Anamnese TEA modelo WORD

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Anamnese 
Nome: _____________________________________________D.N.:__________
Idade: ______
Gênero: _______________
Entrevistados: ( ) Mãe. ( ) Pai. ( ) Outros:
Mãe: _______________________________________________
Pai:________________________________________________
Responsável:_________________________________________
Grau de parentesco:____________________________________
Obs:__________________________________________________________________________________
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Composição familiar: ____________________________________________________________________
Queixa ou motivo do atendimento: Autismo
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Idade em que foi constatado o TEA:
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.
Apresenta dificuldades motoras e de orientação espacial visíveis? Quais?
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Antecedentes:
A gestação foi planejada? _____________
Causas de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram):___________________________________
Gestação:
Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
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Fez tratamento pré-natal? ________________________________________
Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês) qual foi a parte do corpo afetada? 
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Teve doenças durante a gestação? Quais? 
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Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes): __________________________________
Tomou vacinas durante a gestação? Quais? _____________________ Teve ameaça de aborto? _____________________
Fez transfusão de sangue na gestação? _________________________
NASCIMENTO:
 _______ semanas 
( ) Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira. 
( ) Parto normal ( ) Cesariana; Porque? Opção da mãe
Descrição do parto: Duração do parto?
Posição do bebê: ( ) Cabeça ( ) Face ( ) Mãos ( ) Pés ( ) Nádegas, outra?
Houve algum problema com bebê logo que nasceu? ( ) Não ( ) Sim. Qual? 
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Precisou de oxigênio? ( ) não ( ) sim. Nasceu cianótico? ( ) não ( ) sim. Chorou logo? ( ) não ( ) sim. Qual foi o peso? 
Qual foi o tamanho? 
DESENVOLVIMENTO:
Alimentação:
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 Criança apresenta algum tipo de restrição alimentar? (	) Sim. ( ) Não.
Desenvolvimento psicomotor:
Idade em que: Sustentou a cabeça?__ ____________________________________
Sentou sozinha? Com insentivo Engatinhou? ____________________
Quando andou? ____________________ Anda adequadamente? _________________
Linguagem:
Não verbal? _____________________
Em que idade deu o balbucio? _____________________________
Quando falou as primeiras palavras? ______________________________ E as primeiras frases____________________________________
Apresenta algum problema de linguagem, qual? __________________________________________
Apresenta gagueira? ____________
Tem boa compreensão do que falam à criança?___________________________________
Foi estimulada a falar? _________________________________________________ 
Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? ( ) corrigia ( ) achava bonito ( ) engraçado
Estereotipias:
Movimentos corporais? ( ) Sim. (	) Não. 
Quais? 
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Visão:
Inclina a cabeça para olhar? (	) Sim. ( ) Não. 
Aproxima objetos? ( ) Sim. ( ) Não.
Afasta os objetos? ( ) Sim. ( ) Não. 
Movimento excessivo dos olhos? ( ) Sim. ( ) Não. 
Clama de dores de cabeça constantes principalmente na região fronto temporal? ( ) Sim. ( ) Não.
Sociabilidade:
É retraída ou extrovertida? _________________
Faz amizades facilmente? ( ) Sim. (	) Não. Briga facilmente? ( ) Sim. (	) Não.
Que tipos de brincadeiras prefere? Boneca
 Fala sozinha? ( ) Sim. (	) Não. 
Brinca de faz de contas? ( ) Sim. ( ) Não.
 Imita animaizinhos? ( ) Sim. ( ) Não. 
Imita as pessoas? ( ) Sim. ( ) Não.
Quando tem algum problema, como reage? ______________________________________________________________________________________
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Rotina:
Existe uma rotina estruturada? ( ) sim ( ) não.
Preencha na tabela a rotina da criança (acorda, café, escola, almoço, lanche, brinca com amigos, brinca com mãe/pai, banho, janta, dorme, incluindo o horário das terapias):
	Horários
	Segunda
	Terça
	Quarta
	Quinta
	Sexta
	Sábado
	Domingo
	06:00
	
	
	
	
	
	
	
	07:00
	
	
	
	
	
	
	
	08:00
	
	
	
	
	
	
	
	09:00
	
	
	
	
	
	
	
	10:00
	
	
	
	
	
	
	
	11:00
	
	
	
	
	
	
	
	12:00
	
	
	
	
	
	
	
	13:00
	
	
	
	
	
	
	
	14:00
	
	
	
	
	
	
	
	15:00
	
	
	
	
	
	
	
	16:00
	
	
	
	
	
	
	
	17:00
	
	
	
	
	
	
	
	18:00
	
	
	
	
	
	
	
	19:00
	
	
	
	
	
	
	
	20:00
	
	
	
	
	
	
	
	21:00
	
	
	
	
	
	
	
	22:00
	
	
	
	
	
	
	
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