. Estos pacientes</p><p>necesitan ser transfundidos, y ahí radican muchas de las complicaciones, que evidentemente no sufren los</p><p>que no tienen que recibir transfusiones.</p><p>x Hipotermia. También se suele complicar con problemas en el postoperatorio, sobre todo la infección.</p><p>x Adecuada oxigenación de los</p><p>¾ Anatomía interna del abdomen:</p><p>x Cavidad peritoneal:</p><p>� En la mitad superior:</p><p>- Está cubierto por las costillas inferiores.</p><p>- Contiene al hígado, bazo, estómago y colon transverso.</p><p>- Con la espiración sube hasta el 4º espacio intercostal.</p><p>� En la mitad inferior:</p><p>- Contiene al intestino delgado y el colon sigmoideo.</p><p>x Cavidad pélvica: contiene al recto, vejiga, vasos ilíacos y genitales internos.</p><p>x Espacio retroperitoneal: contiene a la aorta abdominal, la vena cava, parte del duodeno, páncreas, riñones,</p><p>uréteres, colon ascendente y descendente.</p><p>Las lesiones de las vísceras retroperitoneales son las más difíciles de reconocer en el examen físico.</p><p>Los límites de la cavidad abdominal pueden cambiar por condiciones fisiológicas. Imaginemos el siguiente caso</p><p>clínico: hombre apuñalado por arma blanca en el 6º espacio intercostal derecho. Se mira el pulmón, que resulta no</p><p>estar dañado. Pero la exploración no puede quedar ahí, deben explorarse las vísceras abdominales de debajo del</p><p>pulmón que, durante una espiración, pudieron estar ocupando el 6º espacio intercostal. Tras hacer dicha exploración,</p><p>se puede descubrir que el hígado sí está dañado.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 4</p><p>Inspección del abdomen</p><p>Se realiza una exploración visual del abdomen para observar alteraciones corporales superficiales. A través de una</p><p>buena inspección podemos sacar mucha información:</p><p>x Aspecto general del abdomen:</p><p>� Excavado o en batea: por caquexia (desnutrición, deterioro orgánico y debilitamiento físico).</p><p>� En delantal: por bajada brusca de peso.</p><p>� Globuloso: en personas con obesidad.</p><p>� En batracio: por ascitis (líquido en la cavidad peritoneal). El abdomen se extiende hacia los flancos.</p><p>� En obús: por estar embarazada, ascitis a tensión, quistes gigantes de ovario, etc. El abdomen está tenso y</p><p>hacia el centro de este.</p><p>x Coloración, lesiones de piel y mucosas</p><p>� Signo de Grey Turney y de Mc Cullen: equimosis en</p><p>los flancos (Grey Turney) y periumbilical (Mc Cullen).</p><p>Por hemorragia retroperitoneal en casos de</p><p>pancreatitis necrohemorrágica.</p><p>x Prominencias</p><p>x Deformidades</p><p>x Asimetrías</p><p>x Masas</p><p>x Distensión</p><p>x Ingurgitación venosa y circulación colateral</p><p>� Cabeza de medusa: ingurgitación venosa centrífuga desde el</p><p>ombligo. Por hipertensión portal.</p><p>x Movilidad</p><p>� La movilidad de todo el abdomen está reducida en casos de contracción mantenida de los músculos</p><p>abdominales ;͞ĂďĚŽŵĞŶ�ĞŶ�ƚĂďůĂ͟Ϳ en caso de peritonitis. Esta situación hace que el paciente tenga una</p><p>respiración costal.</p><p>� Si la rigidez no es difusa, sino que es localizada en un área concreta sospechamos de otra patología, por</p><p>ej: apendicitis.</p><p>� Pacientes con demencia o tétanos (cuadros neurológicos) también tienen afectada la relajación del</p><p>abdomen.</p><p>x Cicatrices</p><p>x Senos</p><p>x Fístulas</p><p>x Estomas:</p><p>� Se produce de forma artificial la apertura de un órgano</p><p>hueco de la cavidad abdominal al exterior. Ej: en una</p><p>colostomía, tras haber quitado parte del colon, se saca</p><p>un extremo del colon por la pared abdominal,</p><p>quedando la cavidad intestinal abierta al exterior, y,</p><p>consecuentemente, el paciente defecará por el</p><p>abdomen.</p><p>x Drenajes, catéteres, etc.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 5</p><p>x Hernias y eventraciones</p><p>� La hernia, en una exploración, es un bulto que a</p><p>veces se reduce al aplicar presión. Hay que valorar</p><p>la localización del bulto y ver si cuadra con un</p><p>orificio hernario. Se produce al aumentar la presión</p><p>intraabdominal de manera espontánea o al realizar</p><p>la maniobra de Valsalva.</p><p>� La eventración es una hernia que aparece en la</p><p>zona de incisión de una anterior intervenció</p><p>quirúrgica sobre el abdomen. Hay que valorar la</p><p>presencia de cicatrices eventrógenas.</p><p>x Otros aspectos y pruebas que pueden verse:</p><p>� Transiluminación: se utiliza para aclarar el diagnóstico diferencial</p><p>entre hernia inguinal e hidrocele testicular.</p><p>� Desasosiego: la intranquilidad del paciente puede ser un signo más</p><p>de la patología. Por ej: cólico grave o hemorragia intraperitoneal.</p><p>� Piernas encogidas: el paciente flexiona la pierna del lado de la</p><p>lesión inflamatoria que está en contacto con el músculo psoas.</p><p>Junto con un abdomen en tabla, puede ser signo de peritonitis.</p><p>Palpación del abdomen</p><p>Hay que empezar palpando superficialmente a profundamente y por el lado contrario y distal al dolor. Una</p><p>palpación abdominal exhaustiva incluye:</p><p>x Palpación general superficial</p><p>x Palpación general profunda</p><p>x Palpación de masas</p><p>x Palpación de vísceras sólidas</p><p>x Palpación en busca de hernias</p><p>Palpación general superficial</p><p>Se busca comprobar la sensibilidad superficial del abdomen. Se ha de palpar con la mano plana y con una presión</p><p>muy ligera. La palpación tiene que comenzar en una zona no sensible a la presión. Con esta exploración averiguamos</p><p>la siguiente información:</p><p>x Sensibilidad a la presión difusa o localizada.</p><p>x Intensidad del dolor que le produce es leve, moderada o severa.</p><p>x Renitencia: la piel está tersa y muestra resistencia.</p><p>x Crepitación: ruido parecido al crepitar de la leña. Por ejemplo, al palpar en zona de enfisema subcutáneo o</p><p>gangrena gaseosa.</p><p>Palpación general profunda</p><p>En caso de que la palpación ligera sea indolora, se repite el proceso presionando con firmeza y más</p><p>profundamente.</p><p>Signos de irritación peritoneal (Peritonitis):</p><p>x Defensa: el paciente contrae involuntariamente su musculatura abdominal cuando se palpa. Para intentar</p><p>saber si la contracción es voluntaria o involuntaria hay que entretener al paciente hablando.</p><p>x Rebote o sensibilidad a la liberación (signo de Blumberg positivo): aumenta su dolor cuando se le retira</p><p>repentinamente la mano que está presionando en la palpación. También es característico de la apendicitis.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A.</p><p>tejidos. Es fundamental mantener al paciente, durante toda la anestesia, bien</p><p>balanceado y con una homeostasia perfecta.</p><p>Experiencia del equipo quirúrgico</p><p>x ¿Menos complicaciones en centros con alto volumen quirúrgico? Por ejemplo, un paciente que se va a operar</p><p>del estómago y se le pregunta qué prefiere, cirujano que ha operado 5 estómagos o uno que haya operado</p><p>50. Obviamente el paciente elegirá al cirujano con más experiencia. Y esto es evidente cuando hay diferencias</p><p>muy grandes entre uno y otro (en relación a la mortalidad).</p><p>x EĞĐĞƐŝĚĂĚ�ĚĞ�ĞƐƚĂďůĞĐĞƌ�ƵŶŽƐ�ĞƐƚĄŶĚĂƌĞƐ�ŵşŶŝŵŽƐ�ĚĞ�ŵŽƌďŝͲŵŽƌƚĂůŝĚĂĚ que hay que respetar. En nuestro</p><p>país estamos aún un poco lejos. Por ejemplo, para que un servicio se considere de calidad en la cirugía del</p><p>páncreas debe tener una mortalidad por debajo de un 7%, eso está establecido. Si un equipo quirúrgico tiene</p><p>una mortalidad de pancreatectomía superior al 7%, deberían de alguna manera encenderse las alarmas, darse</p><p>cuenta de lo que está sucediendo y arreglarlo de alguna manera: irse a reciclar entre otros.</p><p>x Tendencia a la superespecialización. Cada día los cirujanos se van especializando más. Lo que era antes la</p><p>cirugíĂ�ŐĞŶĞƌĂů�ƐĞ�ĨƵĞ�ĚĞƐŐƌĂŶĂŶĚŽ�ŚĂƐƚĂ�ůŽ�ƋƵĞ�ƐŽŶ�ŚŽLJ�ůĂƐ�ĞƐƉĞĐŝĂůŝĚĂĚĞƐ͕�ůĂ�ƉƌŝŵĞƌĂ�ĨƵĞ�ůĂ�ŶĞƵƌŽĐŝƌƵŐşĂ͙͘�z�</p><p>hoy en día, el cirujano general es el cirujano digestivo, añadiendo la cirugía del tiroides (los otorrinos están</p><p>intentando quitar esta función al cirujano general), la mama (también los ginecólogos están intentando quitar</p><p>esta función) y la cirugía endocrina en general; pero no hay que confundirlos con médico general.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 70</p><p>Infraestructura del hospital</p><p>La lógica también nos dice que, aquellos hospitales que tengan mayores medios materiales y humanos son los</p><p>que teóricamente deben tener menos complicaciones. Aunque se han hecho estudios que han revelado que sí que</p><p>tienen menos mortalidad, aunque en realidad presentan el mismo número de complicaciones. Pero como tienen</p><p>muchos medios, pueden diagnosticar tempranamente las complicaciones, solucionarlas y disminuir la mortalidad.</p><p>x Medios materiales</p><p>� Banco de sangre.</p><p>� Unidades de REA o UMI.</p><p>� Radiodiagnóstico disponible 24 horas.</p><p>x Recursos humanos</p><p>� Adecuada preparación de toda la persona.</p><p>� Presentación de complicaciones</p><p>� Capacidad de resolución de las complicaciones.</p><p>CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS</p><p>Se va a realizar desde dos puntos de vista:</p><p>Clasificación etiopatogénica:</p><p>x Complicaciones quirúrgicas.</p><p>x Complicaciones no quirúrgicas o médicas.</p><p>Según gravedad.</p><p>COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS</p><p>Si se presentan suele ser en un número muy pequeño de pacientes. Entre las que se encuentran:</p><p>x Hemorragia postoperatoria.</p><p>x Infecciones SSI.</p><p>x Problemas relacionados con la cicatrización.</p><p>x Iatrogenia.</p><p>x Disfunción de los nuevos dispositivos anatómicos creados con las técnicas quirúrgicas.</p><p>Hemorragia postoperatoria</p><p>Cuadro preocupante, que asusta mucho y pueden ser:</p><p>x Superficiales. Hacen referencia a la piel, hematoma o equimosis y que normalmente no tienen ningún</p><p>problema. Lo único que hay hacer es tranquilizar al paciente.</p><p>x Profundas. Éstas si son graves.</p><p>� Sangre por drenaje. Lo primero que veremos es que el paciente va a sangrar, y eso se observará por el</p><p>drenaje (que es lo primero que el médico mira cuando entra en la habitación).</p><p>� Distensión abdominal. Puede haber una distensión abdominal porque se llena todo de líquido.</p><p>� Hipotensión, taquicardia.</p><p>� Shock hipovolémico.</p><p>Ejemplo: nos pueden llamar porque el paciente cuando se levantó se sentía medio mareado. Si éste está recién</p><p>operado, lo normal es que se deba a los fármacos que se le han administrado (opiáceos); pero ojo, esto puede</p><p>ser índice de que el paciente está sangrando. Hay que tener mente de cirujano, primero hay que mirar el</p><p>ĚƌĞŶĂũĞ͕�ŵŝƌĂƌ�ůĂ�ĚŝƐƚĞŶƐŝſŶ�ĂďĚŽŵŝŶĂů͕�ŚŝƉŽƚĞŶƐŝſŶ͕�ƚĂƋƵŝĐĂƌĚŝĂ͙</p><p>Infecciones del sitio quirúrgico</p><p>Las infecciones pueden ser:</p><p>x Superficial: afecta a la piel y tejido celular subcutáneo.</p><p>x Profunda: si sobrepasa la fascia y el músculo.</p><p>x MƌŐĂŶŽͲĐĂǀŝƚĂƌŝĂ: afecta a cualquier parte de la anatomía, diferente de</p><p>la incisión, que fue manipulada durante la cirugía (infección en el</p><p>interior de la cavidad donde se realizó la intervención quirúrgica).</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 71</p><p>Fallo de la cicatrización y suturas</p><p>x Dehiscencia de la herida operatoria (la incisión). Puede ser superficial o profunda.</p><p>� Infección (superficial).</p><p>� Evisceración (profunda), cuando falla todo el proceso de cicatrización, fundamentalmente la</p><p>colagenización y la fibroplasia, y al paciente se le abre el espesor de la herida y el intestino sale hacia</p><p>afuera.</p><p>x Dehiscencia de anastomosis (fístula). Se producen un 10% de dehiscencias de anastomosis. Se pueden</p><p>producir por:</p><p>� Mala técnica. Para hacer una anastomosis hay que seguir una serie de reglas. La primera de ellas es que</p><p>esté bien vascularizada, observar que llega la sangre. Si no está vascularizado no cicatrizará. Si está en</p><p>tensión también puede ocurrir que la fístula al estar sometida a ésta no cicatrice y tienda a abrirse.</p><p>� Fallo cicatrización. En pacientes hiponutridos, inmunodeprimidos, etc.</p><p>� Úlceras de decúbito, hay que tener cuidado sobretodo en las personas mayores que están encamadas.</p><p>Lesiones iatrogénicas</p><p>Son aquellas lesiones (estructurales, anatómicas) que el cirujano provoca, obviamente sin quererlo. Se pueden</p><p>producir por una falta de pericia, por el uso de malos ŝŶƐƚƌƵŵĞŶƚŽƐ͙�ƉĞƌŽ�ƐŝĞŵƉƌĞ�ƐĞ�ƉƌŽĚƵĐĞŶ�ƐŝŶ�ŝŶƚĞŶĐŝŽŶĂůŝĚĂĚ͘</p><p>Algunas de las más frecuentes son:</p><p>x Lesiones biliares. El colédoco es muy fino. Hay riesgos si no se siguen durante la cirugía una serie de cuidados</p><p>pues se puede lesionar y, como no hay manera de reconstruirlo, el paciente se pone malo malísimo, ya que la</p><p>bilis caerá al peritoneo. Ocurre con muy poca frecuencia.</p><p>x Lesiones esplénicas. Por ejemplo, al operar el ángulo esplénico del colon, se puede dañar el bazo de tal manera</p><p>que sea necesario extirparlo, y eso acaba causando un grave hematoma en la zona.</p><p>x Lesiones ureterales. Se producen muchas veces en operaciones de ginecología o cuando se va a quitar el</p><p>recto, pues la arteria uterina cruza sobre el uréter y la ahora de anastomizar una, podemos dañar el otro.</p><p>x Perforaciones intestinales. Se han visto relativamente poco. Se dan sobre todo en la cirugía laparoscópica, en</p><p>la que se utiliza utensilios quirúrgicos eléctricos y, sin quererlo, si se apoyan encima de un asa intestinal, se</p><p>forma unĂ�ĞƐĐĂƌĂ͘��Ɛş�ƉƵĞƐ͕�Ă�ůŽƐ�ϯͲϰ�ĚşĂƐ�ĚĞ�ŵĂƌĐŚĂƌƐĞ�Ğů�ƉĂĐŝĞŶƚĞ͕�ƌĞŐƌĞƐĂƌĄ�ĐŽŶ�ƵŶĂ�ƉĞƌŝƚŽŶŝƚŝƐ͘</p><p>x Lesiones de grandes vasos. Lesiones de la aorta y la cava, que suelen ocurrir en la laparoscopia. El primer</p><p>trocar se mete a ciegas y hay veces en personas que son muy flacas y se pasa, con la cuchilla se corta uno de</p><p>los dos vasos</p><p>y se produce un hemoperitoneo enorme, llegando incluso a la muerte.</p><p>x Lesión del nervio laríngeo recurrente. Por ejemplo, en las operaciones deextirpación de tiroides.</p><p>Disfunción del nuevo dispositivo anatómico creado</p><p>x Estenosis anastomosis vasculares o digestivas.</p><p>x Funduplicatura. Se realiza en pacientes que sufren de reflujo esofágico. Consiste en poner una corbata de</p><p>estómago alrededor del cardias, así el esófago se comprime a ese nivel y hace que funcione como una válvula.</p><p>Pero a veces se queda estrecho y produce disfagia.</p><p>COMPLICACIONES NO QUIRÚRGICAS (O MÉDICAS)</p><p>Fiebre: Preocupa mucho en el postoperatorio.</p><p>x Podemos diferenciar las que se producen tras:</p><p>� 24 Ͳ 48horas: suele ser debida a la misma respuesta</p><p>biológica a la agresión o a la atelectasia (se obstruye el</p><p>bronquio y no se llenan de aire. Hay un colapso).</p><p>� Mayor de 72 horas: infección SSI o Infecciones nŽͲ^^/͘</p><p>x Se recomienda siempre seguir un protocolo de fiebre</p><p>postoperatoria.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 72</p><p>/ŶĨĞĐĐŝŽŶĞƐ�ŶŽͲSSI:</p><p>x Aparato respiratorio: neumonías (como consecuencia muchas veces de atelectasia). Mucho de estos pacientes</p><p>debido al dolor, respiran muy superficialmente. Hay que quitar ese dolor para que el paciente puede respirar...</p><p>x Aparato genitourinario: infecciones urinarias. Muchos pacientes como en las grandes operaciones están</p><p>sondados con sonda vesical, que a la larga puede llegar a la contaminación llevando a una infección.</p><p>x Infecciones de un catéter venoso.</p><p>x Colitis pseudomembranosa. Sobreinfección producida por clostridium dificile, que se caracteriza con diarrea.</p><p>Se produce secundariamente al uso de ciertos antibióticos.</p><p>Complicaciones pulmonares:</p><p>x Atelectasias.</p><p>x Neumonías.</p><p>x Derrame pleural.</p><p>x Edema pulmonar. Se puede producir por una sobrecarga de líquidos que acaba causando una sobrecarga</p><p>cardiaca y deriva en un edema pulmonar.</p><p>x Sobreagudización del EPOC.</p><p>x Embolia pulmonar. Es un problema muy grave del postoperatorio. Durante la anestesia se administran</p><p>relajantes musculares y el paciente se queda sin tono muscular. El movimiento de los músculos, la fuerza del</p><p>corazón, así como la presión negativa, facilitan la circulación sanguínea. Como el tono está reducido, no hay</p><p>movimiento muscular alguno y la sangre se estanca en los pies. Se forman coágulos y cuando el paciente se</p><p>moviliza esos coágulos ascienden y acaban produciendo una embolia pulmonar.</p><p>x Se recomienda seguir un protocolo para la disnea postoperatoria.</p><p>Complicaciones cardiovasculares:</p><p>x IAM (infarto agudo de miocardio), se suele dar en pacientes con antecedentes previos de cardiopatías</p><p>isquémicas.</p><p>x Arritmias. Fibrilación auricular, sobre todo.</p><p>Complicaciones renales.</p><p>x IRA (insuficiencia renal aguda). Normalmente sucede por deshidratación en la que no hay aporte adecuado de</p><p>líquidos y se pierden muchos.</p><p>x Retención urinaria. Suele ser causado muchas veces por fármacos causados por la anestesia o de forma refleja,</p><p>y muchas veces requiere que el paciente sea sondado.</p><p>x Infección urinaria.</p><p>Complicaciones neurológicas</p><p>x ACV (accidente cerebrovascular). Clínicamente se manifiesta dependiendo de la zona donde se hayan</p><p>producido las alteraciones. Se producen por ejemplo por la obstrucción de las carótidas, pues se forma un</p><p>trombo que acaba ascendiendo. Tanto los ACV como los infartos se producen por trombos generados en</p><p>territorio arterial, a diferencia de las embolias cuyos trombos proceden del territorio venoso.</p><p>x Cuadro confusional y desorientación. Es reversible lo único que precisa es tranquilizar a la familia. Suele ocurrir</p><p>más que nada en pacientes mayores.</p><p>x Complicaciones digestivas</p><p>� HDA, (hemorragia digestiva aguda) como consecuencia del estrés quirúrgico, hoy en día como a todo el</p><p>mundo se le pone como profilaxis inhibidora de la bomba de protones y esto ya no ocurre.</p><p>� Ileo paralítico͘��ů�ƉĂĐŝĞŶƚĞ�ƐĞ�ĚŝƐƚŝĞŶĚĞ͘�EŽ�ĞdžƉƵůƐĂ�ŐĂƐĞƐ͙</p><p>� Ictericia.</p><p>� Pancreatitis aguda.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 73</p><p>CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD</p><p>Grado I:</p><p>x Analgésicos, antipiréticos, antieméticos, etc.</p><p>x Intervención en la misma cama del paciente.</p><p>Grado II:</p><p>x Otros fármacos: antibióticos, nutrición parenteral y/o sangre.</p><p>Grado III:</p><p>x IIIA: sin anestesia general.</p><p>x IIIB: con anestesia general</p><p>Grado IV:</p><p>x IVA: disfunción de un órgano.</p><p>x IVV: disfunción multiorgánica.</p><p>Grado V:</p><p>x Muerte.</p><p>DIAGNÓSTICO CCX</p><p>Seguimiento y observación postoperatoria:</p><p>A todo paciente operado hay que verlo todos los días, requiere una atención.</p><p>Clínica</p><p>x Alteraciones de las constantes:</p><p>� d�͕�&�͕�ĚŝƵƌĞƐŝƐ͙</p><p>x Productos patológicos por drenajes.</p><p>x Fiebre.</p><p>x Disnea.</p><p>x SRIS.</p><p>Laboratorio</p><p>x Anemia, leucocitosis, alteraciones hidroelectrolíticas.</p><p>Pruebas complementarias</p><p>x Zdž͕�ĞĐŽŐƌĂĨşĂ͕�d��͙</p><p>TRATAMIENTO CCX</p><p>x Dirigido a la causa que está provocando la complicación.</p><p>x Lo más importante: la prevención.</p><p>PROFILAXIS CCX</p><p>x Profilaxis antibiótica.</p><p>x Profilaxis TEP.</p><p>x Asepsia y antisepsia.</p><p>x Adecuada técnica quirúrgica y anestésica.</p><p>x Monitorización estrecha de las constantes postoperatorias.</p><p>x Analgesia adecuada.</p><p>x Nutrición parenteral y/o enteral adecuada.</p><p>x ͞�ŚĞĐŬ�ůŝƐƚ͟�ĞŶ�ƋƵŝƌſĨĂŶŽ͘�>ůĞŐĂŶ�Ă�ƌĞĚƵĐŝƌ�ůĂ�ŵŽƌďŝŵortalidad hasta un 30%.</p><p>x Movilización precoz.</p><p>x Cambios posturales.</p><p>x Fisioterapia respiratoria.</p><p>x Fisioterapia motora.</p><p>x Monitorización cuidadosa de posibles infecciones.</p><p>x Analíticas seriadas.</p><p>x Mantener un buen estado de ánimodel paciente.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 74</p><p>TEMA 11: HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA EN PACIENTES QUIRÚRGICOS</p><p>CONCEPTO DE HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA</p><p>Hemorragia: salida de sangre desde el aparato circulatorio, provocada por la rotura de vasos sanguíneos.</p><p>Hemostasia: conjunto de mecanismos</p><p>para detener una hemorragia.</p><p>ETIOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS</p><p>Las hemorragias pueden estar causadas por 3 motivos:</p><p>x Traumatismo: causa más frecuente. La cirugía se incluye en este grupo.</p><p>x Procesos orgánicos: procesos tumorales, úlceras, etc.</p><p>x Trastornos de la coagulación</p><p>CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS</p><p>Según su localización:</p><p>x Externas: la sangre sale directamente al exterior.</p><p>x Intersticiales: la sangre se acumula en el intersticio.</p><p>� Equimosis ;͞ŵŽƌĂƚſŶ͟Ϳ͗�ůĂ�ƐĂŶŐƌĞ�ĚŝĨƵŶĚĞ�ƉŽƌ�Ğů�ƚĞũŝĚŽ�ŝŶƚĞƌƐƚŝĐŝĂů͘�dĂŵďŝĠŶ�ƐĞ�ůĞ�ůůĂŵĂ�ŚĞŵĂƚŽŵĂ͕�ƉĞƌŽ�</p><p>no es lo mismo.</p><p>� Hematoma ;͞ĐŚŝĐŚſŶ͟Ϳ͗�ƐĞ�ĂĐƵŵƵůĂ�ůĂ�ƐĂŶŐƌĞ�LJ�ƐĞ�ĐƌĞĂ�ƵŶĂ�ĐĂǀŝĚĂĚ͘�dşƉica en las fracturas.</p><p>x Internas: la sangre se acumula en una cavidad interna. Su origen más frecuente es en el tubo digestivo.</p><p>� Exteriorizables: esa cavidad se comunica con el exterior y, si se acumula mucha sangre, puede salir a él.</p><p>� Epistaxis</p><p>� Otorragia</p><p>� Hemoptisis: aparición de sangre con tos o esputos</p><p>� Síndrome de hemorragia digestiva alta: entre el esófago y el ángulo duodenoyeyunal. Se manifiesta</p><p>con hematemesis (vómito de sangre) y melenas (la sangre se va digiriendo a medida que pasa por el</p><p>intestino: heces negras). Ej: varices esofágicas sangrantes.</p><p>� Síndrome de hemorragia digestiva baja. Se manifiesta con rectorragia y hematoquecia (heces con</p><p>sangre no digerida, roja)</p><p>� Hematuria</p><p>� Uretrorragia</p><p>� Metrorragia: sangrado vaginal patológico.</p><p>� No exteriorizables: la cavidad en la que se acumula la sangre no está en contacto con el exterior. La sangre</p><p>queda acumulada a presión.</p><p>� Hemorragia intracraneal</p><p>� Hemotórax</p><p>� Hemoperitoneo</p><p>� Hemoretroperitoneo</p><p>Según el volumen de sangre perdido:</p><p>Sabiendo que la volemia normal es el 7% del peso corporal (en un hombre promedio = 70 mL/Kg) existen los</p><p>siguientes tipos de hemorragia según la cantidad de sangre perdida:</p><p>El nivel de gravedad de las hemorragias será:</p><p>x Leve: <500 mL (10%). Tipo I</p><p>x Grave: 500-1500 mL (10-30%). Tipo I y II.</p><p>x Muy grave: 1500-3000 mL (30-60%). Tipo III y IV.</p><p>Tipo Vol. perdido (%) (mL)</p><p>I <15% 750</p><p>II 15-30% 750-1500</p><p>III 30-40% 1500-2000</p><p>IV >40% >2000</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>5 Litros</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 75</p><p>Según el tipo de vaso dañado:</p><p>x Arterial: la más grave. El color es rojo vivo. Sale a gran</p><p>presión, como borbotones a impulsos rítmicos. Se detiene si</p><p>se comprime; pero si se para de comprimir, vuelve a salir.</p><p>x Venoso: Color rojo violáceo. Sale lenta, a menor presión. Si</p><p>comprimimos un rato, en algunos casos, al descomprimir</p><p>puede haber cesado la hemorragia.</p><p>x Capilar: sale continuamente desde pequeños puntitos, recibiendo el nombre de hemorragia en sábana. Si</p><p>comprimimos un rato, cesa la hemorragia rápidamente.</p><p>Según la velocidad en la que se pierde sangre:</p><p>x Aguda: a mucha velocidad</p><p>� Masiva: produce shock (hipovolémico).</p><p>� Persistente: no para de salir sangre.</p><p>� Recidivante: una vez ha cesado, al cabo de un rato vuelve a sangrar otra vez.</p><p>x Crónica: a menor velocidad. Habitualmente produce anemia por déficit de hierro.</p><p>RESPUESTA FISIOLOGICA INICIAL ANTE UNA HEMORRAGIA</p><p>Síncope o reflejo vasovagal: se produce si la hemorragia es leve. Consiste en una vasodilatación arteriolar y</p><p>vasoconstricción capilar, acumulándose la sangre a nivel esplácnico. Se caracteriza por:</p><p>x Palidez de piel y mucosas</p><p>x Bradicardia. En algunas ocasiones, la persona se desmaya.</p><p>Respuesta biológica a la agresión: se produce en caso de hemorragia grave (tema).</p><p>Shock hipovolémico. Si la hemorragia es muy grave y ni el síncope vasovagal, ni la respuesta biológica a la agresión</p><p>mejoran la situación, se produce el shock hipovolémico: provoca hipoxia celular y que el metabolismo de algunas</p><p>moléculas se realice de manera anaerobia, produciendo acidosis. El shock hipovolémico se manifiesta con:</p><p>x Hipotensión</p><p>x Taquicardia</p><p>La hemorragia es la causa más frecuente de shock hipovolémico. Un paciente en shock es un paciente en el que</p><p>peligra gravemente su vida. La mayoría de los shocks son hipovolémicos.</p><p>CLÍNICA DE LA HEMORRAGIA</p><p>Sintomatología local:</p><p>x Sangrado evidente</p><p>x Sangrado no evidente. Ej: hemoperitoneo</p><p>Sintomatología general:</p><p>x Palidez de piel y mucosas</p><p>x Síncope vasovagal (bradicardia)</p><p>x Shock (taquicardia)</p><p>Clínica de la hemorragia según el volumen de sangre perdido:</p><p>x Tipo I: asintomático o con síncope.</p><p>x Tipo II: ansiedad, agresividad, taquicardia, taquipnea, pulso débil, hipotensión ortostática*.</p><p>x Tipo III: ansiedad, letargo, sudoración fría, piel pálida, hipotensión, taquicardia, taquipnea.</p><p>x Tipo IV: los mismos síntomas que en el tipo III. Si no se trata rápido ocurriría, por este orden, la siguiente serie</p><p>de sucesos: se desmaya, entra en coma, parada cardiorrespiratoria y muerte.</p><p>¾ Hipotensión ortostática: si el paciente está tumbado su tensión arterial es normal; pero si se pone de pie, cae la</p><p>tensión.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>NOTA:</p><p>Se llama Vago porque produce bradicardia</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 76</p><p>DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA</p><p>Hay que contestar a 3 preguntas fundamentales:</p><p>1. ¿Está sangrando?</p><p>2. ¿Cuál es el punto de sangrado?</p><p>3. ¿Cuál es la pérdida hemática?</p><p>Comprobar que existe un sangrado</p><p>Para responder la pregunta se realiza:</p><p>x Anamnesis</p><p>x Exploración física. En el paciente que no sabemos si está sangrando o no, es importante hacer el tacto rectal.</p><p>x Pruebas de laboratorio:</p><p>� Hemograma. Una persona puede estar sangrando y su hemograma dar normal. Ej: si se le hace un</p><p>hemograma reciente al accidente o el comienzo de la hemorragia, este puede dar normal; hay que esperar</p><p>unos minutos.</p><p>� Prueba de coagulación.</p><p>Origen de la hemorragia</p><p>Debemos descubrir el punto de sangrado y lo haremos mediante pruebas complementarias:</p><p>x Endoscopia: la prueba principal. Si no encontramos lo que buscamos, realizamos otras pruebas.</p><p>x Rx tórax</p><p>x Ecografía de abdomen: para hemoperitoneo</p><p>x TC cráneo: para hemorragias intracraneales</p><p>x TC tórax, abdomen y pelvis</p><p>x Arteriografía</p><p>x Gammagrafía</p><p>x Cirugía: si no se encuentra nada, esta será nuestra última opción.</p><p>Cáculco de la pérdida hemática</p><p>Este paso es importante para descubrir la gravedad de la hemorragia. Según la hipotensión que tenga el</p><p>paciente, podremos estimar el volumen de sangre que le queda:</p><p>x > 14 mmHg: tiene como mínimo el 80% de la volemia normal.</p><p>x 10-14 mmHg: 70% de la volemia normal</p><p>x < 10 mmHg: < 70% de la volemia normal</p><p>Además, también se puede estimar la cantidad de hemoglobina perdida: por cada litro de sangre que se pierda</p><p>la hemoglobina baja 2,5-3 gr.</p><p>La tabla siguiente es para saber clasificar los tipos de hemorragia según estas pérdidas de volemia estimadas:</p><p>TIPO I II III IV</p><p>PÉRDIDA DE</p><p>SANGRE (mL)</p><p><750 750-1500 1500-2000 >2000</p><p>% VOLUMEN <15% 15-30% 30-40% >40%</p><p>PULSO <100 >100 >120 >140</p><p>PA Normal Normal Disminuida Disminuida</p><p>PRESIÓN DE PULSO</p><p>Normal o</p><p>aumentada Disminuida Disminuida Disminuida</p><p>FRECUENCIA</p><p>RASPIRATORIA</p><p>14-20 20-30 30-40 >35</p><p>DIURESIS (mL/h) >30 20-30 5-15 Insignificante</p><p>ESTADO MENTAL Ansiedad leve Ansiedad moderada Ansiedad y</p><p>confusión</p><p>Confusión y letargo</p><p>(cansancio)</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 77</p><p>TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA</p><p>El tratamiento de una hemorragia es multidisciplinario (intervienen varios especialistas) y se basa en:</p><p>x Tratamiento sindrómico: reposición de la volemia: para tratar el shock. Lo hacen el anestesista o reanimador.</p><p>x Tratamiento etiológico: hemostasia: para tratar específicamente la causa, el foco de sangrado. Lo hacen el</p><p>cirujano o endoscopista.</p><p>Reposición de la volemia</p><p>Mediante suero:</p><p>x Cristaloides</p><p>x Coloides</p><p>x Por transfusión de sangre:</p><p>� Sangre total</p><p>� Concentrado de hematíes</p><p>� Concentrado de plaquetas</p><p>� Plasma fresco congelado</p><p>� Crioprecipitados</p><p>Por cada transfusión de un concentrado de hematíes se eleva la hemoglobina 1,5 gr. La sangre es el mejor sustituto</p><p>de la volemia perdida, pero hay que evitarla en lo posible debido a la gran cantidad de inconvenientes:</p><p>x Sobrecarga de volumen en cardiópatas</p><p>x Alteraciones en la coagulación</p><p>x Hipotermia</p><p>x Reacciones hemolíticas</p><p>x Transmisión de enfermedades</p><p>Las indicaciones de la transfusión de sangre son:</p><p>x Cardiópatas y Pacientes mayores con Hb <9gr% x Pacientes sanos con Hb <7gr%</p><p>Para evitar inconvenientes, lo ideal sería una autotransfusión.</p><p>Hemostasia artificial</p><p>Para controlar una hemorragia externa = Elevación de la extremidad + Compresión directa</p><p>� Los militares utilizan trajes antishock</p><p>Compresión Hemostasia quirúrgica Dispositivos de compresión interna</p><p>Directa:</p><p>x Presionar manualmente sobre la</p><p>herida</p><p>x Taponar con apósitos.</p><p>Indirecta:</p><p>x Aplicar torniquete: para</p><p>hemorragias arteriales. Se coloca</p><p>por arriba de la lesión.</p><p>x Presionar manualmente el vaso</p><p>señalado más arriba de la lesión.</p><p>x Ligadura: cierre por</p><p>estrangulamiento del</p><p>vaso lesionado.</p><p>x Sutura: unir extremos</p><p>de la lesión vascular.</p><p>x Taponamiento nasal</p><p>interno</p><p>x Balón de Linton o</p><p>sonda Sengstaken:</p><p>para hemorragias</p><p>digestivas altas o</p><p>varices esofágicas</p><p>sangrantes</p><p>Procedimientos térmicos</p><p>Procedimientos</p><p>endovasculares</p><p>Procedimientos químicos</p><p>x Electrocoagulación</p><p>x Láser</p><p>x Agentes tópicos</p><p>x Inyección de adrenalina, esclerosantes, etc.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 78</p><p>TEMA 12: SHOCK EN CIRUGÍA. SHOCK HIPOVOLÉMICO Y SÉPTICO.</p><p>El shock es un síndrome en el que se produce un choque o colapso circulatorio, los dos datos básicos son el</p><p>inicio agudo y la inadecuada perfusión de los tejidos con hiperlactacidemia secundaria a hipoxia celular.</p><p>PACIENTE QUE ESTÁ EN SITUACIÓN DE SHOCK</p><p>Presenta aůƚĞƌĂĐŝŽŶĞƐ� ĞŶ� Ğů� ƐĞŶƐŽƌŝŽ� LJ� ŽďŶƵďŝůĂĐŝſŶ͕� ĂŐŝƚĂĐŝſŶ͕� ĐŽŶ� ůĂ� ƉŝĞů� ƉĄůŝĚĂ͕� ĨƌşĂ͕� ƐƵĚŽƌŽƐĂ͙� ƉŽĚĞŵŽƐ�</p><p>encontrarle de un color amarillento (tinte ictérico), hipotenso (aunque puede estar normotenso), hará mucho que no</p><p>ŽƌŝŶĂ͙�ƋƵĞ�ŶŽƐ�ŝŶĚŝĐĂ�ƋƵĞ�ůŽƐ�ƚĞũŝĚŽƐ�ĚĞů�Ɖaciente no se están perfundiendo. Hay una hipoperfusión generalizada que</p><p>se va a trasmitir a todos los órganos del organismo, produciéndose alteraciones en el riesgo sanguíneo cutáneo, renal,</p><p>ĐĞƌĞďƌĂů͙</p><p>Los dos elementos más trascendentes a la hora de tratar a un paciente crítico desde el punto de vista médico</p><p>son el oxígeno y la reposición de líquidos</p><p>Hay que recordar, que las células de nuestro cuerpo sólo pueden actuar en presencia de oxígeno, y, cuando éste</p><p>falta, ponen en marcha mecanismos de autodestrucción. Por lo que, en hipoperfusión, se ponen en marcha mecanismo</p><p>que podrían matarnos.</p><p>Por ejemplo, en el ciclo de Krebs en presencia de oxígeno se usa la vía final del piruvato quinasa, pero en</p><p>ausencia de oxígeno los productos se desvían por la ruta de la lactato deshidrogenasa que nos acaba llevando a la</p><p>producción de ácido láctico, lo que genera menos energía y otros ácidos que van a empeorar la situación crítica del</p><p>paciente. A mayor cantidad de ácido láctico, mayor anaerobiosis, mayor mortalidad y agresión a las células.</p><p>Desde el punto de vista fisiopatológico pueden ocurrir dos tipos de circunstancias para que las células se vean</p><p>privadas de oxígeno:</p><p>1. No llega oxigeno hasta la célula.</p><p>2. La célula no es capaz de tomar el oxígeno que se le ofrece (bloqueo ĐĞůƵůĂƌ͕�ĞŶĨĞƌŵĞĚĂĚĞƐ�LJ�ƉĂƚŽůŽŐşĂƐ͙Ϳ͘</p><p>El shock se asocia una morbilidad y mortalidad elevada, que puede reducirse por su diagnóstico precoz y</p><p>tratamiento adecuado. >Ă�ƐŽƐƉĞĐŚĂ�ĚĞ�ůĂ�ĐĂƵƐĂ�ĚĞů�ƐŚŽĐŬ�ƐĞ�ŚĂƌĄ�ŵĞĚŝĂŶƚĞ�ĚĞƚĞƌŵŝŶĂĐŝſŶ�ĚĞ�͞ƉƌƵĞďĂƐ�ĚŝƌŝŐŝĚĂƐ͘͟</p><p>Datos epidemiológicos:</p><p>La primera causa de muerte en el mundo entre los 5 y 44 años de edad es la lesión traumática. La causa más frecuente de muerte</p><p>después de un trauma es el shock hemorrágico.</p><p>La mortalidad asociada a la sepsis severa es de un 25-30%, pero el desarrollo de shock se asocia con una mortalidad de hasta un</p><p>70%.</p><p>En USA el coste medio por cada paciente con sepsis severa es de 2.200$, con un coste anual de 16,7 billones de $.</p><p>Los pacientes con IAM se complican con shock cardiogénico en un 7-9%. Su mortalidad es alta pero se ha reducido de un 60% en</p><p>1995 a un 48% en 2004.</p><p>Aporte de oxígeno</p><p>Aspectos fisiopatológicos a tener en cuenta a la hora de tratar el shock:</p><p>x El aporte de O2 o DO2 Æ Cantidad de oxígeno que ponemos a disposición de los tejidos por unidad de tiempo. En</p><p>este aporte de O2 intervienen 2 componentes:</p><p>� El contenido arterial de O2 (CaO2), en el que interviene la hemoglobina</p><p>� El gasto cardíaco (GC, o índice cardíaco, IC).</p><p>x El consumo de oxígeno o VO2 Æ Cantidad de oxígeno que utiliza el organismo.</p><p>x Y lo que resta de oxígeno, esos 2/3, ese 70% que no se ha consumido, es lo que constituye la sangre venosa mínima</p><p>(su valor debe rondar obligatoriamente el 70%). Así pues, de cara a tratar a nuestros pacientes con shock, vamos</p><p>a intentar aportarles la máxima cantidad de oxígeno, una mayor aportación de oxígeno</p><p>implica un mayor consumo, así pues, trataremos también de que la saturación venosa mínima</p><p>esté al 70%. Así nos aseguramos de que el consumo esté en torno al 30%.</p><p>GC= FC X VS</p><p>DO2 (ml/min/ m2) = CaO2 · IC (VN= 520 ʹ 720 ml/min/ m2) DO2= GC · CaO2</p><p>Leticia Vega Falcón</p><p>IC = GC X SC (SUPERFICIE CORPORAL)</p><p>Leticia Vega Falcón</p><p>SHOCK: cuadro de severa postración, generalmente asociado a hipotensión profunda, y manifestaciones de hipoperfusión hística.</p><p>Es importante la detección temprana del shock ya que facilita su corrección y previene el FMO y la muerte. Esto se realiza mediante la monitorización básica (TANI, ECG, SpO2, diuresis y temperatura). Es imprescindible monitorizar la perfusión y la oxigenación..</p><p>Los signos clínicos del shock son inespecíficos y tardíos, no reflejan el metabolismo del O2 y en personas anestesiadas pueden estar enmascarados.</p><p>Leticia Vega Falcón</p><p>SÍNDROME DE SHOCK: “Conjunto reconocible de síntomas, signos y alteraciones de laboratorio por la hipoperfusión sistémica, que se asocia a disfunsión orgánica y celular importante”.</p><p>DEFINICIÓN FISIOPATOLÓGICA DE SHOCK: Trastorno celular hipóxico condicionado por una grave alteración de la perfusión capilar o por dificultades en la captación de O2 por las células debidas a alteraciones en el funcionamiento de sus membranas.</p><p>Leticia Vega Falcón</p><p>DEMANDA DE OXÍGENO:</p><p>- Es la cantidad de oxígeno requerida por los tejidos para funcionar bajo condiciones de metabolismo aeróbico, evitando el anaeróbico.</p><p>- No podemos cuantificarla directamente</p><p>- Nos orientará la aparición o no de acidosis láctica y la valoración del consumo de oxígeno.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 79</p><p>El oxígeno en la sangre se encuentra de dos maneras:</p><p>� Físicamente diluido</p><p>� Químicamente unido a la hemoglobina.</p><p>El oxígeno importante es el que se encuentra unido a la hemoglobina por su gran capacidad transportadora.</p><p>Aun así, hay una pequeña cantidad de oxígeno disuelto en la sangre (que en condiciones normales es mínima) que</p><p>será importante en caso de que al organismo le falte oxígeno, como ocurre en casos de shock.</p><p>Si sometemos a un paciente a oxigenación hiperbárica, la oxigenación que existe en su forma disuelta</p><p>aumentaría lo suficiente como para mantener al paciente con vida (la PO2 llagaría por encima de los 3000 mm de Hg),</p><p>pero estas cámaras no son clínicamente útiles para tratar a muchísima población. Se usa en casos concretos como</p><p>accidentes por el ascenso brusco de submarinistas, gangrena gaseosa, etc.</p><p>Si el paciente tiene más de un 90% de saturación arterial de oxígeno no debe ser requisito principal tratar de</p><p>mejorar la saturación por encima del 90%.</p><p>Cuando estamos en el 90% de saturación arterial de oxígeno la PAO2 (presión parcial de oxígeno en sangre</p><p>arterial) es igual o mayor a 65mm de Hg que es suficiente para garantizar el oxígeno.</p><p>Si el paciente no está en shock hemorrágico, ni traumático, ni quirúrgico, la hemoglobina será constante.</p><p>Debemos aumentar el gasto cardiaco hasta el punto de aporte crítico de oxígeno (DO2 crítico). Es aquél en el</p><p>que una vez alcanzado, no hay dependencia entre el consumo y el aporte de oxígeno. Es decir, es el punto a partir del</p><p>cual por mucho que administremos oxígeno, no va a aumentar el consumo. Y hasta aquí hemos de llegar. Si no hemos</p><p>llegado, tenemos que seguir aportando oxígeno hasta alcanzar este punto, y hasta que lleguemos a él, el paciente</p><p>estará en una situación de hipoperfusión porque se le estará administrando menos oxígeno del que consume. Está en</p><p>anaerobiosis.</p><p>La supervivencia de los pacientes en shock depende mucho de la rapidez con que se traten. Especialmente en</p><p>el shock séptico, donde un paradigma es el tratamiento inmediato de la infección. Administrar antibióticos antes o</p><p>después de las tres horas del diagnóstico, marca diferencias en la supervivencia.</p><p>Importante:</p><p>Si tenemos a un paciente en shock con una saturación por encima de 90 y una hemoglobina superior a</p><p>10gr de hemoglobina, lo que debemos trabajar desde el punto de vista terapéutico es el gasto cardiaco (que está</p><p>determinado por la precarga, la postcarga, la contractibilidad y la frecuencia cardiaca). Así que cuando no falla la</p><p>hemoglobina, lo que debemos mejorar es primero la precarga, siendo agresivos administrando fluidos y después</p><p>mejorar la contractibilidad del corazón, cuando el paciente ya tenga una volemia adecuada.</p><p>CaO2 = (Hb x % Sat. O2 X 1,39) + (PaO2 x 0,0031)</p><p>Leticia Vega Falcón</p><p>PRECARGA: uno de los determinantes principales del gasto cardiaco. Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole.</p><p>Está determinada por el volumen de sange al final del periodo de llenado venricular. La presión venosa central y la presión de aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón.</p><p>POSCARGA: es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa como Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS).</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 80</p><p>OBJETIVOS DE LA REANIMACIÓN HEMODINÁMICA</p><p>La consecución rápida de valores de presión y perfusión de los tejidos adecuados y seguir las medidas de</p><p>reanimación mediante la modificación de variables de transporte de oxígeno.</p><p>Debemos recordar que en los pacientes con shock la celeridad es primordial. Importante el diagnóstico correcto</p><p>y una rápida actuación.</p><p>MONITORIZACIÓN</p><p>,Ă�ŚĂďŝĚŽ�ƵŶ�ƉƌŽŐƌĞƐŽ� ŝŵƉŽƌƚĂŶƚĞ�ĞŶ� ůŽƐ�ƷůƚŝŵŽƐ�ϭϬͲϭϱ�ĂŹŽƐ�ĞŶ� ůŽƐ�ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ�ĐŽŶ�ƐŚŽĐŬ�ƋƵĞ�ŚĂŶ�ĐŽŶƐŝƐƚŝĚŽ�</p><p>básicamente en dar más datos del rendimiento del corazón, volumen sistólico que hay en cada cámara, gasto</p><p>ĐĂƌĚŝĂĐŽ͙�</p><p>Podemos monitorizar su estado metabólico, renal, hepático, etc.</p><p>TIPOS DE SHOCK</p><p>Shock: Fracaso circulatorio agudo con inadecuada o inapropiada distribución de la perfusión tisular, provocando una</p><p>hipoxia celular generalizada.</p><p>Los cuatro tipos de shock más comunes son:</p><p>1. Hipovolémico ;ƋƵĞ�ƉƵĞĚĞ�ƐĞƌ�ŚĞŵŽƌƌĄŐŝĐŽ�Ž�ŶŽ͕�ƚƌĂƵŵĄƚŝĐŽ͕�ďĠůŝĐŽ͙Ϳ</p><p>2. Cardiogénico (el infarto de miocardio masivo),</p><p>3. Obstructivo extracardiaco (si no hay llenado diastólico con en el taponamiento pericárdico o si hay una</p><p>postcarga ventricular elevada porque existe un embolismo pulmonar masivo o una coartación de aorta, pues</p><p>entonces, el corazón no puede vaciar)</p><p>4. Distributivo (séptico, sobre todo, aunque también pueden ser anafilácticos, o causados</p><p>por fármacos, drogas,</p><p>algunas ƉĂƚŽůŽŐşĂƐ�ĞŶĚŽĐƌŝŶĂƐ͙Ϳ͘</p><p>Hay que recordar que las</p><p>resistencias vasculares son inversamente</p><p>proporcionales el gasto cardiaco, así</p><p>pues, todos los tipos de shock que cursen</p><p>con el gasto cardiaco bajo, tendrán las</p><p>resistencias vasculares aumentadas. Y los</p><p>que cursen con un elevado gasto cardiaco</p><p>tendrán las resistencias disminuidas.</p><p>Independientemente de estas</p><p>diferencias, todos los shocks tienen un</p><p>cuadro final común, si no lo tratamos</p><p>adecuadamente. Pues el cuadro de shock</p><p>distributivo tiene un gasto cardiaco</p><p>elevado, pero si no lo tratamos</p><p>adecuadamente, el paciente acabará con</p><p>un gasto cardiaco bajo, una disfunción</p><p>multiorgánica y, finalmente, esto le</p><p>llevará a la muerte.</p><p>Excepto el shock distributivo, todos los shocks cursan con gasto cardiaco disminuido.</p><p>Leticia Vega Falcón</p><p>A diferencia del shock cardiogénico y hemorrágico que tienen el gasto cardiaco disminuido, el shock séptico presenta un gasto cardiaco aumentado</p><p>Relación inversa entre gasto cardiaco y resistencias vasculares perifericas: a bajo GC elevada resistencia/elevado GC, resistencia baja</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 81</p><p>Tipo de shock ¿Qué pasa? Saturación venosamixta</p><p>Hipovolémico No llega sangre Baja</p><p>Cardiogénico No llega sangre Baja</p><p>Obstructivo No llega sangre Baja</p><p>Séptico Llega sangre, pero el tejido no la usa Alta</p><p>Variable Hipovolémico Obstructivo Cardiogénico Distributivo</p><p>PA p p p p</p><p>PVC p n n p</p><p>Tº Relleno Capilar n n n p</p><p>Tª piel p p p n</p><p>TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS</p><p>Hasta hace poco teníamos un dogma que decía que por cuatro unidades de hematíes que se administraran,</p><p>debíamos añadir una de plasma. Hoy por hoy, en los pacientes que requieren una transfusión masiva de sangre se</p><p>administra plasma, plaquetas y hematíes concentrados en una proporción 1:1:1. Los pacientes que requieren una</p><p>transfusión masiva son aquellos que pueden precisar en las primeras horas, hasta diez unidades de sangre. Se ha</p><p>demostrado que así mejora la supervivencia.</p><p>Leticia Vega Falcón</p><p>SHOCK CARDIOGÉNICO:</p><p>- Gasto cardiaco bajo</p><p>- Precarga alta</p><p>- Poscarga alta</p><p>- Aporte de oxígeno bajo</p><p>- Consumo de oxígeno bajo</p><p>SHOCK HIPOVOLÉMICO:</p><p>- Gasto cardiaco bajo</p><p>- Precarga baja</p><p>- Poscarga alta</p><p>- Aporte de oxígeno bajo</p><p>- Consumo de oxígeno bajo</p><p>SHOCK SÉPTICO (DISTRIBUTIVO):</p><p>- Gasto cardiaco alto</p><p>- Precarga baja</p><p>- Poscarga baja</p><p>- Aporte de oxígeno alto</p><p>- Consumo de oxígeno bajo</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 82</p><p>SEPSIS</p><p>Aparece lo que se llama el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Se considera que un paciente</p><p>tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos:</p><p>x Fiebre (>38 °C) o hipotermia.</p><p>x Taquipnea (>20 respiraciones por minuto) o PCO2 <32 mmHg.</p><p>x Taquicardia (>90 latidos por minuto).</p><p>x Leucocitosis (>12.000 leucocitos/cc) o Leucopenia (<4.000 leucocitos/cc) o desviación izquierda (recuento de</p><p>neutrófilos inmaduros en sangre periférica >10%).</p><p>Podemos determinar que hay sepsis cuando además del SRIS se asocia cultivo positivo, es decir, que se tienen</p><p>gérmenes conocidos.</p><p>En la sepsis severa al menos hay un órgano que ha fracasado en su función y se necesitan catecolaminas. En</p><p>esta situación, el paciente está ya claramente en lo que denominamos shock séptico.</p><p>En el paciente infectado se modifican distintos aspectos de la fisiología, los gérmenes son capaces de alterar el</p><p>endotelio y eso causa: ŝŶĨůĂŵĂĐŝſŶ͕�ĂůƚĞƌĂĐŝŽŶĞƐ�ĚĞ�ůĂ�ĐŽĂŐƵůĂĐŝſŶ͕�ĨŝďƌŝŶſůŝƐŝƐ͙�ƋƵĞ�ůůĞǀĂ�Ăů�ĨĂůůŽ�ĚĞ�ůŽƐ�ſƌŐĂŶŽƐ�LJ�Ă�ůĂ�</p><p>muerte.</p><p>SÍNTOMAS Y SIGNOS CON SHOCK SÉPTICO</p><p>x Alteraciones en el nivel de conciencia.</p><p>x Taquipnea.</p><p>x Ictericia.</p><p>x Alteraciones de las enzimas hepáticas.</p><p>x AlteracioŶĞƐ�Ă�ŶŝǀĞů�ŚĞŵŽĚŝŶĄŵŝĐŽ�;ƚĂƋƵŝĐĂƌĚŝĂ͕�ŚŝƉŽƚĞŶƐŝſŶ͙Ϳ͘</p><p>x Problemas renales (disminución de la diuresis, oliguria, aumento de</p><p>ůĂ�ĐƌĞĂƚŝŶŝŶĂ͙Ϳ͘</p><p>MANEJO INMEDIATO</p><p>x ABCDE. Importante que se repita con frecuencia y para valorar la respuesta del paciente a la terapia inicial.</p><p>x Vía aérea. Intubación y ventilación mecánica precoz en distrés, hipoxemia severa, acidosis profunda o coma.</p><p>x Oxigenación y ventilación. Para optimizar el aporte de oxígeno a los tejidos. Reduce el consumo de oxígeno de</p><p>los músculos.</p><p>x Administración de líquidos. Los cuadros de shock asociados a hipovolemia real o relativa responderán bien</p><p>(hipovolémico y séptico). La elección del líquido es controvertida, pero el Ringer es el más aceptado. Ojo con</p><p>el shock cardiogénico y reanimación de bajo volumen</p><p>x Inotrópicos y vasopresores. Aumentan el gasto cardiaco al aumentar la FC y el volumen sistólico, a la vez que</p><p>aumentan el tono vascular periférico. Indicados cuando no responde a fluidoterapia. NA en Shock séptico, A</p><p>en shock anafiláctico</p><p>x Monitorización. ECG, PA y SpO2, tan pronto como sea posible. En situación de shock severo o sin respuesta</p><p>hay que realizar una monitorización más avanzada e invasiva: PA invasiva, PVC, GC, SvO2, agua</p><p>intrapulmonar... Nos permitirá diferenciar entre los distintos tipos de shock.</p><p>x Pruebas de laboratorio. Hemograma, coagulación, electrolitos, urea, creatinina, gases sanguíneos, lactato,</p><p>pruebas cruzadas y grupo sanguíneo. El lactato está siempre elevado en todos los tipos de shock, indica hipoxia</p><p>tisular. Su valor es indicador de la gravedad y también posee valor pronóstico tras el tratamiento.</p><p>x Rx Tórax: nos permite valorar tanto shock de causa intrapulmonar aguda (neumonía) como extrapulmonar</p><p>(neumotórax, hemotórax). En traumatismos puede solicitarse Rx de columna y pelvis.</p><p>x ECG. Para valorar arritmias, isquemia/infarto o embolismo pulmonar.</p><p>x Test dirigidos. Valoran la etiología específica del shock. Dirigidos a través de la historia clínica y la exploración</p><p>física.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 83</p><p>TRATAMIENTO DEL SHOCK SÉPTICO</p><p>Lo que debemos hacer con el paciente séptico, en las primeras horas, es realizar una determinación de ácido</p><p>láctico (pues no sólo tiene capacidad diagnóstica sino pronóstico) y administrar antibiótico. Previamente hay que</p><p>extraer los cultivos que consideremos adecuados.</p><p>Estos antibióticos hay que administrarlos en las primeras horas del tratamiento.</p><p>Además, se ha puesto de moda en los últimos años la reanimación hemodinámica guiada por objetivos, que</p><p>consiste en reanimar al paciente hasta llegar a estos puntos, que vienen a indicar que el aporte de oxígeno a los tejidos</p><p>ha mejorado. Lo vamos a conseguir (siempre que no haya shock hemorrágico):</p><p>x Adecuada reposición de volumen, con una reposición intensa de la volemia. Es decir, normalizamos la</p><p>precarga.</p><p>x Si todavía se mantiene el shock, debemos administrar sustancias que regulen la postcarga y la contractibilidad:</p><p>Vasopresores (se abole la vasoplegia que tiene el paciente que recordemos, tenía las resistencias disminuidas,</p><p>por tanto, al aumentar las resistencias, aumenta la postcarga) e inotrópicos (aumenta la contractibilidad y con</p><p>ello el gasto cardiaco).</p><p>x Presión de llenado (PVC) >8 mmHG y saturación (SVO2) > 70. Así hacemos que el paciente consuma ese 30%</p><p>que, en condiciones basales, sería normal.</p><p>REANIMACIÓN EN LAS 24 PRIMERAS HORAS</p><p>x Administración de hidrocortisona y proteína C activada recombinante (que es cara pero que en aquellos</p><p>pacientes en los que se ve una gran gravedad, debemos administrarla porque reduce la mortalidad</p><p>drásticamente).</p><p>x Niveles de glucemia <150 mg% mejoran la supervivencia. Así que hay que hacer más controles de glucemia.</p><p>x Ͳ���ŶŝǀĞů�ĚĞ�ǀĞŶƚŝůĂĐŝſŶ�ŵĞĐĄŶŝĐĂ�ŶŽ�ĚĞďĞŵŽƐ�ƐŽďƌĞƉĂƐĂƌ�ĚĞƉƌĞƐŝŽŶĞƐ�ĞŶ�ůĂ�ǀşĂ�ĂĠƌĞĂ�ƉŽƌ�ĞŶĐŝŵĂ�ĚĞ�ůŽƐ�ϯϬ�Đŵ�</p><p>de agua de presión meseta.</p><p>x En estudio: óxido nítrico inhalado, estatinas (como estabilizadores del endotelio) e inmunoglobulinas para el</p><p>tratamiento.</p><p>FLUIDOTERAPIA</p><p>Thomas Graham (1861) realizó investigaciones sobre la difusión y clasificó las sustancias en cristaloides y</p><p>coloides. Hizo pasar distintos líquidos a través de un papiro y determinó que aquellas sustancias que lo atravesaban</p><p>se denominan cristaloides mientras que las que no lo hacían eran coloides.</p><p>x Cristaloides: Son la mayoría de los sueros que usamos en clínica. Se componen de agua con solutos de bajo</p><p>peso molecular (Na2+, Ca2+, K+) cuya función es la de rellenar el espacio intersticial, su osmolaridad es variable</p><p>pero no tienen ningún grado de presión coloidosmótica y poseen tonicidad variable.</p><p>x Coloides: Son sustancias de alto peso molecular (40 a miles de Da), generalmente proteínas, que sí tienen</p><p>presión coloidosmótica y relación con los movimientos del líquido desde el espacio vascular al intersticial. En</p><p>este grupo estarían también los derivados hemáticos (plasma) debido a su concentración en proteínas</p><p>(contribuyen a la presión coloidosmótica). Aun así, hoy en día, el plasma no es utilizado en clínica para mejorar</p><p>los edemas (aumentar la presión coloidosmótica) a un paciente, ya que sería un riesgo innecesario de</p><p>transmisión de enfermedades pudiendo utilizarse productos elaborados sintéticamente.</p><p>Existe una relación entre cristaloides y coloides 3:1, es decir, que para conseguir el efecto intravascular de 1L de</p><p>coloide tendríamos que administrar 3L de cristaloide. Aún no está claro qué conviene más para reanimar a un paciente,</p><p>ya que hay casos en que la administración de coloides conlleva mayor mortalidad debido a fallo renal, mientras que</p><p>en otras situaciones críticas la utilización de estos disminuye la mortalidad. Por lo tanto, podemos utilizar ambos</p><p>conociendo sus características y sus costes, los coloides son más caros, pero consiguen una reposición de la volemia</p><p>mucho más rápida que los cristaloides.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>1</p><p>SHOCK EN CIRUGÍA</p><p>SHOCK</p><p>CARDIOGÉNICO</p><p>SHOCK</p><p>HIPOVOLÉMICO</p><p>SHOCK SÉPTICO</p><p>GASTO</p><p>CARDIACO</p><p>ß ß Ý</p><p>PRECARGA Ý ß ß</p><p>POSCARGA Ý Ý ß</p><p>APORTE DE O2 ß ß Ý</p><p>CONSUMO DE O2 ß ß ß</p><p>DISFUNCIONES PROVOCADAS POR EL SHOCK</p><p>DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA:</p><p>• Disfunción SNC si PAM <60 mmHg</p><p>• Incremento de ácido láctico</p><p>• Daño neuronal irreversible</p><p>• Incremento de radicales libres</p><p>• Disponibilidad de glucosa disminuye</p><p>• Disminución de ATP</p><p>• Mitocondrias absorben H2O</p><p>• Ingreso de Ca2+</p><p>• Activación proteasas y fosfolipasas</p><p>DISFUNCIÓN HEMODINÁMICA:</p><p>• Gasto cardiaco bajo</p><p>• Frecuencia cardiaca alta</p><p>• Reducción de llenado VI</p><p>• PVC disminuida</p><p>• Aumento de RVS</p><p>• Depresión miocárdica</p><p>• Disminución Flujo Coronario</p><p>• Arritmia</p><p>• Hipoxia</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>2</p><p>DISFUNCIÓN RESPIRATORIA:</p><p>• Disnea, taquipnea</p><p>• Infiltrados pulmonares</p><p>• IPA/ARDS</p><p>• Disminución de Compliance Pulmonar</p><p>• Incremento de Shunt IP</p><p>• PaO2 disminuida</p><p>• Fatiga ventilatoria</p><p>• Incremento de permeabilidad capilar</p><p>• Liberación de mediadores inflamatorios</p><p>DISFUNCIÓN RENAL:</p><p>• Activación SRAA</p><p>• Reabsorción H2O y Na+</p><p>• Incrementa la Osm U</p><p>• Disminuye TFG</p><p>• Acidosis metabólica</p><p>• Hiperkalemia</p><p>• Hipocalcemia</p><p>• Uremia</p><p>3</p><p>FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK:</p><p>PÉRDIDA MASIVA DE VOLUMEN:</p><p>• CAMBIOS VASCULARES: vasoconstricción periférica. Centralización del</p><p>flujo.</p><p>• CAMBIOS METABÓLICOS: catecolaminas; liberación de cortisol, insulina,</p><p>glucagón.</p><p>• MEDIADORES CELULARES: acidosis metabólica, elevación del calcio</p><p>intracelular. Enzimas lisosomales, radicales libres.</p><p>SIGNOS CLÍNICOS DEL SHOCK:</p><p>CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV</p><p>PÉRDIDA</p><p>HEMÁTICA</p><p>750 ml 800-1500 ml 1-2 l >2l</p><p>% VOL. CIRC.</p><p>PERDIDO</p><p><15 15-30 30-40 >40</p><p>PAS Sin cambios Normal Reducida Muy baja</p><p>PAD Sin cambios Aumentada Reducida Muy baja</p><p>FC Leve</p><p>aumento</p><p>100-120 120 ></p><p>RELLENO</p><p>CAPILAR</p><p>Normal Lento (>2s) Lento (>2s) No</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>4</p><p>Fr Normal Normal Aumenta</p><p>(>20/min)</p><p>Aumenta</p><p>(>20/min)</p><p>FLUJO</p><p>URINARIO</p><p>>30 mL/h 20-30 mL/h 10-20 mL/h 0-10 mL/h</p><p>EXTREMIDADES Normal Pálidas Pálidas Pálidas y</p><p>frías</p><p>ASPECTO Normal Pálido Pálido Céreo</p><p>ESTADO</p><p>MENTAL:</p><p>Alerta y</p><p>sediento</p><p>Ansioso o</p><p>agresivo,</p><p>sediento</p><p>Ansioso o</p><p>agresivo u</p><p>obnubilado</p><p>Obnubilado,</p><p>confuso o</p><p>inconsciente</p><p>5</p><p>ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS EN LA SEPSIS GRAVE:</p><p>- Reanimación en las 6 primeras horas:</p><p>o Determinación de lactato y ATB (previa extracción de</p><p>hemocultivos) en la primera hora.</p><p>- Reanimación Hemodinámica guiada por Objetivos:</p><p>o Adecuada reposición de volumen</p><p>o Vasopresores-Inotrópicos</p><p>o PVC > 8 mmHg y SVO2 > 70</p><p>- Reanimación en las primeras 24 horas:</p><p>o Administración de hidrocortisona y Proteína C activada</p><p>o Glucemia <150 mg%</p><p>o Ventilación mecánica con presión meseta <30 cm H2O</p><p>o En estudio: óxido nítrico inhalado, estatinas e inmunoglobulinas</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>6</p><p>FLUIDOTERAPIA:</p><p>COLOIDES:</p><p>VENTAJAS DESVENTAJAS</p><p>Menor volumen infundido Mayor coste</p><p>Expansión prolongada de volumen Posible coagulopatía</p><p>Menor edema periférico Menor FGN</p><p>Posibilidad de edema pulmonar</p><p>Diuresis osmótica</p><p>Reacciones anafilácticas</p><p>CRISTALOIDES:</p><p>VENTAJAS DESVENTAJAS</p><p>Menor coste Edema periférico</p><p>Mayor flujo urinario Edema pulmonar</p><p>Adecuada sustitución del líquido</p><p>intersticial</p><p>Hipotermia</p><p>Escasa retención vascular</p><p>Yayos S.A. Página | 84</p><p>TEMA 13: RESPUESTA METABÓLICA A LA CIRUGÍA. NUTRICIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO</p><p>RESPUESTA DEL ORGANISMO FRENTE A LA AGRESIÓN (ROA)</p><p>Concepto</p><p>Se trata de una respuesta inespecífica del organismo que se pone en marcha cuando el organismo entra en</p><p>contacto con cualquier agente agresor, independientemente de su naturaleza, el agente lesivo puede ser físico,</p><p>químico o biológico. Antiguamente se creía que el organismo podía tener diferentes respuestas dependiendo del</p><p>agente nocivo que le atacara. Ahora se sabe que el organismo sólo tiene un tipo de respuesta, que es universal, ante</p><p>cualquier ataque.</p><p>La respuesta del organismo frente a la agresión tiene por objeto mantener la integridad del medio interno y es</p><p>proporcional a la intensidad de la agresión. No es lo mismo pincharse en un dedo que romperse una pierna. La cantidad</p><p>de recursos que tendrá que emplear el organismo para sanar serán diferentes en un caso u en otro.</p><p>Finalidad</p><p>La finalidad de esta respuesta es mantener las constantes circulatorias, proveer</p><p>de sustratos energéticos tanto a las zonas lesionadas como al resto de los órganos</p><p>vitales e iniciar la recuperación de los órganos lesionados.</p><p>Se caracteriza por tener una respuesta local en el foco de la lesión que es el</p><p>proceso de inflamación/reparación. Pero esto tiene una serie de repercusiones</p><p>generales. Hay una especie de umbral. Por debajo de él, la respuesta es puramente</p><p>local y por encima de él se responde de una manera general y el organismo va entrar</p><p>en algo que podríamos ĚĞŶŽŵŝŶĂƌ�͞enfermedad postoperatoria͘͟</p><p>Es decir, el foco de lesión se convierte en una especie de órgano endocrino temporal que manda al resto del</p><p>organismo distinto tipo de señales que debe de trabajar para curarle.</p><p>En resumen, esta lesión inflamatoria localizada induce mediante estímulos como el dolor, la hipoxia, la</p><p>hipovolemia, o la acidosis, una Respuesta Orgánica (ROA).</p><p>FASES DE LA RESPUESTA ORGÁNICA A LA AGRESIÓN</p><p>x Fase I: Agresión o aguda.</p><p>x Fase ll: Recuperación.</p><p>x Fase lll: Reactivación.</p><p>x Fase lV: FMO o fase de fracaso multiorgánico.</p><p>Fase de Agresión o Lesión Aguda</p><p>En esta fase se produce la lesión y se liberan todos los mediadores pro/antiinflamatorios.</p><p>Fase de Recuperación</p><p>Una vez cesa la agresión el organismo comienza un proceso de recuperación en el cual el paciente comienza a</p><p>recuperar su metabolismo. Se recuperan las perdidas proteicas y las pérdidas de grasas.</p><p>Se divide en cuatro fases. Una primera puramente agresiva, catabólica; otra anabólica; recuperación de</p><p>proteínas; y finalmente, la recuperación de grasas.</p><p>Fase de Reactivación</p><p>Puede comenzar a desarrollarse antes de que finalice la fase ll. Esta fase ocurre si bien el estímulo lesivo no cesa</p><p>u ocurre una segunda agresión durante la fase de recuperación.</p><p>Por ejemplo, hemos operado a un paciente de un cáncer de páncreas, pero al quinto día le sale una fístula y</p><p>ĞƐƚŽ�ĞƐ� ůŽ�ƋƵĞ� ůůĂŵĂƌşĂŵŽƐ�ƵŶĂ� ƌĞĂĐƚŝǀĂĐŝſŶ͘� dŽĚŽƐ� ůŽƐ�ƉƌŽĐĞƐŽƐ�ĞŶĚŽĐƌŝŶŽͲŵĞƚĂďólicos (e inmunológicos) que se</p><p>producen durante la fase de agresión se van a reproducir, pero con una característica especial: se ha perdido la</p><p>proporcionalidad. Es decir, si durante el primer golpe hay una proporcionalidad (fenómeno poco intenso =poca</p><p>respuesta; fenómeno muy intenso = mucha respuesta), aquí hay una serie de células que ya está condicionadas y en</p><p>este momento reciben un segundo estímulo y tienen una respuesta de TODO o NADA.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 85</p><p>De esta fase de reactivación se puede volver a pasar a una fase de recuperación o bien a una fase de fracaso</p><p>multiorgánico.</p><p>Fase de Fracaso Multiorgánico</p><p>Es la consecuencia de la Fase anterior si la intensidad el estímulo lesivo es muy alto, se agota la capacidad de</p><p>respuesta por parte del huésped, se caracteriza por la irreversibilidad del proceso.</p><p>Debemos diferenciar entre disfunción y fracaso orgánicos. La diferencia es que en la disfunción el órgano deja</p><p>de realizar su función, pero el fenómeno corre n los dos sentidos, es decir, es recuperable. Podemos hacer que el</p><p>órgano vuelva a la normalidad. En el fracaso orgánico sólo hay una dirección en la evolución del órgano y su</p><p>recuperación no es posible.</p><p>Es decir, en el caso de la disfunción, podemos tener un paciente con una insuficiencia renal que podría</p><p>recuperarse una vez cesado el estímulo que está ocasionando la lesión. El organismo se recupera completamente.</p><p>En el caso del fracaso, para salvar al paciente tendríamos que recurrir a la hemodiálisis, por ejemplo.</p><p>MEDIADORES DE LA ROA</p><p>La lesión es la que va a dirigir toda esta respuesta en general. Vamos a tener por una parte estímulos nerviosos</p><p>(el dolor que a su vez es el desencadenante del resto de mediadores), la pérdida de volumen hace que se pongan en</p><p>marcha la detección por parte de los barorreceptores que iniĐŝĂƌĄŶ�ƵŶĂ�ĂĐĐŝſŶ�ĞŶĚŽĐƌŝŶĂ�ĞŶ�ƉŽƐ�ĚĞ�ƌĞĐƵƉĞƌĂƌ�ůşƋƵŝĚŽ͙</p><p>También hay mediadores lipídicos (eicosanoides) que se producen por la</p><p>fosforilización de la membrana celular</p><p>y se van a producir leucotrienos y tromboxanos que van a ser distintos en cuanto a intensidad inflamatoria según</p><p>procedan de ácidos grasos omega 3 u omega 6.</p><p>También pueden citocinas, que es un elemento propio de</p><p>la lesión, que pueden dar lugar a efectos metabólicos e</p><p>inmunológicos directos: TNF, Interleucina 1, interleucina 6</p><p>(existen interlĞƵĐŝŶĂƐ�ƉƌŽͲŝŶĨůĂŵĂƚŽƌŝĂƐ�LJ�ĂŶƚŝͲŝŶĨůĂŵĂƚŽƌŝĂƐͿ, etc.</p><p>Y todo esto va a dar lugar a dos aspectos iniciales: una serie</p><p>de alteraciones hormonales que dan lugar a su vez a una serie de</p><p>respuestas metabólicas frente a la agresión.</p><p>Al principio se creía que todŽ� ĞƌĂ� ĞŶĚŽĐƌŝŶŽ� LJͬŽ� ŵĞƚĂďſůŝĐŽ� LJ� ƉŽƌ� ĞƐŽ� ƐĞ� ůĞ� ůůĂŵſ� ƌĞƐƉƵĞƐƚĂ� ĞŶĚŽĐƌŝŶŽͲ</p><p>metabólica pero ahora ya sabemos que es mucho más complejo que esto.</p><p>Todo esto va a desembocar en una respuesta inmunológica que va a tener también sus consecuencias.</p><p>Mediadores Hormonales:</p><p>x Elevados: ��d,͕��ŽƌƚŝƐŽů͕��ĂƚĞĐŽůĂŵŝŶĂƐ͕���,͕�ZĞŶŝŶĂͲ�ĂŶŐŝŽƚĞŶƐŝŶĂ͕���,͕�/ŶƐƵůŝŶĂ�LJ�'ůƵĐĂŐſŶ͘</p><p>Si hay una hormona estrella de toda esto, ésa es el cortisol y todo esto va</p><p>a tener una serie de consecuencias metabólicas que son la proteólisis</p><p>(destrucción de tejido proteico), lipolisis (la destrucción del tejido graso),</p><p>neoglucogénesis (formación de glucosa a través de otros sustratos como glicerol</p><p>y aminoácidos), glucogenolisis (destrucción del glucógeno almacenado. El</p><p>depósito de glucógeno que se almacena tanto en el hígado como en el músculo</p><p>en el ser humano da para unas 24 horas en situaciones normales. En situaciones</p><p>de agresión todavía dura menos), etc.</p><p>También vamos a encontrar como mediador hormonal a la ACTH a nivel de hipotálamo que va a estimular la</p><p>hipófisis para llegar a la estimulación de cortisol a nivel de las glándulas suprarrenales.</p><p>�ů�ƐŝƐƚĞŵĂ�ƌĞŶŝŶĂͲĂŶŐŝŽƚĞŶƐŝŶĂͲĂůĚŽƐƚĞƌŽŶĂ͕�ũƵŶƚŽ�ĐŽŶ�ůĂ�ŚŽƌŵŽŶĂ�ĂŶƚŝĚŝƵƌĠƚŝĐĂ͕�ƐĞ�ĞŵƉůĞĂ�ƉĂƌĂ�ĂŚŽƌƌĂƌ�ůşƋƵŝĚŽ͘</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 86</p><p>x Disminuidas: TSH, T3, T4. Es decir, las hormonas tiroideas.</p><p>Nos vamos a encontrar con que el tiroides, que es un órgano anabólico, tiene disminuída su función. Mientras</p><p>que llama la atención que la insulina, que es una hormona anabólica esté muy elevada.</p><p>La TSH y T4 pueden estar normales o ligeramente disminuidas, sin embargo la T3 se encuentra claramente</p><p>disminuida por un fallo del paso de T4 a T3.</p><p>ESQUEMA METABÓLICO EN LA AGRESIÓN</p><p>El esquema metabólico de la agresión básicamente converge en la</p><p>obtención de la glucosa, puesto que el organismo, en estas condiciones de</p><p>agresión, sólo está preparado para consumir glucosa (que se encuentra</p><p>almacenada en el hígado y el músculo en forma de glucógeno, aunque en poca</p><p>cantidad. En deportistas muy entrenados sí que podría haber un aumento de</p><p>estos depósitos).</p><p>El otro sustrato que hay, una vez que hemos terminado con el glucógeno,</p><p>pues son las grasas, pero aquí no se van a utilizar los ácidos grasos (que es donde</p><p>más energía hay acumulada), sino que vamos a usar el glicerol a nivel del hígado</p><p>para la obtención de la glucosa Ya a nivel del músculo se va a poner en marcha</p><p>la utilización de aminoácidos ramificados que convergen en el ciclo de la Alanina.</p><p>La Alanina va a ser utilizada para la obtención de glucosa (neoglucogénesis).</p><p>CONSECUENCIAS METABÓLICAS</p><p>x Aumento gasto energético en reposo.</p><p>� Aumento del consumo del volumen O2 y la temperatura.</p><p>x Proteólisis, con el fin de conseguir:</p><p>� Aporte de aminoácidos para la síntesis de proteínas reactantes de fase aguda (aquellas proteínas que</p><p>mejoran la opsonización de las bacterias y posterior destrucción).</p><p>� Aporte de aminoácidos para la obtención de energía (como ya hemos visto: Alanina Æ glucosa).</p><p>� Todo esto va a llevar a un cuadro de aminograma plasmático característico que se resumen en un aumento</p><p>de fenilalanina y disminución de alanina.</p><p>x La duración de estos acontecimientos está en relación con la intensidad del traumatismo.</p><p>x Se produce una lipolisis para la obtención de energía.</p><p>x La hiperglucemia se produce por estos dos mecanismos (glucogenólisis hepática y neoglucogénesis hepática)</p><p>y por un tercero: Tenemos elevada la insulina (que introduce la glucosa dentro de las células) porque el</p><p>organismo detecta una elevada glucemia y segrega mucha insulina pero que será inefectiva porque los</p><p>receptores de la insulina se encuentran bloqueados por hormonas del estrés (cortisol). Al estar bloqueada,</p><p>eso quiere decir que hay una gran cantidad de insulina circulante que no puede cumplir su cometido y se</p><p>mantiene la hiperglucemia.</p><p>x Hay algunos trabajos que intentan ver la hiperglucemia como un factor pronóstico. Es decir, cuando se</p><p>encontraban pacientes que no eran diabéticos previamente, con una importante hiperglucemia después de</p><p>una intervención, se presupone que la agresión ha sido muy fuerte y se usa los niveles de azúcar como factor</p><p>pronóstico.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 87</p><p>Pérdidas de nitrógeno</p><p>Las proteínas tienen como característica que son</p><p>glucoaminos (que tienen nitrógeno). Es el único metabolito</p><p>que tiene nitrógeno.</p><p>Todo el nitrógeno se expulsa normalmente por la orina.</p><p>Si nosotros medimos el nitrógeno, podemos medir la cantidad</p><p>de proteínas que se eliminan en el organismo. En condiciones</p><p>normales normalmente estamos compensando la destrucción</p><p>de proteínas con los ingresos. Sin embargo, en los pacientes</p><p>que sufren una agresión, el metabolismo de las proteínas</p><p>estará acelerado</p><p>por lo que tendremos una mayor pérdida de</p><p>nitrógeno.</p><p>En la gráfica superior podemos ver la representación de una situación de ayuno. Durante los primeros días se</p><p>produce una gran pérdida de aminoácidos, que se manifiesta por una elevada eliminación de nitrógeno por la orina.</p><p>Luego se ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores durante la ayuna que intentan conseguir un</p><p>ahorro proteico.</p><p>Pero las agresiones que sufre el organismo pueden ir desde agresiones controladas (cirugías) a las quemaduras</p><p>(que es la agresión más importante que hay porque se produce la mayor destrucción de tejido proteico que nosotros</p><p>determinaremos a través de la orina).</p><p>Por ejemplo, un paciente con una colitis ulcerosa, al que hemos operado, va a estar perdiendo masa celular y</p><p>proteínas por una diarrea con descamación de las células endoteliales de la mucosa del colon, con sangre. Va a estar</p><p>perdiendo proteínas y por ello es más difícil ajustar las cantidades de nitrógeno pero en una persona normal, a la que</p><p>hemos operado de un cáncer de páncreas, podemos ajustar perfectamente las cantidades de proteínas que tenemos</p><p>que aportarle a partir del análisis nitrogenado.</p><p>Evolución de la albúmina</p><p>Esta gráfica nos sirve para demostrar qué es lo que</p><p>ocurre con la albúmina (una de las proteínas viscerales más</p><p>importantes, con una gran importancia pronósticos).</p><p>Podemos ver como los pacientes en el preoperatorio</p><p>presentaban cifras normales y que cuando se operaban se</p><p>producía un descenso significativo, que se mantenía un tiempo</p><p>para luego recuperarse.</p><p>Evolución de la PCR</p><p>Por otro lado, hablando de la PCR (proteínas C reactiva), que es</p><p>un marcador inflamatorio o de degradación tisular).</p><p>Vemos en esta gráfica los datos de pacientes que se operaron de</p><p>peritonitis. La PCR debería tener unos niveles muy bajos. Estos</p><p>pacientes, antes de operarlos, tenían unas cifras muy elevadas (de 11)</p><p>lo cual era indicativo de que venían al hospital con esa peritonitis. Eran</p><p>sometidos a la intervención y al tercer día seguiría aumentando la</p><p>proteína C reactiva (que esto sólo querría decir que habíamos</p><p>ocasionado una nueva agresión, aunque para solucionar el problema).</p><p>Al quinto día, ya había una caída drástica de esta proteína C reactiva.</p><p>�ƐƚŽ� ŽĐƵƌƌşĂ� ĞŶ� ĂƋƵĞůůŽƐ� ƉĂĐŝĞŶƚĞƐ� ĞŶ� ůŽƐ� ƋƵĞ� Ğů� ƉŽƐƚͲŽƉĞƌĂƚŽƌŝŽ� ŝďĂ�</p><p>correctamente. En aquellos en los que la intervención no había logrado</p><p>corregir el defecto por el que habían ido al hospital, la proteína C</p><p>reactiva seguía subiendo.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>1</p><p>NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL:</p><p>DESNUTRICIÓN:</p><p>La DESNUTRICIÓN es un PROCESO EVOLUTIVO, producido por una falta de</p><p>asimilación, ingesta insuficiente o EXCESO DE ELIMINACIÓN DE LOS NUTRIENTES,</p><p>que se va a caracterizar por una PÉRDIDA PROGRESIVA DE LAS RESERVAS</p><p>ENERGÉTICAS y PLÁSTICAS DEL ORGANISMO, que va a tener como consecuencias</p><p>la AFECTACIÓN ESTRUCTURAL de los distintos órganos de la economía, con sus</p><p>consiguientes ALTERACIONES FUNCIONALES.</p><p>Es importante especialmente en el paciente quirúrgico tener un correcto soporte</p><p>nutricional ya que contribuye a:</p><p>- REDUCCIÓN DE INFECCIONES</p><p>- DISMINUCIÓN DE LAS COMLICACIONES QUIRÚRGICAS</p><p>- MEJORA LA CICATRIZACIÓN</p><p>Esto lleva a:</p><p>- “Importante reducción de la estancia hospitalaria”</p><p>- “Disminución de la morbilidad y mortalida”</p><p>TIPOS DE DESNUTRICIÓN:</p><p>> DESNUTRICIÓN CRÓNICA O ENERGÉTICA (MARASMO) ® se debe a la PRIVACIÓN</p><p>PROLONGADA, total o parcial de NUTRIENTES. Se caracteriza por PÉRDIDA DE</p><p>TEJIDO GRASO y DISMINUCIÓN DE LA RELACIÓN AGUA INTRACELULAR y AGUA</p><p>CORPORAL TOTAL, MANTENIENDO EL AGUA EXTRACELULAR y DISMINUYENDO</p><p>LA MASA CELULAR CORPORAL A EXPENSAS DE LA PROTEÍNA MUSCULAR</p><p>(ancianos, huelga de hambre, estenosis, anorexia de origen neoplásico o</p><p>nervioso).</p><p>> DESNUTRICIÓN TIPO KWASHIORKOR ®</p><p>cuando hay una DEFICIENCIA PROLONGADA</p><p>DE APORTE PROTEICO, se caracteriza por</p><p>DISMINUCIÓN DE LA MASA CORPORAL tanto</p><p>de la proteína muscular como visceral.</p><p>> DESNUTRICIÓN MIXTA ENERGÉTICA-</p><p>PROTEICA ® ocurre en PACIENTES CON</p><p>MARASMO que se ven afectados por un estrés</p><p>importante.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>2</p><p>EFECTOS GENERALES DE LA DESNUTRICIÓN:</p><p>CAUSAS DE DCP HOSPITALARIA:</p><p>- Enfermedad de base</p><p>- Falta de valoración nutricional al ingreso</p><p>- Falta de evolución nutricional durante la estancia</p><p>- Uso prolongado de soluciones salinas y glucosadas</p><p>- Ayunos repetidos para la realización de pruebas diagnósticas</p><p>- Falta de registro de la composición de nutrientes</p><p>- Mal aprovechamiento de los nutrientes</p><p>- Falta de valoración del aumento de requerimientos nutricionales</p><p>(enfermedad/tratamiento)</p><p>ENFERMEDAD DE BASE:</p><p>- NEOPLASIA ® anorexia, afectación tumoral del aparato digestivo, tratamiento</p><p>oncológico, metabolismo tumoral</p><p>- ENFERMEDAD CARDIOLÓGICA ® caquexia cardiaca, anorexia por aumento OVC,</p><p>uso de diuréticos</p><p>- INSUFICIENCIA RENAL ® anemia, hipoproteinemia, poca degradación de</p><p>catecolaminas, diálisis (anorexia, vómitos, pérdida de aminoácidos)</p><p>- APARATO DIGESTIVO: hepatopatías (hipoproteinemia), estenosis del tubo</p><p>digestivo, malabsorción/maladigestión, hemorragias digestivas ocultas.</p><p>MUSCULAR:</p><p>- ß Masa Muscular</p><p>- ß Fuerza Muscular</p><p>- ß Capacidad Ventilatoria</p><p>- ß Movilidad</p><p>- Hipotonía Intestinal</p><p>VISCERAL:</p><p>- ß Cicatrización</p><p>- ß Digestión</p><p>- ß Sistema Inmune ®</p><p>Infección</p><p>- Hipoproteinemia ®</p><p>Edemas ® Oliguria ® I.R</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>3</p><p>CONSECUENCIAS DE LA DCP:</p><p>> HIPOPROTEINEMIA/HIPOALBUMINEMIA: edemas generalizados</p><p>> CICATRIZACIÓN DEFECTUOSA:</p><p>o Aumento de las deshicencias de sutura</p><p>o Retardo consolidación de fracturas</p><p>> TUBO DIGESTIVO:</p><p>o Hipotonía intestinal</p><p>o Alteraciones enzimáticas absorción</p><p>o Atrofia de vellosidades</p><p>> ATROFIA MUSCULAR:</p><p>o Afectación músculos respiratorios</p><p>o Úlceras decúbito</p><p>> OLIGURIA Y TENDENCIA A LA UREMIA-INSUFICIENCIA RENAL</p><p>> ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS: aumento de las infecciones postoperatorias</p><p>TODAS ESTAS CONSECUENCIAS AUMENTAN LA MORBI-MORTALIDAD</p><p>POSTOPERATORIA.</p><p>INCIDENCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN PACIENTES QUIRÚRGICOS</p><p>AUTOR AÑO DESNUTRICIÓN</p><p>Adrió 1980 30%</p><p>Hill</p><p>Página | 6</p><p>Palpación de masas</p><p>Las características que debemos estudiar en una masa abdominal son:</p><p>x Localización:</p><p>o Ej: signo de Courvoisier: vesícula palpable e indolora en hipocondrio dcho que obstruye la vía biliar o</p><p>la ampolla hepatopancreática. El paciente está ictérico. Hay que descartar un cáncer.</p><p>x Forma</p><p>x Tamaño</p><p>x Consistencia:</p><p>o Blanda y elástica</p><p>o Dura y pétrea: pensar en un tumor maligno.</p><p>x Aspecto externo:</p><p>o Ej: piel a tensión e inflamada (roja y caliente) en abscesos o hernias estranguladas.</p><p>x Fluctuación:</p><p>o Si fluctúa es que contiene líquido, pudiendo tratarse de un absceso.</p><p>x Fijación y movilidad:</p><p>o ^ŝ�ůĂ�ŵĂƐĂ�ŶŽ�ƉĂƌĞĐĞ�ĞƐƚĂƌ�ďŝĞŶ�ĨŝũĂĚĂ�Ă�ůŽƐ�ƚĞũŝĚŽƐ�;͞ŵĂƐĂ�ƌŽĚĂĚĞƌĂ͟Ϳ͕�ŶŽƐ�ĚĂ�ůĂ�ƐŽƐƉĞĐŚĂ�ĚĞ�ƐĞƌ�ƵŶ�</p><p>proceso benigno, como un lipoma o una adenopatía.</p><p>o Por el contrario, si la masa está fija, nos da la sospecha de una neoplasia maligna.</p><p>x Reductibilidad:</p><p>o La hernias y eventraciones se reducen con la presión.</p><p>x Pulsatilidad:</p><p>o Si la masa tiene pulso, nos sugiere una alteración en alguna estructura vascular. Ej: aneurisma aórtico.</p><p>Hay veces que se confunden algunas estructuras normales con masas patológicas:</p><p>x Heces impactadas</p><p>x Aorta en pacientes delgados</p><p>x 5º vértebra lumbar</p><p>x Globo vesical: vejiga totalmente distendida por retención de orina al ser incapaz de evacuarla con normalidad</p><p>x Útero grávido: útero durante el embarazo</p><p>x Borde externo del músculo recto del abdomen</p><p>Palpación de vísceras sólidas</p><p>Esta prueba se realiza para comprobar si hay dolor a la palpación de alguna víscera abdominal o visceromegalias.</p><p>x Si hay hepatomegalia, el hígado se palpa bajo el margen costal.</p><p>x Un bazo normal no es palpable, pero si hay esplenomegalia, podemos palparlo bajo la 10º costilla.</p><p>x Los riñones deben ser impalpables.</p><p>Percusión del abdomen</p><p>La percusión consiste en golpear la zona corporal para apreciar su sonoridad. Los sonidos que podemos escuchar</p><p>en una percusión son:</p><p>x Mate:</p><p>� Si se golpea en vísceras sólidas, masas o colecciones.</p><p>� ͞DĂƚŝĚĞnj�ĐĂŵďŝĂŶƚĞ͗͟�ĐƵĂŶĚŽ�ŚĂLJ� ůşƋƵŝĚŽ� ůŝďƌĞ�ĞŶ� ůĂ�ĐĂǀŝĚĂĚ�ĂďĚŽŵŝŶĂů� ;ĨƵĞƌĂ�ĚĞů� ŝŶƚĞƐƚŝŶŽͿ�LJ�ĞƐƚĞ�ƐĞ�</p><p>mueve con la gravedad hacia los flancos cuando el paciente está tumbado.</p><p>x Timpánico:</p><p>� Cuando hay gas en las vísceras huecas (oclusión intestinal) o en el espacio peritoneal (neumoperitoneo).</p><p>x Claro:</p><p>� Este sonido solo se percute en el tórax (pulmón).</p><p>En la percusión, un dedo percutor, flexionado 90º, golpea el dedo en</p><p>contacto con la piel del enfermo. El nombre técnico de este modelo de percusión</p><p>dígito-digital es: ortopercusión de Plesch.</p><p>Un signo de ascitis que se puede observar con la percusión es el llamado</p><p>signo de Morgagni o de oleada ascítica: consiste en percutir un flanco y palpar las</p><p>vibraciones que llegan al flanco contralateral con la otra mano.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 7</p><p>Auscultación del abdomen</p><p>Mediante la auscultación podemos captar distintos sonidos en el interior del organismo; sin embargo, esta</p><p>información no es muy relevante, en el caso del abdomen, para sacar conclusiones diagnósticas:</p><p>x Gorgoteo: ruidos intestinales por mezcla de líquido y gas.</p><p>x Silencio abdominal: no hay ruidos intestinales. Ocurre en casos de:</p><p>o Hipoperistaltismo (íleo paralítico)</p><p>o Peritonitis</p><p>x Borgorismos o ruidos hidroaéreos de lucha: sonidos de alto volumen y frecuencia. Se deben a un</p><p>hiperperistaltismo (íleo mecánico).</p><p>x Tono bajo: característico del ruido intestinal normal.</p><p>x Tono alto o tintineo: cuando el intestino está distendido por una obstrucción (íleo mecánico).</p><p>x Chapoteo, salpicadura o bazuqueo: al mover o comprimir-descomprimir una víscera distendida con líquido y</p><p>gas. Ej: distensión gástrica por estenosis pilórica.</p><p>x Sordera cambiante: una zona silenciada se desplaza con la posición del paciente. Ej: en una ascitis, la zona</p><p>silenciada varía entre los costados y la zona inferior del abdomen del paciente dependiendo de si este está</p><p>tumbado o no.</p><p>x Soplos: por alteración vascular. Ej: estenosis arterial, aneurismas, pseudoaneurismas o tumores</p><p>hipervascularizados.</p><p>Estos sonidos se podrán escuchar de una de las siguientes maneras:</p><p>x Directa: pegando la oreja a la zona.</p><p>x Indirecta: utilizando el fonendoscopio.</p><p>Dolor abdominal</p><p>Muchas patologías abdominales producen dolor. La forma adecuada de investigar acerca</p><p>de un dolor es utilizando el sistema ALICIA. Además de preguntar por estos aspectos, saber</p><p>también los síntomas acompañantes de este dolor puede ayudar a la orientación diagnóstica.</p><p>¾ A ʹ Aparición</p><p>El inicio del dolor puede caracterizarse por ser:</p><p>x Instantáneo. Ej: rotura de víscera hueca</p><p>x Rápido. Ej: estrangulación herniaria</p><p>x Gradual. Ej: colecistitis, oclusión intestinal</p><p>x Relacionado con comidas. Ej: ulcus (úlcera), oclusión intestinal</p><p>x Relacionado con esfuerzos. Ej: hernia</p><p>x Despierta por la noche. Ej: ulcus perforado</p><p>x Con síntomas vegetativos y shock. Ej: ulcus perforado, pancreatitis</p><p>¾ L ʹ Localización</p><p>El lugar en el que se encuentra el dolor nos ayuda a precisar nuestra sospecha diagnóstica. Ej: el dolor en fosa</p><p>ilíaca izda significa la mayoría de las veces diverticulitis; y en la fosa ilíaca dcha, apendicitis. Si este dolor está en estas</p><p>zonas, pero más cercano a la pelvis, nuestra principal sospecha debería ser una hernia inguinal.</p><p>A ʹ Aparición</p><p>L ʹ Localización</p><p>I ʹ Irradiación</p><p>C ʹ Carácter</p><p>I ʹ Intensidad</p><p>A ʹ Alivio</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 8</p><p>Ejemplos de enfermedades y su relación con la topografía abdominal:</p><p>HIPOCONDRIO DCHO MESOGASTRIO HIPOCONDRIO IZDO</p><p>x Colecistitis aguda</p><p>x Colangitis</p><p>x Inicio de apendicitis</p><p>x Pancreatitis</p><p>x Absceso hepático o</p><p>1981 32%</p><p>Ortiz 1982 30%</p><p>Celaya 1986 31%</p><p>Fourtanier 1997 34%</p><p>Crecerada 2003 23%</p><p>VALORACIÓN NUTRICIONAL:</p><p>El objetivo de la valoración nutricional es IDENTIFICAR PACIENTES QUE PRESENTAN</p><p>PROBLEMAS NUTRICIONALES y EVALUAR SU ESTADO NUTRICIONAL, para sí</p><p>determinar la necesidad y eficacia de una terapia nutricional.</p><p>- ANTROPOMETRÍA</p><p>- ANALÍTICA</p><p>- INMUNOLOGÍA</p><p>- ÍNDICES MULTIPARAMÉTRICOS</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>4</p><p>VALORES ANTROPOMETRICOS:</p><p>- % peso habitual = !"#!$!$ ∙ 100</p><p>- % peso ideal = !"!% ∙ 100% pliegue graso = !&</p><p>!&	%()"* ∙ 100</p><p>- % perímetro braquial = !+</p><p>!+	%()"* ∙ 100</p><p>> Consideramos PESO HABITUAL el que presenta el individuo de manera</p><p>constante antes de la modificación actual. El % DE PESO HABITUAL es un</p><p>método que determina el porcentaje de pérdida o ganancia de peso ® SE</p><p>UTILIZA PARA VALORAR EL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL INDIVIDUO</p><p>> El PESO ACTUAL es el peso en el momento de la valoración.</p><p>> El PESO IDEAL se establece mediante unas tablas de referencia en función</p><p>del sexo, talla y complexión del individuo.</p><p>CRITERIOS DE DESNUTRICIÓN</p><p>LEVE MODERADO SEVERO</p><p>% PH 80-90% 70-79% <70%</p><p>% PGT (Pliegue</p><p>graso tricipital)</p><p>80-90% 70-79% <70%</p><p>% PB (Perímetro</p><p>braquial)</p><p>80-90% 70-79% <70%</p><p>% AMB (Área</p><p>muscular del</p><p>brazo)</p><p>80-90% 70-79% <70%</p><p>% AGB (área grasa</p><p>del brazo)</p><p>80-90% 70-79% <70%</p><p>ALBÚMINA 3-3,4 2,1-2,9 <2,1</p><p>TRANSFERRINA 150-175 100-150 <100</p><p>PREALBÚMINA 25,2-28 23-25,2 <23</p><p>P. T RETINOL 2,7 2,4-2,7 <2,4</p><p>LINFOCITOS 1200-1500 800-1200 <800</p><p>PCHR 2 1 0</p><p>:</p><p>- PA = peso actual</p><p>- PH = peso habitual</p><p>- PI = peso ideal</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>5</p><p>VALORACIÓN NUTRICIONAL:</p><p>NORMAL LEVE MODERADO GRAVE</p><p>% P. IDEAL 90-100 80-90 70-80 <70</p><p>% PB 95 90-95 60-90 <60</p><p>% PGT 95 90-95 60-90 <60</p><p>ALBÚMINA >3,5 3-3,5 2,6-3 <2,5</p><p>LINFOCITOS >1500 1200-1500 800-1200 <800</p><p>CÁLCULO DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES:</p><p>REQUERIMIENTOS PROTEICOS:</p><p>- NECESIDADES PROTEICAS BÁSICAS: 0,8 G/kg/día ® 1 g de N2 = 6,25 g de proteínas</p><p>- FACTORES DE AGRESIÓN:</p><p>o leve o medio: 1-1,5 g/kg/día</p><p>o Moderado: 1,2 g/kg/día</p><p>o Severo: 2-2,5 g/kg/día</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>6</p><p>INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:</p><p>En la nutrición enteral deben cumplirse los siguientes criterios: necesidad de</p><p>nutrición artificial, vía de acceso al tubo digestivo y ausencia de contraindicaciones</p><p>absolutas:</p><p>- Pacientes con el aparato digestivo anatómica y funcionalmente útil</p><p>- Pacientes con el aparato digestivo anatómicamente restringido (patología EG, SIC,</p><p>postoperatorio del tubo GI alto)</p><p>- Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido (PA, enteritis</p><p>cardiaca, EII, fístulas digestivas).</p><p>INDICACIONES PERIOPERATORIAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:</p><p>- Pacientes con riesgo de desnutrición grave durante 2 semanas antes de la cirugía</p><p>mayor.</p><p>- Pacientes sin desnutrición si se estima una demora en la ingesta de 7 días en el</p><p>perioperatorio</p><p>- Ayuno preoperatorio innecesario en la mayoría de los pacientes</p><p>- Nutrición mixta enteral-parenteral cuando no puedan satisfacer el 60% de las</p><p>necesidades nutricionales.</p><p>CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:</p><p>CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:</p><p>- Peritonitis aguda difusa</p><p>- Obstrucción intestinal</p><p>- Perforación intestinal</p><p>- Vómitos incoercibles</p><p>- Hemorragia digestiva aguda grave</p><p>- Malabsorción grave</p><p>CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:</p><p>- Diarrea grave con alteraciones metabólicas</p><p>- Fístulas enterocutáneas de alto débito</p><p>- Enteritis aguda grave por radiación o infección</p><p>COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:</p><p>- MECÁNICAS: obstrucción de la sonda</p><p>- INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL: Selección incorrecta de la dieta</p><p>- ASPIRACIÓN CONTENIDO GÁSTRICO</p><p>- INFECCIOSAS</p><p>- METABÓLICAS</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>7</p><p>TIPOS DE MEZCLAS EN NUTRICIÓN ENTERAL</p><p>NORMOPROTEICAS HIPERPROTEICAS</p><p>Relación kcal/N2: 121-200 Relación kcal/N2: 70-120</p><p>Dilución: 1-1,25 kcal/ml Dilución: 1,5 kcal/ml</p><p>Proteínas: 11-18% Proteínas: 18-30%</p><p>VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL:</p><p>NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN ENTERAL</p><p>- V. SUBCLAVIA</p><p>- V. YUGULAR INTERNA</p><p>- V. BASÍLICA</p><p>- VÍA PERIFÉRICA</p><p>- ORAL</p><p>- SONDA NASOGÁSTRICA</p><p>- SONDA NASODUODENAL</p><p>- SONDA NASOYEYUNAL</p><p>- GASTROSTOMÍA</p><p>- YEYUNOSTOMÍA</p><p>INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL:</p><p>- Fracaso de la nutrición enteral, a pesar de tener una vía correcta</p><p>- Contraindicación de la nutrición enteral</p><p>- Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a cirugía abdominal y no pueden</p><p>emplear nutrición enteral.</p><p>VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:</p><p>• Osmolaridad es</p><p>mayor de 700 mOsmCENTRAL</p><p>• Osmolaridad <</p><p>700mOsmPERIFÉRICA</p><p>8</p><p>COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL:</p><p>- MECÁNICAS:</p><p>o Neumotorax</p><p>o Punción arterial</p><p>o Lesión nerviosa</p><p>o Embolia aérea</p><p>o Rotura del catéter</p><p>o Trombosis</p><p>- SÉPTICAS: sepsis por catéter</p><p>- METABÓLICAS:</p><p>o Electrolitos</p><p>o Glucosa</p><p>o Déficit ácidos grasos</p><p>o Hiperlipidemia</p><p>o Complicaciones hepáticas</p><p>o Hígado graso</p><p>o Colestasis</p><p>SOLUCIONES EMPLEADAS EN LA NUTRICIÓN PARENTERAL:</p><p>HIDRATOS DE CARBONO LÍPIDOS AMINOÁCIDOS</p><p>GLUCOSA TRIGLICÉRIDOS DE SOJA AMINOÁCIDOS</p><p>5mg/kg/hora - LCT</p><p>- LCT/MCT</p><p>- Glicerol</p><p>- Lecitina</p><p>- 2g/kg/día</p><p>- 100-200 g/semana</p><p>FORMULACIÓN</p><p>DISCUTIDA:</p><p>- E/T=3</p><p>- 3% y 13,2%</p><p>- 4,6 g N2/I-13,2 g N2/I</p><p>Yayos S.A. Página | 93</p><p>TEMA 14: TRAUMATISMOS. CONCEPTOS GENERALES. HERIDAS Y CONTUSIONES.</p><p>HERIDAS ESPECIALES: MORDEDURAS Y PICADURAS.</p><p>Un traumatismo es cualquier lesión producida por un agente externo que actúa sobre el organismo, superando</p><p>la resistencia de los tejidos sobre los que recae.</p><p>Los traumatismos pueden ser:</p><p>x Mecánicos:</p><p>� Contusiones: son traumatismos cerrados, sin solución de continuidad, es decir, la piel no se ha roto.</p><p>� Heridas: son traumatismos abiertos, con solución de continuidad, es decir, la piel se ha roto.</p><p>x Químicos</p><p>x Físicos</p><p>TRAUMATISMOS MECÁNICOS:</p><p>Contusiones:</p><p>x Las contusiones pueden ser de varios tipos:</p><p>� Mínimas o simples: pequeño enrojecimiento, no es necesario tratamiento.</p><p>� De primer grado: equimosis (rotura de pequeños capilares superficiales).</p><p>� De segundo grado: hematomas (rotura de vasos de mayor calibre con acumulación de sangre o líquido).</p><p>� De tercer grado: necrosis, aplastamiento de partes blandas.</p><p>x Tratamiento de las contusiones:</p><p>� Elevar la zona afectada, inmovilizarla y vendarla.</p><p>� Reposo.</p><p>� Aplicar frío local.</p><p>� Dar analgésicos o antiinflamatorios.</p><p>� En contusiones de 3er grado, delimitar y extirpar</p><p>la zona necrótica.</p><p>Heridas:</p><p>x Según el agente etiológico, las heridas pueden ser:</p><p>Incisas</p><p>Por arma blanca. Bordes</p><p>limpios, se pueden suturar</p><p>directamente.</p><p>Contusas</p><p>Por agentes de</p><p>superficie roma.</p><p>Bordes</p><p>edematizados,</p><p>desvitalizados, con</p><p>pérdida de</p><p>sustancia en el</p><p>contorno de la</p><p>herida.</p><p>Punzantes</p><p>Solución de</p><p>continuidad</p><p>mínima con mayor</p><p>profundidad.</p><p>Por arrancamiento</p><p>Por tracción violenta.</p><p>Irregulares, con</p><p>bordes despegados.</p><p>Puede haber pérdida</p><p>de sustancia que</p><p>impida el cierre</p><p>directo.</p><p>Por mordedura</p><p>Alto riesgo de infección.</p><p>Si afectan a la mano, son</p><p>de pronóstico grave.</p><p>No se deben suturar. Dar</p><p>tratamiento antibiótico</p><p>con</p><p>amoxicilina/clavulánico y</p><p>vacunar del tétanos y</p><p>rabia.</p><p>Yayos S.A. Página | 94</p><p>Por arma de fuego</p><p>Con un orificio de entrada</p><p>menor que el de salida. El</p><p>orificio de entrada es</p><p>redondo, con anillo de humo</p><p>ĂůƌĞĚĞĚŽƌ�;͞ƚĂƚƵĂĚŽƐ͘͟��ů�</p><p>orificio de salida es en forma</p><p>de estrella. Gran destrucción</p><p>de tejidos.</p><p>Abrasivas</p><p>Por fricción. Son</p><p>como</p><p>quemaduras.</p><p>Pueden dejar</p><p>pigmentación</p><p>residual.</p><p>Por aplastamiento</p><p>Casi siempre se acompañan de</p><p>lesiones internas importantes. En los</p><p>miembros se debe descartar</p><p>síndrome compartimental.</p><p>Otros (como por asta de toro)</p><p>En las heridas por asta de toro</p><p>se producen grandes destrozos</p><p>tisulares. Hay alto riesgo de</p><p>infección. El tratamiento ha de</p><p>ser quirúrgico y antibiótico. Son</p><p>heridas que se consideran</p><p>contaminadas. Poner vacuna</p><p>antitetánica.</p><p>x Según su profundidad y gravedad, las heridas se pueden clasificar en:</p><p>� Superficiales o simples: no afectan a vasos, nervios, ni tendones.</p><p>� Profundas o complicadas͗�ĂĨĞĐƚĂŶ�Ă�ƉŝĞů͕�ŵƷƐĐƵůŽƐ͕�ŚƵĞƐŽ͕�ǀĂƐŽƐ͙</p><p>� Penetrantes: son graves, afectan a cavidades, pero sin entrar en vísceras. Se considera penetrante desde que</p><p>atraviesa la fascia anterior de los músculos del abdomen.</p><p>� Perforantes: son graves, entra en vísceras.</p><p>x Según su contaminación, las heridas se pueden clasificar en:</p><p>Probabilidad de</p><p>infección</p><p>Tiempo de evolución</p><p>desde que se hizo la</p><p>herida</p><p>Características</p><p>Limpia 1-5% <2 horas Bordes nítidos, sin contusión ni pérdida de sustancia,</p><p>lejos de orificios naturales</p><p>Limpia-</p><p>Contaminada</p><p>5-10% 2-6 horas</p><p>Mínima presencia de cuerpo extraño, bordes</p><p>anfractuosos y mínima pérdida de sustancia. Mínimo</p><p>tejido desvitalizado. Pueden penetrar en tracto</p><p>gastrointestinal, genitourinario y orofaríngeo.</p><p>Contaminada 10-15% 6-8 horas</p><p>En medio altamente contaminado, heridas por arma de</p><p>fuego, por instrumento punzocortante, por mordedura.</p><p>Amputación traumática, con pérdida de tejido y</p><p>lesiones del paquete vasculonervioso.</p><p>Sucia >25% >6-8 horas Heridas con signos de infección (pus) o heridas mal</p><p>manejadas sin arrastre de cuerpos extraños.</p><p>x Evaluación de las heridas:</p><p>A (vÍa aérea)</p><p>B (respiración)</p><p>C (circulación)</p><p>D (alteraciones neurológicas)</p><p>E (entorno, esto es básicamente ver si hay hipotermia)</p><p>x Tratamiento de las heridas:</p><p>1º - Lavar con suero fisiológico, povidona yodada, clorhexidina o betadine.</p><p>2º - Anestesiar al paciente (si procede) y cerrar la herida.</p><p>Yayos S.A. Página | 95</p><p>¿Cómo anestesiamos al paciente?</p><p>Le administramos anestesia local. Esta anestesia local ha de ser de acción rápida (prácticamente inmediata) y</p><p>además su efecto tiene que durar lo suficiente. Es por ello que administraremos Mepivacaína o lidocaína. Se administra</p><p>a través de la piel, en forma de rombo.</p><p>NO poner adrenalina en zonas propensas a sufrir necrosis (llamadas zonas acras), como al suturar el pulpejo</p><p>del dedo, cartílago de la oreja o punta de la nariz (porque la adrenalina es vasoconstrictora, además de que algunos</p><p>anestésicos ya la llevan).</p><p>¿Cómo cerrar la herida?</p><p>El cierre de la herida puede ser:</p><p>¾ Primario o por 1era intención Æ Sutura normal</p><p>¾ Secundario o por 2da intención Æ Dejar que la herida cierre sola</p><p>¾ Terciario o por 3era intención Æ Se vigila la evolución de la herida con antibióticos curas,</p><p>y cuando esté limpia, se sutura.</p><p>>Ă�ƐƵƚƵƌĂ�ƉƌŝŵĂƌŝĂ�ĞƐƚĄ�ĐŽŶƚƌĂŝŶĚŝĐĂĚĂ͙</p><p>1) Si hay infección o ha superado el plazo de latencia bacteriana (es decir, que la herida se hizo hace más de 6</p><p>horas)</p><p>2) En heridas por mordedura animal o humana (excepto si han sido en la cara)</p><p>3) En heridas por arma de fuego</p><p>4) En heridas por aplastamiento</p><p>5) En heridas con extensa destrucción tisular</p><p>6) En heridas ocurridas en medios sépticos.</p><p>Si una sutura se infecta, hay que quitar los puntos. Por eso solo se dan suturas continuas en cirugías programadas,</p><p>donde el riesgo de infección es mucho menor (porque las suturas continuas son un montón de puntos seguidos, si se</p><p>infectase tendrías que quitar todos los puntos y reabrir la herida. Solo se dan en cirugías programadas porque se</p><p>supone que estas no deben infectarse). Además, en la herida suturada NO debe existir tensión.</p><p>Al suturar, se deben seguir las líneas de Langers, que son líneas de</p><p>distribución de tensión en la piel. Si se siguen estas líneas (colocando los puntos</p><p>perpendiculares a ellas), la cicatriz soporta menos tensión, por lo que se obtiene</p><p>un mejor resultado estético.</p><p>Tipos de suturas:</p><p>x Puntos Simples</p><p>x Puntos subcutáneos</p><p>x Puntos de colchonero horizontal o vertical</p><p>x Sutura intradérmica</p><p>1</p><p>TRAUMATISMOS.HERIDAS. CLASIFICACIÓN Y</p><p>TRATAMIENTO. HERIDAS DE ETIOLOGÍA ESPECIAL</p><p>TRAUMATISMO</p><p>Un traumatismo es cualquier lesión producida por un agente externo que actúa sobre</p><p>el organismo superando la residencia de los tejidos sobre los que recae. En función</p><p>del agente que los produce encontramos:</p><p>• TRAUMATISMOS MECÁNICOS ® ENERGÍA MECÁNICA: son producidos por el</p><p>choque o impacto del cuerpo contra elementos duros externos. Las lesiones</p><p>se clasifican en contusiones y heridas. Pueden afectar todas las estructuras,</p><p>desde la superficie hasta el propio hueso (como es el caso de las fracturas).</p><p>Además: roturas vasculares, viscerales, musculares, tendinosas, nerviosas,</p><p>etc.</p><p>• TRAUMATISMOS QUÍMICOS ® SUSTANCIA QUÍMICA: sustancia que reacciona</p><p>con nuestros tejidos, por ejemplo, caústicos (causticación), gases (asfixiantes,</p><p>lacrimógenos, etc.) ácidos.</p><p>• TRAUMATISMOS FÍSICOS ® AGENTES FÍSICOS: calor (quemaduras), frío</p><p>(congelaciones), explosiones (blast injury, efectos de la compresión y</p><p>descompresión de la onda expansiva), electricidad (electrocución),</p><p>radiaciones (radiodermitis, lesiones radioactivas, etc.)</p><p>ES FRECUENTE VARIOS AGENTES ASOCIADOS EN LA PRODUCCIÓN DEL TRAUMA</p><p>TRAUMATISMO MECÁNICO</p><p>La energía produce el foco traumático, con desvitalización y necrosis celular, roturas</p><p>de vasos y hemorragias, y solución de continuidad histológica más o menos</p><p>importante. El foco traumático induce:</p><p>o Respuesta orgánica local (proceso inflamatorio local)</p><p>o Respuesta orgánica general o sistémica (respuesta biológica a la agresión)</p><p>2</p><p>La energía produce:</p><p>- Alteraciones morfológicas (con/sin solución de continuidad del tejido)</p><p>- Alteraciones funcionales (grado de vitalidad tisular es tanto menor cuanto</p><p>mayor es la energía mecánica absorbida)</p><p>Cuando un paciente sufre la acción de varios agentes traumáticos con distintos focos</p><p>lesionales hablamos de politraumatizado.</p><p>La acción traumática se ejerce:</p><p>- Primero sobre la cubierta cutánea y los tejidos blandos subcutáneos</p><p>(traumatismos de partes blandas)</p><p>- Si no agota la energía a este nivel,</p><p>lesiones internas</p><p>En ocasiones, el traumatismo se produce directamente en un órgano interno a través</p><p>de un orificio natural (perforaciones del recto por empalamiento, roturas del esófago</p><p>o del colon durante un examen endoscópico,…).</p><p>Las características de las lesiones producidas dependen de:</p><p>A) El tipo de energía, la intensidad y el tiempo de acción del agente traumático</p><p>B) La dirección en que se aplica la energía</p><p>C) La resistencia específica de los distintos tejidos, a los diferentes tipos de</p><p>energía</p><p>D) La morfología del agente portador de energía.</p><p>¿SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD DE LA CUBIERTA CUTÁNEA?</p><p>1. TRAUMATISMOS CERRADOS ® sin solución de continuidad en la cubierta</p><p>cutánea. Corresponde al concepto clásico de la contusión.</p><p>2. TRAUMATISMOS ABIERTOS ® con solución de continuidad en la superficie</p><p>cutánea. Corresponde al concepto clásico de herida.</p><p>EN AMBOS CASOS PUEDEN COEXISTIR LESIONES PROFUNDAS</p><p>CONTUSIONES:</p><p>Lesiones producidas por el choque contra un objeto/plano resistente, sin roturas</p><p>de los tegumentos que lo cubren.</p><p>CLÍNICA: según</p><p>1. Intensidad del agente</p><p>2. Tiempo de acción</p><p>3. Las lesiones y complicaciones derivadas</p><p>4. Sistemas afectados</p><p>3</p><p>CLASIFICACIÓN SEGÚN LA INTENSIDAD DEL TRAUMATISMO:</p><p>1. CONTUSIONES MÍNIMAS O SIMPLES: debidas a pequeños golpes que producen</p><p>en la zona afectada un pequeño enrojecimiento. No requiere tratamiento</p><p>específico.</p><p>2. CONTUSIONES DE PRIMER GRADO (EQUIMOSIS): rotura de pequeños</p><p>capilares superficiales con microhemorragia llamada equimosis. Desaparece</p><p>en pocos días</p><p>3. CONTUSIONES DE SEGUNDO GRADO (HEMATOMA): mayor intensidad del</p><p>traumatismo. Rotura de vasos de mayor calibre: acumulación de sangre y/o</p><p>líquido en tejido subcutáneo.</p><p>4. CONTUSIONES DE TERCER GRADO (NECROSIS): intenso aplastamiento de</p><p>partes blandas (grasa, músculo) pudiendo existir a la vez afectación de otras</p><p>estructuras: nervios, hueso.</p><p>TRATAMIENTO DE LAS CONTUSIONES:</p><p>1. Valoración general del paciente: historia clínica y exploración física</p><p>2. Tratamiento local de la contusión:</p><p>- Elevación de la zona afectada. Reposo</p><p>- Inmovilización. Vendaje compresivo elástico</p><p>- Aplicación de frío local</p><p>- Analgésicos. Antiinflamatorios</p><p>- Contusiones de 3º grado: delimitar zona necrótica: desbridamiento y</p><p>extirpación tejido no viable.</p><p>Contusiones</p><p>mínimas o simples</p><p>Contusiones de</p><p>Primer Grado</p><p>Contusiones de</p><p>segundo grado</p><p>Contusiones de</p><p>tercer grado</p><p>4</p><p>HERIDAS:</p><p>Las heridas son traumatismos que cursan con solución de continuidad en la piel o</p><p>en las mucosas.</p><p>Podemos clasificarlas según:</p><p>1. Agente etiológico</p><p>2. Forma</p><p>3. Profundidad y gravedad</p><p>4. Contaminación</p><p>SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO:</p><p>HERIDAS INCISAS</p><p>Por arma blanca. Los</p><p>bordes son limpios y</p><p>permiten sutura directa. Su</p><p>gravedad depende de la</p><p>extensión y de las</p><p>estructuras subyacentes</p><p>afectadas.</p><p>HERIDAS CONTUSAS</p><p>Por agentes de superficie</p><p>roma. Los bordes se</p><p>encuentran edematizados,</p><p>desvitalizados, con pérdida</p><p>de sustancia en el contorno</p><p>de la herida.</p><p>HERIDAS PUNZANTES</p><p>Solución de continuidad</p><p>externa mínima con mayor</p><p>profundidad.</p><p>HERIDAS POR ARRANCAM.</p><p>por tracción violenta sobre</p><p>tejidos, irregulares y con</p><p>bordes despegados. El</p><p>agente arranca los tejidos de</p><p>forma parcial o completa</p><p>5</p><p>SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO:</p><p>HERIDAS POR MORDEDURA</p><p>Alto riesgo de infección</p><p>HERIDAS POR ARMA DE</p><p>FUEGO</p><p>Suelen presentar orificio de</p><p>entrada menor que el de</p><p>salida, con gran destrucción de</p><p>tejidos.</p><p>HERIDAS ABRASIVAS</p><p>Por fricción. Se comportan</p><p>como quemaduras y van a</p><p>requerir curas para dirigir la</p><p>cicatrización. Muchas de ella</p><p>pueden dejar pigmentación</p><p>residual (EJEMPLO: tatuaje</p><p>en piel por asfalto).</p><p>HERIDAS POR</p><p>APLASTAMIENTO</p><p>Casi siempre se acompañan de</p><p>lesiones internas importantes.</p><p>En los miembros se debe</p><p>descartar un síndrome</p><p>compartimental.</p><p>OTRAS HERIDAS:</p><p>Heridas por asta de toro</p><p>6</p><p>SEGÚN PROFUNDIDAD Y GRAVEDAD:</p><p>• HERIDAS SUPERFICIALES O SIMPLES: no afectan a elementos nobles (vasos,</p><p>nervios, tendones):</p><p>• HERIDAS PROFUNDAS O COMPLICADAS: afectan a varios tejidos (piel,</p><p>músculo, hueso).</p><p>• HERIDAS PENETRANTES (GRAVES): afectan a cavidades sin lesionar vísceras</p><p>u órganos.</p><p>• HERIDAS PERFORANTES (GRAVES): penetran y lesionan vísceras u órganos</p><p>SEGÚN SU CONTAMINACIÓN:</p><p>• LIMPIA (PROBABILIDAD DE INFECCIÓN 1-5%):</p><p>- Heridas recientes (<2 horas)</p><p>- Con borden nítidos</p><p>- Sin pérdida de sustancia</p><p>- No cercanas a orificios naturales</p><p>- Sin contusió</p><p>• LIMPIA-CONTAMINADA (PROBABILIDAD DE INFECCIÓN 5-10%):</p><p>- Entre 2-6 horas de evolución</p><p>- Con presencia mínima de cuerpo extraño</p><p>- Con bordea anfractuosos y mínima pérdida de sustancia</p><p>- Con mínimo tejido desvitalizado</p><p>- Heridas quirúrgicas con penetración en tracto gastrointestinal,</p><p>genitourinario y orofaríngeo.</p><p>7</p><p>• CONTAMINADA (PROBABILIDAD DE INFECCIÓN 10-15%):</p><p>- 6-8 horas de evolución</p><p>- En medio altamente contaminado</p><p>- Heridas por arma de fuego o instrumento punzocortante</p><p>- Mordedura humana y de animal</p><p>- Amputación traumática, pérdida de tejido, lesiones parciales o totales de</p><p>paquete vasculonervioso</p><p>• SUCIA (PROBABILIDAD DE INFECCIÓN >25%):</p><p>- Heridas traumáticas de más de 6-8 horas de evolución</p><p>- Heridas con francos signos de infección (pus)</p><p>- Heridas mal manejadas sin arrastre de cuerpos extraños</p><p>CURACIÓN DE LAS HERIDAS, ¿QUÉ INFLUYE EN SU CURACIÓN):</p><p>• FACTORES LOCALES:</p><p>- Grado de desvitalización de tejidos en el foco traumático</p><p>- Contaminación de la herida: la infección de la herida se produce cuando el</p><p>nº de microorganismos excede a la capacidad defensiva local</p><p>- Presencia de hematomas o tejidos isquémicos</p><p>- Excesiva tensión en los bordes de la herida</p><p>• FACTORES GENERALES:</p><p>- Edad del paciente</p><p>- Desnutrición e hipoproteinemia</p><p>- Diabetes</p><p>- Corticoterapia</p><p>- Déficit de cinc, vitaminas A, C y E</p><p>- Tratamiento con citostáticos</p><p>8</p><p>EVALUACIÓN DE LAS HERIDAS:</p><p>El tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente siempre precede al</p><p>manejo de heridas (ABCDE).</p><p>• HISTORIA CLÍNICA:</p><p>- Tiempo transcurrido desde el accidente</p><p>- Mecanismo de producción</p><p>- Condiciones ambientales en las que se produjo el traumatismo</p><p>• ANTECEDENTES PERSONALES</p><p>• EXPLORACIÓN FÍSICA</p><p>• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS</p><p>• EXPLORACIÓN DE LA HERIDA: cuerpos extraños, tejidos desvitalizados, lesión</p><p>de estructuras neurovasculares, óseas, musculotendinosas o conductos de</p><p>drenaje glandulares.</p><p>TRATAMIENTO DE HERIDAS:</p><p>El tratamiento general es eliminar todo tejido desvitalizado, conseguir la restitución</p><p>anatómica de la zona y aislar la herida del medio para evitar infección. La irrigación</p><p>con abundante suero fisiológico es el método más eficaz para reducir la población</p><p>bacteriana de la herida.Para la limpieza de la herida también se emplean soluciones</p><p>antisépticas (povidona yodada o clorhexidina).</p><p>Para conseguir estas premisas se deberá realizar una correcta anestesia de la zona</p><p>a tratar. La anestesia local se utilizará siempre que las características de la herida,</p><p>la colaboración y el estado general del paciente lo permitan.</p><p>Los tipos de anestesia local más utilizados son:</p><p>- Mepivacaína: acción rápida y duración intermedia (45-90 min). Dosis</p><p>máxima 500 mg</p><p>- Lidocaína: prototipo de anestésico de acción rápida (comienzo</p><p>inmediato) y duración intermedia (30-90 min). Muy utilizada en</p><p>odontología y dosis máxima 300/500 mg</p><p>- Bupivacaína: inicio de la acción lenta y duración larga.</p><p>El anestésico local se administra en infiltración subcutánea perilesional</p><p>(desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo</p><p>nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar</p><p>vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de</p><p>los dedos o la</p><p>es</p><p>que no sobreviva)</p><p>2. Extensión</p><p>3. Profundidad</p><p>4. Causa</p><p>5. Afectación de las vías respiratorias</p><p>6. Enfermedades intercurrentes</p><p>7. Localización</p><p>MANEJO DE LAS QUEMADURAS:</p><p>- En el lugar del accidente: retirarse de la causa</p><p>- Por llama: extinguir llama, retirar ropa, cubrir con manta, agua fría si >10%</p><p>- Químicas: retirar ropa, irrigar con agua copiosamente</p><p>- Eléctricas: desconectar corriente, usar material no conductor</p><p>PACIENTE CRÍTICO:</p><p>- Quemadura 2º o 3º >20%</p><p>- >65 años con 10%</p><p>- Inhalatoria</p><p>- Eléctrica</p><p>- Politraumatizado</p><p>- Inestabilidad hemodinámica o respiratoria</p><p>- Patologías graves asociadas</p><p>- Quemaduras en áreas especiales</p><p>5</p><p>- No dar antibióticos (a menos que se infecte). Al principio la quemadura no es</p><p>una infección, sino un traumatismo, por lo que no tiene sentido dar</p><p>antibiótico</p><p>- Siempre hay que desbridar la piel muerta lo antes posible, y antes de tratar</p><p>la quemadura, porque esta piel es un foco de infección. Si hay ampollar,</p><p>quitarla para poder curar la herida que hay debajo.</p><p>- Si hay quemaduras en la cabeza o el cuello, debemo intubar siempre, porque</p><p>no sabemos cómo va a evolucionar la quemadura (Si los pelos de la nariz</p><p>están quemados o el paladar está oscuro debemos intubar si o si).</p><p>GRAN QUEMADO (PRIMERAS 24 HORAS):</p><p>• Paciente crítico: ABCDE</p><p>• Reposición de volumen ® fórmula de Parkland: 4x%s.c.q.x peso</p><p>EJEMPLO: paciente de 100 kg con un 50% del cuerpo quemado ® 4 · 50 · 100</p><p>=20.000 mL. Debemos administras 10L las primeras 8 horas y otros 10 L las</p><p>siguientes 16 horas</p><p>• Ringer lactato® 50% primeras 8 horas, 50% siguientes 16 horas</p><p>• Monitorización</p><p>• Cabecero incorporado</p><p>• Ventilación</p><p>• Sueroterapia (accesos venosos)</p><p>• Sonda vesical</p><p>• Sonda nasogástrica</p><p>• Evitar hipotermia</p><p>• Heparina</p><p>• Omeprazol</p><p>• Analgesia</p><p>• Gammaglobulina antitetánica</p><p>• No ATB profilácticos</p><p>CUIDADO DE LAS HERIDAS POR QUEMADURAS:</p><p>QUEMADURAS ELÉCTRICAS:</p><p>• Politrauma (sistémico)</p><p>• No Parkland</p><p>• Diuresis 100 ml/h</p><p>• Monitorización cardiaca (arritmias)</p><p>• Mediciones CPK, mioglobulina</p><p>• Lesiones asociadas</p><p>6</p><p>TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE:</p><p>• ESCAROTOMÍA: en las quemaduras profundas, circulares que comprometen la</p><p>circulación distal. Cortar la escara.</p><p>• FASCIOTOMÍA: en quemaduras eléctricas de alta tensión, que comprometen la</p><p>circulación distal. Síndrome de compartimento del segmento o de grupos</p><p>musculares específicos. Normalmente se hace en extremidades.</p><p>Después, ha de realizarse una cirugía diferida (injertos). Con un aparato llamado</p><p>dermatomo, se quita piel de una zona del paciente y se coloca en las zonas</p><p>desbridadas. Si no hubiera zonas donde coger piel sana (porque el paciente tiene</p><p>todo el cuerpo quemado), se utilizan sustitutos cutáneos (biológicos o sintéticos ya</p><p>sean permanentes o transitorios) hasta que estos se pueden sustituir con piel del</p><p>propio paciente cultivada.</p><p>INJERTOS BIOLÓGICOS:</p><p>• PERMANENTES:</p><p>- Matriz acelular: Alloderm (dermis alogénica)</p><p>- Matriz celular: Apligraf (colágeno bovino/fibroblastos/queratinocitos</p><p>heterólogos)</p><p>- Epidermis cultivada: Epicel (cultivo de queratinocitos/fibroblastos autólogos)</p><p>• TRANSITORIOS:</p><p>- Xenoinjertos: piel de cerdo liofilizada</p><p>- Homoinjertos: EATB STANDARDS</p><p>- Membrana amniótica: EATB STANDARDS</p><p>7</p><p>PIEL CULTIVADA: obtenida por cultivo de las células procedentes de una biopsia de</p><p>piel del paciente (1 cm2).</p><p>- Asequible por precio</p><p>- Disponibilidad en tres semanas ® otra cobertura previa</p><p>- Muy sensible a las infecciones, antisépticos y antimicrobianos tópicos</p><p>SECUELAS:</p><p>Los pacientes pueden sufrir retracciones de la piel, sobre todo en las flexuras (como</p><p>el codo). Se pueden quedar sin extender el brazo, por lo que habría que volverle a</p><p>operar para corregirlo. También quedan importantes secuelas estéticas.</p><p>Yayos S.A. Página | 99</p><p>TEMA 16: TRAUMATISMO AGUDO I.</p><p>EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. ÍNDICES DE GRAVEDAD. PRIORIDADES.</p><p>Se considera paciente politraumatizado a aquel que presenta dos o mĄs lesiones traumĄticas graves</p><p>(perifĠricas o viscerales) que repercuten negativamente sobre una o varias de sus funciones vitales, amenazando su</p><p>supervivencia.</p><p>� Los traumatismos son la causa mĄs frecuente de muerte en el grupo de 1 a 45 aŹos en paşses desarrollados.</p><p>De acuerdo con la informaciſn mĄs reciente de la OMS, mĄs de nueve personas mueren cada minuto por</p><p>lesiones o actos de violencia, y 5.8 millones de personas de todas las edades mueren cada aŹo por lesiones no</p><p>intencionales y actos de violencia. Estas cifras son mĄs alarmantes si se considera que el trauma representa el 12% de</p><p>la carga mundial de enfermedad. Los accidentes de trĄfico son la causa principal de muerte por trauma a nivel mundial</p><p>(25%).</p><p>DISTRIBUCIMN TRIMODAL DE LA MUERTE</p><p>La muerte como consecuencia de un trauma ocurre en uno de tres periodos o picos.</p><p>x El primer pico (mortalidad inmediata) ocurre a escasos segundos o minutos de la lesiſn, generalmente se debe</p><p>a la apnea causada por lesiones severas de encĠfalo o mĠdula espinal alta, o hemorragia masiva por ruptura</p><p>cardiaca, aſrtica o de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. jnicamente la</p><p>prevenciſn puede reducir este pico de mortalidad.</p><p>x El segundo pico (mortalidad precoz) ocurre dentro de</p><p>los primeros minutos a varias horas despuĠs de sufrir</p><p>la lesiſn. Durante este periodo las muertes se deben</p><p>principalmente a lesiones asociadas a hipovolemia,</p><p>lesiſn cerebral o insuficiencia respiratoria. La correcta</p><p>atenciſn inicial a un politraumatizado trata de</p><p>disminuir la mortalidad precoz. La hora dorada para</p><p>la atenciſn al paciente politraumatizado se</p><p>caracteriza por la necesidad de evaluaciſn y</p><p>reanimaciſn rĄpidas y asş disminuir la mortalidad de</p><p>este grupo.</p><p>x El tercer pico (mortalidad tardşa) ocurre varios dşas o</p><p>semanas tras el trauma y suele ser a causa de la sepsis</p><p>o disfunciſn orgĄnica mƷltiple.</p><p>Las funciones vitales del paciente deben ser evaluadas rĄpida y eficazmente. El manejo del paciente debe consistir</p><p>en 4 partes claramente diferenciadas:</p><p>x Valoraciſn inicial o revisiſn primaria rápida y resucitaciſn.</p><p>x Medidas complementarias a la revisiſn primaria.</p><p>x Revisiſn secundaria.</p><p>x Iniciaciſn al tratamiento mĄs detallado de las lesiones.</p><p>VALORACIMN INICIAL O REVISIMN PRIMARIA Y RESUCITACIMN</p><p>Se centra en la identificaciſn y resoluciſn de las causas de muerte inmediatas o precoces: una vşa aĠrea obstruida,</p><p>una inadecuada oxigenaciſn y ventilaciſn y una correcta hemodinĄmica. El objetivo es detectar y tratar las lesiones</p><p>que comprometan la vida y debe durar entre 2 y 5 minutos. La resoluciſn de estos problemas deben seguir un orden</p><p>riguroso, no pasando de una fase sin haber resuelto la anterior. Existen dos lesiones concretas que hay que</p><p>diagnosticar y tratar en esta fase: el neumotſrax a tensiſn y el taponamiento cardiaco.</p><p>Yayos S.A. Página | 100</p><p>Ya que durante la revisiſn primaria el tiempo es esencial, es</p><p>recomendable seguir un proceso de actuaciſn fĄcil de aplicar y de</p><p>recordar. Este proceso sigue las letras del abecedario, es el llamado</p><p>ABCDE de la atenciſn al paciente politraumatizado:</p><p>x A (airway).- Mantenimiento de vşa aĠrea con control de la columna cervical.</p><p>x B (Breathing).- Respiraciſn y ventilaciſn.</p><p>x C (Circulation).- Circulaciſn con control de hemorragias.</p><p>x D (Disability).- DĠficit neurolſgico.</p><p>x E (Exposure/Environmental).- Exposiciſn (desvestir completamente al paciente) y prevenir la hipotermia.</p><p>1.</p><p>Vşa aĠrea y control de la columna cervical</p><p>Consta de tres apartados:</p><p>x Apertura: En todo paciente con depresiſn del nivel de conciencia se da</p><p>por supuesta la obstrucciſn de la vşa aĠrea, procediendo a su apertura</p><p>inmediata si el paciente no contesta a nuestra llamada. Se considera</p><p>que todo traumatizado presenta una lesiſn a nivel cervical hasta que no</p><p>se demuestre lo contrario, por lo que la apertura de la boca se debe</p><p>realizar siempre con inmovilizaciſn y ligera tracciſn de la columna</p><p>cervical, evitando flexiones, extensiones o rotaciones. Se puede realizar</p><p>con la tracciſn de la barbilla hacia arriba y adelante con un ayudante</p><p>que mantenga el cuello inmſvil, o bien mediante la triple maniobra</p><p>modificada (sujetando la cabeza y el cuello con ambas manos se</p><p>procede a elevar el maxilar inferior desde el Ąngulo mandibular con los</p><p>dedos, mientras que con los pulgares se abre la boca).</p><p>x Limpieza: Se revisa la cavidad orofarşngea procediendo a retirar todos los cuerpos extraŹos (dientes, restos de</p><p>comida, etc.) y aspirando los lşquidos (vſmitos, sangre,etc.).</p><p>x Mantenimiento: Insertaremos una cĄnula de Guedel para mantenimiento de la permeabilidad de la vşa aĠrea.</p><p>Si con esta maniobra no se consigue establecer la permeabilidad procederemos a la intubaciſn orotraqueal y</p><p>si no es posible la realizaciſn de cricotomşa o traqueotomşa urgente. Esta fase se completa con la</p><p>administraciſn de oxşgeno por mascarilla al 50% y la colocaciſn de collarşn cervical, preferible con apoyo</p><p>mentoniano.</p><p>2. Respiraciſn y ventilaciſn</p><p>Se busca la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera resoluciſn inmediata. Efectuamos</p><p>inspecciſn de tſrax, constatando disnea, taquipnea, tiraje, respiraciſn paradſjica, deformidades, hundimientos,</p><p>asimetrşas y auscultaciſn con hipoventilaciſn. Si existiese una grave insuficiencia respiratoria se procede a la</p><p>intubaciſn orotraqueal y oxigenaciſn al 100%. Es fundamental el diagnóstico precoz del neumotſrax a tensiſn.</p><p>El neumotſrax es la entrada de aire en el espacio interpleural, entre la pleura visceral y la parietal. Origina un</p><p>colapso pulmonar de mayor o menor magnitud, con su correspondiente repercusiſn en la mecĄnica respiratoria y</p><p>hemodinĄmica del paciente, donde el origen puede ser externo (perforaciſn en la caja torĄcica) o interno (perforaciſn</p><p>en un pulmſn). Los signos clşnicos son: disnea, taquipnea, cianosis, inmovilidad del hemotſrax afecto que estarĄ</p><p>hiperinsuflado con aboliciſn del murmullo vesicular, desviaciſn de la trĄquea hacia el lado contralateral con</p><p>igurgitaciſn yugular, timpanismo a la percusiſn, enfisema subcutĄneo. El tratamiento es la colocaciſn de un drenaje</p><p>torĄcico urgentemente. Una hipoventilaciſn unilateral con matidez a la percusiſn puede corresponder a la existencia</p><p>de un hemotſrax masivo. En este caso se procede a la toracocentesis y si se evidencia salida de sangre se colocarĄ</p><p>drenaje torĄcico. La salida de mĄs de 1.500 ml de sangre de forma inmediata indica la necesidad de intervenciſn</p><p>quirƷrgica urgente.</p><p>Leticia Vega Falcón</p><p>NEUMOTORAX A TENSIÓN:</p><p>Entrada de aire en el espacio interpleural.</p><p>SIGNOS: disnea, taquipnea, cianosis, inmovilidad, desviación traqueal, timpanismo, enfisema subcutáne.</p><p>TRATAMIENTO: drenaje torácico urgente.</p><p>Yayos S.A. Página | 101</p><p>3. Circulaciſn</p><p>Consta de dos puntos:</p><p>x Control de las hemorragias: una hemorragia externa debe ser identificada y controlada. Se taponarĄ</p><p>inmediatamente con apſsitos estĠriles y posterior vendaje compresivo. S no fuese suficiente se podrĄ emplear</p><p>una pinza hemostĄtica para clampar el vaso.</p><p>x Evaluaciſn y tratamiento de shock: HabrĄ que valorar su estado de consciencia, color de la piel y pulso. Se</p><p>colocarĄn dos vşas venosas perifĠrica gruesas (no 14) y cortas en la flexura del codo, si no es posible, una vşa</p><p>venosa femoral, en niŹos resulta Ʒtil la vşa intraſsea. Se sacarĄ analştica completa (Hemograma, bioquşmica,</p><p>gasometrşa venosa, coagulaciſn y pruebas cruzadas). Tratamiento con coloides, cristaloides y/o sangre. Por</p><p>Ʒltimo monitorizaciſn electrocardiogrĄfica. Es importante en esta fase identificar el taponamiento cardiaco</p><p>que ocurre cuando el espacio pericĄrdico se llena de sangre. Los signos son hipotensiſn refractaria, aumento</p><p>de la presiſn venosa central, disminuciſn o aboliciſn de ruidos cardiacos y de los complejos</p><p>electrocardiogrĄficos. Su tratamiento es la pericardiocentesis.</p><p>4. DĠficit neurolſgico</p><p>La exploraciſn consta Ʒnicamente de la escala de coma de Glasgow y de la reactividad pupilar. Si la ECG es</p><p>menor de 9 se procederĄ a la intubaciſn orotraqueal.</p><p>5. Exposiciſn</p><p>El paciente debe ser desvestido completamente para facilitar la revisiſn secundaria. DespuĠs de desnudarlo</p><p>es importante cubrirlo para evitar la hipotermia.</p><p>MEDIDAS COMPLEMENTARIAS O ANEXOS A LA REVISIMN PRIMARIA</p><p>Los anexos que se utilizan durante la revisiſn primaria son los siguientes:</p><p>1. Monitorizaciſn electrocardiogrĄfica</p><p>2. Sondaje vesical. Indicada para el control de la diuresis horaria. El sondaje transureteral estĄ contraindicado en</p><p>pacientes con sospecha de lesiſn de uretra (sangre en el meato, equimosis perineal, prſstata elevada o no</p><p>palpable).</p><p>3. Sondaje gĄstrico. Indicada para reducir la distensiſn gastrica, disminuir el riesgo de aspiraciſn y facilita la</p><p>evaluaciſn de una hemorragia digestiva alta. Si se conoce o sospecha la fractura de base de crĄneo (hematoma</p><p>palpebral, nasorragia, otorragia, creputaciſn de reborde arbitrario o nasal) debe ser insertada por vşa oral</p><p>para evitar el paso de la misma hacia la cavidad craneal.</p><p>4. Frecuencia respiratoria y gases arteriales. Para controlar la idoneidad de la ventilaciſn.</p><p>5. Oximetrşa de pulso. Para medir la saturaciſn de oxşgeno de la hemoglobina.</p><p>6. Medir la presiſn arterial</p><p>7. ExĄmenes de radiologşa</p><p>a. Radiografşa AP de tſrax</p><p>b. Radiografşa de pelvis</p><p>c. Radiografşa de columna cervical lateral</p><p>Yayos S.A. Página | 102</p><p>ESCALAS DE GRAVEDAD</p><p>El trauma es quizĄs la enfermedad mĄs difşcil de cuantificar debido a la gran variabilidad de asociaciones de</p><p>lesiones graves que comprometen la vida o causan incapacidad permanente. Por todo ello es necesario un mĠtodo</p><p>objetivo y reproducible que mida los resultados y compare los de los diferentes centros de trauma.</p><p>Las escalas de gravedad ayudan en la toma de decisiones relacionadas con las prioridades de transporte, la</p><p>resucitaciſn y el tratamiento y los estudios complementarios a realizar. Conceptualmente cuatro factores van a influir</p><p>en la mortalidad del trauma:</p><p>x El grado de gravedad</p><p>x Las caracterşsticas del paciente (edad y enfermedades asociadas)</p><p>x El tiempo que transcurre hasta el tratamiento definitivo</p><p>x La calidad de dicho tratamiento</p><p>Para ello es necesario aplicar de manera objetiva y uniforme las siguientes escalas.</p><p>1. Escalas Fisiolſgicas</p><p>Se diferencian de las anatſmicas en que pueden ser calculadas en el lugar del accidente.</p><p>x Escala de coma de Glasgow (GCS): Fue descrita y posteriormente</p><p>modificada, por Teasdale y Jennet en 1974. Se basa en la</p><p>puntuaciſn obtenida al valorar tres parĄmetros, motilidad,</p><p>respuesta verbal y apertura de ojos. Oscila entres 15 y 3,</p><p>considerĄndose TCE grave una puntuaciſn menor de 9. Mediante</p><p>esta escala se ha podido unificar el concepto de coma (no</p><p>respuesta a ſrdenes, no apertura de ojos, no emisiſn de palabras),</p><p>lo que equivale a una puntuaciſn igual o inferior a 8.</p><p>x Trauma score revisado (RTS): Es la escala mĄs</p><p>pupilas</p><p>3. Reevaluar nivel de conciencia (Escala de Glasgow)</p><p>4. Revisar ojos (hemorragias, heridas penetrantes, agudeza visual, luxaciones</p><p>cristalino, lentes de contacto)</p><p>5. Evaluar nervios craneales</p><p>6. Inspección orejas y nariz (líquido cefalorraquídeo)</p><p>7. Inspección de boca (sangrado, LC, laceraciones, dientes flojos)</p><p>b. Examen físico completo.</p><p>c. Cabeza y región maxilofacial.</p><p>y Tratamiento</p><p>� Mantener la vía aérea, ventilación y oxigenación</p><p>� Control de las hemorragias</p><p>� Prevención de lesión cerebral secundaria</p><p>� Retirar lentes de contacto</p><p>2.2 Columna cervical y cuello.</p><p>a. Evaluación</p><p>1. Inspección buscando datos de una lesión cerrada o penetrante, desviación</p><p>traqueal y uso de músculos accesorios para la respiración</p><p>2. Palpación buscando dolor, deformidad, edema, enfisema subcutáneo,</p><p>desviación traqueal y simetría en los pulsos</p><p>3. Auscultar carótidas en busca de soplos</p><p>y Tratamiento</p><p>� Inmovilización adecuada</p><p>� Protección de la columna cervical</p><p>Yayos S.A. Página | 106</p><p>2.3 Tórax.</p><p>a. Evaluación</p><p>1. Inspección buscando lesiones cerradas o abiertas, uso de músculos accesorios y</p><p>movimientos respiratorios laterales</p><p>2. Auscultación buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardiacos</p><p>3. Palpación buscando lesión abierta o cerrada, enfisema subcutáneo, dolor y crepitación</p><p>4. Percusión buscando matidez o timpanismo</p><p>y Tratamiento</p><p>� Descompresión del espacio pleural con aguja o tubo de toracostomía</p><p>� Fijar tubo torácico a un aparato de sello de agua</p><p>� Sellar una herida abierta del tórax</p><p>� Pericardiocentesis si está indicada</p><p>� Traslado a quirófano si está indicado</p><p>2.4 Abdomen.</p><p>a. Evaluación</p><p>1. Inspección del abdomen buscando signos de trauma cerrado o penetrante</p><p>2. Auscultación de ruidos intestinales</p><p>3. Percutir buscando matidez, timpanismo, dolor a la descompresión</p><p>4. Palpación buscando dolor, defensa muscular, dolor a la descompresión</p><p>5. Lavado peritoneal diagnóstico o ecografía abdomen</p><p>6. TAC si es necesario</p><p>y Tratamiento</p><p>� Traslado a quirófano (si está indicado)</p><p>� Pantalón antishock (control de hemorragia por fractura pélvica)</p><p>2.5 Périne, recto y vagina.</p><p>a. Evaluación periné</p><p>- Contusiones, hematomas, laceraciones, sangrado uretral.</p><p>b. Evaluación rectal (tacto rectal)</p><p>- Sangre, tono de esfínteres, integridad de pared intestinal, fragmentos óseos, posición de</p><p>la próstata.</p><p>c. Evaluación vaginal (tacto vaginal)</p><p>- Sangre en la cúpula, laceraciones.</p><p>2.6 Musculoesquelético.</p><p>a. Evaluación</p><p>1. Inspección de extremidades en busca de lesiones cerradas o penetrantes, contusiones,</p><p>laceraciones, deformidades</p><p>2. Palpación de extremidades en busca de dolor, crepitación, movimientos anormales y</p><p>sensibilidad</p><p>3. Palpación de pulsos periféricos (presencia, ausencia e igualdad)</p><p>4. Revisión de pelvis en busca de fracturas y hemorragia</p><p>5. Inspección y palpación de columna torácica y lumbar en busca de contusiones, laceraciones,</p><p>dolor, deformidad, sensibilidad.</p><p>y Tratamiento</p><p>� Aplicar y reajustar férulas apropiadas para cada fractura.</p><p>� Inmovilización de columna lumbar y torácica.</p><p>� Pantalón antishock si está indicado en casos de hemorragias asociadas a fracturas pélvicas.</p><p>� Administrar inmunización tetánica</p><p>� Considerar la existencia del síndrome compartimental</p><p>� Examen neurovascular completo de las extremidades</p><p>Yayos S.A. Página | 107</p><p>2.7 Neurológico.</p><p>a. Evaluación</p><p>1. Reevaluar pupilas y nivel de conciencia</p><p>2. Escala de coma de Glasgow</p><p>3. Evaluar extremidades en su función motora y sensorial</p><p>4. Buscar datos de lateralización</p><p>y Tratamiento</p><p>� Continuar la ventilación y la oxigenación</p><p>� Mantener inmovilización adecuada de todo el paciente</p><p>3. Auxiliares de revisión secundaria</p><p>Los estudios diagnósticos especializados para confirmar las lesiones sospechadas se deben realizar después</p><p>de que las lesiones potencialmente letales se hayan identificado y tratado y el paciente se encuentre estable</p><p>ventilatoriamente y hemodinámicamente. Esto incluye el TAC (cráneo, cuello, tórax, abdomen y/o columna),</p><p>radiografías adicionales de extremidades y columna, estudios radiológicos contrastados (arteriografía,</p><p>ƵƌŽŐƌĂĨşĂ͕�ĐŝƐƚŽŐƌĂĨşĂ͙Ϳ͕�ƉƌŽĐĞĚŝŵŝĞŶƚŽƐ�ĞŶĚŽƐĐſƉŝĐŽƐ�;ĞŶĚŽƐĐŽƉŝĂ�ĚŝŐĞƐƚŝǀĂ�ĂůƚĂ�Ž�ďĂũĂ, broncoscopia, ...)</p><p>Yayos S.A. Página | 108</p><p>TRAUMATISMO ABDOMINAL</p><p>La evaluación del abdomen es uno de los componentes más críticos de la evaluación inicial del paciente</p><p>traumatizado. Las lesiones abdominales no reconocidas continúan siendo una de las causas más importantes</p><p>de muerte prevenibles. La evaluación de los pacientes es dificultosa y se ve afectada por la intoxicación</p><p>alcohólica, el uso de drogas, lesión cerebral o de la médula espinal las lesiones de órganos adyacentes</p><p>(costillas, columnas o pelvis).</p><p>Anatomía externa del abdomen</p><p>Se divide en:</p><p>y Abdomen anterior: área localizada entre una línea superior que cruza los pezones, los ligamentos</p><p>inguinales y la sínfisis del pubis como línea inferior y las líneas axilares anteriores lateralmente.</p><p>y Flanco: área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, la cresta iliaca y la punta de la escápula.</p><p>y Espalda: área situado detrás de las líneas axilares posteriores desde la cresta iliaca hasta la punta de la</p><p>escápula.</p><p>Anatomía externa del abdomen</p><p>Se divide en:</p><p>y Cavidad peritoneal: Dividido en abdomen superior (diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso)</p><p>y abdomen inferior (intestino delgado y colon sigmoides).</p><p>y Cavidad pélvica: rodeada de los huesos pélvicos correspondo a la parte inferior del espacio retroperitoneal.</p><p>Contiene el recto, vejiga, vasos iliacos, genitales internos en la mujer.</p><p>y Espacio retroperitoneal: contiene aorta, cava, duodeno, páncreas, riñones, uréteres, colon ascendente y</p><p>descendente.</p><p>Mecanismo de lesión</p><p>y Según el mecanismo de lesión el trauma se puede dividir en cerrado y abierto.</p><p>� Trauma cerrado. Causados por compresión o</p><p>lesiones por aplastamientos o lesiones por</p><p>desaceleración. Los órganos más</p><p>frecuentemente lesionados son el bazo (40-55%),</p><p>el hígado (35-45%) y los hematomas</p><p>retroperitoneales (15%).</p><p>� Traumatismo abierto. Las causas son las heridas</p><p>por armas blancas, armas de fuego o las astas de</p><p>toro. Pueden ser penetrantes o no en función de</p><p>si atraviesan el peritoneo parietal. Los órganos</p><p>más frecuentemente lesionados se exponen en la</p><p>siguiente tabla.</p><p>Evaluación</p><p>Historia clínica.</p><p>Los datos más importantes que debemos obtener son:</p><p>y Información sobre el accidente</p><p>� Mecanismo de lesión. En trauma cerrado: tipo de vehículo, velocidad, dirección del impacto,</p><p>cinturón de seguridad, posición, deformidad del volante, eyección fuera del vehículo, altura y</p><p>superficie de la caída. En trauma abierto: región afectada, velocidad, calibre, trayectoria y distancia.</p><p>� Agente lesionar: arma blanca, arma de fuego, asta de toro, empalamiento.</p><p>� Tiempo transcurrido desde el accidente porque marca el pronóstico.</p><p>Arma blanca Arma de fuego</p><p>Hígado (40%) Intestino delgado</p><p>(50%)</p><p>Intestino</p><p>delgado (30%) Colon (40%)</p><p>Diafragma (20%) Hígado (30%)</p><p>Colon (15%) Estructuras</p><p>vasculares (25%)</p><p>Yayos S.A.</p><p>Página | 109</p><p>y Información sobre el paciente</p><p>� Alergias</p><p>� Medicación habitual</p><p>� Antecedentes personales</p><p>� Hora de la última ingesta</p><p>� Entorno del accidente</p><p>Exploración física</p><p>Respecto al examen físico lo más importante es detectar la presencia de un abdomen con indicación de</p><p>laparotomía, más que intentar diagnosticar específicamente el órgano lesionado. La exploración debe ser</p><p>meticulosa y sistemática siguiendo la siguiente secuencia: inspección, auscultación, percusión y palpación.</p><p>y Inspección. El paciente debe estar desnudo. El abdomen anterior, lateral y posterior deben ser</p><p>inspeccionados, así como, el periné y la región glútea.</p><p>y Auscultación. Nos aportará información sobre la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La</p><p>ausencia de ruidos suele indicar presencia de sangre intraabdominal o peritonitis. Aunque difícil, la</p><p>presencia de soplo es sugerente de lesión vascular.</p><p>y Percusión. Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles</p><p>de peritonitis. También puede mostrar sonidos timpánicos en el caso de íleo o distensión gástrica o</p><p>matidez difusa cuando existe hemoperitoneo.</p><p>y Palpación. Los datos fundamentales que podemos obtener son la defensa o el dolor y la presencia de</p><p>masa palpable. Siempre hay que realizar un tacto rectal para evaluar esfínteres y sangre rectal así como</p><p>un tacto vaginal en las mujeres. Las heridas abdominales deben ser exploradas por un cirujano para</p><p>averiguar si son penetrantes o no. Para ello es necesario esterilidad y anestesia local.</p><p>Intubación.</p><p>Se deben colocar sonda gástrica y catéter urinario.</p><p>y Sonda gástrica. Se utiliza para aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago, disminuir</p><p>el riesgo de broncoaspiración. Si existen fracturas faciales o sospecha de fracturas en la bese del cráneo</p><p>se ha de colocar por boca (no por nariz) para evitar que la sonda pase al cerebro a través de la lámina</p><p>cribiforme.</p><p>y Catéter urinario. Se utiliza para descomprimir la vejiga y monitorizar la diuresis. En el caso de que</p><p>exista sospecha de lesión uretral (sangre en el meato, hematoma perineal, etc.) se debe colocar un</p><p>catéter suprapúbico y no una sonda vesical.</p><p>Pruebas de laboratorio</p><p>Las determinaciones básicas que debemos solicitar son:</p><p>y Sangre</p><p>y Hemograma</p><p>y Bioquímica: Urea, creatinina, iones, transaminasas, amilasa</p><p>y Pruebas cruzadas</p><p>y Gasometría arterial</p><p>y Alcoholemia y metabolitos de drogas</p><p>y Test de embarazo</p><p>y Orina</p><p>y Sedimento</p><p>Yayos S.A. Página | 110</p><p>Radiología</p><p>En todo paciente politraumatizado se deben solicitar Rx Tórax en AP, Rx pelvis y rx columna cervical. Si</p><p>el paciente se encuentra estable se podrían pedir otras proyecciones como la Rx simple de abdomen. En</p><p>ocasiones, cuando no se llegue al diagnóstico por otros medios como el TAC, es necesario utilizar radiología</p><p>contrastada como, por ejemplo:</p><p>y Uretrografía: sospecha lesión uretral</p><p>y Cistografía: sospecha lesión vesical</p><p>y Urografía excretora: ausencia renal, trombosis, avulsión arteria, disrupción parénquima. En desuso.</p><p>y Gastrointestinal: valorar estructuras gastrointestinales retroperitoneales.</p><p>Punción lavado peritoneal diagnóstico (PLPD)</p><p>Está indicado en los traumatismos cerrados con paciente inestable hemodinámicamente. La</p><p>contraindicación absoluta es la necesidad de laparotomía, siendo contraindicaciones relativas, la obesidad, la</p><p>cirugía previa y el embarazo.</p><p>Se debe realizar de forma aséptica. Se realiza una incisión de unos 2 cms a unos 2 cms debajo del</p><p>ombligo. Se abre la piel, grasa subcutánea, fascia y peritoneo introduciendo un catéter de lavado peritoneal</p><p>hasta en fondo de saco de Douglas. Posteriormente se aspira el contenido y se analiza. La prueba es positiva si</p><p>se aspiran >10 ml de sangre, contenido intestinal o restos alimenticios. En caso contrario se introduce a través</p><p>de una sonda 1 litro de ringer lactato o suero fisiológico y se moviliza el abdomen si es posible. Pasados 5-10</p><p>minutos evacuamos el contenido. Del líquido recuperado se envía una muestra al laboratorio.</p><p>Se considera una PLPD positivo y por tanto una indicación de laparotomía los siguientes criterios:</p><p>y Aspiración</p><p>� Sangre > 10ml</p><p>� Contenido intestinal</p><p>y Lavado</p><p>� Hematíes > 100.000/m3</p><p>� Leucocitos > 500/mm3</p><p>� Amilasa >20 ml UI/l</p><p>� Bilis confirmada bioquímicamente</p><p>� Restos de comida</p><p>� Presencia de bacterias</p><p>Ecografía abdominal o eco-FAST</p><p>La ecografía abdominal se denomina en el paciente politraumatizado ECO-FAST. Es un procedimiento</p><p>rápido, no invasivo, seguro y reproducible aunque depende del operador. Se utiliza para detectar</p><p>hemoperitoneo en pacientes inestables hemodinámicamente. Su valor está limitado por la obesidad, el gas</p><p>intestinal, el aire subcutáneo y las cirugías previas.</p><p>TAC abdominal</p><p>Es el método diagnóstico de elección en pacientes estables hemodinámicamente siendo más específico</p><p>en el diagnóstico de lesiones de órganos abdominales, retroperitoneales y pélvicos. Es una técnica más costosa</p><p>y consume más tiempo.</p><p>Yayos S.A. Página | 111</p><p>PLPD ECO-FAST TAC</p><p>Indicación Sangrado paciente inestable Liquido libre paciente inestable Lesiones órganos paciente estable</p><p>Ventajas</p><p>Diagnóstico temprano</p><p>Sensible</p><p>No invasivo</p><p>Diagnóstico temprano</p><p>Sensible</p><p>Más específico</p><p>Desventajas</p><p>Invasivo</p><p>No detecta lesiones</p><p>diafragmáticas o</p><p>retroperitoneales</p><p>Operador dependiente</p><p>Se distorsiona con aire</p><p>No detecta lesiones</p><p>diafragmáticas, intestinales o</p><p>retroperitoneales</p><p>Costoso</p><p>Consume tiempo</p><p>Radiación Contraste</p><p>Baja precisión lesiones</p><p>intestinales y mesentéricas</p><p>Arteriografía</p><p>Con la llegada de la TAC y la ecografía, el papel de la arteriografía se ha visto muy limitado. Sus</p><p>indicaciones son:</p><p>y Fractura de pelvis y sangrado pélvico</p><p>y Valoración de sangrado de órganos sólidos abdominales (hígado y bazo) en pacientes estables</p><p>y Valoración de hemorragia retroperitoneal</p><p>y Valoración pérdidas de sangre ocultas en pacientes intervenidos o en los tratados conservadoramente</p><p>Indicaciones de laparotomía</p><p>y Indicaciones basadas en la evaluación abdominal</p><p>� Trauma cerrado con LPD o ultrasonido positivo</p><p>� Trauma cerrado con hipotensión recurrente</p><p>� Peritonitis</p><p>� Hipotensión con herida abdominal penetrante</p><p>� Sangrado gástrico, rectal o genitourinario debido a trauma penetrante</p><p>� Armas de fuego</p><p>� Evisceración</p><p>y Indicaciones basadas en los estudios radiológicos</p><p>� Neumoperitoneo , retroneumoperitoneo</p><p>� Ruptura hemidiafragma</p><p>� Ruptura tracto gastrointestinal</p><p>� Lesión de vejiga intraabdominal</p><p>� Lesión pedículo renal</p><p>� Lesión severa de parénquima visceral</p><p>Yayos S.A. Página | 112</p><p>Yayos S.A. Página | 113</p><p>Fracturas pélvicas y lesiones asociadas</p><p>La pelvis incluye el sacro y los huesos innominados (isquion, iliaco y pubis). Las fracturas pélvicas se</p><p>asocian significativamente con lesiones viscerales y vasculares intraperitoneales y retroperitoneales.</p><p>Los pacientes con shock hemorrágico y fracturas pélvicas</p><p>inestables tienen cuatro fuentes potenciales</p><p>de pérdida de sangre: fractura de las superficies óseas, lesión de los plexos venosos pélvicos, lesiones arteriales</p><p>pélvicas y fuente extrapélvica.</p><p>Respecto al manejo y durante la reanimación se deben utilizar técnicas de inmovilización pélvica para</p><p>disminuir el sangrado, ben con una sábana alrededor de la pelvis como un cabestrillo que produzca la rotación</p><p>interna de los miembros inferiores o bien con férulas de pelvis comercialmente disponibles. Posteriormente</p><p>habría que valorar la presencia de sangre intraperitoneal puesto que si existe, es indicación de laparotomía, y si</p><p>no, de arteriografía y embolización.</p><p>Hematoma retroperitoneal</p><p>El hematoma retroperitoneal representa el hallazgo característico del trauma retroperitoneal. En los</p><p>traumatismos cerrados aparece en aproximadamente el 70% de los casos frente al 30% de los traumas</p><p>cerrados. El síntoma más característico es el dolor abdominal en la región anterior, flancos, espalda o pelvis</p><p>según su etiología. Un signo característico es la equímosis de los flancos también llamada Signo de Grey ʹ</p><p>Turner aunque no suele manifestarse en las etapas iniciales.</p><p>La prueba diagnóstica más sensible y específica es el TAC abdominal con triple contraste (rectal, oral e i.v.)</p><p>Existen diferentes clasificaciones de los hematomas retroperitoneales. Las más utilizada es la de Kudsk y</p><p>Sheldon, que los divide según su localización en tres zonas:</p><p>y Zona I: área superior y central</p><p>y Zona II: flancos derechos e izquierdos</p><p>y Zona III: pelvis</p><p>Respecto a la actitud terapéutica de los hematomas retroperitoneales, no sólo hay que tener en cuenta la</p><p>clasificación sino el mecanismo de lesión (cerrado o penetrante). Así, en traumatismos cerrados sólo han de</p><p>explorarse los hematomas de la zona I mientras que el los penetrantes hay que explorar quirúrgicamente las</p><p>tres zonas.</p><p>Leticia Vega Falcón</p><p>Traumatismo cerrado zona II (observación) y zona III (observación)</p><p>Yayos S.A. Página | 114</p><p>TEMA 18. ASISTENCIA SANITARIA EN CATÁSTROFES.</p><p>MÉTODOS DE TRIAJE. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO. BLAST INJURY.</p><p>Por catástrofe entendemos la situación en la que miles de personas son convertidas en víctimas en un espacio</p><p>y un momento concretos.</p><p>Para estos casos, los objetivos de la intervención sanitaria van a ser:</p><p>x La rapidez de la actuación</p><p>x La eficiencia</p><p>x Asistencia médica</p><p>x Asegurar la supervivencia</p><p>Las emergencias se pueden dividir en sanitarias y en médicas. En una emergencia sanitaria la salud está</p><p>amenazada, mientras que en una emergencia médica la vida está amenazada. Las emergencias médicas a su vez se</p><p>pueden clasificar en individuales o colectivas, y estas últimas a su vez se dividen atendiendo a su riesgo (ej. riesgos de</p><p>origen natural, riesgos de origen tecnológico, riesgos sociológicos, etc.).</p><p>Al encontrarnos en una situación de emergencia es importante evaluar qué recursos sanitarios debemos</p><p>emplear. De esta manera tenemos:</p><p>x Recursos ordinarios en caso de múltiples víctimas. Se utilizan los recursos de los que dispone la comunidad</p><p>autónoma.</p><p>x Recursos extraordinarios en caso de víctimas en masa. Es necesario pedir ayuda a otras comunidades para</p><p>que nos presten sus servicios.</p><p>x Sin control en caso de catástrofe o desastres. No hay control, y ni con los recursos de fuera podemos dar</p><p>abasto.</p><p>FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN EN CATÁSTROFES</p><p>Fases:</p><p>1. Rehabilitación</p><p>2. Intervención</p><p>3. Planificación</p><p>4. Prevención</p><p>5. Previsión</p><p>En caso de catástrofe se deben crear tres áreas de atención:</p><p>x Rescate</p><p>x Socorro</p><p>x Evacuación</p><p>� Suelen ser hospitales o polideportivos</p><p>El objetivo es ir pasando/filtrando a la gente de los puestos médicos avanzados a centros médicos de evacuación.</p><p>La respuesta ha de ser escalonada, con triaje y norias y debe ser estandarizada:</p><p>x Respuesta escalonada</p><p>� Consta de tres fases:</p><p>Fase de Alerta Æ Fase de Alarma Æ Fase de Ejecución</p><p>x Triaje</p><p>� Es una evaluación rápida (pre o intrahospitalaria) de las víctimas que permite determinar la prioridad de</p><p>atención.</p><p>� El triaje más utilizado es el START (Simple Triage And Rapid Treatment), diseñado por la Universidad de</p><p>Hope en Estados Unidos. El tiempo empleado para cada víctima debe estar entre los 12 y 15 segundos y</p><p>nunca debe superar los 60 segundos. Está basado en la observación de la respiración, la circulación y el</p><p>estado de conciencia (similar a la evaluación ABCD). Cualquier persona entrenada es apta para realizar el</p><p>triaje y pondrá una pegatina a cada víctima con un color para facilitar la labor de los sanitarios.</p><p>Yayos S.A. Página | 115</p><p>o Rojo: Prioridad I ʹ atención inmediata.</p><p>o Amarillo: Prioridad II ʹ requiere atención, pero las lesiones no son tan graves.</p><p>o Verde: Prioridad III ʹ lesiones menores, no tienen riesgo de morir.</p><p>o Negro: Sin prioridad ʹ fallecidos.</p><p>o Azul: Sin prioridad ʹ víctimas que, a pesar de estar vivas, tienen mal pronóstico (alta probabilidad de</p><p>que mueran)</p><p>o Blanco: Víctimas sin daños.</p><p>(Tener en cuenta que a veces no hay pegatinas azules y blancas)</p><p>Ejemplos:</p><p>- Una víctima sufre un paro cardiaco cuando le están atendiendo Æ rojo</p><p>- Una víctima tiene un paro cardiaco antes de empezarlo a atender Æ negro/azul</p><p>x Norias</p><p>� Las norias o corrientes de afectados son el</p><p>circuito que deben realizar las víctimas.</p><p>PMA = Puesto Médico Avanzado</p><p>CME = Centro Médico de evacuación</p><p>x Estandarización</p><p>Yayos S.A. Página | 116</p><p>HERIDAS POR ARMA DE FUEGO</p><p>Las armas de fuego son instrumentos destinados a la proyección del proyectil mediante la explosión de una</p><p>carga de pólvora. Van a ser lesiones contusas ocasionadas por el paso del proyectil a través de los tejidos del cuerpo</p><p>humano.</p><p>Morfología:</p><p>x Orificio de entrada</p><p>Está formado por el propio orificio de penetración y el tatuaje. El tatuaje incluye</p><p>la cintilla de contusión, que es la excoriación de la piel, y el taraceo, que es la pólvora</p><p>quemada y sin quemar, quemaduras y depósito negro de humo.</p><p>x Trayectoria</p><p>La trayectoria del proyectil en el cuerpo va a depender de qué tejidos se</p><p>encuentra. Así, hay trayectos rectilíneos, que siguen la dirección del disparo, y</p><p>trayectos con desviación, que cambian la dirección por el choque con estructuras</p><p>duras (como el hueso).</p><p>x Orificio de salida</p><p>No siempre se va a encontrar un orificio de salida y a veces hay</p><p>múltiples si hay una fragmentación. En caso de haber, su forma y su</p><p>tamaño van a ser variables. Los bordes de la herida serán siempre</p><p>evertidos. A diferencia del orificio de entrada, carece de cintilla y tatuaje.</p><p>Las lesiones producidas por los proyectiles en la piel pueden ser de</p><p>diferente tipo:</p><p>x Herida penetrante</p><p>x Herida perforante</p><p>x Contusiones leves (equimosis o erosiones/surcos)</p><p>x Contusiones graves</p><p>Clasificación de las heridas por la distancia de disparo:</p><p>x Disparo de contacto a boca de jarro = 0-2 cm</p><p>� Signo de la impronta de boca de fuego (Puppe-Wergartner):</p><p>reproducción del contorno de la boca de fuego sobre la piel,</p><p>debido a la presión del cañón o al calentamiento del cañón.</p><p>� Signo de boca de mina (Hofmann):</p><p>pancreático</p><p>x Hepatitis</p><p>x Ulcus duodenal</p><p>x Gastritis</p><p>x Gastroenteritis</p><p>x Obstrucción intestinal</p><p>x Colitis</p><p>x Hernia umbilical estrangulada</p><p>x Rotura de aneurisma aórtico</p><p>x Isquemia mesentérica</p><p>x Rotura de bazo</p><p>x Esplenomegalia dolorosa</p><p>x Infarto esplénico</p><p>x Rotura de aneurisma esplénico</p><p>x Pancreatitis</p><p>x Hernia de hiato estrangulada</p><p>x Colon perforado</p><p>x Ulcus gástrico perforado</p><p>FOSA ILÍACA DCHA FLANCO IZDO/DCHO FOSA ILÍACA IZDA</p><p>x Apendicitis</p><p>x Hernia inguinal</p><p>x Perforación de colon</p><p>x Colitis</p><p>x Litiasis urinaria</p><p>x Pielonefritis</p><p>x Absceso renal o perinefrítico</p><p>x Litiasis urinaria</p><p>x Colitis</p><p>x Diverticulitis sigmoidea</p><p>x Hernia inguinal</p><p>x Perforación de colon</p><p>x Colitis</p><p>x Litiasis urinaria</p><p>¾ I ʹ Irradiación</p><p>El dolor puede irradiarse de 3 formas:</p><p>x Puede doler en un lugar totalmente distinto al del estímulo doloroso: ͞dolor referido͘͟�^Ğ�ĚĞďĞ�Ă�ƋƵĞ�ĂŵďĂƐ�</p><p>zonas comparten un mismo segmento medular sensorial (misma zona de Head). Puede ocurrir cuando la causa</p><p>del dolor es intratorácica, pero el paciente refiere dolor abdominal.</p><p>x Radiación por toda una zona a partir del lugar estimulado. Suele ocurrir por traumatismos: primero duele en</p><p>el sitio del golpe y, más tarde, el dolor se extiene por rotura visceral y acúmulo de líquidos en la cavidad.</p><p>x Va cambiando de lugar. Típico de dolores viscerales en el proceso inicial de la enfermedad. Ej: apendicitis.</p><p>¾ C ʹ Carácter</p><p>El carácter del dolor se refiere al tipo de dolor que siente el paciente:</p><p>x Urente, ardiente, punzante. Ej: ulcus perforado</p><p>x Angustioso. Ej: pancreatitis</p><p>x Constrictivo, afecta a la respiración. Ej: cólico hepático</p><p>x Desgarrador. Ej: aneurisma de aorta</p><p>x Retortijón. Ej: lesión intestinal</p><p>x Transfixiante, perforante. Ej: úlcera penetrante en páncreas</p><p>x Cólico: es intermitente, espasmódico (dura poco y se vuelve a repetir). Por contracción peristáltica de la</p><p>musculatura lisa de un conducto (estómago, intestino, vía biliar, uréter, útero o trompas). Se asocia a síntomas</p><p>de shock, estimula al sistema simpático.</p><p>x Continuo, fijo. Ej: apendicitis</p><p>¾ I ʹ Intensidad</p><p>Es muy subjetiva. Un dolor puede ser:</p><p>x Muy intenso: cólico (persona inquieta)</p><p>x Intenso: peritonitis (persona inmóvil)</p><p>x Leve-moderado: inicio de apendicitis</p><p>x Intensidad creciente: apendicitis</p><p>¾ A ʹ Alivio</p><p>Se le pregunta al paciente por algunos factores que alivien el dolor que tiene:</p><p>x Posturas corporales antiálgicas.</p><p>x Frío local: alivia inflamaciones agudas locales.</p><p>x Calor local: alivia el dolor cólico, pero no los procesos inflamatorios.</p><p>x Fármacos: antiácidos, analgésicos, antiespasmódicos, etc.</p><p>x Ingesta: tomar leche alivia el dolor producido por una úlcera péptica.</p><p>x Vómito: alivia el dolor en casos de oclusión intestinal o retención gástrica.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 9</p><p>El dolor abdominal puede ser:</p><p>x Visceral</p><p>x Somático o parietal</p><p>DOLOR VISCERAL SOMÁTICO</p><p>Origen - Vísceras</p><p>- Peritoneo visceral</p><p>- Pared abdominal</p><p>- Peritoneo parietal</p><p>Vía receptora del</p><p>estímulo doloroso</p><p>1. Nervios simpáticos</p><p>2. Ganglio raquídeo</p><p>3. Asta posterior de la médula</p><p>4. Tálamo</p><p>1. Nervios somáticos (de cada dermatoma)</p><p>2. Asta posterior de la médula</p><p>Y a partir de aquí pueden ocurrir 2 cosas:</p><p>3. Reflejo autónomo por vías eferentes simpáticas</p><p>4. Reflejo autónomo por vías eferentes somáticas (asta</p><p>anterior de la médula) = contractura muscular</p><p>Localización Difusa y profunda en el abdomen Bien localizado</p><p>Síntomas asociados</p><p>Síntomas vagales: bradicardia,</p><p>sudoración, náuseas, vómitos,</p><p>hipotensión</p><p>Síntomas simpáticos: taquicardia, palidez y reflejo de</p><p>retirada</p><p>Otras características - Sordo (poco intenso, difuso y continuo)</p><p>- Intenso</p><p>- Con hipersensibilidad superficial y rigidez muscular</p><p>- Aumenta con la estimulación parietal (tos, ejercicio,</p><p>etc)</p><p>Ejemplo Dolor periumbilical en el inicio de una</p><p>apendicitis Dolor en fosa ilíaca dcha de apendicitis evolucionada</p><p>Tabla de comparación entre las causas más frecuente de dolor abdominal:</p><p>Yayos S.A. Página | 10</p><p>EXPLORACIÓN ANORRECTAL</p><p>Posición del paciente para exploración anorrectal</p><p>Hay distintas posiciones posibles para hacer una buena exploración anorrectal:</p><p>Posición decúbito lateral izquierdo o de Sims</p><p>El paciente se tumba de lado, extiende la pierna del lado para el que se ha girado y</p><p>flexiona la pierna contralateral.</p><p>Posición genupectoral</p><p>Para explorar la próstata y las vesículas seminales.</p><p>Posición decúbito dorsal</p><p>El paciente se coloca en decúbito supino con las rodillas flexionadas. Para explorar la</p><p>pelvis en pacientes con mal estado general. Se trata de realizar una palpación</p><p>bimanual: dedo índice de una mano en el recto, mientras la otra mano está en el</p><p>abdomen. Para un mejor acceso al fondo de saco rectouterino, el médico pasa el</p><p>brazo por debajo del muslo derecho del paciente.</p><p>Posición de litotomía o ginecológica</p><p>Inspección y palpación perianal</p><p>Con solo visualizar y palpar la zona del periné y la región perianal</p><p>se puede llegar al diagnóstico clínico.</p><p>Se pueden observar:</p><p>x Alteraciones en la piel</p><p>x Supuraciones</p><p>x Tumoraciones</p><p>x Fístulas</p><p>x Cicatrices, etc.</p><p>Tacto rectal</p><p>Se introduce el dedo índice lubricado por el ano hasta un límite de 8-10 cm. Para introducirlo, se pone el</p><p>pulpejo del dedo contra el reborde anal y se hace un movimiento de rotación e introducción lenta. Se realiza para</p><p>valorar el canal anal y la ampolla rectal. Debe ser indolora. Al retirar el dedo hay que ver si está manchado de sangre</p><p>o alguna secreción. Las lesiones en la pared rectal pueden identificarse mejor en el camino ascendente o descendente</p><p>del dedo.</p><p>Anuscopia</p><p>La anuscopia se hace para explorar los últimos centrímetros del recto</p><p>y del canal anal. El aparato se untroduce lubricado y conectado a una fuente</p><p>de luz. Podemos detectar: hemorroides internas, fisuras, papilas hipertróficas,</p><p>úlceras, tumores, etc.</p><p>Rectoscopia</p><p>La rectoscopia precisa de preparación previa del recto con un enema de fosfatos. Tras esto, se introduce el</p><p>rectoscopio lubricado y, suavemente, se progresa por el recto. Podemos diagnosticar patología en la zona y tomar una</p><p>biopsia si fuera necesario.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A.</p><p>aspecto desgarrado de bordes</p><p>irregulares y ennegrecidos del orificio de entrada, debido a la</p><p>acción de gases que salen con el proyectil y se acumulan debajo</p><p>de la piel.</p><p>� Signo del anillo de humo (Benassi): presente en el epicráneo</p><p>alrededor de la perforación de entrada, es útil cuando el tejido</p><p>blando está putrefacto (ahumado que aparece alrededor del</p><p>orificio de entrada).</p><p>x Disparo a quemarropa = 2-12 cm</p><p>x Disparo a corta distancia = 12-60 cm</p><p>x Disparo a larga distancia = > 60 cm</p><p>Yayos S.A. Página | 117</p><p>,�Z/��^�WKZ��yW>K^/ME�K�͞�>�^d�/E:hZz͟</p><p>Las lesiones por onda expansiva son el conjunto de lesiones que se producen cuando la onda expansiva de una</p><p>explosión atraviesa el cuerpo. Las explosiones se caracterizan por la liberación brusca de grandes cantidades de</p><p>energía en forma de presión y de calor. También hay otros agentes traumatizantes: fragmentos y objetos, impacto</p><p>contra objetos sólidos, quemaduras, inhalación de humos y materiales tóxicos, aplastamiento, etc.</p><p>Los órganos más vulnerables son los que contienen aire y/o líquido. El principal órgano afectado es el oído,</p><p>seguido de los pulmones y el intestino.</p><p>>Ă� ĞƚŝŽůŽŐşĂ� ĚĞů� ͞ďůĂƐƚ� ŝŶũƵƌLJ͟� ĞƐ�ŵƵLJ� ǀĂƌŝĂĚĂ͕� ĚĞ� ĞƐƚĂ�ŵĂŶĞƌĂ� ƚĞŶĞŵŽƐ͗� ĞdžƉůŽƐŝſŶ� ĚĞ� ŐĂƐ� ƉŽƌ� ŝŶĐĞŶĚŝŽƐ͕�</p><p>accidentes tecnológicos, acción bélicas o terroristas, accidentes laborales: minería y explosivos, etc.</p><p>Tipos de lesiones por explosiones:</p><p>x Lesión primaria:</p><p>� Paso directo de la onda explosiva</p><p>x Lesión secundaria:</p><p>� Causada por fragmentos y objetos</p><p>propulsados a distancia</p><p>x Lesión terciaria:</p><p>� Lanzamiento del cuerpo con impacto de</p><p>este sobre objetos</p><p>x Otras lesiones:</p><p>� Quemaduras</p><p>� Lesiones por inhalación de gases o humos</p><p>� Aplastamientos por los derrumbes</p><p>� Amputaciones traumáticas</p><p>� Lesiones radioactivas o cáusticas, etc.</p><p>En los casos de catástrofes y explosiones hay que tener en cuenta el Código Trauma que es aquel conjunto de</p><p>actuaciones que permiten identificar de una forma precoz y eficaz una situación de trauma grave y su comunicación</p><p>inmediata a los profesionales que más relevancia van a tener en la atención inicial al politraumatizado.</p><p>(Los arrancamientos mesentéricos son característicos de los</p><p>cinturones viejos, el intestino se acaba necrosando)</p><p>Yayos S.A. Página | 118</p><p>TEMA 19. INFECCIÓN DEL FOCO Y OTRAS INFECCIONES QUIRÚRGICOS.</p><p>INFECCIONES DE CAVIDADES CORPORALES. INFECCIONES NO QUIRÚRGICAS EN EL PACIENTE</p><p>QUIRÚRGICO. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA.</p><p>Infección y cirugía</p><p>Primero, hay que diferenciar entre infecciones quirúrgicas y cirugía de las infecciones. En las infecciones</p><p>quirúrgicas, la cirugía es la fuente de infección y guardan relación directa con la cirugía (infecciones postoperatorias).</p><p>La cirugía de las infecciones se refiere a los procedimientos quirúrgicos que deben emplearse para tratar una</p><p>infección.</p><p>Infecciones quirúrgicas o postoperatorias</p><p>Las infecciones quirúrgicas pueden darse en el propio lugar donde se realizó la operación (infección del sitio</p><p>quirúrgico, ISQ) o pueden darse a distancia del sitio quirúrgico.</p><p>Infección del sitio quirúrgico (SSI/ISQ/IFQ)</p><p>A lo largo de la historia de la Cirugía ha habido tres</p><p>grandes inconvenientes: el dolor, la hemorragia y la infección. Con</p><p>el tiempo se ha reducido la incidencia de estos problemas. En el</p><p>caso de las infecciones quirúrgicas, la higiene, el conocimiento de</p><p>los microorganismos y los antibióticos han supuesto un gran</p><p>avance.</p><p>La ISQ puede afectar a la herida quirúrgica y/o al</p><p>órgano/cavidad intervenidos. El desarrollo de la infección se va a</p><p>dar en los primeros 30 días (1 año en caso de prótesis).</p><p>HERIDAS QUIRÚRGICAS</p><p>Las ISQ constituyen el 20% de las infecciones nosocomiales, estando el índice ideal en un 4-7%. El índice global</p><p>de infección de prótesis es del 1%.</p><p>Las bacterias causantes pueden ser exógenas o endógenas. Las exógenas suelen ser cocos grampositivos,</p><p>mientas que las endógenas suelen ser gramnegativas y/o anaerobias. También hay infecciones por hongos, pero son</p><p>menos frecuentes. Las infecciones pueden surgir por contacto directo (contaminación exógena o endógena) o por vía</p><p>hematógena por otros focos infecciosos.</p><p>Factores que intervienen en la ISQ:</p><p>x Del germen</p><p>� Cantidad</p><p>- La probabilidad de que se desarrolle una infección es directamente proporcional a la cantidad de</p><p>gérmenes. A partir de 105 gérmenes por gramo de tejido se considera infección.</p><p>� Virulencia</p><p>x Del paciente</p><p>� Edad avanzada</p><p>- Comorbilidad</p><p>- Diabetes</p><p>- Insuficiencia hepática</p><p>- EPOC</p><p>- Insuficiencia renal, etc.</p><p>� Fármacos inmunosupresores � Desnutrición</p><p>� Otros</p><p>- Tabaco</p><p>- Obesidad, etc.</p><p>x De la intervención</p><p>� Tipo de cirugía practicada</p><p>- Localización</p><p>- Duración</p><p>- Cirugía de urgencias, etc.</p><p>� Grado de contaminación</p><p>Yayos S.A. Página | 119</p><p>x De la técnica quirúrgica/anestésica</p><p>� Técnica quirúrgica defectuosa</p><p>- Hemostasia inapropiada</p><p>- Inadecuado tratamiento de los tejidos</p><p>- Inadecuado control apertura cavidades, etc.</p><p>� Hipotermia</p><p>� Oxigenación de los tejidos</p><p>x De las condiciones de la hospitalización</p><p>� Preoperatorios largos</p><p>� Estancias por encima del 100%</p><p>� Inadecuada preparación del personal</p><p>Para determinar el riesgo de infección tras una operación se creó el Índice NNIS (National Nosocomial Infection</p><p>Surveillance System). El Índice NNIS se basa en los siguientes criterios: la clasificación ASA de riesgo anestésico, el</p><p>grado de contaminación y la duración de la intervención.</p><p>Recuerdo de la clasificación ASA:</p><p>Duración media de algunas operaciones:</p><p>El Baremo NNIS consiste en la asignación de un número (0-3) tras revisar los criterios mencionados anteriormente:</p><p>x Paciente ASA III o mayor</p><p>x Intervención clasificada como contaminada o</p><p>sucia</p><p>x Intervención de duración quirúrgica superior a</p><p>T horas</p><p>Se debe sumar un punto por cada criterio que</p><p>se cumpla, siendo la puntuación mínima un 0 y el</p><p>máxima un 3. En base a esto se determina el riesgo de</p><p>infección:</p><p>x 0 puntos ʹ 1,5%</p><p>x 1 punto ʹ 2,9%</p><p>x 2 puntos ʹ 6,8%</p><p>x 3 puntos ʹ 13%</p><p>La clínica de las ISQ se presenta de forma local, con los signos de Celso y la aparición de exudado purulento, y</p><p>general, en forma de fiebre. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de fiebre en el postoperatorio es</p><p>por infección quirúrgica.</p><p>¾ El diagnóstico es doble: clínico y microbiológico.</p><p>Yayos S.A. Página | 120</p><p>^ŝĞŵƉƌĞ�ƋƵĞ�ŚĂLJĂ�ƵŶĂ�ĐŽůĞĐĐŝſŶ�ĚĞ�ƉƵƐ�ĞƐ�ŶĞĐĞƐĂƌŝŽ�ĚƌĞŶĂƌůŽ�;ĐŽŵŽ�ďŝĞŶ�ĚĞĐşĂŶ�ůŽƐ�ƌŽŵĂŶŽƐ�ĐŽŶ�ůĂ�ĨƌĂƐĞ�͞ubi</p><p>pus ibi evacua͟Ϳ͕�LJ�ĞŶ�ĞƐŽ�ǀĂ�Ă�ĐŽŶƐŝƐƚŝƌ�Ğů�tratamiento. El procedimiento será el siguiente:</p><p>1. Retirar parcial o totalmente la sutura</p><p>2. Desbridamiento y limpieza</p><p>3. Dejar herida abierta o con drenaje</p><p>4. Curas diarias</p><p>5. Cicatrización</p><p>Las consecuencias de las ISQ son importantes: molestias para el paciente, cicatriz antiestética,</p><p>evisceración/eventración a largo plazo, coste socioeconómico, etc.</p><p>La prevención de las ISQ incluye:</p><p>x Medidas preoperatorias</p><p>� Control factor huésped:</p><p>Página | 11</p><p>TEMA 3: EL ÁREA QUIRÚRGICA. ESTRUCTURA Y FUNCIONES.</p><p>EL QUIRÓFANO. INSTALACIONES Y EQUIPOS, MOBILIARIO Y ACCESORIOS.</p><p>¾ Definición estructural: espacio en el que se agrupan todos los recursos materiales e instalaciones, con los</p><p>equipamientos y características necesarios, para llevar a cabo los procedimientos quirúrgicos.</p><p>¾ Definición organizativa: conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios (celadores) que ofrece asistencia</p><p>multidisciplinar mediante cirugía, en un espacio específico que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y</p><p>seguridad.</p><p>¾ Objetivo principal: proporcionar un ambiente seguro y eficaz al paciente y personal sanitario para que la cirugía</p><p>se realice en las mejores condiciones de seguridad y calidad.</p><p>El bloque quirúrgico debe:</p><p>x Situarse en la proximidad física o ser fácilmente accesible desde:</p><p>� Unidades de Reanimación y de Cuidados Intensivos</p><p>� Servicio de Urgencias</p><p>� Unidades de hospitalizaciones asignadas a especialidades quirúrgicas</p><p>x Mantener una adecuada comunicación con anatomía patológica, radiodiagnóstico y laboratorios.</p><p>x Estar cerca de servicios de apoyo: esterilización, farmacia, etc.</p><p>El bloque quirúrgico es una zona de especial riesgo para la adquisición de infección hospitalaria, por la</p><p>instrumentación, manipulación y rotura de las berreras naturales del enfermo. Por ello, debe estar pensada para</p><p>favorecer las medidas de asepsia encaminadas a prevenir la infección. Es muy importante que el área quirúrgica se</p><p>encuentre fuera de la circulación general.</p><p>ÁREAS DEL BLOQUE QUIRÚRGICO</p><p>Se debe restringir el acceso a las diversas áreas del bloque quirúrgico</p><p>y separar los elementos de tráfico (paciente, personal, material, residuos)</p><p>dentro del mismo.</p><p>Zona negra, de acceso general o no restringido</p><p>En esta zona, el acceso puede ser con uniforme hospitalario o ropa de</p><p>calle. A pesar de llamarse zona no restringida, no está autorizado el paso a</p><p>cualquiera. En ella encontramos:</p><p>x Vestuarios y aseos del personal</p><p>x Recepción de pacientes</p><p>x Recepción de material</p><p>x Sala de información a familiares</p><p>x Habitación de residuos y ropa sucia</p><p>Zona gris, de acceso limitado o semirrestringido</p><p>En esta zona el personal debe ir vestido con el uniforme de quirófano, gorro y calzado propio del bloque quirúrgico</p><p>(o calzas sobre el calzado). En ella encontramos:</p><p>x Pasillos y zonas de paso alrededor de la zona restringida</p><p>x Área de Reanimación y de Recuperación postanestésica</p><p>x Área de depósito de equipos, material e instrumental</p><p>x Zona de descanso</p><p>Zona blanca, de acceso restringido</p><p>Es la zona que se corresponde con el quirófano propiamente dicho. Se debe reducir al máximo el nº de</p><p>personas y su circulación. El personal debe ir con el uniforme de quirófano, gorro, calzado propio/calzas y mascarilla.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 12</p><p>DISEÑO DEL QUIRÓFANO</p><p>El objetivo en el quirófano es conseguir la máxima seguridad posible para el paciente y la eficiencia en el trabajo.</p><p>Para ello:</p><p>x El tamaño del quirófano ha de ser lo suficientemente amplio.</p><p>x Las puertas más adecuadas para un quirófano son las correderas, que no generan corriente. De todos modos,</p><p>el quirófano tiene presión positiva, para dificultar la entrada de corriente del exterior hacia dentro.</p><p>x Las paredes deben ser de un material liso: no gotelé ni baldosas pues se acumula suciedad.</p><p>x La iluminación es importante y cuenta con lámparas que pueden rotar a gusto de los trabajadores.</p><p>EQUIPAMIENTO DEL QUIRÓFANO</p><p>La distribución del equipo dentro del quirófano está hecha para evitar desplazamientos innecesarios del</p><p>personal.</p><p>El equipamiento que encontramos en un quirófano puede clasificarse en 2 grupos:</p><p>x Equipamiento básico: mínimo común a todos los quirófanos.</p><p>x Equipamiento específico: en función del tipo de cirugía que se desarrolle en cada quirófano.</p><p>Equipamiento básico</p><p>x Monitor:</p><p>� Actividad cardíaca (ECG)</p><p>� Saturación de O2 (pulsioxímetro)</p><p>� Tensión arterial</p><p>� Capnografía de gas espirado</p><p>� Temperatura corporal</p><p>x Respirador</p><p>x Bombas de perfusión</p><p>x Aspirador</p><p>x Carro de anestesia con material fungible</p><p>x Almohadas para la protección de zonas presionadas</p><p>x Manta térmica</p><p>x Mesa de quirófano: muy estable y confortable.</p><p>� Base hidráulica que permite movimientos</p><p>� Transporte fácil</p><p>� Radiotransparente</p><p>� De limpieza fácil</p><p>� Posee guías laterales para colocación de</p><p>accesorios</p><p>x Mesa de Mayo: se viste con campo estéril y sirve para tener muy cerca del campo operatorio (superficie del</p><p>paciente sobre la que se va a realizar la intervención) el instrumental y los materiales indispensables para la</p><p>intervención.</p><p>x Mesa de instrumental: se viste con un campo estéril para poder colocar sobre ella todo el instrumental a</p><p>utilizar en la intervención.</p><p>x Bisturí eléctrico</p><p>x Aparato de sistema de aspiración de líquidos</p><p>x Soporte de sueros</p><p>x Cubetas para material de deshecho</p><p>Instrumental quirúrgico</p><p>El instrumental es desechable, ha de estar limpio, esterilizado y bien almacenado. Deben recogerse en un</p><p>inventario. El instrumental básico lo forman:</p><p>x Bisturí</p><p>x Tijeras</p><p>x Pinzas de disección</p><p>x Pinzas hemostáticas</p><p>x Pinzas de tracción</p><p>x Porta agujas</p><p>x Separadores</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 13</p><p>LIMPIEZA DEL QUIRÓFANO Y CONTROL DEL AMBIENTE</p><p>Salvando las diferencias en la estructura del bloque quirúrgico actual con el</p><p>de hace un siglo, los problemas a los que nos enfrentamos durante una</p><p>intervención son los mismos:</p><p>x Dolor</p><p>x Hemorragia</p><p>x Infección</p><p>� Mediante la limpieza y el control de las condiciones ambientales del</p><p>bloque quirúrgico disminuimos el riesgo de infección del paciente.</p><p>Hay varios conceptos de limpieza en el quirófano que hacen referencia a distintos tipos de procesos:</p><p>x Limpieza: eliminación física de materia orgánica o suciedad de una superficie u objeto. Con detergente.</p><p>x Asepsia: conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a una cosa o lugar.</p><p>x Antisepsia: proceso que destruye los microorganismos de la piel o de las membranas mucosas mediante</p><p>sustancias químicas, sin afectar a los tejidos sobre los que se aplica. Se realiza para preparar el campo</p><p>operatorio preintervención. Con antiséptico: compuestos yodados, clorhexidina, etc.</p><p>x Desinfección: proceso de destrucción de todos los microorganismos, excepto aquellos en estado de espora.</p><p>Se realiza en objetos inanimados y no en tejidos vivos, pues son tóxicos. Con desinfectante: compuestos de</p><p>cloro, ácidos-álcalis, aldehídos y fenoles.</p><p>x Esterilización: proceso de destrucción y eliminación de todas las formas de vida microbiana, incluidas las</p><p>esporas, ya sea mediante métodos físicos o químicos, ej: calor, radiación, filtración, etc.</p><p>Control del ambiente</p><p>El principal agente contaminante del</p><p>bloque quirúrgico somos nosotros. Emitimos un nº indeterminado de</p><p>partículas que quedan suspendidas en el aire, procedentes de la piel, sudoración y vías respiratorias.</p><p>Tiene que haber una buena climatación en la sala, los valores óptimos son:</p><p>x Temperatura: 18-26ºC</p><p>x Humedad: 40-60%</p><p>x Presión diferencial (entre quirófano y área adyacente): 10 Pa, Presión positiva dentro del quirófano</p><p>En muchas ocasiones es importante tener una manta de calor para el paciente, debido a que durante la operación</p><p>son más sensibles al frío y al calor porque:</p><p>x Tienen rota la barrera de la piel y, por tanto, una mayor superficie expuesta.</p><p>x Las vías respiratorias del paciente intubado no tienen sus mecanismos de acondicionamiento.</p><p>Asepsia quirúrgica</p><p>Para lograr la asepsia es necesario:</p><p>x Lavado de manos</p><p>x Preparación de la piel del paciente</p><p>x Filtrado del aire de quirófano</p><p>x Esterilización del instrumental</p><p>x Contención del cabello y uso de la ropa propia</p><p>del quirófano</p><p>x Uso de bata, guantes, mascarilla y campos</p><p>estériles</p><p>x Separación de instrumentos limpios y sucios</p><p>x Limpieza rigurosa del ambiente entre</p><p>intervenciones</p><p>x Ventilación, control de temperatura, patrones de circulación y creación de áreas restringidas para confinar los</p><p>microorganismos</p><p>x Protección de la herida quirúrgica con apósitos estériles</p><p>x Drenaje de la herida para evitar la formación de un medio apropiado para el crecimiento bacteriano en el</p><p>cuerpo</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Evitar que lleguen los microorganismos</p><p>Yayos S.A. Página | 14</p><p>En el quirófano hay un área estéril: mesas, paños, instrumental y campo estéril. En esa área solo pueden estar,</p><p>respetando una serie de normas, las personas lavadas y bien preparadas para ello; las personas no lavadas deben</p><p>mantenerse a distancia del campo estéril. Tiene que haber un margen de seguridad mínimo de 30 cm.</p><p>Las personas lavadas en el área estéril deberán:</p><p>x Permanecer en el área estéril</p><p>x No bajar los antebrazos por debajo de la cintura. Se considera estéril</p><p>el área de bata visible desde el frente hasta el nivel del campo estéril.</p><p>x Al pasar entre ellas deben hacerlo frente a frente o espalda con</p><p>espalda</p><p>x Mantener manos y brazos dentro del área estéril</p><p>x Reducir los movimientos y corrientes de aire junto al campo estéril</p><p>Lavado quirúrgico de manos Técnica de colocación de bata y guantes</p><p>Dato curioso: La invención de los guantes quirúrgicos se produjo a finales del siglo XIX, gracias a la</p><p>historia de amor entre William Halsted, cirujano y creador de la teoría halstediana de diseminación</p><p>del cáncer, y Caroline Hampton, enfermera instrumentista. Por la práctica antiséptica del hospital</p><p>en el que trabajaban, las manos C. Hampton estaban dañadas por el cloruro de mercurio, estando</p><p>a punto de abandonar el hospital. Esto llevó al W. Halsted a contratar a una empresa de</p><p>neumáticos para que produjeran guantes de goma finos que protegieran las manos de Caroline.</p><p>Demostraron ser muy satisfactorios y pronto los asistentes del Dr. Halsted también comenzaron a</p><p>usar guantes de goma esterilizados de forma rutinaria. Más tarde se dieron cuenta de la</p><p>importancia de los guantes de goma para prevenir infecciones.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 15</p><p>OTRAS FORMAS DE ASEGURAR LA PRÁCTICA QUIRÚRGICA</p><p>Cada año se realizan en el mundo más de 234 millones de intervenciones quirúrgicas mayores. Hasta un 16%</p><p>de ellas deriva en una complicación relacionada con la morbilidad de los pacientes o con eventos adversos, con</p><p>consecuencias graves en el 1%.</p><p>Cada año en el mundo, hasta 7 millones de pacientes sufrirán una complicación grave durante o</p><p>inmediatamente después de la cirugía, y 1 millón morirán.</p><p>Aparte de lograr la asepsia quirúrgica, se necesita la implantación de otras medidas tanto por el cirujano como</p><p>por todos los profesionales que trabajen en el equipo, para mejorar los indicadores de seguridad del paciente (tasa de</p><p>complicaciones, mortalidad y de infección de la herida quirúrgica).</p><p>Como forma de mejorar las relaciones y comunicación de los equipos de trabajo se utilizan listados de</p><p>verificación quirúrgica.</p><p>Otra forma básica de evitar complicaciones, concretamente, de</p><p>confundirnos de intervención quirúrgica o paciente, es señalizar al paciente en</p><p>la zona en la que se ha de operar. De esta manera, no operamos a una persona</p><p>de apendicitis, cuando en realidad viene para operarse de fimosis.</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 16</p><p>TEMA 4: MATERIAL QUIRÚRGICO BÁSICO DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA.</p><p>INSTRUMENTOS DE CORTE, PINZAS PARA MONTAR GASAS, PINZAS HEMOSTÁTICAS,</p><p>SEPARADORES, PORTAAGUJAS, AGUJAS</p><p>DEFINICIÓN DE INSTRUMENTO QUIRÚRGICO</p><p>Herramienta diseñada para realizar maniobras o gestos quirúrgicos.</p><p>- Hipócrates͗�͞�Ɛ�ŵĞŶĞƐƚĞƌ�ƋƵĞ�ƚŽĚŽƐ�ůŽs instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es</p><p>ƌĞƐƉĞĐƚŽ�Ă�ƐƵ�ƚĂŵĂŹŽ͕�ƉĞƐŽ�LJ�ƉƌĞĐŝƐŝſŶ͟</p><p>- Sushruta Samhita ;ϱϬϬ� Ă�Ϳ� ͞ƉĂĚƌĞ� ĚĞ� ůĂ� ĐŝƌƵŐşĂ͘͟� �ĞƐĐƌŝďŝſ� ŵĄƐ� ĚĞ� ϭϮϬ� ŝŶƐƚƌƵŵĞŶƚŽƐ� ƋƵŝƌƷƌŐŝĐŽƐ͕� ϯϬϬ�</p><p>intervenciones quirúrgicas</p><p>- Grecia y Roma se desarrollaron instrumentos fabricados en bronce, hierro y plata</p><p>- Abu al-Qasim ;ϭϬϬϬ�Ě�Ϳ�͞ƉĂĚƌĞ�ĚĞ�ůĂ�ĐŝƌƵŐşĂ�ŵŽĚĞƌŶĂ͘͟��ĞƐĐƌŝďŝſ�ŵĄƐ�ĚĞ�ϮϬϬ�ƉŝĞnjĂƐ͕�ďĂƐĂĚŽƐ�ĞŶ�ůŽƐ�ƉƌŝŵĞƌŽƐ�</p><p>diseños de Galeno</p><p>MATERIAL DE UN INSTRUMENTO</p><p>Aleaciones resistentes a la corrosión por sangre, líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización,</p><p>atmósfera. Materiales usados:</p><p>x Acero inoxidable</p><p>� Aleación: hierro - cromo - carbono</p><p>� Proceso de PASIVACIÓN: protege superficie y reduce corrosión</p><p>x Titanio</p><p>� Inerte y no magnético</p><p>� Duro, fuerte, ligero y > resistente a la corrosión que el acero</p><p>� Instrumentos microquirúrgicos</p><p>x Vitalio</p><p>� Cobalto, cromo y molibdeno</p><p>� Fuerza y resistencia</p><p>� Dispositivos ortopédicos e implantes maxilofaciales</p><p>x Carburo de tungsteno</p><p>� Metal excepcionalmente duro</p><p>� Puntas funcionales o ramas de algún instrumento</p><p>TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA CIRUGÍA</p><p>x Fases en la</p><p>estructura básica de un procedimiento quirúrgico</p><p>x Principios de Halsted:</p><p>x Incisión</p><p>x Hemostasia</p><p>x Disección</p><p>x Tracción</p><p>x Separación</p><p>x Sutura</p><p>Leticia Vega Falcón</p><p>Insición: corte controlado y limpio</p><p>Hemostasia: material para frenar la hemorragia</p><p>Disección: corte de dentro hacia fuera</p><p>Tracción: tirar</p><p>Separación: para poder ver</p><p>Sutura: cerrar la herida</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 17</p><p>CLASIFICACIÓN INSTRUMENTAL</p><p>Instrumental de confección del campo</p><p>Instrumental de diéresis o corte (Tiempo de Incisión)</p><p>/ŶĐŝƐŝſŶ͗��Ğů�ůĂƚşŶ�͞ŝŶĐŝĚĞƌĞ͟�Ž�ĐŽƌƚĂƌ�͞^ĞĐĐŝſŶ�ŵĞƚſĚŝĐĂ�LJ�ĐŽŶƚƌŽůĂĚĂ�ĚĞ�ůŽƐ�ƚĞũŝĚŽƐ�ĐŽŶ�ŝŶƐƚƌƵŵĞŶƚŽƐ�ĐŽƌƚĂŶƚĞƐ͟</p><p>Bisturí</p><p>Bien afilado: corte limpio, rápida unión cicatricial < infección. Trauma mínimo de tejidos. Algunos son</p><p>desechables. El Bisturí ͞frío͟�ƐĞ�ƵƐĂ�ƉĂƌĂ�Incisión piel, Disección tejidos, Sección estructuras. Partes:</p><p>x Mango de cobre</p><p>� Los más utilizados son nº 3, 4 y 7.</p><p>� Al mango nº 3 y 3l se adaptan hojas nº 10 al 15 (corte fino).</p><p>� Al mango nº 4 y 4l se adaptan hojas nº 20 al 25 (corte grueso).</p><p>� El mango nº 7 se utiliza en cavidades profundas y pequeñas, con hojas nº 10 al 15 (corte fino).</p><p>x Hoja de carbón acerado</p><p>� Uso más frecuente hojas nº 10 y 15.</p><p>� Hoja n° 11 para penetrar abscesos o incisiones punzantes para insertar</p><p>drenajes.</p><p>Manejo del bisturí. La forma de tomar el bisturí depende del tipo de incisión. El corte debe hacerse de lejos a cerca</p><p>x a) Inicio en ángulo de 90° con la superficie a incidir</p><p>x b) Profundiza con la punta</p><p>x c) Horizontaliza a 45º y continúa el corte</p><p>x d) Finaliza la incisión con la punta, verticalizando el bisturí</p><p>Pinzas de cangrejo, de campo, o de piel, BACKAUS</p><p>� Prehensión continua traumática</p><p>� Fijación de paños que limitan el campo quir.</p><p>�Tambien tracción</p><p>Pinzas de DOYEN</p><p>ͻFijan los paños a los bordes de la herida</p><p>Pinzas de JONES</p><p>ͻMás pequeñas</p><p>Pinzas para montar gasas</p><p>ͻCualquier modelo de pinza</p><p>ͻPreferiblemente pinzas de anillo de ramas flexible (foester, duval,...)</p><p>ͻSe usan para:</p><p>ͻAntiasepsia del campo operatorio</p><p>ͻPincelar</p><p>ͻSecar el campo</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 18</p><p>Formas correctas de tomar el bisturí</p><p>x A. cuchillo de mesa: incisiones largas: pared abdominal, rectas,</p><p>mango 4 y hojas 20 al 25</p><p>x B. arco de violín</p><p>x C. lápiz: incisiones curvas</p><p>x D. vertical: colocar drenajes, contraaberturas</p><p>Bisturí eléctrico</p><p>Aparato que genera CORRIENTE de alta frecuencia (>200.000Hz ya que ésta</p><p>no interfiere con los procesos nerviosos y sólo produce calor).</p><p>x Corta y coagula</p><p>x Circuito:</p><p>� Electrodo activo: efectos físicos (corte y coagulación)</p><p>� Electrodo neutro: placa se aplica al cuerpo del paciente con</p><p>adhesivo</p><p>� Electrodo bipolar</p><p>A- Sección o corte: Corte limpio y fino poco sangrante</p><p>x Corriente: Alta frec. y densidad</p><p>x Circuito a través del paciente: desde generador (bisturí) hasta electrodos activo-neutro.</p><p>x En electrodo activo (de corte) la corriente circula con gran DENSIDAD (poca superficie de contacto con el</p><p>tejido)</p><p>x Tejido ofrece resistencia a corriente: calentamiento, evaporación violenta de líquidos y volatilización del</p><p>tejido (células explotan)</p><p>B- Cauterización o hemostasia: de pequeños vasos o tejido</p><p>x PULSOS de corriente de alta frec. a través del electrodo activo (descargas cortas 25-30w)</p><p>x Produce aumento Tª (sin volatilización)</p><p>C- Electrocoagulación x contacto directo (hierven líquidos del tejido y coagula).</p><p>D- Fulguración: electrodo a corta distancia del tejido, sin tocarlo.</p><p>x (Onda amortiguada y gran amplitud, >2.500V, capaz de ionizar el aire y, crear arcos eléctricos entre el</p><p>electrodo y los tejidos). Carbonización superficial.</p><p>Bisturí eléctrico bipolar</p><p>Difunde energía a través de 2 electrodos. Menos riesgo de lesión de tejidos</p><p>Bisturí armónico</p><p>Energía eléctrica convertida en ENERGÍA MECÁNICA: vibración de la cuchilla (frec. 35000Hz/seg)</p><p>x Desnaturalización de proteínas por calor de fricción (mov. oscilatorio imperceptible)</p><p>x Cortar y coagular vasos de hasta 3mm</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 19</p><p>Tijeras</p><p>Corte por contacto móvil del borde de las hojas, acopladas una contra la otra. Las hojas varían según objetivo:</p><p>rĞĐƚĂƐ͕�ĐƵƌǀĂƐ͕�ĂŶŐƵůĂĚĂƐ͕�ƉƵŶƚĂƐ�ƌŽŵĂƐ�Ž�ƉƵŶƚŝĂŐƵĚĂƐ͕͙</p><p>x Mangos:</p><p>� Cortos o Largos</p><p>� 15 a 17 cm</p><p>Manejo de las tijeras</p><p>x Dedo pulgar y anular: en los anillos</p><p>x Dedo índice: guía el corte</p><p>x Dedo medio y meñique: fijan y sostienen la rama donde está el dedo anular.</p><p>x Partes tijera</p><p>Partes de una tijera</p><p>Tijera de Metzenbaum</p><p>- La más usada para disección</p><p>cortante</p><p>- Delicada, angulada, ligera</p><p>- Punta roma</p><p>- Tejidos finos y delicados</p><p>- Extremo con filo</p><p>Tijeras de Mayo</p><p>ͻ͞dŝũĞƌĂ�ĚĞ�ŚŝůŽƐ͟</p><p>ͻFuerte y robusta con punta aguda</p><p>ͻArticulación fija y muy resistente</p><p>ͻTejidos resistentes: aponeurosis, tejidos con</p><p>fibrosis por procesos cicatrizales</p><p>ͻCortar suturas, sondas, drenajes, etc.,</p><p>Tijeras de Potts</p><p>ͻDelicada</p><p>ͻMandíbulas ángulo de 45º</p><p>ͻCirugía cardiovascular</p><p>Tijeras de Iris</p><p>ͻDisección muy delicada</p><p>ͻCirugía oftalmológica</p><p>Tijeras de Lister</p><p>ͻCortar vendajes, ropa</p><p>ͻCirugía ortopédica</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>IMP</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>IMP</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 20</p><p>Cizalla para escayola</p><p>ͻSección de escayola</p><p>ͻCirugía traumatológica</p><p>Curetas</p><p>ͻForma de cuchara</p><p>ͻExtremo fenestrado (cureta de Sims) o no (cureta de Dejarden) o de ambos lados</p><p>(cureta doble de Sims)</p><p>ͻGinecología (Dejarden y doble)</p><p>ͻMaleables, para vías biliares</p><p>Sierra de Gigli</p><p>ͻhueso craneal</p><p>Sierra de Charriere</p><p>ͻamputaciones</p><p>Gubia Stille-Luer</p><p>ͻMoldear</p><p>ͻ Cortar hueso</p><p>Gubias sacabocados</p><p>ͻCucharillas opuestas de bordes filosos</p><p>ͻ1 ó 2 articulaciones</p><p>ͻGran fuerza de corte</p><p>ͻRegularizar superficies óseas de sección (pe: Cx. torácica)</p><p>Costotomo de Gluck</p><p>ͻCostillas</p><p>Legra Alexander</p><p>ͻDespegar periostio de las costillas</p><p>Yayos S.A. Página | 21</p><p>HEMOSTASIA (TIEMPO DE HEMOSTASIA)</p><p>El cirujano secciona los tejidos provocando hemorragia intraoperatoria que ha de controlar. Griego: aima=sangre,</p><p>stasis=detener</p><p>x Hemostasia fisiológica: Respuesta fisiológica del paciente: Vasoconstricción, tapón plaquetario, fibrina, fibrinólisis</p><p>x Hemostasia quirúrgica: Maniobras del cirujano para cohibir la hemorragia</p><p>x Hemostasia temporal: digital, compresión, clampaje, packing,͙</p><p>x Hemostasia definitiva:</p><p>- Mecánicos: ligadura vascular, transfixión, reconstrucción vascular, torsión, clips metálicos, suturas</p><p>ŵĞĐĄŶŝĐĂƐ͕�͙</p><p>- Térmicos y eléctricos: electrocauterio, enfriamiento, láser, ultrasonido</p><p>- Químicos y biológicos: adhesivos biológicos, trombina, colágena microcristalina, celulosa oxidada,</p><p>ĐŽŵƉƌĞƐĂƐ�ĚĞ�ŐĞůĂƚŝŶĂ͕͙</p><p>Puntos por transfixión</p><p>Se emplea para ligar grandes vasos. Su objetivo es anclar al tejido para que el hilo</p><p>no deslice por la estructura anatómica</p><p>DISECCIÓN (TIEMPO DE DISECCIÓN)</p><p>dŝĞŵƉŽ�ĨƵŶĚĂŵĞŶƚĂů�ĚĞ�ůĂ�ƚĠĐŶŝĐĂ�ƋƵŝƌƷƌŐŝĐĂ͘��ŽŶƐŝƐƚĞ�ĞŶ�͞ ůŝďĞƌĂƌ�ĞƐƚƌƵĐƚƵƌĂƐ�ĂŶĂƚſŵŝĐĂƐ�ĚĞů�ƚĞũŝĚŽ�ĐŽŶũƵŶƚŝǀŽ�</p><p>ƋƵĞ�ůĂƐ�ƌŽĚĞĂ͕�ŝŶĚŝǀŝĚƵĂůŝnjĄŶĚŽůĂƐ͟�ƉĂƌĂ�ƌĞĂůŝzar el tratamiento reconstructivo o resectivo indicado.</p><p>El cirujano, además del bisturí o tijera, se auxiliará para este tiempo, con las pinzas de disección.</p><p>Tipos de disección:</p><p>x Disección Roma: con instrumento obtuso (dorso del bisturí, pinza, disector, gaƐĂ�ŵŽŶƚĂĚĂ�ĞŶ�ƵŶĂ�ƉŝŶnjĂ͕͙Ϳ</p><p>x Disección cortante: con instrumento con fijo (bisturí o tijera)</p><p>INSTRUMENTAL DE PREHESIÓN</p><p>Abrazan tejidos entre mandíbulas. Sostienen, traccionan o movilizan tejidos</p><p>Pinzas de prehensión continua o de cremallera</p><p>Prehensión y movilización de tejidos blandos. Tiene una cremallera entre mangos (no necesitan fuerza de la</p><p>mano para fijarla). Nos encontramos con diferentes tipos: pinzas de hemostasia, atraumáticas, traumáticas y para</p><p>montar gasas. Uso según sus características:</p><p>x Puntas finas: vasos y estructuras pequeñas</p><p>x Ramas largas y fuertes: vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso</p><p>x Mangos largos: profundidad</p><p>PŝŶnjĂƐ�ĚĞ�ŚĞŵŽƐƚĂƐŝĂ�Ž�͞ĂŵĞƌŝĐĂŶĂƐ͟�</p><p>Son pinzas de prehensión continua, es el instrumental más numeroso. Usos: ocluir vasos y ligarlos por debajo de la</p><p>pinza, disecar, montar ligaduras</p><p>Partes de una pinza de hemostasia</p><p>x Puntas: extremo</p><p>x Mandíbulas o bocado: prensión del tejido. Mayoría aserradas. Algunas tienen en su</p><p>interior lámina de tungsteno (pe: porta-agujas).</p><p>x Caja de traba o cruz: articulación en bisagra. Da movilidad de apertura y cierre</p><p>x Mango o ramas: entre caja de traba y anillas.</p><p>x Cremallera: mantiene instrumento trabado cuando se cierra.</p><p>x Anillas: meter dedos y sujetar instrumento</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>IMP</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 22</p><p>Como sujetar la pinza de hemostasia</p><p>Pinza de Kocher</p><p>x La más clásica</p><p>x Estriaciones transversales</p><p>x Dientes de ratón en la punta</p><p>x 14 a 16 cm</p><p>Rochester Ochsner</p><p>x Similar a la de Kocher, pero más larga</p><p>x Recta, mandíbulas finas, dientes en puntas</p><p>y estriación en ramas</p><p>x Abordaje profundo: esplenectomía,</p><p>hepatectomía, pancreatectomía, etc.</p><p>Pinza Pean</p><p>x Estriaciones transversales, sin</p><p>dientes</p><p>x 12 a 14 cm</p><p>x Primera pinza hemostática</p><p>diseñada</p><p>x Recta o curva</p><p>Pinzas Kelly</p><p>x Más anchas y gruesas que la</p><p>Crile</p><p>x Estriaciones transversales</p><p>x 14 a 16 cm</p><p>x Vasos de calibre mediano</p><p>Crile</p><p>x Nunca tiene dientes, sino estrías</p><p>x Más robusta que el mosquito</p><p>x Ramas más largas que el mosquito</p><p>x Es corta</p><p>x Fistulas arterio-venosas o cirugía de cuello</p><p>Mosquito o Halsted</p><p>x Pinza con ramas cortas</p><p>x Mandíbulas delgadas</p><p>x Estriaciones transversales</p><p>x 12.5 cm</p><p>x Vasos pequeños</p><p>x También referenciar suturas</p><p>Mixter cístico</p><p>x Pinza larga, angulada 90º</p><p>x Curva posee estriaciones</p><p>x Uso en conducto cístico</p><p>Disector</p><p>x Pinza Lower: punta curva</p><p>x Pinza de Lahey o "Sweet": punta angulada</p><p>y fina. Para ligaduras vasculares, conducto</p><p>cístico, bronquios,...</p><p>Bengolea</p><p>x Curva</p><p>x Más larga que la Crile</p><p>x La pinza más estilizada de las</p><p>hemostáticas</p><p>Pinza de Crawford</p><p>x Curva suave</p><p>x La más larga de las hemostáticas</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A. Página | 23</p><p>Pinzas de disección o pinzas de prehesión elástica</p><p>Denominadas pinzas de mano izquierda o de disección, hacen presa al comprimirlas entre el pulgar y los demás dedos</p><p>con mínimo esfuerzo (sin que se deslice el tejido). Al soltarlas, las ramas se separan. Tienen elasticidad y fortaleza. Son</p><p>ĐŽŵŽ�ƵŶĂ�͞ƉƌŽůŽŶŐĂĐŝſŶ�ĚĞ�ůŽƐ�ĚĞĚŽƐ�ĚĞů�ĐŝƌƵũĂŶŽ͘͟�^ŽůŽ�ƚŝĞŶĞŶ�ƌĂŵĂƐ�LJ�ƉƵŶƚĂ͘�>Ă�ƉƵŶƚĂ�ĚĞƚĞƌŵŝŶĂ�ƐƵ�ƵƐŽ͗�ůŝƐĂ�Ž�ĐŽŶ�</p><p>dientes. NO CREMALLERA, ni anillas, ni caja de traba.</p><p>Forma correcta de coger las pinzas Partes de una pinza de disección</p><p>Pinzas de disección sin dientes: ůůĂŵĂĚĂƐ�͞ƉŝŶnjĂƐ�ƚŽƌƉĞƐ͘͟�^ŽůŽ�ƚŝĞŶĞŶ�ĞƐƚƌşĂƐ�ĞŶ�ůĂ�ƉƵŶƚĂ</p><p>Pinzas de disección con dientes: un diente en cada lado encaja con 2 dientes en el lado contrario. Permiten sostener</p><p>firmemente y se usa para tejidos duros y piel.</p><p>TRACCIÓN</p><p>La tracción se realiza tanto en tejidos como en órganos, para su exposición y disección.</p><p>Pinzas de tracción</p><p>Pinzas de presión continua atraumáticas, sin dientes o delicadas:</p><p>Tracción de tejidos delicados</p><p>x Si los puntos de tracción o los ganchos agudos pudieran desgarrar o perforar el tejido</p><p>x Tejidos demasiado resbaladizos y difíciles de sujetar con separadores lisos</p><p>x Cuando hay que variar, con frecuencia, el sentido de la tracción</p><p>Adson</p><p>ͻForma de bayoneta (ángulo y terminando en punta fina)</p><p>ͻFístulas arterio-venosas y cirugía de cuello</p><p>ͻCon o sin dientes</p><p>Adson Brown o "cocodrilo"</p><p>ͻ�ŽŶ�͞ĚŝĞŶƚĞĐŝůůŽƐ͟</p><p>ͻCirugía del cuello</p><p>Disección Rusa:</p><p>ͻPunta redondeada "como con pétalos de flor".</p><p>ͻNO tiene dientes.</p><p>ͻ�ŝƌƵŐşĂ�ĚĞ�ĐƵĞůůŽ͕�ƉĂƌĞĚ�ĂďĚŽŵŝŶĂů͕͙</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>IMP</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>TIPOS DE DISECCIÓN:</p><p>- Disección Roma: Incisión de los tejidos siguiendo los planos normales de despegamiento</p><p>- Disección cortante: con un instrumento con filo</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Lara May Cubas Sánchez</p><p>Yayos S.A.</p>inestables tienen cuatro fuentes potenciales 
de pérdida de sangre: fractura de las superficies óseas, lesión de los plexos venosos pélvicos, lesiones arteriales 
pélvicas y fuente extrapélvica. 
 
Respecto al manejo y durante la reanimación se deben utilizar técnicas de inmovilización pélvica para 
disminuir el sangrado, ben con una sábana alrededor de la pelvis como un cabestrillo que produzca la rotación 
interna de los miembros inferiores o bien con férulas de pelvis comercialmente disponibles. Posteriormente 
habría que valorar la presencia de sangre intraperitoneal puesto que si existe, es indicación de laparotomía, y si 
no, de arteriografía y embolización. 
 
 
Hematoma retroperitoneal 
El hematoma retroperitoneal representa el hallazgo característico del trauma retroperitoneal. En los 
traumatismos cerrados aparece en aproximadamente el 70% de los casos frente al 30% de los traumas 
cerrados. El síntoma más característico es el dolor abdominal en la región anterior, flancos, espalda o pelvis 
según su etiología. Un signo característico es la equímosis de los flancos también llamada Signo de Grey ʹ 
Turner aunque no suele manifestarse en las etapas iniciales. 
 
La prueba diagnóstica más sensible y específica es el TAC abdominal con triple contraste (rectal, oral e i.v.) 
 
Existen diferentes clasificaciones de los hematomas retroperitoneales. Las más utilizada es la de Kudsk y 
Sheldon, que los divide según su localización en tres zonas: 
 
y Zona I: área superior y central 
y Zona II: flancos derechos e izquierdos 
y Zona III: pelvis 
 
Respecto a la actitud terapéutica de los hematomas retroperitoneales, no sólo hay que tener en cuenta la 
clasificación sino el mecanismo de lesión (cerrado o penetrante). Así, en traumatismos cerrados sólo han de 
explorarse los hematomas de la zona I mientras que el los penetrantes hay que explorar quirúrgicamente las 
tres zonas. 
 
Leticia Vega Falcón
Traumatismo cerrado zona II (observación) y zona III (observación)
Yayos S.A. Página | 114 
TEMA 18. ASISTENCIA SANITARIA EN CATÁSTROFES. 
MÉTODOS DE TRIAJE. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO. BLAST INJURY. 
Por catástrofe entendemos la situación en la que miles de personas son convertidas en víctimas en un espacio 
y un momento concretos. 
Para estos casos, los objetivos de la intervención sanitaria van a ser: 
x La rapidez de la actuación 
x La eficiencia 
x Asistencia médica 
x Asegurar la supervivencia 
Las emergencias se pueden dividir en sanitarias y en médicas. En una emergencia sanitaria la salud está 
amenazada, mientras que en una emergencia médica la vida está amenazada. Las emergencias médicas a su vez se 
pueden clasificar en individuales o colectivas, y estas últimas a su vez se dividen atendiendo a su riesgo (ej. riesgos de 
origen natural, riesgos de origen tecnológico, riesgos sociológicos, etc.). 
Al encontrarnos en una situación de emergencia es importante evaluar qué recursos sanitarios debemos 
emplear. De esta manera tenemos: 
x Recursos ordinarios en caso de múltiples víctimas. Se utilizan los recursos de los que dispone la comunidad 
autónoma. 
x Recursos extraordinarios en caso de víctimas en masa. Es necesario pedir ayuda a otras comunidades para 
que nos presten sus servicios. 
x Sin control en caso de catástrofe o desastres. No hay control, y ni con los recursos de fuera podemos dar 
abasto. 
FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN EN CATÁSTROFES 
Fases: 
1. Rehabilitación 
2. Intervención 
3. Planificación 
4. Prevención 
5. Previsión 
En caso de catástrofe se deben crear tres áreas de atención: 
x Rescate 
x Socorro 
x Evacuación 
� Suelen ser hospitales o polideportivos 
El objetivo es ir pasando/filtrando a la gente de los puestos médicos avanzados a centros médicos de evacuación. 
La respuesta ha de ser escalonada, con triaje y norias y debe ser estandarizada: 
x Respuesta escalonada 
� Consta de tres fases: 
Fase de Alerta Æ Fase de Alarma Æ Fase de Ejecución 
x Triaje 
� Es una evaluación rápida (pre o intrahospitalaria) de las víctimas que permite determinar la prioridad de 
atención. 
� El triaje más utilizado es el START (Simple Triage And Rapid Treatment), diseñado por la Universidad de 
Hope en Estados Unidos. El tiempo empleado para cada víctima debe estar entre los 12 y 15 segundos y 
nunca debe superar los 60 segundos. Está basado en la observación de la respiración, la circulación y el 
estado de conciencia (similar a la evaluación ABCD). Cualquier persona entrenada es apta para realizar el 
triaje y pondrá una pegatina a cada víctima con un color para facilitar la labor de los sanitarios. 
 
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o Rojo: Prioridad I ʹ atención inmediata. 
o Amarillo: Prioridad II ʹ requiere atención, pero las lesiones no son tan graves. 
o Verde: Prioridad III ʹ lesiones menores, no tienen riesgo de morir. 
o Negro: Sin prioridad ʹ fallecidos. 
o Azul: Sin prioridad ʹ víctimas que, a pesar de estar vivas, tienen mal pronóstico (alta probabilidad de 
que mueran) 
o Blanco: Víctimas sin daños. 
(Tener en cuenta que a veces no hay pegatinas azules y blancas) 
Ejemplos: 
- Una víctima sufre un paro cardiaco cuando le están atendiendo Æ rojo 
- Una víctima tiene un paro cardiaco antes de empezarlo a atender Æ negro/azul 
 
x Norias 
� Las norias o corrientes de afectados son el 
circuito que deben realizar las víctimas. 
 
PMA = Puesto Médico Avanzado 
CME = Centro Médico de evacuación 
 
x Estandarización 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HERIDAS POR ARMA DE FUEGO 
Las armas de fuego son instrumentos destinados a la proyección del proyectil mediante la explosión de una 
carga de pólvora. Van a ser lesiones contusas ocasionadas por el paso del proyectil a través de los tejidos del cuerpo 
humano. 
Morfología: 
x Orificio de entrada 
Está formado por el propio orificio de penetración y el tatuaje. El tatuaje incluye 
la cintilla de contusión, que es la excoriación de la piel, y el taraceo, que es la pólvora 
quemada y sin quemar, quemaduras y depósito negro de humo. 
 
 
 
x Trayectoria 
La trayectoria del proyectil en el cuerpo va a depender de qué tejidos se 
encuentra. Así, hay trayectos rectilíneos, que siguen la dirección del disparo, y 
trayectos con desviación, que cambian la dirección por el choque con estructuras 
duras (como el hueso). 
 
x Orificio de salida 
No siempre se va a encontrar un orificio de salida y a veces hay 
múltiples si hay una fragmentación. En caso de haber, su forma y su 
tamaño van a ser variables. Los bordes de la herida serán siempre 
evertidos. A diferencia del orificio de entrada, carece de cintilla y tatuaje. 
Las lesiones producidas por los proyectiles en la piel pueden ser de 
diferente tipo: 
x Herida penetrante 
x Herida perforante 
x Contusiones leves (equimosis o erosiones/surcos) 
x Contusiones graves 
Clasificación de las heridas por la distancia de disparo: 
x Disparo de contacto a boca de jarro = 0-2 cm 
� Signo de la impronta de boca de fuego (Puppe-Wergartner): 
reproducción del contorno de la boca de fuego sobre la piel, 
debido a la presión del cañón o al calentamiento del cañón. 
� Signo de boca de mina (Hofmann):aspecto desgarrado de bordes 
irregulares y ennegrecidos del orificio de entrada, debido a la 
acción de gases que salen con el proyectil y se acumulan debajo 
de la piel. 
� Signo del anillo de humo (Benassi): presente en el epicráneo 
alrededor de la perforación de entrada, es útil cuando el tejido 
blando está putrefacto (ahumado que aparece alrededor del 
orificio de entrada). 
x Disparo a quemarropa = 2-12 cm 
x Disparo a corta distancia = 12-60 cm 
x Disparo a larga distancia = > 60 cm 
 
 
 
 
 
 
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,�Z/��^�WKZ��yW>K^/ME�K�͞�>�^d�/E:hZz͟ 
Las lesiones por onda expansiva son el conjunto de lesiones que se producen cuando la onda expansiva de una 
explosión atraviesa el cuerpo. Las explosiones se caracterizan por la liberación brusca de grandes cantidades de 
energía en forma de presión y de calor. También hay otros agentes traumatizantes: fragmentos y objetos, impacto 
contra objetos sólidos, quemaduras, inhalación de humos y materiales tóxicos, aplastamiento, etc. 
Los órganos más vulnerables son los que contienen aire y/o líquido. El principal órgano afectado es el oído, 
seguido de los pulmones y el intestino. 
>Ă� ĞƚŝŽůŽŐşĂ� ĚĞů� ͞ďůĂƐƚ� ŝŶũƵƌLJ͟� ĞƐ�ŵƵLJ� ǀĂƌŝĂĚĂ͕� ĚĞ� ĞƐƚĂ�ŵĂŶĞƌĂ� ƚĞŶĞŵŽƐ͗� ĞdžƉůŽƐŝſŶ� ĚĞ� ŐĂƐ� ƉŽƌ� ŝŶĐĞŶĚŝŽƐ͕�
accidentes tecnológicos, acción bélicas o terroristas, accidentes laborales: minería y explosivos, etc. 
Tipos de lesiones por explosiones: 
x Lesión primaria: 
� Paso directo de la onda explosiva 
x Lesión secundaria: 
� Causada por fragmentos y objetos 
propulsados a distancia 
x Lesión terciaria: 
� Lanzamiento del cuerpo con impacto de 
este sobre objetos 
x Otras lesiones: 
� Quemaduras 
� Lesiones por inhalación de gases o humos 
� Aplastamientos por los derrumbes 
� Amputaciones traumáticas 
� Lesiones radioactivas o cáusticas, etc. 
En los casos de catástrofes y explosiones hay que tener en cuenta el Código Trauma que es aquel conjunto de 
actuaciones que permiten identificar de una forma precoz y eficaz una situación de trauma grave y su comunicación 
inmediata a los profesionales que más relevancia van a tener en la atención inicial al politraumatizado. 
 
 
(Los arrancamientos mesentéricos son característicos de los 
cinturones viejos, el intestino se acaba necrosando) 
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TEMA 19. INFECCIÓN DEL FOCO Y OTRAS INFECCIONES QUIRÚRGICOS. 
INFECCIONES DE CAVIDADES CORPORALES. INFECCIONES NO QUIRÚRGICAS EN EL PACIENTE 
QUIRÚRGICO. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA. 
Infección y cirugía 
Primero, hay que diferenciar entre infecciones quirúrgicas y cirugía de las infecciones. En las infecciones 
quirúrgicas, la cirugía es la fuente de infección y guardan relación directa con la cirugía (infecciones postoperatorias). 
La cirugía de las infecciones se refiere a los procedimientos quirúrgicos que deben emplearse para tratar una 
infección. 
Infecciones quirúrgicas o postoperatorias 
Las infecciones quirúrgicas pueden darse en el propio lugar donde se realizó la operación (infección del sitio 
quirúrgico, ISQ) o pueden darse a distancia del sitio quirúrgico. 
Infección del sitio quirúrgico (SSI/ISQ/IFQ) 
A lo largo de la historia de la Cirugía ha habido tres 
grandes inconvenientes: el dolor, la hemorragia y la infección. Con 
el tiempo se ha reducido la incidencia de estos problemas. En el 
caso de las infecciones quirúrgicas, la higiene, el conocimiento de 
los microorganismos y los antibióticos han supuesto un gran 
avance. 
La ISQ puede afectar a la herida quirúrgica y/o al 
órgano/cavidad intervenidos. El desarrollo de la infección se va a 
dar en los primeros 30 días (1 año en caso de prótesis). 
HERIDAS QUIRÚRGICAS 
Las ISQ constituyen el 20% de las infecciones nosocomiales, estando el índice ideal en un 4-7%. El índice global 
de infección de prótesis es del 1%. 
Las bacterias causantes pueden ser exógenas o endógenas. Las exógenas suelen ser cocos grampositivos, 
mientas que las endógenas suelen ser gramnegativas y/o anaerobias. También hay infecciones por hongos, pero son 
menos frecuentes. Las infecciones pueden surgir por contacto directo (contaminación exógena o endógena) o por vía 
hematógena por otros focos infecciosos. 
Factores que intervienen en la ISQ: 
x Del germen 
� Cantidad 
- La probabilidad de que se desarrolle una infección es directamente proporcional a la cantidad de 
gérmenes. A partir de 105 gérmenes por gramo de tejido se considera infección. 
� Virulencia 
x Del paciente 
� Edad avanzada 
- Comorbilidad 
- Diabetes 
- Insuficiencia hepática 
- EPOC 
- Insuficiencia renal, etc. 
� Fármacos inmunosupresores � Desnutrición 
� Otros 
- Tabaco 
- Obesidad, etc. 
x De la intervención 
� Tipo de cirugía practicada 
- Localización 
- Duración 
- Cirugía de urgencias, etc. 
� Grado de contaminación 
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x De la técnica quirúrgica/anestésica 
� Técnica quirúrgica defectuosa 
- Hemostasia inapropiada 
- Inadecuado tratamiento de los tejidos 
- Inadecuado control apertura cavidades, etc. 
� Hipotermia 
� Oxigenación de los tejidos 
x De las condiciones de la hospitalización 
� Preoperatorios largos 
� Estancias por encima del 100% 
� Inadecuada preparación del personal 
Para determinar el riesgo de infección tras una operación se creó el Índice NNIS (National Nosocomial Infection 
Surveillance System). El Índice NNIS se basa en los siguientes criterios: la clasificación ASA de riesgo anestésico, el 
grado de contaminación y la duración de la intervención. 
Recuerdo de la clasificación ASA: 
 
 
 
 
 
 
 
Duración media de algunas operaciones: 
El Baremo NNIS consiste en la asignación de un número (0-3) tras revisar los criterios mencionados anteriormente: 
x Paciente ASA III o mayor 
x Intervención clasificada como contaminada o 
sucia 
x Intervención de duración quirúrgica superior a 
T horas 
Se debe sumar un punto por cada criterio que 
se cumpla, siendo la puntuación mínima un 0 y el 
máxima un 3. En base a esto se determina el riesgo de 
infección: 
x 0 puntos ʹ 1,5% 
x 1 punto ʹ 2,9% 
x 2 puntos ʹ 6,8% 
x 3 puntos ʹ 13% 
La clínica de las ISQ se presenta de forma local, con los signos de Celso y la aparición de exudado purulento, y 
general, en forma de fiebre. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de fiebre en el postoperatorio es 
por infección quirúrgica. 
¾ El diagnóstico es doble: clínico y microbiológico. 
 
 
 
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^ŝĞŵƉƌĞ�ƋƵĞ�ŚĂLJĂ�ƵŶĂ�ĐŽůĞĐĐŝſŶ�ĚĞ�ƉƵƐ�ĞƐ�ŶĞĐĞƐĂƌŝŽ�ĚƌĞŶĂƌůŽ�;ĐŽŵŽ�ďŝĞŶ�ĚĞĐşĂŶ�ůŽƐ�ƌŽŵĂŶŽƐ�ĐŽŶ�ůĂ�ĨƌĂƐĞ�͞ubi 
pus ibi evacua͟Ϳ͕�LJ�ĞŶ�ĞƐŽ�ǀĂ�Ă�ĐŽŶƐŝƐƚŝƌ�Ğů�tratamiento. El procedimiento será el siguiente: 
1. Retirar parcial o totalmente la sutura 
2. Desbridamiento y limpieza 
3. Dejar herida abierta o con drenaje 
4. Curas diarias 
5. Cicatrización 
Las consecuencias de las ISQ son importantes: molestias para el paciente, cicatriz antiestética, 
evisceración/eventración a largo plazo, coste socioeconómico, etc. 
La prevención de las ISQ incluye: 
x Medidas preoperatorias 
� Control factor huésped: