Livro Excerto Os limites da saúde pública paternalista

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Livro Excerto: Os limites da saúde pública “paternalista”
W (A sam nós éramosCrianças, muitos de nós fomos feitos para fazer coisas que não queríamos fazer.
Nossos pais nos diziam para comer nossos vegetais, ou eles nos enviavam para a cama cedo ou nos
faziam visitar o médico e tomar tiros. Eles justificaram essas ações com palavras que os pais usam
desde tempos imemoriais: “É para o seu próprio bem”.
De certa forma, essa frase captura a essência do paternalismo, que o Dicionário Cambridge define como
“pensamento ou comportamento de pessoas em autoridade que resulta em tomar decisões para outras
pessoas que, embora possam ser da vantagem dessas pessoas, as impedem de assumir a
responsabilidade por suas próprias vidas”.
As escolhas dos nossos pais para nós como crianças foram a nossa primeira exposição a este conceito.
Ao infringir nossa autonomia, eles agiram por amor, com o objetivo de nos manter saudáveis e seguros.
Eles fizeram isso porque, quando crianças, ainda não fomos capazes de fazer escolhas sábias por nós
mesmos. Porque nem sempre podíamos aceitar que nossos pais realmente tinham nossos melhores
interesses no coração, muitas vezes resistimos aos seus esforços.
Essa dinâmica se desdobra da mesma maneira ao nível das populações. Vemos a tensão entre as
recomendações de saúde pública e um público cauteloso com um “estado babá” empenhado em se
intrometer em suas vidas. Eu já escrevi sobre isso antes, participando de um debate com o professor
emérito da Universidade de Boston Leonard Glantz sobre o papel do paternalismo na saúde pública.
Nessa troca, argumentei que o paternalismo pode ser uma força positiva que apoia a saúde das
populações, desde que seja informada pelo pragmatismo e moderação.
https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/paternalism
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Eu ainda mantejo essa visão. No entanto, o contexto mudou. Ao abraçar um paternalismo pragmático, a
saúde pública tem a tarefa de usar seu poder de forma responsável, para o bem comum. Nos últimos
anos, eu diria, ficou aquém desta tarefa. Durante a Covid-19, às vezes vimos a saúde pública usar seu
poder arbitrariamente, sem levar em conta os dados.
Foi o caso, por exemplo, com bloqueios impostos mesmo depois que as vacinas e melhores tratamentos
surgiram, desenvolvimentos que deveriam ter alterado radicalmente nossa visão do risco de Covid-19.
Eu tive alguma experiência pessoal com isso. Em março de 2021, meus pais estavam sob bloqueio
rigoroso em uma casa de repouso em Toronto, apesar de ter recebido a vacina Covid junto com todos os
funcionários e residentes na instalação. Sua frustração ecoou a de muitos no Canadá e em todo o
mundo que se viram irritando com medidas rigorosas de saúde pública que não pareciam ser exigidas
pelos dados.
De pais que lidam com o fechamento de escolas em andamento a pequenas empresas que sofrem
perdas devido a bloqueios, muitos sentiram o ônus da restrição durante a pandemia. Esse fardo pode,
às vezes, parecer pesado e caprichosamente imposto. Isso certamente era verdade para meus pais,
cujo isolamento contínuo fazia pouco sentido quando as vacinas estavam disponíveis.
Talvez seja irônico, então, que quando nos voltamos para políticos e autoridades de saúde pública para
justificar essas medidas, recebemos respostas que equivaleram a um eco de nossos pais todos esses
anos atrás: “É para o seu próprio bem”.
Durante a Covid-19, às vezes vimos a saúde pública usar seu poder
arbitrariamente, sem levar em conta os dados.
Na saúde pública, apoiamos ações para o bem das populações que servimos. Ao longo da história do
nosso campo, defendemos a lavagem generalizada das mãos, para redesenhar as cidades para
melhorar o saneamento, para campanhas de vacinação, para leis que restringem comportamentos
pouco saudáveis, como fumar e condução insegura, e para mudar as normas culturais em torno de uma
série de questões. Esses passos refletem “sag” do público; pedimos às pessoas que lavem as mãos,
coloquem certos medicamentos em seus corpos e considerem novas formas de pensar. E nós lhes
dizemos: “É para o seu próprio bem”.
As medidas de saúde pública, de fato, na maioria das vezes, apoiam o bem comum, assim como os
esforços de nossos pais para nos levar as crianças a fazer o que não queríamos fazer eram em apoio ao
nosso próprio bem. Também vale a pena notar que nem todos os “suos” de saúde pública são onerosos.
Com o tempo, muitos mal são notados. Quantas vezes pensamos no fato de que ninguém pode fumar
em nosso prédio de escritórios, ou que devemos usar um cinto de segurança, ou que fomos vacinados
quando crianças? Na maioria dos casos, a resposta é “raramente”.
No entanto, todas essas características de como vivemos agora foram introduzidas ao mesmo tempo em
um mundo em que eles não eram a norma, defendida pela saúde pública agindo em nome do bem
público.
Para ser claro, não há nada de errado em defender algo para o bem de uma pessoa ou população. Nem
é “para o seu próprio bem” sempre uma resposta inadequada para por que uma determinada medida é
necessária. E, como observei, argumentei a favor do paternalismo quando é usado nas circunstâncias
https://undark.org/2021/04/19/states-debate-public-health-shutdown-powers/
https://undark.org/2021/04/19/states-debate-public-health-shutdown-powers/
https://undark.org/2021/04/26/physically-disabled-parents-navigating-covid-19/
https://undark.org/2021/04/14/teens-struggling-covid-19/
https://undark.org/2023/05/05/book-excerpt-the-forgotten-reformer-who-made-cities-livable/
https://undark.org/2023/05/05/book-excerpt-the-forgotten-reformer-who-made-cities-livable/
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056796.htm
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certas e realmente apoia o bem público. No entanto, há momentos em que nossa crença de que
estamos agindo em nome do bem nos leva a adotar medidas que são contraproducentes para o trabalho
de promoção da saúde.
Pedimos às pessoas que lavem as mãos, coloquem certos medicamentos em
seus corpos e considerem novas formas de pensar. E nós lhes dizemos: “É para
o seu próprio bem”.
Durante o período Covid-19, fiquei impressionado não apenas com o fato de que o isolamento contínuo
para meus pais e seus colegas fazia pouco sentido à luz do que sabíamos sobre o risco de Covid-19 em
uma população vacinada, mas também que estava claramente prejudicando sua saúde. O isolamento é
difícil para qualquer pessoa; é particularmente difícil para os adultos mais velhos para quem o tempo
com os entes queridos é excepcionalmente precioso. Os esforços destinados a salvaguardar a saúde
dos idosos estavam, na prática, roubando-lhes a chance de fazer cálculos de risco para si mesmos.
Ao mantê-los isolados mesmo depois de terem sido vacinados, foi-lhes negada a oportunidade de medir
o risco diminuído, mas ainda presente, de Covid-19 contra o dano certo de perda de tempo com a família
e amigos. Isso implicava uma falta de confiança em sua capacidade de fazer as escolhas certas para
sua saúde, substituindo a autonomia das pessoas competentes “para seu próprio bem”.
Também refletiu a falta de vontade da saúde pública de lidar com os trade-offs inerentes às políticas de
bloqueio e isolamento. Se tivéssemos sido melhores em pesar esses trade-offs, poderíamos ter sido
mais capazes de abordar a realidade do que o isolamento custou aos idosos e à questão mais ampla de
quanto estamos coletivamente dispostos a desistir em nome da segurança – uma questão que está
sempre implícita quando discutimos o paternalismo na saúde pública.
Quando nossos pais agiram em nosso nome, eles fizeram isso porque não estávamos em posição de
agir por nós mesmos – ainda não tínhamos idade suficiente para entender as escolhas que enfrentamos.
Da mesma forma, quando a saúde pública age paternalicamente, deve fazê-lo onde uma população é
menos capaz de se defender. Um bom exemplo é o esforço para regular o tamanho das bebidas
açucaradas vendidas em restaurantes. De uma forma ou de outra, alguém decidirá o tamanho das
bebidas – e não será o consumidor. A escolha será moldada por interesses corporativosou por aqueles
que agem em nome da saúde pública.
Nesse contexto, a saúde pública pode, de fato, estar agindo paternalicamente, mas será de uma forma
que afetará os poderosos, apoiar o consumidor individual. Ele estará usando o poder para restringir o
poder, em vez de usá-lo para se intrometer indevidamente na vida daqueles com menos influência. Isso,
para o meu pensamento, é o uso correto do paternalismo, e não é assim que foi implantado durante a
Covid-19 em lugares como os lares de idosos de Toronto.
https://undark.org/2020/06/19/covid-19-nursing-home-alternatives/
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Sandro Galea, reitor e Robert A. Knox Professor da Escola de Saúde Pública da Universidade de
Boston, discute como se preparar para uma crise de saúde global na conferência Fortune Brainstorm
Health em maio de 2022. Visual: Stuart Isett/Fortune/Flickr
Ao usar o poder de anular a autonomia dos vulneráveis sem uma vantagem clara para a saúde, a saúde
pública era infantilizando adultos que eram perfeitamente capazes de fazer suas próprias escolhas. Isso
violou sua autonomia; também violou sua dignidade.
A ideia de dignidade repousa no entendimento de que cada pessoa tem o direito de fazer o seu caminho
no mundo enquanto recebe respeito básico. Isso se alinha com os princípios liberais dos direitos
humanos e a importância de criar salvaguardas contra a capacidade do poder de infringi-las.
Devo acrescentar que passei grande parte da minha carreira em saúde pública argumentando contra
aqueles que dizem que tais salvaguardas significam que devemos negligenciar o bem comum em favor
da liberdade individual irrestrito. A saúde pública baseia-se no entendimento de que a saúde é um bem
público, sustentado pelo nosso investimento coletivo na criação de um mundo mais saudável.
Isso significa, às vezes, estar disposto a escolher a criação deste mundo sobre certas liberdades
individuais. Nós negociamos um pouco da liberdade de “para” (fumar dentro de casa, dirigir de forma
imprudente, etc.) a fim de maximizar a liberdade “de” (de doença e de danos evitáveis). Há uma série de
restrições com as quais aprendemos a conviver. Fazemos isso com o entendimento de que eles existem
para nos manter seguros e saudáveis.
A dignidade baseia-se no entendimento de que cada pessoa tem o direito de
fazer o seu caminho no mundo enquanto recebe respeito básico.
https://www.flickr.com/photos/fortunebrainstormhealth/52066700154/
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Também é verdade que escolhas de alto nível são constantemente tomadas que moldam nossas
decisões sobre os produtos que compramos, nossa capacidade de viver em ambientes livres de
poluição, nossas opções de liderança política e muito mais. Dado que essas escolhas continuarão a ser
feitas independentemente do que fizermos, devemos trabalhar para garantir que elas sejam feitas com o
objetivo de promover a saúde, para o bem da população.
Esse espírito animou grande parte da resposta do público à Covid-19. Apesar do acalorado debate sobre
várias políticas, vimos uma ampla disposição entre grande parte do público para aceitar restrições com o
entendimento de que isso nos ajudou a nos manter seguros. Isso foi particularmente assim nos primeiros
dias da pandemia, quando tínhamos pouca informação sobre a doença, uma vacina ainda não estava
disponível e as restrições estavam sendo vendidas como uma medida temporária.
Foi somente quando as restrições começaram a parecer arbitrárias, desaparadas dos dados, que “para
o nosso próprio bem” começou a soar oco como justificativa. Para agravar isso, foi quando a resposta à
Covid-19 violou a dignidade de muitos que já eram vulneráveis – de idosos em lares de idosos a
crianças feitas para frequentar a escola remotamente, muito depois que os dados mostraram pouco risco
de Covid na sala de aula e risco significativo em negar à educação presencial das crianças.
Essas indignidades são contrárias a uma saúde pública liberal que busca soluções razoáveis e
informadas por dados, com o objetivo de equilibrar os danos relativos da doença com os custos
impostos por sua mitigação. Quando estamos aquém desse ideal liberal, corremos o risco de projetar um
tom que é condescendente e reflete o pior tipo de paternalismo, alienando as populações que servimos.
Para toda a cobertura da Undark sobre a pandemia global de Covid-19, visite nosso extenso arquivo de
coronavírus.
A solução, parece-me, é recalibrar as nossas palavras e ações na nossa busca por um mundo mais
saudável. Em vez de dizer que estamos agindo em nome do bem do público, devemos nos concentrar
em fazer o que é necessário para promover a saúde. Devemos falar com humildade e agir de forma
pragmática de acordo com os dados (que, se formos honestos, nem sempre fazemos).
E devemos fazer isso com o objetivo de melhorar a ponderação dos trade-offs inerentes à tomada de
decisões de saúde pública. Isso aumenta a chance de que o nosso “púmulos para o seu próprio bem” se
alinhará com medidas que realmente se justificam em vista dos desafios que enfrentamos.
Como vimos durante a pandemia, o público está disposto a aceitar sacrifícios se eles têm certeza de que
isso promove a saúde. Dar-lhes essa garantia significa buscar uma visão liberal de saúde pública que
esteja enraizada no respeito pela dignidade humana. Apoiamos a dignidade quando reconhecemos o
valor fundamental de nossos semelhantes e nossa capacidade compartilhada de autodeterminação
diante dos problemas e incertezas da vida.
Quando a orientação de saúde pública – por mais bem intentária que seja – infringe a dignidade da
população, isso deve ocasionar uma séria auto-reflexão entre aqueles de nós responsáveis pela
imposição.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7473013/
https://www.kff.org/coronavirus-covid-19/issue-brief/kff-health-tracking-poll-late-april-2020/
https://www.cidrap.umn.edu/covid-19/three-studies-highlight-low-covid-risk-person-school
https://undark.org/2023/07/12/the-education-system-isnt-ready-for-another-widespread-closure/
https://undefined/covid19
https://undefined/covid19
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Sandro Galea é o reitor e Robert A. Professor Knox na Escola de Saúde Pública da Universidade de
Boston. Ele é médico e autor de vários livros, incluindo “The Contagion Next Time” e “Provérios de Falar
Sobre Quando Falamos Sobre a Saúde”.
https://www.sandrogalea.org/the-contagion-next-time
https://www.sandrogalea.org/well